Endocardite infecciosa

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Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
 
 
 
Endocardite infecciosa 
Infectologia 
 
 
Introdução • Infecção microbiana (bacteriana) da superfície endotelial do coração; 
• Normalmente acomete as valvas cardíacas (mais comum é a valva mitral, exceto em pacientes usuários de drogas injetáveis); 
• Incidência e mortalidade praticamente não mudaram nos últimos 30 anos; 
 
Epidemiologia • 3 - 10 casos/ 100.000 hab/ano; 
• Países desenvolvidos: aumentos de casos relacionados a próteses valvares e dispositivos intracardíacos, uso de DVA e 
hemodiálise; 
• Ascensão de estafilococos como o principal agente etiológico - substituição ao estreptococos; 
• Brasil: 
Principal fator de risco é a doença valvar reumática; 
Principal agente etiológico é o Streptococcus viridans (grupo D). 
• Grupo HACEK: 
Bactérias de crescimento lento e que pertencem à microbiota normal da boca e da faringe. 
Fisiopatologia 1. Presença de lesão endotelial 
Condição predisponente + lesão direta; 
Jatos turbulentos secundários a valvopatias; 
Trauma direto por cateteres intravasculares; 
Impurezas contidas em drogas IV. 
2. Deposição de fibrina e plaquetas 
Deposição do material na região da lesão endotelial; 
Mecanismo natural em resposta a injúria endocárdica; 
Vegetação trombótica não bacteriana. 
3. Episódio transitório de bacteremia 
Procedimentos invasivos; 
Extração dentária/escovação. 
4. Colonização da vegetação trombótica por bactérias circulantes; 
5. Proliferação da vegetação bacteriana. 
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Classificação de 
acordo com a 
localização 
1. Do lado esquerdo em valva nativa 
2. Do lado esquerdo em prótese valvar 
2.1) Precoce < 1 ano 
2.2) Tardia > 1 ano 
3. Do lado direito 
4. Relacionada a dispositivos 
4.1) Marca-passo (MP) / Cardiodesfibrilador implantável (CDI) 
Quadro clínico Extremamente variável 
Forma aguda, sub aguda e crônica; 
Febre é o sintoma mais comum (> 90% dos casos) - menos comum nos idosos; 
Calafrios, anorexia, perda de peso é comum; 
Atentar para EI em febre + fenômenos embólicos; 
Pacientes com febre de origem indeterminada. 
Suspeição clínica História prévia de endocardite; 
Presença de prótese valvar ou de MP; 
Presença de novo sopro de regurgitação mitral; 
Doença valvular ou congênita preexistente; 
Condições predisponentes: SIDA/ imunodepressão; 
Recente intervenção associada à bacteremia; 
Sinais de ICC; 
Novo distúrbio de condução; 
Hemoculturas positivas com patógenos típicos; 
Sintomas ou sinais focais neurológicos; 
Evidência de TEP/ infiltração = endocardite do lado 
direito; 
Abscessos periféricos de causa desconhecida; 
Uso de drogas intravenosas. 
Fenômenos vasculares ou imunológicos/ eventos embólicos: 
1) Manchas de Roth = manchas retinianas hemorrágicas com centro 
esbranquiçado; 
2) Lesões de Janeway; 
3) Nódulos de Osler = deposição de imunocomplexos que formam elevações 
dolorosas na face anterior da ponta dos dedos. 
 
