PLANEJAMENTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL

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Izabela Ferreira
PLANEJAMENTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL
Para fazer um bom planejamento, seja em prótese sobre implante, seja prótese fixa, ou removível, vamos usar essas armas: 
- Uma boa anamnese e exame clínico
- Exame radiográfico
- Prótese sobre implante: tomografia computadorizada pra ver se há osso suficiente
- Prótese parcial fixa ou removível: radiografia periapical, panorâmica ou bite-wing (interproximal)
- Total: panorâmica, oclusal
- Modelos de estudos montados em articuladores semi ajustáveis (somente necessário para casos mais extensos)
- Planejamento virtual (fotografias/DSD), caso tenha também esse recurso - com o uso de fotografias e desenhos do sorriso dental, podemos mostrar o resultado final e dar o prognóstico para o paciente
	
O planejamento é dividido em 2 fases:
1ª FASE = PLANO DE TRATAMENTO - GERAL
Assim que o paciente chega em ambulatório/consultório, nós fazemos um plano de tratamento inicial geral, que seria o preparo de boca. Esse preparo necessita de outros profissionais/especialidades (periodontia, dentistica, cirurgia, endontia, ortodontia) que estarão envolvidos para adequar o meio bucal de acordo com as necessidades do paciente. 
O preparo de boca é importante para que ela esteja nas condições ideais para que a prótese seja recebida, e que ela possa ter um bom funcionamento e tempo de vida útil. Lembrando que a prótese não vai apenas repor o que está faltando, mas também preservar os tecidos e estruturas remanescentes para aprimorar a PPR. 
Além disso, se tiver o espaço protético, o protesista deve discutir com outras áreas o preparo de boca para não haver contradições na decisão de tratamento de alguns elementos, como por exemplo, dentes que podem se salvar na peridontia, mas não serve de suporte protético, sendo melhor que se faça uma exodontia.
2ª FASE = PLANO DE TRATAMENTO - PREPARO BIOTÁSTICO
Depois é feito o segundo planejamento, de prótese com o preparo de boca completo. Nessa fase, vamos confeccionar a prótese através dos delineadores, para achar o eixo de inserção; desenhar as estruturas, como apoios e descansos oclusais, grampos, placas proximais, conectores, definindo seus locais e tipos; e adequar os dentes suportes para obter um assentamento desimpedido da prótese, para enfim confeccionarmos a PPR.
PRINCIPIOS QUE REGEM A CONFECÇÃO EM PPR
- Dentossuportada: 1 via de transmissão de forças (via oral)
- Dentomucossuportada: 2 vias de transmissão de forças (via oral e fibromucosa)
	
DISTRIBUIÇÃO DE TENSÕES -> ELEMENTOS DE SUPORTE
- Distribuição dos apoios
- Formato dos descansos (formato longo eixo do dente – melhores)
- Extensão das selas da PPR (dentro da área chapeável)
- Moldagem Funcional das Bases da PPR (minimiza cedência e adapta melhor)
- Suporte e estabilidade são mais importantes que retenção
- Infra estrutura deve ser rígida. Se for flexível pode forçar o rebordo alveolar.
PREPADO DE BOCA
EXAME CLÍNICO
- Musculo e ATM – deve-se tratar primeiramente ATM e oclusão. A própria prótese pode ser o tratamento
- Controle da Doença - cárie ou doença periodontal
- Facetas de desgaste - detectar as áreas desgastadas, que visa aumentar a mordida para aumentar a dimensão vertical
EXAME RADIOGRÁFICO
- Diagnóstico de doenças nos dentes remanescentes e do tecido ósseo alveolar para receber a estrutura metálica rígida
- Avalia cárie, periodontopatias, endopatias, adaptação de trabalhos existentes e a qualidade do tecido ósseo
- Avalia a proporção coroa/raiz (deve ser 1:2) e mobilidade, analisando se é possível ou não o dente servir de suporte para uma PPR
- Inclinação – se for acima de 28º é necessário ortodontia auxiliar ou coroa em prótese fixa
- Visualizar tratamentos antigos, se estão bem feitos ou precisam de ajustes
MOLDAGEM DE ESTUDO EM ASA 
- Formato dos dentes – se tem acidentes anatômicos e se eles vão ajudar ou atrapalhar o tratamento
- Nivelamento do plano oclusal – que deve ser feito antes de confeccionar a prótese, para se devolver de forma mais eficaz a parte funcional mastigatória para o paciente.
