Queimaduras: Profundidade e Extensão

Prévia do material em texto

Thalita Albuquerque Medicina – C. Cirúrgica 
 
Queimadura é a lesão resultante da ação do calor 
direto ou indireto (radiante – calor do sol) sobre o corpo. 
Também o frio pode provocar essas lesões e, por tomar 
algumas características próprias, denomina-se 
“geladura”, tem também as elétricas e química. A lesão 
depende da intensidade da fonte de calor (ex, brasa), 
que, por sua vez, tem determinada velocidade de 
transferência desse calor para o corpo. Se essa velocidade 
é significativamente maior do que o índice do corpo em 
dissipá-la, ocorrem danos teciduais de variados graus. Se 
o agente produtor das queimaduras for gerador de calor 
– portanto, não perde intensidade ao entrar em contato 
com o corpo –, as lesões são mais profundas. Se for 
apenas um agente aquecido –, portanto, em condições de 
perder calor em contato com a atmosfera e com o próprio 
corpo atingido –, as lesões são menos profundas. Essa 
profundidade depende também do tempo de ação do 
calor sobre a superfície corporal. Quanto mais longa, mais 
danos. 
As queimaduras se classificam quanto a: 
PROFUNDIDADE DAS LESÕES 
Primeiro grau – Quando somente é atingida a 
epiderme. Aspecto clínico: Eritema, branqueia sob 
pressão e é dolorosa. 
Segundo grau – Quando ocorre destruição total 
da epiderme e parcial da derme. A parte não lesada da 
derme é capaz de regenerar espontaneamente uma nova 
pele. Aspecto clínico: Lesão exsudativa, eritematosa, 
dolorosa, presença de bolhas (flictenas), ainda há as 
lesões de segundo grau superficial e profundo. 
Terceiro grau – Quando ocorre destruição total 
da pele, tanto da epiderme quanto da derme. Nesse caso, 
por não haver elementos cutâneos íntegros, não há 
regeneração espontânea da pele. Somente por meio da 
enxertia cutânea ou por retração das bordas ocorre a 
cicatrização. Aspecto clínico: Lesão seca, dura, inelástica, 
translúcida, com vasos trombosados visíveis, indolor à 
punctura local. 
 
EXTENSÃO DAS LESÕES 
• Denomina-se “grande queimado adulto” o 
paciente com queimaduras de 2º grau em mais de 25% da 
superfície corporal, ou acima de 10% de 3º grau. 
• O “médio queimado adulto” tem queimadura 
de 2º grau entre 10% e 25% do corpo, ou de 3ºgrau em 
torno de 10%. 
• O “pequeno queimado adulto” situa-se numa 
faixa menor que 10% de seu corpo atingido por 
queimaduras de 2º grau, ou menor que 5% de 3º grau. 
Para crianças, esses valores são respectivamente 15%, 
entre 5% e 15%, e abaixo de 5% para lesões de 2º. As 
queimaduras de 3º que atingem áreas maiores que 3% do 
corpo infantil são consideradas relevantes. Para 
determinar a extensão da área queimada, utilizam-se 
valores equivalentes à porcentagem da superfície 
corporal. Para calcular essa extensão, utiliza-se a Tabela 
de Lund e Browder. Outra tabela conhecida por “regra 
dos noves”. Para adultos e crianças com mais de 10 anos 
de idade, divide-se o corpo em segmentos, que 
equivalem aproximadamente a 9% de sua superfície 
corporal (SC). 
− Cabeça e pescoço = 9% SC 
− Cada membro superior = 9% SC 
− Cada quadrante do tronco = 9% SC 
− Cada coxa = 9% SC 
− Cada perna e pé = 9% SC 
− Genitais e períneo = 1% SC
Em crianças com menos de 10 anos de idade, 
existe desproporção (com relação ao adulto) entre o 
segmento cefálico e os membros inferiores. Por isto, os 
valores desses segmentos variam de acordo com a idade: 
Recém-nascido: 
− Cabeça e pescoço = 18% SC 
− Todo um membro inferior = 13,5% SC 
Thalita Albuquerque Medicina – C. Cirúrgica 
 
Crianças com mais de 1 ano de idade: 
− Cabeça e pescoço = 18% – idade (18% menos a idade) 
− Todo um membro inferior = 13,5% + idade/2 
Os demais segmentos do corpo têm a mesma 
porcentagem do adulto. Por exemplo: Uma criança com 
6 anos de idade tem: 
− Cabeça e pescoço = 18% – 6 = 12% sc 
− Todo um membro inferior = 13,5% + 6/2 = 16,5% sc 
Outro exemplo: Um adulto com queimaduras em todo 
um membro superior, na parte anterior do tronco 
completa e em uma perna e pé tem: 
− Membro superior = 9% − Parte anterior do tronco = 9% 
+ 9% = 18% 
− Toda uma perna e pé = 9% − Total: 36% sc 
“A superfície palmar da mão de um indivíduo, com os 
dedos unidos e estendidos, corresponde a 1% da 
superfície corporal desse indivíduo.” 
 