Diagnóstico 1) Exame físico 
Avaliação seriada do paciente na busca de: 
a) Sinais de embolização periférica; 
b) Mudança na ausculta cardíaca; 
c) Avaliação de arcada dentária = foco comum de 
origem da bacteremia. 
2) Sopro 
6.1) Hemocultura 
- Colher 3 pares de hemocultura: 
6 amostras de 10 mL cada; 
Colher cada par de veia periférica diferente; 
Evitar coleta por acesso central; 
Não há necessidade de esperar a febre para coleta. 
Deve ser repetida após 48 - 72h do início do ATB = avaliar eficácia do 
tratamento; 
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Audível em cerca de 80% dos casos de EI do lado 
esquerdo; 
Aparecimento de um novo sopro; 
Piora com o sopro preexistente; 
B3 - geralmente associada com ICC; 
3) Fenômenos embólicos/ vasculares/ imunológicos. 
4) Alterações neurológicas. 
5) Desconforto abdominal. 
Resultado negativo pode vir até 38% dos casos e geralmente está associado 
com uso de ATB prévio, além de EI por fungos ou bactérias "fastidiosas". 
Requer culturas especializadas/ PCR e/ou sorologias; 
6.2) Histologia 
Padrão-ouro = exame patológico de tecido valvular/ fragmentos embólicos; 
Sempre enviar material cirúrgico para avaliação histológica de EI. 
6.3) Ecocardiograma 
Papel fundamental na EI: 
Dá diagnóstico, riscos de embolização, identifica complicações, repercussões 
hemodinâmicas, resposta terapêutica e indicação cirúrgica. 
ECOTT é o primeiro a ser feito, mas dependendo da indicação se faz o 
transesofágico (prótese valvar, Dispositivo intracardíaco, etc). 
6.4) TC 
Detecção de abscesso; 
Superior em informações sobre lesões perivalvulares; 
Avaliação da extensão das lesões. 
Diagnóstico pelos 
critérios de Duke 
Baseados em achados clínicos, ecocardiográficos, biológicos, hemoculturas e sorologias; 
S e E de 80%; 
ECO normal - faz-se TC, RNM ou PET-CT; 
Critérios são úteis, mas não substituem o julgamento clínico. 
• Critérios maiores: 
Hemoculturas positivas, métodos de imagens positivos, 
• Critérios menores 
Fatores predisponenes, febre, fenômenos vasculares, fenômenos imunológicos e evidência microbiológica (que não preencha os critérios 
maiores). 
• Diagnóstico fechado: 2 maiores ou 1 maior e 3 menores ou 5 menores. 
EI de próteses 20% de todos os casos; 
Afeta igualmente próteses biológicas e mecânicas; 
Infecções mais precoces (< 1 ano após cx) - frequentemente se localizam no anel da prótese; 
Germes mais comuns - Staphylococcus coagulase-negativos, fungos e gram (-); 
Indicações cirúrgicas são semelhantes às de válvula nativa; 
S. aureus tem pior prognóstico; 
EI de próteses tardias acometem mais os folhetos, podendo levar a rupturas ou perfurações desses folhetos; 
Critérios de DUKE perdem sensibilidade no diagnóstico de EIP. 
EI de MP ou CDI Aumentado o risco de EI com a maior indicação em idosos com outras comorbidades; 
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Principal mecanismo é a contaminação do sistema do implante; 
Sempre suspeitar do estafilococos; 
• Tratamento: 
Coleta de hemoculturas, retirada do dispositivo e uso de antibióticos; 
Geralmente a retirada é percutânea; 
Cirurgia aberta: percutânea não possível, destruição importante da tricúspide, vegetações muito grandes (> 25 mm); 
Optar pelo marcapasso epicárdico (menor risco de infecção). 
EI em câmaras 
direitas 
• Fatores de riscos: 
DI, HIV, imunodepressão, portadores de MP/CDI, uso de CVC, cardiopatias congênitas; 
Geralmente acometem valva tricúspide; 
• Agente mais comum: 
S. aureus; 
Comum embolia séptica para pulmões; 
Melhor prognóstico se comparada às outras EI. 
• Tratamento 
Oxacilina, vancomicina ou daptomicina; 
Deve ser considerado tratamento antifúngico (Candida spp) 
Tratamento clínico geralmente é eficiente; 
• Indicações cirúrgicas 
Microrganismos de difícil erradicação, bacteremia persistente por mais de 7 dias, apesar de tratamento adequado, vegetações > 20 mm 
mesmo após embolia pulmonar 
recorrente, IC direita secundária à insuficiência tricúspide refratária a tratamento clínico. 
EI por fungo Predominância de Cândida e Aspergillus spp; 
Mortalidade muito alta; 
Fluconazol = candida; 
Voriconazol = aspergillus. 
Tratamento cirúgico quase sempre é indicado. 
Preditores de 
pior prognóstico 
a) Características do paciente: idade avançada, endocardite de prótese, DM insulinodependente, comorbidades; 
b) Presença de complicações da endocardite; 
c) Microrganismo; 
d) Achados ecocardiográficos. 
Tratamento ATB bactericida, sendo que associações possuem maior eficácia que monoterapia; 
• Aminoglicosídeos: 
Ação bactericida sinérgica em associação com beta-lactâmicos e glicopeptídeos; 
Usados na maioria dos esquemas; 
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Dose única diária para reduzir nefrotoxicidade; 
• Bactérias de crescimento lento: 
Exibem tolerância à maioria dos ATB (Exceto rifampicina); 
Podem formar biofilmes; 
• Troca de valva nativa durante tratamento de EI= ATB pós-operatório recomendado; 
Sempre consultar infectologista do hospital para avaliar qual esquema de ATB utilizar; 
Início de ATB não deve ser postergado = primeira dose logo após o término de coleta das hemoculturas. 
Cirurgia na EI 
 
40 - 50% dos pacientes são submetidos; 
Mortalidade depende da indicação cirúrgica; 
• Indicações - ICC, infecção não controlada com ATB, infecções por fúngicos e profilaxia de embolia. 
Profilaxia Pacientes de alto risco: prótese cardíaca valvar, valvopatia congênita corrigida com material protético, passado de EI, valvopatia 
adquirida em transplantado cardíaco, 
CCC não corrigida, CCC corrigida com lesão residual e CC corrigida com material protético; 
Procedimentos ondotológicos com alta bacteremia = manipulação de tecido gengival, região periodontal; 
Procedimentos esofagianos, geniturinários, gastrointestinais e ou trato respiratório que envolvam lesão de mucosa