- Análise oclusal (relação cêntrica e máxima intercuspidação cêntrica – RC e MIC) – analisa as Curvas de Spee (antero-posterior) e Wlson (látero-lateral), que devem estar bem definidas e qualquer contato que interfira nisso deve ser corrigido para se ter uma oclusão ideal.
CONTROLE DA DOENÇA
HIGIENE ORAL
Motivação e instrução de escovação, orientando o paciente a ter uma adaptação diária do seu meio bucal para se ter uma prótese. Depois de orientar, fazemos uma avaliação para ver se o paciente tem ou não condições de receber a prótese. 
A quantidade de biofilme vai aumentar com a prótese, por que é um corpo estranho na boca do paciente. Logo deve ser um paciente deve saber controlar esse biofilme para que não haja recidiva de cárie dentária ou doenças periodontais e fracasse o tratamento com PPR.
RASPAGEM
Avaliar o índice de placa bacteriana, de sangramento, de cálculo e bolsas periodontais completos. Depois removeremos os cálculos, curetamos processos inflamatórios e avaliamos a necessidade de uma complementação cirúrgica.
FATORES IRRITANTES LOCAIS: 
- Restaurações com o contorno comprometido – restaurações mal adaptadas
- Processos de cárie ativa
- Nichos de retenção de placa
AJUSTE OCLUSAL PRELIMINAR
- Contato em balanceio – tirar todos os contatos que podem interferir num bom funcionamento da prótese, devolvendo um padrão oclusal favorável para sua funcionabilidade
- Sobrecarga em um dente - as cargas devem ser distribuídas bilateralmente entre elementos de suporte que estejam adequados para receber a prótese;
- Redução de dentes que ultrapassem o plano oclusal - podendo evitar a redução através de um movimento ortodôntico, se possível
- Acréscimos nos dentes que não alcançam o plano – incomum, mas se acontecer, o contato oclusal deve ser estabelecido, por meio de coroas totais ou apoios oclusais extracoronários
MANOBRAS CIRÚRGICAS
- Recisão de exostoses - tórus mandibular/palatino e redução da tuberosidade quando esta for muito volumosa. Essas exostoses dificultam a adaptação das peças protéticas pelo formato e por ter uma camada de mucosa mais delgada, sendo mais sensível. Nesses casos, seriam indicados situações que fujam do tórus, como: uma barra dupla palatina fugindo da região, uma barra em U; ou uma barra palatina mais ampla com a retirada da exostose. 
- Dentes comprometidos, dentes inclusos e raízes residuais – dentes com retração e pouca sustentabilidade tende a ser menos durável do que o tempo de vida útil de uma prótese (5 anos), e se receber a força de um suporte de prótese vai acelerar ainda mais a perca de inserção, podendo levar a perda precoce da PPR.
OBS: Os dentes residuais, em que a coroa está destruída e a raiz bem inserida, podem ser mantidas no osso para evitar reabsorção alveolar. É feito o tratamento endodôntico no dente e o chamado sepultamento,que é a remoção da coroa, para que o dente não esteja no planejamento da prótese, servindo apenas para manter o osso alveolar na região, dando uma melhor resiliência e longevidade para a prótese.
-Tecido mole: Cirurgia no freio lingual (desinserção de bridas e freios), remoção de tecido hiperplásico ou flácido, e aumento de coroa clínica.
DENTÍSTICA
- Nesses casos as cavidades e restaurações devem ser analisadas e preparadas e deverão atender os requisitos de largura e profundidade que permitam a realização dos respectivos descansos oclusais, igualmente planejados para instalação nessa região.
ORTODONTIA AUXILIAR
- Correção na inclinação dos dentes suporte – inclinação maior que 28° para ficar paralelo ao plano oclusal.
- Favorecer a condição biomecânica
- Nivelar o plano oclusal (guia anterior, guia canino, guia posterior total ou parcial) – dentes fora do plano oclusal deve ser removidos
CORREÇÃO DO PLANO OCLUSAL
-Correção prévia: Implica numa terapêutica complementar extensa e modificação da dimensão vertical.
-Correção Programada: é utilizada quando se tem uma descontinuidade localizada e é feita independentemente do desenho da prótese.
PREPARO BIOSTÁTICO
Preparaos elementos de suporte (dentes de suporte) da prótese parcial removível para receber a prótese parcial removível e permitir o assentamento desimpedido da prótese, com o desempenho eficiente dos elementos constituintes para garantir a longevidade do tratamento. 
