Tuberculose - Resumo

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Beatriz Cunta – Turma 2024 
DEFINIÇÃO 
Doença infecciosa, contagiosa e transmissível 
causada pelo complexo Mycobacterium 
tuberculosis, que afeta prioritariamente os 
pulmões, mas pode acometer outros órgãos em 
até um terço dos casos. 
 Notificação obrigatória - SINAN. 
 Alta taxa de mortalidade. 
 Quarta causa de morte por doenças 
infecciosas e a primeira em pacientes 
com AIDS no Brasil. 
 Estima-se que 40% dos pacientes com 
HIV são coinfectados por M. tuberculosis. 
 
AGENTE ETIOLÓGICO 
- Bacilo imóvel não esporulado, ácido-álcool 
resistente. 
- Aeróbio preferencial: transmissão aerógena; 
busca infectar áreas mais oxigenadas. 
- Parasita intracelular facultativo, de crescimento 
lento. 
- Pode permanecer dormente por muito tempo. 
 
FATORES ASSOCIADOS 
 Renda familiar baixa 
 Educação precária 
 Habitação ruim/inexistente 
 Famílias numerosas 
 Aglomeração humana 
 Desnutrição 
 Etilismo e outros vícios 
 Infecções associadas 
 Comorbidades associadas 
 Serviços de saúde precários 
 
 FATORES DE RISCO: 
 Diabetes mellitus 
 Infecção pelo HIV 
 Neoplasias 
 Etilismo 
 Usuários de corticoide, principalmente 
os inaláveis. 
TRANSMISSÃO 
- Transmitida pelo ar, de pessoa para pessoa 
(gotículas de Flügge  Núcleos de Wells, 
contendo 1-3 bacilos). 
- NÃO é transmitida pelo compartilhamento de 
roupas, lençóis, copos e outros objetos. 
PATOGENIA 
Cerca de 5%-10% dos pacientes infectados irão 
desenvolver a doença ativa. Após a inalação do 
núcleo de Wells, os MOs devem ultrapassar uma 
barreira física/anatômica do sistema respiratório 
(divisões, muco, cílios). 
 
Então, os NWs atingem os bronquíolos 
respiratórios e lá são fagocitados por 
macrófagos alveolares. Inicia-se um processo 
inflamatório com liberação de citocinas, 
quimiocinas e interferon, culminando no 
recrutamento de linfócitos e monócitos. 
 
Resultado = granuloma: necrose de caseificação 
central + células gigantes + coroa linfocitária. 
 
Outros caminhos: TB latente ou TB primária. 
 
 PRIMOINFECÇÃO: 
- Decorrente do primeiro contato com o bacilo de 
Koch. 
 
Implante bacilo > Imunidade atua por meio do 
sistema mucociliar e da atividade de células 
imunes como macrófagos e linfócitos T > 
Reação granulomatosa. 
 
A depender do status imunológico do paciente e 
da carga infectante do agente, pode haver: 
 Cicatrização, calcificação do foco ou o 
microorganismo entra em latência (90%). 
 
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OBS: calcificação observada em exames de 
imagem (Sinal: complexo de Ghon). O que 
também pode ocorrer é: 
 Disseminação linfática – complexo de 
Ranke (foco pulmonar + ganglionar + 
Linfangite). 
 Ducto torácico – disseminação 
hematogênica. 
 
 Deflagrar TB primária – forma ativa após 
a primoinfecção (10%): em indivíduos 
com deficiência da imunidade e/ou 
elevada carga infectante. Decorre 
principalmente da progressão do 
complexo pulmonar de Ranke. 
- Ocorre até 5 anos após a primo-infecção. 
- Formas graves: menos comuns, a partir da 
disseminação hematogênica, com 
manifestações extrapulmonares. 
OBS: pode se desenvolver em região justapleural 
(pode-se confundir com alterações 
atelectásicas), linfadenopatias (mediastinal, 
paratraqueal transitória, hilar, cervical, axilar), 
alterações nos lobos inferiores ou padrão miliar 
(TB miliar primária). 
 
- Mais comum em pacientes HIV+ e crianças 
(resposta imune pouco estabelecida, 
normalmente apresentam evolução insidiosa, 
manifestação radiológica atípica e forma 
pseudobacilar). 
 
 TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA: 
 
O foco latente sofre reativação endógena por 
déficit imunológico (uso de anti-TNF, neoplasias, 
quimioterapia, AIDS, entre outros) e o paciente 
desenvolve doença ativa. 
 
OU 
 
Um paciente previamente infectado com o M. 
tuberculosis sofre reinfecção exógena e 
desenvolve doença ativa. 
 
- Mais comum em adultos. 
- Manifestação pulmonar é a mais comum: 85% 
dos casos. 
- Em exames de imagens podemos ver 
cavitações, predominantes em lobos superiores 
em razão da destruição do parênquima 
pulmonar e necrose de caseificação. Padrão de 
árvore em brotamento também é comum. 
- É o tipo de TB que perpetua a infecção: 
cavitação permite acesso dos micro-organismos 
às vias aéreas e sua disseminação. 
- Também pode se apresentar como miliar pós-
primária, com nódulos grosseiros e 
coalescentes. 
 TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR: 
- Bacilo encontrado em vários órgãos e sistemas 
além dos pulmões e do sistema respiratório. 
- Não é transmissível 
- TB: pleural e ganglionar (alternam entre 
primeira e segunda posição), do pericárdio, 
peritoneal, laríngea, intestinal, renal, 
osteoarticular, genital, ocular, cutânea, do SNC. 
OBS: TUBERCULOSE DISSEMINADA 
- Pulmonar + EP ou padrão miliar. 
 TUBERCULOSE LATENTE: 
- Pessoa infectada por bacilo que permanente 
viável, mas sem causar doença no organismo. 
Em geral, paciente fica saudável por muitos anos, 
com imunidade variável à doença. 
 
- Caminhos possíveis: eliminação da bactéria, 
reativação tardia da bactéria, contenção 
permanente do MO. 
QUADRO CLÍNICO 
 DOENÇA PRIMÁRIA: 
 Febre 
 Dor pleurítica 
 Alguns pacientes com eritema nodoso 
nas pernas ou conjuntivite flictenular. 
- Em pacientes com comprometimento da 
imunidade ou desnutrição podem evoluir 
rapidamente. A lesão aumenta de tamanho, 
podendo manifestar-se por derrame pleural 
(penetração de bacilos no espaço pleural por um 
foco subpleural adjacente), ou mesmo cavitação 
em casos graves (TB primária progressiva). 
 
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- Linfonodos aumentados podem comprimir os 
brônquios, causando obstrução total com 
colapso distal, obstrução parcial com sibilo de via 
aérea de grande calibre ou efeito de movimento 
de válvula com hiperinsuflação segmentar/lobar. 
 DOENÇA PÓS-PRIMÁRIA: 
 Tosse > 2 semanas. 
 Hemoptise. 
 Dor torácica, subcostal. 
 Sintomas constitucionais: febre, astenia, 
falta de apetite e perda ponderal, 
sudorese noturna. 
OBS: até 66% dos pacientes infectados pelo HIV 
que apresentam TB podem ter TB tanto 
pulmonar quanto extrapulmonar. 
 DOENÇA EXTRAPULMONAR: 
 15% dos casos 
 Não é transmissível 
DIAGNÓSTICO 
 BUSCA ATIVA: 
- Identifica precocemente os sintomáticos 
respiratórios. 
OBS: Sintomáticos Respiratórios 
Define-se como Sintomático Respiratório, na 
busca ativa na população geral, a pessoa que 
apresenta tosse por tempo igual ou superior a 
três semanas. 
- Permite descoberta precoce dos casos que 
eliminam o bacilo e interrupção da cadeia de 
transmissão da TB. 
- Em populações mais vulneráveis, o tempo de 
tosse necessário para a investigação pode ser 
menor: 
 Duas semanas ou mais: privados de 
liberdade, profissionais de saúde. 
 Independentemente do tempo: pessoas 
que vivem com HIV/AIDS, pessoas em 
situação de rua, povos indígenas. 
 
