DENGUE na atenção básica

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GIOVANA PAULA 
 
 
 É uma doença febril aguda causada por um arbovírus 
 Transmitida por mosquitos do gênero Aedes, 
especialmente pelo Aedes aegypti, com predomínio nas 
regiões tropicais 
 É a doença viral febril aguda mais comum transmitida por 
mosquito nas Américas 
 Após a introdução de duas novas doenças arbovirais 
(Chikungunya, em 2013, e Zika, em 2014), passou a fazer 
parte de uma tríade de doenças com importantes desafios 
para a saúde pública 
o Sinais e sintomas iniciais semelhantes a precisão 
inicial do diagnóstico é difícil, podendo levar a 
eventos fatais 
 São conhecidos quatro sorotipos virais de dengue: DEN-
1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4 
o Há um 5º sorotipo conhecido, entretanto ele não 
existe no Brasil, nem há comprovações de que gere 
dengue 
o A infecção por um dos sorotipos do vírus da 
dengue confere imunidade somente para aquele 
sorotipo específico 
o Após pequeno período de proteção cruzada contra 
todos os outros sorotipos, os pacientes que 
curaram infecções primárias passam a ser 
suscetíveis às novas infecções por outros sorotipos 
heterólogos 
o Teoricamente, podem ser infectados pelos quatro 
sorotipos 
 Quando pensar em dengue? 
o Todo paciente com doença febril aguda com 
duração de até 7 dias, acompanhada de pelo 
menos dois dos seguintes sintomas: 
- cefaleia, dor retro-orbital, mialgia, artralgia, cansaço, 
exantema, associados ou não à presença de hemorragia 
o Além desses sintomas, a pessoa deve ter estado, 
nos últimos 15 dias, em área com epidemiologia 
positiva para dengue ou que tenha sido registrada 
a presença de Aedes aegypti 
 Segundo o MS, podem ocorrer três fases clínicas: 
o Febril 
o Crítica 
o de recuperação 
 Os casos clínicos podem ser retrospectivamente 
classificados em: 
a) dengue 
b) dengue com sinais de alerta 
c) dengue grave 
FASES 
1- FASE FEBRIL 
 1ª manifestação: febre 
 Dura de 2-7 dias, geralmente alta (39ºC a 40ºC) 
 Início abrupto 
 Associada à cefaleia, à adinamia, às mialgias, às artralgias 
e a dor retroorbitária 
 Exantema: 50% dos casos maculo papular 
 Anorexia, náuseas e vômitos podem estar presentes 
 A diarreia está presente em percentual significativo dos 
casos não costuma ser volumosa 
 Após a fase febril, grande parte dos pacientes recupera-se 
gradativamente com melhora do estado geral e retorno do 
apetite 
 
2- FASE CRÍTICA 
 Pode estar presente em alguns pacientes, podendo evoluir 
para as formas graves e, por esta razão, medidas 
diferenciadas de manejo clínico e observação devem ser 
adotadas imediatamente 
 Inicia-se com a defervescência da febre, entre o terceiro e 
o sétimo dia do início da doença, acompanhada do 
surgimento dos sinais de alarme 
 
3- FASE DE RECUPERAÇÃO 
 Nos pacientes que passaram pela fase crítica haverá 
reabsorção gradual do conteúdo extravasado com 
progressiva melhora clínica 
 O débito urinário se normaliza ou aumenta, podem ocorrer 
ainda bradicardia e mudanças no eletrocardiograma 
 Alguns podem apresentar rash cutâneo 
ANAMNESE 
 Paciente com febre aguda com duração menor do 
que 7 dias: analisar ele se vem de uma área epidêmica para a 
dengue, ou se esteve em uma há cerca de 15 dias 
 1º passo: descobrir a duração da febre, pois a 
possibilidade de agravamento é maior quando ela declina ou 
cessa 
 2º passo: investigar a presença de sinais de alerta 
o Importante explorar possíveis fenômenos 
hemorrágicos, como epistaxe, metrorragia, hemorragia 
intestinal 
GIOVANA PAULA 
 
EXAME FÍSICO 
 Deve buscar detectar exantema, fenômenos hemorrágicos, 
sinais de alteração hemodinâmica e nível de consciência 
 Minucioso, dando atenção a fenômenos hemorrágicos 
espontâneos em áreas não expostas, como conjuntivas, 
gengivas, narinas e petéquias em membros inferiores 
 Verificar a prova do laço 
o Aferir a pressão arterial (PA) e calcular o valor médio 
pela fórmula: pressão arterial sistólica (PAS) + 
pressão arterial diastólica (PAD)/2 
o Insuflar o manguito até o valor médio e manter 
durante 5 minutos nos adultos e 3 minutos em 
crianças 
o Desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no 
antebraço e contar o número de petéquias formadas 
dentro dele 
o A prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias 
em adultos e 10 ou mais em crianças 
o Se a prova do laço for positiva antes do tempo 
preconizado, ela pode e deve ser interrompida 
 