Então tudo que nós vamos fazer em boca, faremos antes no laboratório no modelo do paciente. Depois de feito no laboratório, faremos na boca do paciente para dar sequência a confecção da prótese parcial removível e todos os passos seguintes.
O assentamento desimpedido é criado através de um acesso, de um preparo feito no dente, onde devemos levar em consideração os elementos que dever estar em uma zona retentiva e os que devem estar em uma zona expulsiva. Já a longevidade significa que a prótese continue trabalhando bem, devolvendo tudo aquilo que o paciente tinha perdido, devolvendo a funcionalidade e saúde, garantindo a longevidade tanto dos elementos de suporte, prótese e osso da área basal.
PREPARAR OS ELEMENTOS/ESTRUTURAS DE SUPORTE
- Inserção desimpedida e pré-determinada- instalar a prótese para que este consiga se assentar sem impedimento
- Suporte bilateral - a prótese deve ocupar as duas hemi-arcadas
-Distribuição das tensões – com suporte bilateral, deve-se fazer uma distribuição de forças ao máximo de elementos possíveis para suporte, para que nenhuma área fique com tensão sobrecarregada
- Adequação da retentividade - a PPR não pode ter muita retenção nem pouca. Para a retenção ideal, o paciente deve conseguir retirar a prótese e colocá-la novamente, sem muito esforço, sem causar dano às estruturas bucais e da prótese, e de forma que a deixe sempre na posição ideal, sem sair do lugar mesmo com a atuação das forças mastigatórias.
ESTRATÉGIA UTILIZADA
- Determinar quais os elementos elásticos 
- O terço final do braço de retenção no grampo circunferencial deve estar na região retentiva do dente.
- No grampo em barra apenas a ponta ativa da barra deve ficar em região retentiva
- Determinar quais os elementos rígidos 
- 2/3 iniciais do braço de retenção, corpo do grampo, braço de reciprocidade e grampo em barra devem estar na região expulsiva do dente, exceto a ponta ativa da barra
- Obs: O braço de retenção não precisa ser sempre do lado vestibular, ele deve estar localizado na face de maior retenção do dente. 
O QUE MODIFICAR?
- Adequação da linha equatorial - No desenho nós não levamos a linha equatorial em consideração inicialmente. Agora devemos adequar os dentes de acordo com o planejamento do caso, colocando elementos elásticos na área retentiva do dente (abaixo da linha do equador) e elementos rígidos na área expulsiva do dente (acima da linha do equador)
- Preparo de descansos - se não houver um preparo, um desgaste, a interferência oclusal do apoio ficará alto e acabará trazendo malefícios a oclusão e mastigação do paciente
- Adequação da retentividade - Retentividade ideal é em torno de 0,25mm, pode ter 10% de margem de erro, para mais ou para menos
- Obs: Nós fazemos tudo isso, primeiro no laboratório para depois transferir para a boca do paciente e assim evitar a margem de erro, pois é feito um estudo no laboratório para planejar o ideal que será feito na boca do paciente depois. 
COMO É FEITO ESSE PREPARO BIOSTÁTICO NO LABORATÓRIO?
*Preparo das paredes paralelas
1.	Ajustamos o modelo no eixo de inserção oclusal no deliniador
2.	Vamos analisar os elementos rígidos e os elásticos em relação à linha equatorial
3.	Ajuste da linha equatorial e dos elementos posicionados de forma errada em relação a ela através de um desgaste feito com uma ponta (foice ou enxada) no delineador deixando expulsivo (a prótese deve ter um movimento passivo)
4.	Refazemos o desenho 
 
 (
Os elementos elásti
cos 
devem estar abaixo da linha do equador e elementos rígidos, acima da linha do equador. A área de adequação da linha equatorial está
 em contradição com isso, pintados de
 vermelho na terceira
 imagem por receber elementos rígidos e estar
 abaixo 
da linha do equador. Por isso, é
 necessário o desgaste para dar o assentamento ideal à PPR.
) 
DESCANSO OCLUSAL
- Devem apresentar um formato triangular arredondado e são feitos com brocas esféricas. Se feitos com:
- 1014 (diâmetro de 1,4mm) - aprofundar a broca em metade seu diâmetro e ainda mais um pouco. 
- 1016 (diâmetro de 1,6mm) - usamos 1/2 da ponta ativa da broca. 