 RADIOGRAFIA DE TÓRAX: 
- Útil para diagnósticos diferenciais. 
- Diferentes achados radiológicos: cavitações 
(principais achados, especialmente em lobos 
superiores), consolidações, tuberculose miliar. 
Às vezes torna-se difícil diferenciar doença ativa 
de doença passada. 
- Solicitada a todos os pacientes com suspeita de 
TB, pulmonar ou extrapulmonar. 
- Até 15% dos casos de TB pode ter radiografia 
normal, principalmente em pacientes 
imunodeprimidos. 
 
- A TB miliar é caracterizada por opacidades 
retículo-micronodulares difusas decorrentes da 
disseminação hematogênica do M. tuberculosis 
pelo parênquima pulmonar e representa 
acometimento do interstício pulmonar, 
indicando doença disseminada. Também pode 
estar associada à tuberculose no SNC. Forma 
grave, mas com baixa positividade no escarro. 
 
 
 TOMOGRAFIA DE TÓRAX: 
Indicada quando, na suspeita de TB pulmonar, a 
radiografia é normal, e na diferenciação com 
outras doenças torácicas, especialmente em 
pacientesimunossuprimidos. 
 
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(árvore em brotamento, indicando preenchimento do 
brônquio com alguma secreção, muito sugestivo de TB 
quando associado à clínica) 
 
 EXAME DO ESCARRO: 
- Principal exame para o diagnóstico de 
Tuberculose. 
- Opta-se pelo escarro espontâneo 
primeiramente (fácil, barato e menos agressivo). 
- Em casos de tosse seca, pode-se indicar escarro 
induzido. Em último caso, utiliza-se o lavado 
broncoalveolar. 
- Teste indicado a TODOS os sintomáticos 
respiratórios. 
 
- Escarro espontâneo: preferencialmente 
coletado de manhã, ao acordar. Deve-se inspirar 
profundamente, prendendo o ar. Em seguida, 
faz-se força para tossir, depositando o escarro 
no pote. O processo deve ser repetido mais 2 
vezes, pelo menos. 
- Escarro induzido: feito com nebulizador 
ultrassônico e salina a 3% (produto que gera 
translocação da secreção por osmose). Deve ser 
realizado numa sala com dispositivos de 
biossegurança, e o rendimento tende a ser 
semelhante ao lavado broncoalveolar. 
- Lavado broncoalveolar: material nobre, feito 
pela broncoscopia. 
 
 Baciloscopia (Pesquisa de BAAR): 
- Diagnóstico de casos novos e retratamento. 
- Controle do tratamento da TB. 
- Brasil: técnica de Ziehl-Neelsen. 
- Pesquisa de Bacilos Álcool-Ácido resistentes em 
esfregaços de amostras de: escarro, lavados 
brônquicos e broncoalveolares, urina e outros 
líquidos, secreções ganglionares. 
- Identifica maioria dos casos bacilíferos: 
OBRIGATÓRIA NA TB PULMONAR. 
- Permite avaliar sucesso ou falência de 
tratamento. 
- Ideal utilizar duas amostras: no dia do 
atendimento e no dia seguinte. 
 
- Critérios para interpretação: 
 
 
 Teste rápido molecular (TRM-TB) 
- Diagnóstico de casos novos (não efetivo para 
avaliar tratamento) e de resistência à 
Rifampicina. 
- Genexpert MTB/RIF. 
- Material respiratório: líquor, linfonodos e 
macerado de tecidos. 
- Detecta DNA do M. tuberculosis e identifica 
mutações de resistência à rifampicina. 
- Leva 2h para execução em laboratório, mas tem 
rendimento superior ao do BAAR. 
 
OBS: métodos moleculares ≠ GeneXpert. 
- Genotype MTBDR plus / sl 2.0. 
- Leva cerca de 5h. 
- Identificam resistência além da rifampicina 
(isoniazida, quinolonas, drogas injetáveis). 
 
 PPD – TESTE TUBERCULÍNICO: 
- Intradérmico: proteína purificada derivada de 
micobactérias. 
- Ele verifica se houve a primo-infecção, com 
resposta de hipersensibilidade tipo tardia. 
- Ponto de corte ≥ 5mm. 
- Falso-positivo: vacina BCG (prazo 2 anos) e 
infecção por micobactéria não tuberculosa. 
 