 Avaliação hemodinâmica 
o enchimento capilar, turgor, aferição de PA em duas 
posições, frequência cardíaca (FC) e de pulso; 
ausculta e frequência respiratória (FR) 
 Valorizar a presença de dor abdominal 
principalmente em pediatria 
 Investigar ascite e hepatomegalia 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Diagnóstico: a partir de dados clínicos e epidemiológicos 
com reforço de exames laboratoriais 
 Exames complementares dividem-se em específicos e 
inespecíficos 
Específicos e inespecíficos 
 O vírus da dengue já está presente no 5º dia 
 Ele pode ser detectado de algumas formas: 
o Isolamento viral 
o Pesquisa do genoma viral por reação em cadeia da 
polimerase (PCR) 
o Pesquisa do antígeno NS1 
o Ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA,) NS1 e 
PCR-em tempo real são utilizados para identificação 
viral (vigilância virológica) 
o Casos graves (internação): PCR e NS1 
 A pesquisa de anticorpos imunoglobulina M (IgM) para 
dengue (ELISA IgM/MAC-ELISA IgM) é o exame 
preferencial para o diagnóstico 
o Realizada em amostras coletadas do 7o ao 30o dia do 
início dos sintomas 
 ELISA NS1 não reagente não descarta a doença dengue, 
sendo necessário coletar uma segunda amostra do 7o ao 
30o dia para pesquisa de anticorpo IgM, a fim de 
descartar a doença 
Exames inespecíficos 
 Auxiliam no diagnóstico, no acompanhamento e na 
avaliação das possíveis complicações 
o Hemograma 
 Alterações mais comuns: leucopenia com 
neutropenia, presença de linfócitos atípicos, 
plaquetopenia e hemoconcentração 
 Pode estar normal ou somente com leve 
leucocitose 
 Geralmente não se altera significativamente nas 
primeiras 48hrs 
 Exames normais não descartam a possibilidade 
de ser dengue 
 Nunca pense que hemoconcentração é um bom 
sinal, pois o paciente não tem anemia 
o Coagulograma 
o Provas de função hepática 
o Dosagem de albumina sérica 
GIOVANA PAULA 
o Exames de imagem (sempre que houver indicação 
clínica) 
 Outros: 
o Dosagem de eletrólitos 
 Principal alteração: hiponatremia 
o Dosagem de albumina sérica 
 Hipoalbuminemia é encontrada na febre 
hemorrágica 
o Observa-se, com muita frequência, aumento de 
transaminases, alteração de provas de coagulação, 
aumento de ureia e creatinina (Cr) e diminuição de 
complemento (C3) 
o Pode haver necessidade de exame de líquido 
cerebrospinal, na suspeita de comprometimento do 
sistema nervoso central, sempre precedido da 
contagem de plaquetas, na prevenção de acidentes 
de punção 
 Exames de imagem podem ser solicitados, norteados 
pela clínica: 
 TC ou RM em dengue neurológica; US de abdome 
e de tórax, na suspeita de derrames cavitários; 
radiografia torácica, no comprometimento 
pulmonar 
 
CONDUTA PROPOSTA 
 Apesar de ser uma doença muito comum, ainda existe 
um atraso em diagnosticar precocemente e assisti-la 
de maneira adequada, mesmo existindo protocolos 
atualizados e simplificados 
 O manejo clínico correto pode reduzir o agravamento 
 Um caso aparentemente simples poderá se complicar 
quando não conduzido da maneira correta 
 O primeiro passo é notificar todo caso suspeito 
Durante a notificação, o paciente deve ser orientado 
quanto às possíveis complicações e quando retornar 
 Estadiamento clínico proposto pelo MS em grupos A, 
B, C e D feito de acordo com a resposta as 4 questões 
abaixo 
 
 
 
 
 
 
o Sempre valorizando o pior sinal 
 Existe um processo simples em que quatro 
perguntas básicas são feitas:► Trata-se de um caso de dengue? 
► Tem algum fenômeno hemorrágico espontâneo 
ou provocado? 
► Apresenta sinais de alerta? 
► Tem hipotensão ou choque? 
 
GIOVANA PAULA 
A Quando o caso for dengue, mas não contemplar 
nenhuma alternativa além de 1 
o Suspeita de dengue, sem sinais de alarme e sem 
comorbidades 
 Tratamento poderá ser realizado no domicílio 
 Hidratação oral na quantidade de 60 mL/kg/dia para o 
adulto, sendo 1/3 de SRO 
 Regra geral: para cada copo de SRO, tomar dois copos de 
líquidos da preferência do paciente 
 Para crianças menores de 13 anos: hidratação se baseia na 
regra de Holliday Segar acrescida da reposição de 3% das 
perdas da seguinte forma: 
● Menores de 10 kg – 130 mL/kg/dia. 
● Entre 10 e 20 kg – 100 mL/kg/dia. 
● Acima de 20 kg – 80 mL/kg/dia. 
● Para o adulto, 1/3 do volume total é SRO 
 
 Sintomáticos podem ser prescritos, como paracetamol ou 
dipirona 
 Os AINEs devem ser evitados 
 