- 1015 (diâmetro de 1,5mm) - nós aprofundamos 0,75mm, aproximadamente a metade da broca 
- Escolheremos a broca de acordo com o dente. Num pré molar, região mais delicada, usamos uma broca menor, como a 1014. Já num molar (amplo) posso escolher uma 1015 ou 1016. 
- Você vai usar a broca ampliando, arredondando e tracionando para a proximal. Primeiro entra com a broca e depois traciona para proximal. No centro teremos uma largura uniforme de mais ou menos 0,8mm e na região de crista marginal, ampliamos a largura para um pouco mais de 1,0mm. Já a profundidade é sempre a mesma dependendo da broca. 
- Devemos ter todas as margens arredondadas e regularizadas e o desgaste em relação ao longo eixo do dente e de aproximadamente de 90°. 
REGRAS PARA O PREPARO BIOSTÁTICO
REGRA 1
O preparo biostático sempre deve ser feito antes de qualquer manobra restauradora.
Ex: em caso de coroa se deve fazer um desgaste maior na região do descanso oclusal ou descanso de cíngulo, durante o preparo do dente, para o protético ficar ciente do espaço que deverá ser deixado para os fins da PPR, para não ficar alto (interferência oclusal). E as restaurações também devem ser refeitas para dar o espaço necessário e/ou retenção.
REGRA 2
A adequação da linha equatorial será sempre executada primeiro, ou seja, sempre é feito primeiro o preparo das paredes laterais.
OBS: Se faz primeiro o preparo lateral e depois os preparos dos descansos. Quando você faz na ordem errada, você depois vai desgastar volume do seu descanso, e sabemos que ele deve ter determinada largura e espessura para ter retentividade e resistência. Ai você terá que fazer um novo desgaste para ajeitar, pois o descanso ficará muito curto.
ADEQUAÇÃO DA RETENTIVIDADE
Braço de retenção
- A retenção deve ser adequada, senão no movimento de tirar e colocar a prótese ocorrerá à deformação da parte elástica do braço que alcança a área retentiva do dente de suporte. 
- O terço final do braço de suporte deve ser fino (afilado), pois quanto menos metal, mais elasticidade (a liga permite essa elasticidade). Isso evita uma deformação permanente da ponta ativa do braço de retenção.
- A parte final do braço de retenção passa pela área mais expulsiva e no final se acomoda, assenta na região de retenção. A retenção ideal é de 0,25mm senão ao invés de uma deformação elástica vai ocorrer uma deformação plástica (permanente). Essa retenção ideal permite que o paciente tenha conforto no assentamento da prótese e certa facilidade na hora de removê-la.
Obs: A deformação permanente vai ocorrer, porém de forma lenta dando a longevidade de aproximadamente 5 anos, que é o esperado.
 
- Quando o delineador está em um dente na retenção ideal, de 0,25mm, a haste do calibrador deve tocar a parte mais expulsiva do dente e o disco tocar ao mesmo tempo na parte mais retentiva do dente.
- Quando temos pouca retenção o disco toca e a haste não, sendo necessária uma reposição de resina composta (profilaxia + ataque ácido + resina = aumenta a “barriguinha” do dente) ou desgaste no terço cervical com broca troncocônica de granulação fina. Lembrando que a ponta ativa do grampo deve se assentar no dente e não em resina composta, pois com o alto desgaste, o grampo pode perder a efetividade.
- Quando temos muita retenção à haste toca e o disco não consegue tocar a superfície do dente, sendo necessário o desgaste do dente. A solução seria um desgaste na região onde há maior espessura de esmalte ou ortodontia para desinclinar o dente. Uma terceira opção ainda seria encontrar outro eixo de inserção da prótese, e nesse caso, mudaria todos os pontos já planejados de todos os dentes.
 
	PREPARO DIRETO EM ESMALTE
	VANTAGENS
	DESVANTAGENSSimples
Rápido
	Invasivo
Inclinação do dente pode interferir
Acabamento difícil
Tende a acumular biofilme
Pouco estético
	RESINA COMPOSTA
	VANTAGENS
	DESVANTAGENS
	Rápido
Estético
Conservador
	Pouca longevidade
Alto desgaste 
(se desgastar remove-se e faz outra, pois a resina desgasta mais que o esmalte).
TRANSFERÊNCIA DO EIXO DE INSERÇÃO
- Manobra que reproduz na boca o eixo de inserção determinado sobre o modelo de estudo por meio de um ponto de referência comum em ambos os contextos. 