OBS: Todos os dados desses exames, 
profundidade das lesões e extensão devem ser 
rigorosamente anotados em papeleta, de preferência 
utilizando-se o desenho de um boneco visto de frente e 
de costas, onde se assinalam as lesões constatadas. 
FISIOPATOLOGIA 
Alterações Locais - As camadas protetoras da pele 
são destruídas e removidas proporcionalmente à 
profundidade das lesões, com quebra da barreira normal 
do vapor e consequente perda de água corporal. Dessa 
maneira, a perda insensível de água no paciente 
queimado é muito maior do que nas pessoas com o 
tegumento íntegro. Além disso, ocorre o resfriamento do 
corpo com perda de calorias em excesso, o que leva à 
demanda metabólica acentuada nesses pacientes. A essa 
perda excessiva de água para o meio exterior, soma-se a 
perda maior de líquidos para dentro do próprio paciente, 
pela “sequestração” de líquidos para o espaço intersticial. 
Nas queimaduras de segundo e terceiro graus, a 
pele sofre necrose por coagulação, ocorrendo diversos 
graus de trombose dos vasos sanguíneos dentro da pele 
e, por vezes, no tecido subcutâneo, quando as lesões são 
mais profundas. Esse desarranjo vascular, quando mais 
superficial, organiza-se após as primeiras 48 h, com 
recanalização da árvore vascular subjacente, que se 
completa ao fim de 1 semana. 
Ativa resposta inflamatória celular pode ser 
observada no local das lesões, com aumento do número 
de mitoses das células dos apêndices dérmicos que 
sobreviveram à agressão. O desarranjo vascular que 
perdura por 48 h ou mais não permite difusão eficaz de 
possível cobertura antibiótica, nem mesmo nenhuma 
defesa carreada pelo sangue. Se há infecção, ocorre 
trombose progressiva, com consequente ampliação da 
profundidade das lesões, transformando uma 
queimadura de 2º grau em lesões de 3º grau, pela 
destruição dos elementos dérmicos que haviam sido 
preservados pela lesão original. 
Na queimadura de 3º grau, a natureza 
vasculodestruidora da lesão não permite que a árvore 
vascular subjacente se torne novamente funcional na 
área atingida. Essa falta de suprimento sanguíneo, além 
de diminuir a resistência local a infecções, marca a 
ausência de realização inflamatória celular. Isto obriga o 
organismo a tentar cicatrizar a lesão por segunda 
intenção. Na transição entre o tecido normal e o 
queimado, começa a aparecer, perto da segunda semana, 
um tecido rico em fibroblastos e novos capilares, estando 
bem estabelecido, já na terceira semana. É o tecido de 
granulação característico da queimadura. Esse tecido de 
granulação, é um tecido com alta capacidade de retração 
e fibrose, cujo “objetivo” é trazer a pele normal das 
bordas da lesão para se unir centripetamente, fechando-
a. Assim, as cicatrizações por segunda intenção se 
caracterizam por retrações, às vezes deformantes, e 
hipotrofia da pele cicatricial. 
O aumento da permeabilidade capilar (APC) é o 
principal mecanismo fisiopatológico ocasionado pela 
ação direta do calor sobre a microcirculação. Os 
mediadores que estão relacionados com o APC, a maioria, 
age alterando a integridade da membrana das vênulas, 
como a histamina, aminas vasoativas, produtos de 
ativação plaquetária e da cascata do complemento, 
hormônios, prostaglandinas (PGE) e leucotrienos. 
Imediatamente após o trauma térmico, que 
expõe as fibras colágenas do tecido afetado, ocorrem 
graves mudanças no tecido queimado, como a ativação 
dos mastócitos e dos sistemas calicreína e fosfolipase 
ácido araquidônico. Há liberação de histamina, cininas e 
PGE (inclusive a prostaciclina – PGI2), as quais, 
respectivamente e em conjunto, provocamdanos à 
integridade do endotélio capilar pela separação das 
junções das células desse endotélio. Esse fato causa o 
APC, promovendo o extravasamento de líquido 
plasmático rico em proteínas, sódio e cloretos, através 
Thalita Albuquerque Medicina – C. Cirúrgica 
 