OBS: PPD (teste tuberculínico) não diagnostica 
TB. 
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 IGRA: 
- Ensaio de liberação de interferon-gama. 
- Mensuração da resposta à micobactéria pelo 
sangue periférico a partir da quantificação de 
interferon-gama. 
- ELISA; resultado = reagente/não reagente. 
- Sem interferência BCG ou MNTB. 
 
 TESTE DE CULTURA: 
- Método de referência para o diagnóstico. 
- Meio de cultura: Lowenstein-Jensen ou Ogawa 
Kudoh (meio sólido), demora até 8 semanas 
(incubação lenta). 
- Indicações para o teste: TODOS os casos com 
diagnóstico por meio da baciloscopia. 
- Permite teste de sensibilidade a 
antimicrobianos. 
 
OBS: também pode ser realizada a incubação em 
meio líquido – Middlebrook. Leva cerca de 15 
dias, há maior risco de contaminação e é mais 
caro. Permite identificação pelo maior consumo 
de O2 (sensor detecta e há ativação de 
fluorescência). 
 
 TESTE HISTOPATOLÓGICO: 
Identificação do granuloma/necrose caseosa a 
partir da análise de tecido obtido por biópsia. 
 
 DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO - ADA: 
A adenosina deaminase é a enzima que participa 
do metabolismo das purinas e está relacionada 
com a proliferação de linfócitos durante a 
resposta celular. 
 
- Método com baixo custo operacional, técnica 
simples e exige pouco treinamento. 
- Líquido pleural, ascítico e pericárdio: positivo 
quando > 40 U/L. 
- Líquor: positivo quando > 9 U/L. 
- Outras causas de ADA positivo: empiema, 
derrame parapneumônico, doenças 
autoimunes, neoplasia. 
 
TRATAMENTO 
- A terapia medicamentosa reduz mortalidade, 
período de transmissibilidade e pode ser usada 
para prevenir que pessoas infectadas evoluam 
até a doença. Tem 3 regras básicas: 
 
- Associação medicamentosa: objetiva a 
proteção cruzada para evitar resistência bacilar 
(existem três bacilos: intracavitários, de 
crescimento geométrico; intracelulares, de 
crescimento lento; extracelulares, de 
crescimento intermitente). 
- Regime prolongado e bifásico: na fase aguda 
visa à redução da população bacilar, e na de 
manutenção, a eliminação de resistentes. 
- Tratamento regular (adesão): busca a proteção 
da resistência adquirida e a garantia de cura 
duradoura da doença. Mecanismo: dose única. 
 
 Objetivos: 
- Matar os bacilos rapidamente (atividade 
bactericida precoce). 
- Eliminar os bacilos persistentes para evitar a 
recaída ou recidiva (atividade esterilizante). 
- Prevenir a seleção de bacilos resistentes. 
 
- É indicado para todos os casos novos de todas 
as formas de TB pulmonar e extrapulmonar 
(exceção: forma meningoencefálica). 
- No Brasil, é feito exclusivamente pelo SUS. 
- Importante buscar e tratar contatos 
(intradomiciliares, trabalho, longa permanência). 
 
 Medicamentos: 
 
 
R = Rifampicina 
H = Isoniazida 
Z = Pirazinamida 
E = Etambutol 
 
Esquema básico: 2RHZE/4RH 
 
- Nos dois primeiros meses são usados RHZE, e 
nos quatro restantes, R e H. 
 
 Beatriz Cunta – Turma 2024 
 
 
- Casos novos ou retratamento 
(recidiva/reingresso após abandono com doença 
ativa) em adultos e adolescentes; todas as 
apresentações clínicas, exceto as formas 
meningoencefálica e osteoarticular usam podem 
usar, além dos medicamentos anteriores, 
Estreptomicina (S) e Etionamida (Et). 
 
- TB osteoarticular: mesmo esquema, mas a 
primeira fase dura 2 meses e a segunda dura 10. 
- TB meningoencefálica: segue o esquema da 
osteoarticular, mas associa-se uso de 
prednisona (1 a 2 mg/kg/dia) por 4 semanas OU 
dexametasona injetável (0,3 a 0,4mg/kg/dia) por 
4-8 semanas, com redução gradual da dose nas 
4 semanas subsequentes. 
 
