TUMORES DE OVÁRIO E MASSAS ANEXIAIS

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1 FPM V - RAFAEL 
Massas anexiais
ANEXOS UTERINOS → ovários + tubas uterinas + ligamentos 
uterinos 
ANATOMIA 
 
O ovário está localizado na FOSSA DE WALDEYER e possui 
intima relação com o ligamento útero ovárico, redondo e 
tubas uterinas. 
VASCULARIZAÇÃO – artérias ovarianas + porção da artéria 
tubaria (ramo da a uterina) + pedículo anexial (vem da 
renal e do direito vem da cava). Sempre prestar atenção na 
aorta, porque uma lesão dos pedículos que é ramo direto 
dos grandes vasos. 
OVARIO É BRANCO – NÃO TEM SEROSA – se tivesse serosa 
não conseguiria ovular. Em uma situação de câncer 
ovariano, o tumor “espirra” na cavidade abdominal, 
correndo a superfície peritoneal. 
 
ORIGEM OVARIANA 
o Patologia ginecológica mais frequente entre os tumores 
da pelve 
o Desafio – confirmar natureza orgânica e afastar 
malignidade – últimos 60 anos sem redução de 
mortalidade 
o Numero de óbitos no brasil 
ETIOPATOGENIA 
1. Funcionais – foliculares, corpo luteo (fisiológicos) 
2. Endometrioticos 
3. Neoplásicos benignos – cistos dermoide/teratoma, 
fibroma, tumor de brenner 
4. Neoplásicos malignos - tumor de brenner, 
coriocarcinoma, turmor de sertoli leydig 
CISTOS FUNCIONAIS OVARIANOS 
• Cisto folicular – se for benigno eu acompanho – 
maligno tem que tirar 
 
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• Cisto luteinico 
QUADRO CLINICO 
➔ Ardor, alteração do ciclo 
➔ Ao toque – massa cística dolorosa 
➔ Urgência – rotura cística (não obrigatoriamente é 
cirúrgica) ou torção dos anexos (emergencial!!! – 
cirurgia urgente para destorcer e fixar no peritoneo 
para não torcer ou realizar ooforectomia porque 
não tem como salvar a depender da progressão da 
necrose tecidual pos torção) 
➔ USG – cística, paredes lisas, regulares, geralmente 
menor que 6cm 
➔ Terapêutica – controle USG em 2 meses. Punção 
guiada (quando o cisto está muito grande – causa 
muito incomodo na paciente e não quero abordar 
cirurgicamente – se não torceu e não tem necrose- 
a punção serve para fornecer alivio) + uso de ACO 
(não resolve o cisto ele apenas impede que haja 
formação de cistos subsequente, dando tempo para 
o ovario reabsorver o cisto que se formou (2-3 
meses). os cistos são provenientes da recrutação de 
folículo da ovulação. O que resolve é o tempo) + 
laparoscopia (laparotomia- exceção) 
ASPECTOS CLINICOS E FAIXA ETARIA 
RECÉM NASCIDOS 
• Maioria são funcionais – pode ter estimulação por 
conta de hormônios maternos 
• Regridem de 2-4 semanas 
• Teratoma no ovário do feto – diagnostico realizado 
no pre natal 
PRE MENARCA 
• Cistos simples em 90% dos casos, uniloculares não 
funcionais porque não tem produção de hormônios 
• De ate 5cm 
• CD – aguardar 2-3 meses e controle por USG 
• Complicação mais frequente – torção 
• Se não tem septo, sem torção – ir acompanhando 
porque pode ser benigno 
• Sintoma mais comum do cisto – DOR – 
COMPRESSAO DO PARENQUIMA 
• Cisto maior do que 10cm, multiloculado, solido → 
investigar neoplasia 
• < 9 anos – 80% malignos de células germinativas 
ADOLESCENCIA POS MENARCA 
• cistos funcionais em 70% dos casos 
• Pode realizar ACO 
• Medem entre 2-5cm 
• CD – observar 2-3 meses e/ou ACO com controle 
USG 
• DX diferencial – ABECESSO TUBO 
OVARIANO,GRAVIDEZ ECTOPICA 
MENACME 
o Cistos funcionais são foliculares e de corpo luteo – mais 
comuns 
o COMO O OVARIO ESTÁ FUNCIONANDO A PRIMEIRA 
HIPOTESE É DE QUE SEJA UM FOLICULO E NÃO UM 
TUMOR 
o Endometriomas são os mais comuns – 25% 
o Tumores ovarianos neoplásicos benignos – teratomas 
ou fibromas 
o Tumores ovarianos neoplásicos malignos são 10% dos 
casos 
o Em tumores sem área solida – indicar 
abordagem CONSERVADORA sempre que 
possível – acompanhamento ou cistectomia 
o Quando tem área solida – maioria dos casos é 
teratoma 
o SEMPRE PEDIR BHCG porque os cistos podem 
cursar com sangramento vaginal e confundir 
com a menstruação 
PERI MENOPAUSA 
o Preservar ovários se não houver risco aumentado de CA 
o Considerar salpingooforectomia bilateral se risco 
aumentado 
o Se historia familiar de BRCA 1 E 2 – encaminhar para 
aconselhamento genético 
o Se mutada salpingooforectomia bilateral 
o Geralmente em casos em que eu preciso tirar o ovario 
tira-se a tuba também – existe uma teoria de que o 
câncer de ovario se inicia na tuba 
o MENOPAUSA SEMPRE salpingooforectomia bilateral 
 