- Criaremos pontos de referência no modelo e estes serão usados na boca do paciente para reproduzirmos na boca os preparos e desgastes feitos no modelo, de forma semelhante.
- As brocas utilizadas para realizar os desgastes são a cilíndrica ou tronco cônica. Com a broca cilíndrica, obtém-se um assentamento mais preciso. Com a tronco cônica, tem-se 3° de inclinação nas paredes proximais. Nesse caso, o desgaste será feito com uma margem de segurança maior, pois será sempre inclinado.
- Vão ser mostradas duas formas/dispositivos para fazer essa transferência, onde a primeira é mais fácil e a outra é mais fiel:
1 - Guia de desgaste - sem coroa guia, pequenos desgastes. Utiliza um plano de referência, fazendo um risco paralelo longo eixo do dente e a broca é posicionada paralelamente ao risco. No modelo isso é feito no delineador com a foice e é determinado primeiramente a o eixo de inserção.
2 - Guia de orientação do desgaste – com Coroa-guia,em grandes desgastes e necessita de uma orientação maior
ETAPAS:
-Planejamento do desenho: No início o desenho não leva em consideração a linha equatorial (desenho próximo ao ideal)
-Preparo de diagnóstico (regiões de elemento rígido e elástico ->desgastes). Vai determinar se será preciso muito ou pouco desgaste. É feito no delineador.
-Coroa-guia: é confeccionada no modelo e levada para boca do paciente e cimentada para orientar o desgaste. O que fica fora do plano guia deverá ser desgastado semelhantemente ao desgaste do modelo.
 
 
COROA GUIA
Quando Utilizar a Coroa-guia? 
- Grandes desgastes
- Volume maior que 0,5mm dos dentes preparados no modelo de estudo;
- Acesso precário (sem facilidade de acesso);
- Bilateral (dois lados da arcada e muito desgaste);
- Alta divergência (ex. um dente vestibularizado e o outro muito lingualizado).
Quando não utilizar a coroa-guia?
- Desgaste menos que 0,5mm (desgaste pequeno);
- Boa visibilidade/acessibilidade;
- Áreas Próximas;
- Plano de referência (boa inclinação).
CONFECÇÃO DA COROA GUIA
NO LABORATÓRIO
- Isolamento da região com isolantes para resina acrílica ou vaselina;
- Preparo da resina acrílica autopolimerizável (RAAQ) – a resina pode ser usada na fase fluida, quando usamos junto com um pincel, ou na fase plástica, e é feita uma bolinha de resina, com altura de cerca de 3 a 5mm, que é colocada sobre o dente no qual foi preparado o plano guia, então, com a broca para resina e peça de mão, começa a desgastar esse dispositivo até que ele fique paralelo ao desgaste feito no modelo; esse dispositivo é chamado de guia de orientação de desgaste 
NA BOCA DO PACIENTE
MAGALHÃES E COLABORADORES
Cimentação da guia de orientação de desgaste – usa os cimentos provisórios, pode inclusive ser o cimento de hidróxido de cálcio; a coroa guia é colocada na boca do paciente e cimentada, então vai desgastando o esmalte até que haja um paralelismo entre a guia e a face do dente, ou seja desgaste paralelo ao eixo de inserção. Broca cilíndrica ou tronco-cônica.
Obs: Essa altura de 3-5mm é para quando colocarmos a broca ela desgastar apenas a região necessária, expulsiva deixando paralelo ao eixo de inserção do dente. A coroa vai guiar a inclinação e o eixo que a broca deve desgastar. Essa coroa pode ser fundida ao invés de com RAAQ, evitando o desgate da coroa guia durante o desgaste do dente.
ZANETTI E FRONER
É uma espécie de modificação da técnica anterior, usando cera no lugar da resina para confeccionar a coroa guia. Após o enceramento no modelo, a cera é submetida a um processo de fundição. A vantagem de uam coroa guia de metal é que a possibilidade de desgaste com uma broca é bem menor que a resina. 
MEEGHAN E BEHREM
- Modificada: Para regiões desdentadas e leva a referência para boca do paciente.
-Suporte de resina
-Pinos metálicos
-Estabilidade
- A técnica consiste em preparar sobre o modelo de estudo, uma base de resina acrílica onde um pino (fio de clipe com 18mm) é fixado a esta base paralelo a trajetória de inserção. Na boca do paciente a broca deve ficar paralela aos pinos. Esses planos estabelecidos determinarão a boa estabilidade da prótese na boca do paciente.