OBS: Outros medicamentos 
- Etionamida, aminoglicosídeos, 
fluoroquinolonas, capreomicina, PAS, terizidona, 
clofamizina, linezolida, “novos”. 
- Fármacos de segunda linha: menos eficazes, 
mais tóxicos e maior custo. 
- Úteis em caso de necessidade de substituição 
da primeira linha. 
 
 Mecanismos de ação: 
- Rifampicina: bactericida; ação intra e 
extracelular; atravessa BHE; absorção com pH 
ácido; metabolização hepática; intolerância GI. 
- Isoniazida: bactericida; ação IC e EC; atravessa 
BHE; metabolização hepática. 
- Pirazinamida: bactericida; ação IC; atravessa 
BHE; reduz excreção ACUR. 
- Etambutol: bacteriostático; ação IC e EC; não 
atravessa meninge. 
 Cuidados: 
- Medicamentos em jejum, preferencialmente 
(absorção de rifampicina em pH ácido). 
- Não usar bebidas alcoólicas (alto potencial 
hepatotóxico). 
- Solicitar sorologia anti-HIV para todos os 
pacientes. 
- Evitar uso de lentes de contato. 
- Orientação de método contraceptivo para 
mulheres em idade fértil (rifampicina diminui 
efeito de anticoncepcionais hormonais; optar 
por método de barreira). 
- Puérperas: usar máscara. 
- Piridoxina: grupos de risco. 
- Retornar antes da consulta em caso de eventos 
adversos. 
 
OBS: Eventos adversos 
- Menores: não determinam interrupção do 
tratamento. 
 
 
 
- Maiores: necessária interrupção do tratamento, 
determinam morbimortalidade, pode indicar 
internação. 
 
 
 
 Reações adversas: 
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- São esses efeitos específicos: 
R = urina avermelhada; pode haver 
hepatite/colestase (raro). 
H = neuropatia periférica; revertida com 
administração de piridoxina (B6); 
hepatite. 
Z = hiperuricemia;artralgia; 
hepatotóxica. 
S = ototoxicidade, nefrotoxicidade 
(geralmente um pouco mais graves); 
Et = alterações visuais; neurite 
retrobulbar. 
 
- A hepatoxicidade pode ocorrer. Assim, deve-se 
suspender o tratamento até a redução das 
transaminases. Depois, deve ser realizada a 
reintrodução progressiva dos fármacos (3-5 
dias), a cada semana (RE – H – Z). Caso o paciente 
não tolere, ou não é possível esperar o resultado 
das transaminases, pode ser iniciado um 
esquema alternativo: amicacina, etambutol e 
levofloxacina. 
 
 
 
- Fatores de risco para reações adversas 
(investigar): idade (a partir da quarta década), 
dependência química ao álcool, desnutrição 
(perda de mais de 15% do peso), história de 
doença hepática prévia, HIV. 
 
 Rotina de acompanhamento 
- Solicitar mensal/bimensalmente a coleta de 
escarro para o BAAR de controle. 
 
- BAAR positivo no segundo mês sinaliza 
dificuldade de adesão, suspeita de resistência a 
drogas, ou doença extensa que pode necessitar 
de manutenção do tratamento até o 9º mês. 
Conferir a adesão e verificar resultado de cultura 
e TSA. 
 
- BAAR positivo persistente no 4º/5º mês pode 
significar falência ao tratamento. Verificar 
cultura e TSA, e encaminhar paciente para 
avaliação da referência secundária. 
 
 Infecção latente da tuberculose: 
- O tratamento da ILTB não induz resistência, o 
risco de resistência só existe se a TB ativa não foi 
afastada. 
 
- Nunca iniciar o tratamento para ILTB sem antes 
afastar doença ativa. Deve-se realizar exame 
bacteriológico + RX de tórax em pacientes 
sintomáticos, e somente RX de tórax em 
assintomáticos. 
 
- Apenas 10% dos pacientes completa 
tratamento (má adesão pelo tempo de duração).