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CLIMATERIO 
o Cistos residuais em mulheres assintomáticas 
o 3,3-14,8% cistos simples 
o 10-20% são malignos 
o 60-70% diagnosticados nos estágios 3 e 4 (avançados já) 
FATORES DE RISCO/PROTEÇÃO DO CANCER 
OVARIANO 
FATORES REPRODUTIVOS 
• Nuliparidade - risco aumentado em 30-60% 
• Indutores de ovulação – aumento de 2,5x no risco 
• Uso de ACO por 5 a 10 anos – redução de 30 a 50% 
do risco – PROTEGE CONTRA O CANCER 
• Amamentação – fator protetor questionado 
FATORES GENÉTICOS 
• História familiar positiva – risco aumentado de 3 a 4 
vezes 
• Síndromes hereditárias – Lynch I (câncer colorretal) 
e II (cororetal + endométrio/ovario) 
o Ovario/ mama – risco de desenvolver 
câncer de 50% (BRCA) 
o Gene HNPCC (hereditary non polipoidal 
colon carcinoma) familiares com câncer de 
colon, estomago e tireoide – aumenta o 
risco de câncer de ovario 
FATORES AMBIENTAIS 
• Países Industrializados – risco aumentado em 2x 
• Dieta – gorduras saturadas – risco aumentado em 1,5x 
CLASSIFICAÇÃO DAS NEOPLASIAS OVARIANAS 
 
4 tipos de origem – células do epitélio de superfície (65-
70%) dos casos sendo 90% malignos; células germinativas 
(15-20% de ocorrência sendo 3-5% malignas); cordão sexual 
(5-10% do total, sendo de 2-3% dos malignos); metástase 
(ocorre em 5% dos casos sendo 100% malignas). 
- um tumor de colon pode metastizar para ovario etc. 
- os tipos dependem de onde vem a metástase 
CLINICO 
• Só descubro câncer quando ela chega com sintoma 
de ascite, distenção abdominal, constipação, 
sensação de plenitude gástrica, dor pélvica aguda 
ou crônica, cólicas, infertilidade, alterações de ciclo 
menstrual 
• 1/3 são assintomáticas 
• Quando é palpável o dx é mais fácil, mas já pode 
estar avançado – se é palpável mas sem outros 
sintomas pode ser benigno 
SINTOMAS 
o Dor pélvica aguda ou crônica, cólicas, infertilidade, 
alterações de ciclos menstruais, aumento do volume 
abdominal, sangramento uterino anormal 
o Alteração dos hábitos urinários ou intestinais 
o Tumor anexial palpável 
o NA MAIORIA DAS VEZES PODE SER 
ASSINTOMÁTICOOOOOO – grande problema porque 
quando aparece os sintomas = avançado 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
 