 
B Se a pior resposta afirmativa for 2 
o Suspeita, sem sinais de alarme, com algumas 
petéquias ou prova do laço positiva, alguma 
comorbidade 
 Solicitar hemograma e aguardar resultado para avaliar 
hemoconcentração 
 Se Ht normal conduzir como o Grupo A 
 Orientar retornos diários até 48 horas após a febre 
 Caso apresente algum sinal de alerta, retornar 
imediatamente 
C Se a pior resposta afirmativa for 3 (sinal de alerta) 
o Suspeita, presença de algum sinal de alarme 
 Se houver algum sinal de alerta: hidratação venosa 
imediata 
 Reposição volêmica com SF a 10 mL/kg na 1ª hora, 
podendo ser repetida por mais duas vezes, caso não haja 
melhora 
 Se após as três reposições, não houver melhora clínica e 
laboratorial, conduzir como Grupo D 
 Após fase rápida (de reposição), prosseguir com 
hidratação venosa de manutenção, sendo a primeira etapa 
25 mL/kg em 6 horas 
 A seguir, segunda etapa com SF 1/3 e soro glicosado 2/3 
na velocidade de infusão 25 mL/kg em 8 horas 
 Os pacientes necessitam avaliação para estabilização por 
período mínimo de 48 horas. 
 
D- DENGUE GRAVE Se houver choque ou hipotensão 
o Suspeita, presença de sinais de choque, sangramento 
grave ou disfunção grave de órgãos 
 Todo caso suspeito de dengue com presença de sinais de 
choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos 
 São casos potencialmente graves 
 O tempo de extravasamento plasmático e de choque leva 
de 24 a 48 horas, necessitando atenção às alterações 
hemodinâmicas 
 Deve-se conduzir uma expansão rápida parenteral, com 
solução salina isotônica: 20 mL/kg em até 20 minutos, 
mesmo na ausência de exames complementares 
 Se não houver melhora, repetir por até três vezes 
 Reavaliação clínica a cada 15 a 30 minutos e de Ht, em 2 
horas 
 Necessitam ser continuamente monitorados, 
preferencialmente em leito de UTI até a pronta 
estabilização 
 
 
QUANDO REFERENCIAR 
 Pacientes estadiados como A e B podem ser atendidos e 
acompanhados em UBSs 
 Os estadiados como C devem ter seu tratamento iniciado 
nas UBSs e depois encaminhados para internação 
GIOVANA PAULA 
 Os pacientes classificados como estadiamento D devem 
receber, primeiro, atendimento emergencial onde forem 
diagnosticados e, assim que possível, transferidos a 
hospitais com porte para atendimento intensivo 
PROGNÓSTICO E COMPLICAÇÕES 
 Problemas cardiovasculares 
o Casos mais graves podem cursar com hipotensão 
importante e hemorragia massiva, quando não 
adequadamente tratada, levando ao choque e a óbito 
o Miocardites 
 
 Respiratórios 
o A presença de desconforto respiratório pode indicar 
lesões concomitantes de múltiplos órgãos e que o 
progresso rápido da doença é provável (sepse, 
hemorragia digestiva alta, etc) > mortalidade 
 
 Hepático 
o Leve elevação de enzimas hepáticas, mas pode haver 
lesão hepática 
 
 Hematológio 
o Pode haver hemorragia importante, principalmente 
associadas e ingestão de AAS, AINES e Anticoagulantes 
 SNC 
o Podem surgir no período febril, ou tardiamente 
o (1) distúrbio metabólico, por exemplo, encefalopatia 
o (2) invasão viral, incluindo encefalite, meningite, miosite 
e mielite 
o (3) reações autoimunes, incluindo encefalomielite 
disseminada aguda, encefalopatia e síndrome de 
Guillain-Barré 
 
 Rins 
o A lesão renal aguda é uma complicação potencial da 
infecção grave e está associada à hipotensão, à 
rabdomiólise ou à hemólise 
o Proteinúria, hematúria, glomerulonefrites e síndrome 
hemolítico-urêmica 
ATIVIDADES PREVENTIVAS E DE EDUCAÇÃO 
 Plano de Erradicação do Aedes aegypti (1996) 
o Composto por: ACS + ACE (Agente de combate a 
endemias) + População 
o Objetivo: Promover, em conjunto, o controle do 
vetor 
 Tipos de controle 
o Controle mecânico: Eliminar o vetor e diminuir o 
contato mosquito/homem 
o Controle biológico: Predadores e patógenos que 
diminuem a pop. de vetores; 
o Controle químico: Neurotóxicos, inibidores da 
síntese de quitina e larvicidas; 
o Vacinas: Prevenção da doença (4 sorotipos), eficácia 
de 65,5%,; grave e hemorrágica é de 93% e para a 
internação > 80% 
MEDIDAS DE CONTROLE 
 Interior do Imóveis 
o Lavar bebedouros de animais com escova e trocar 
sua água 
o Não deixar depósitos de água mal fechados (potes, 
filtros, tambores) 
o Não acumular agua em vasos de plantas (usar areia 
até a borda e lavar com esponja) 
 Exterior dos Imóveis 
o Limpas calhas e lajes 
o Garrafas de boca para baixo 
o Descartar pneus corretamente 
o Não jogar lixo em terreno baldio 
o Manter o lixo tampado até seu recolhimento