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• Cisto paraovariano, de inclusão peritoneal (paciente 
realiza cirurgia e na hora de suturar pode restar 
uma parte de peritoneo por baixo onde há acumulo 
de liquido formando um cisto), hidrossalpinge, 
abcesso tubo ovariano, mioma degenerado, 
linfocele (aumento de gânglios) e gravidez ectópica. 
DIAGNOSTICO DE MASSAS OVARIANAS – 
PROVA – TEM QUE SABER 
• Preciso dx precocemente para maior chance de 
cura e melhor prognostico 
• Posso ter todas essas características de malignidade 
porem no anatopatologico vem benigno e vice e 
versa. Não é um dx de certeza e sim critérios de 
probabilidade de malignidade. 
• Quanto maior a septação e formação de lojas maior 
o risco de malignidade – multiloculados apresentam 
maior risco 
• Excrecências papilares – “língua” da parede para 
dentro 
 
 
 
 
 
 
 
 
CARACTERISTICAS 
USG 
RISCO DE MALIGNIDADE 
 BAIXO ALTO 
Tamanho < 10 cm > ou igual 10 cm 
Septação Ausente ou fina (1-
2mm) 
Espessa 
Loculação Unilocular Multilocular 
Ecodensidade Hipoecogênico 
Homogêneo 
Aumentada e/ou 
mista e/ou 
componente 
solido 
Excrecências 
papilares 
Ausente Presente 
 
EXAME FISICO 
• Abdominal – palpar massas 
• Especular – ver se tem tumor associado ou 
alteração vaginal 
• Toque combinado – verse essa massa é móvel 
• Toque retal – fazer um toque no canal do intestino 
• Ascite pode ocorrer em tumores benignos 
(chamada de síndrome de meigs) – pode ou não ter 
febre pelo alto metabolismo tumoral 
DOPLER COLORIDO 
o Avalia neovascularização 
o Índice de pulsatilidade < 1.0 
o Índice de resistência < 0.4 – sugere malignidade (baixa 
resistência nos vasos significa que o fluxo vascular esta 
aumentado naquele local) 
o Por terem um metabolismo maior as células neoplasias 
demandam maior vascularização 
o RM com contraste – células que tem alto metabolismo 
também captam muito o contraste 
MARCADORES TUMORAIS 
• CA125 → para tumor epitelial 
• CA19.9 → para tumores mucinosos s 
• ALFAFETOPROTEINA → tumores de células 
germinativas 
• bHCG → coriocarcinoma 
• CA125 E CA 72,4 → para disgesrminoma 
 
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➔ Como na menopausa o ovario não funciona mais, 
não preciso pedir DHL, BHCG, ALFAGETOPROTEINA 
➔ Se não tiver os marcadores séricos antes da cirurgia, 
adia, colhe e faz depois 
➔ CA 125 – elevado em 50% dos casos de tumores 
epiteliais no estádio 1 e em 90% dos casos 
avançados. Ele é indicativo de tumor quando marca, 
ou seja, quando aparece na dosagem serica. Mas a 
ausência dele não é pode descartar o dx. 
Serve para saber com o que se está lidando, mas não 
confirma dx. 
O QUE SUGERE MALIGNIDADE PARA USG NA 
DOPPLERVELOCIMETRIA? 
1. Paredes e septos irregulares e grossos 
2. Projeções papilares 
3. Lesões solidas 
4. Ecogenicidade moderada a ultrassonografia 
 
Se vejo algo errado na USG ai sim peço uma RM abdominal 
e pélvica com contraste – RM não precisa ser a 1° escolha 
porque não é tão acessível. O USG é capaz de avaliar bem as 
massas. 
OBS: se a paciente sentir frio – RM fica tremida. 
A VOLUMETRIA NÃO É SINONIMO DE MALIGNIDADE – se eu 
tenho um tumor heterogêneo isso representa um preditivo 
maior que apenas o tamanho. 
CARACTERÍSTICAS DE TUMORES DE OVÁRIO 
 
 
DX – PADRÃO OURO – LAPAROSCOPIA 
• Dx e tratamento com videopalaroscopia 
• Permite diagnosticar e tratar a lesão 
• Lavado peritoneal e biopsia em lesões suspeitas – 
congelação 
• Técnica conservadora pouco agressiva e período de 
internação mais curto 
• Padrão ouro em pacientes com endometriose 
 
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LIMITAÇÕES DA VIDEOLAPAROSCOPIA 
1. Avaliação do retroperitoneo – não consigo tocar 
para ver os linfonodomegalias 
2. Implantes no sitio de punção 
3. Ruptura inadvertida durante a cirurgia – altera o 
estadiamento de uma paciente com tumor IA para 
IC 
CUIDADOS OPERATORIOS 
 
Independentemente de ser por vídeo ou aberta – SEMPRE 
TOMAR CUIDADO COM O URETER. 
Para acessa-lo precisa achar o ligamento redondo, achar o 
pedículo anexial, abro o ligamento largo, olho onde está o 
uterer e ai ligo o pedículo olhando onde esta passando o 
ureter para ao cortar o pedículo não corta-lo junto. 
PRIMEIRO PASSO – ligar pedículo anexial 
Se possível pinça – senão bipolar e tesoura. Segura o 
pedículo anexial para seccionar. 
 
ENDOMETRIOMAS 
• Frequente no menacme e raro antes da menarca e 
na pos menopausa 
• Podem causar dor, infertilidade, alteração do ciclo 
menstrual e aderências 
• Dx – EF + USG + RM + CA125 (pouco especifico) 
 
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• TTO – ooforoplastia (retiro só o tumor do ovário) 
com cistectomia ou ooforectomia (a depender do 
tamanho da lesão). 
• Sempre seja conversador, pois nunca se sabe se 
essa moça de 20 anos dá para salvar o ovario. Só 
indique ooforectomia em casos extremamente 
necessários. 
TUMORES OVARIANOS NEOPLASICOS 
TUMORES EPITELIAIS 
CISTOADENOMA SEROSO 
• Só de ser neoplásicos não significa malignos – são 
funcionais 
• Frequencia de 15 a 25% malignos em 25% 
• 15% são limítrofes – pesquisa necessária no 
anatomopatológico 
• Uni ou multifoliculares, septos finos, mediando de 
5-15cm 
• Cistoadenoma seroso papilífero 
• TTO- cistectomia com capsula integra e/ou 
• Em massas muito grandes o parênquima se 
confunde com a capsula do cisto – fica largo, fino e 
mole – se se fundir ao cisto não é possível salvar o 
parênquima = ooforectomia 
CISTOADENOMA MUCINOSO 
• Pior que o seroso 
• 15% dos tumores epiteliais 
• Atinge até 50cm – malignos em 10% dos casos 
• Mais frequentes na 3 e 4 décadas podendo coincidir 
com a gestação 
• São viscosos, multilobulados, císticos 
• Libera MUCO – preciso tirar integro porque o muco 
pode se aderir a parede do peritoneo e proliferar – 
isso é chamada de PSEUDOMIXOMA PERITONIAL 
(grave – complicação mais comum – difícil tratar) 
• Sempre deve-se retirar CISTO COM CAPSULA 
INTEGRA – nunca deve-se romper a capsula sob 
risco de piora da lesão. 
• Abaixo vemos o liquido drenado do cisto 
 
ORIGEM DE CELULAS GERMINATIVAS 
TERATOMAS CISTICOS 
o são os mais frequentes e ocorrem por volta dos 30 anos 
o liquido sebáceo e formações solidas – ectoderma, 
endoderma e mesoderma 
o bilateralidade frequente 
o risco de malignização é raro 
o tamanho de 5 a 10cm e 10 a 12% são bilaterais 
o complicação – torção em 3 a 15% dos casos 
o TTO – cistectomia e/ou ooforectomia 
 
DISGERMINOMA 
• 50% dos tumores germinativos são malignos 
• Podem ocorre na infância e na 2 e 3 decada 
• Produzem gonadotrofina coriônica 
• Sólidos e unilaterais 
• Ex: rapaz que testou betahcg + mas pode ser um 
tumor de testículo/ovario de células germinativas 
• Capsula integra, unilaterais – bom prognostico 
 
TUMORES ESTROMA GONADICO 
TECOMAS E CELULAS DA GRANULOSA – 
FEMINIZANTES 
• 2% dos tumores ovarianos, predomínio na pos 
menopausa 
• Unilaterais e raramente malignos 
 
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• Indução estrogênica em 70% dos casos 
• TTO – ooforectomia e/ou histerectomia com 
anexectomia bilateral 
TUMORE DE CÉLULAS HILARES (VIRILIZANTES) 
OU DE CÉLULAS DE SERTOLI LEYDIG 
• Estrutura citoplasmática – cristaloide de reinke – 
estruturas proteicas eosinofilias no citoplasma 
• Tumores sólidos – não se acompanha – deve-se 
retirar 
• Todas as idades 
• Alteração do ciclo menstrual, hirsutismo 
• Mulheres na menopausa – virilização 
• Produzem altos níveis de testosterona 
GONADOBLASTOMAS 
• TUMORE DE CELULAS Germinativas mais comuns, 
associados as alterações do desenvolvimento 
sexual – disgenesias 
• Podem produzir estrogênios e androgênios 
• TTO – retirada da gonada 
 
STRUMA OVARI 
• Variante dos teratomas císticos benignos – 
predomínio de tecido tireoidiano 
• Baixo potencial de malignidade 
• Produção ectópica de hormônios tireoideanos 
TUMORES OVARIANOS NEOPLASICOS SOLIDOS 
FIBROMA – BENIGNO 
• Tumores de células estromaticas da granulosa 
• Consistência firme + branco em sua superfície 
• TODOS TUMORES SOLIDOS SÃO SUSPEITOS – ATE O 
BENIGNO SOLIDO DEVE-SE RETIRAR – está 
associado a ascite e hidrotorax – causando a 
síndrome de Meigs 
TUMORE DE BRENNER 
• Acinzentado ou amarelo ao corte 
• São benignos porem podem ser de malignidade 
limítrofe 
• Histologia – células cuboides claras – ninhos de 
células de WALTHARD – células mesoteliais 
peritoneais 
LUTEOMA DA GRAVIDEZ 
• Raro, pode ser bilateral e até 12cm 
• Virilização materna em 25% dos casos, iniciando no 
2° trimestre – virilização fetal em 50% dos casos 
• TTO – controle USG – geralmente regride pos parto 
porque nasce o bebe acabou o corpo luteo 
• Não posso operar na gestação 
MASSAS ANEXIAS DE ORIGEM TUBARIA 
SALPINGITES, PIOSSALPINGE, ABCESSOS TUBO 
OVARIANOS 
• Agentes principais – neisseria + clamídia 
• DX 
o Clinico – sensibilidade de 60-70% 
o Laboratorial 
o USG – sinal de roda denteada é o 
espessamento das pregas tubareas 
o Laparoscopia – padrão ouro 
• Sinais infecciosos presentes 
 
HIDROSSALPINGE 
• Assintomatica em sua maioria – causa de 
infertilidade 
• Secundaria a processo infeccioso 
• Todo liquido tubário é drenado para útero ou 
cavidade peritoneal– todo o liquido tubário fica 
represado 
• Não posso deixar esse liq porque ele impede a 
gestação 
• DX 
o USG 
o Histerossalpingografia – serve para 
observar a obstrução tubaria – menos 
invasiva 
o Falopioscopia – histeroscopia transcervical 
o Laparoscopia com cromotubagem – liquido 
azul na videolaparoscopia – por baixo tem 
 
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um “cano” com injeção de substancia azul. 
A substancia deve passar dentro da 
cavidade peritoneal, se não passar = sinal 
de obstrução. Realizo depois da cirurgia de 
correção para ver se deu tudo certo 
• TTO – cirúrgico – para candidatas a FIV – 
desconecção e/ou salpingectomia 
ADENORCARINOMA 
• É o mais raro câncer genital – menos de 1% 
• DX – USG com massa + corrimento + sangramento 
+ dor. Dosar CA125 
• TTO – histere total com anexe bilateral, 
oomentectomia infracólica + linfadenectomia e 
lavado peritoneal para estadiamento 
 
OUTRAS MASSAS PÉLVICAS 
• Cisto seroso para ovariano 
• Leiomioma uterino 
• Endometrioma peritoneal 
• Linfoceles 
• Massa de origem intestinal e do trato urinário 
• Gravidez ectópica 
Prova 
1. Tabela de critérios de dx massas ovarianas – saber dar o 
laudo certo. Folículo não é cisto de ovario etc 
2. Diferenciar os riscos de baixo e alto risco de 
malignidade. Tumor de baixo risco não precisa 
desesperar a paciente. 
 
DIU – não causa anovulação – então quem usa DIU pode ter 
um risco relativo maior? Mirena é hormonal mas não é 
anovulatório. O ideal é pensar que quem usa ACO tem 
menores chances de desenvolver câncer por conta do 
mecanismo anovulatório.