dos poros capilares aumentados, em direção ao 
interstício dos tecidos lesados. O processo resulta em 
edema intersticial e, consequentemente, provoca 
redução na pressão coloidosmótica plasmática e nova 
fuga de líquidos dos vasos para o interstício da área 
lesada. 
Em resumo, o que ocorre na fisiopatologia da 
queimadura é o aumento da permeabilidade capilar com 
extravasamento, para o interstício, de infiltrado 
plasmático rico em proteínas e cristaloides, o meio 
extravascular passa a ter sua pressão coloidosmótica 
aumentada com relação ao intravascular, mantendo 
assim a reversão deletéria desse fluxo, e causando 
edema, hipovolemia, hipoproteinemia e, por fim, o burn 
shock. 
O APC inicia-se alguns segundos após o trauma 
térmico e dura, em média, 24 h, voltando ao normal 
progressivamente, sempre na dependência de um 
esquema de ressuscitação volêmica bem planejado. 
Dependendo da superfície corporal queimada (SCQ) e da 
profundidade das lesões (normalmente acima de 50% nos 
adultos e 25% nas crianças em queimaduras de 2º desse 
percentual em queimaduras de 3º grau, ou metade grau), 
esse fenômeno generaliza-se por todo o organismo, 
culminando com a falência circulatória, débito cardíaco 
baixo, oligúria e acidose metabólica, principalmente em 
crianças e idosos. O retorno do líquido extravasado para 
o intravascular ocorre à custa da drenagem pelas 
circulações linfática e capilar venosa, depois de 
restaurada a permeabilidade capilar. Todo o edema é 
absorvido progressivamente, de modo a desaparecer, 
quase por completo, nos primeiros 10 dias. 
 
Alterações Sistêmicas - A magnitude das 
alterações sistêmicas pós-queimadura é diretamente 
proporcional à profundidade e à extensão das lesões. 
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES 
➢ Reversão de gradiente coloidosmótico, aumento da 
resistência vascular periférica e aumento da 
viscosidade sanguínea. Medidas: restaurar volemia, 
diminuir a resistência periférica e tonificar musculo 
cardíaco. 
ALTERAÇÕES RENAIS 
➢ Aumento da permeabilidade do glomérulo, 
aumento do clearance de creatinina, pode ocorrer 
necrose tubular aguda (hidratar). 
ALTERAÇÕES PULMONARES 
➢ Aumento da ventilação, lesão por inalação, 
posições viciosas no leito, faz aumentar a 
quantidade de secreções pulmonares, 
principalmente por causa da limitação da tosse pela 
dor e sinais de queimadura na face (pelos, vias 
aéreas). 
ALTERAÇÕES GASTRINTESTINAIS 
➢ Íleo funcional (intestino com peristalse reduzida), 
úlcera de Curling (edema e congestão duodenal) e 
melenêmese (vômito em borra de café). 
ABORDAGEM DO PACIENTE 
• A dor é inversamente proporcional à 
profundidade da queimadura, ou seja, quanto mais 
profunda, menor a intensidade da dor; 
• Qualquer medicamento deve ser administrado 
exclusivamente por via endovenosa, exceto o toxoide 
tetânico, quando se fizer necessário, porque as 
alterações na hemodinâmica retardam ou impedem a 
absorção de medicamentos injetados por via 
intramuscular ou subcutânea; 
• Grande queimado adulto é aquele que 
apresenta área lesada maior do que 25% da sua superfície 
corporal ou maior do que 15% em crianças, 
considerando-se para isto somente as queimaduras de 2º 
e 3o graus. Do ponto de vista da gravidade da lesão 
térmica, esses valores são relativos, dependendo de 
outras variáveis, como idade, estado geral, doenças de 
base, estado nutricional, lesões associadas etc., que, se 
presentes, agravam consideravelmente o prognóstico. 
• Queimaduras de face e pescoço são sempre 
graves, exigindo correta avaliação da permeabilidade das 
vias aéreas, principalmente se houve inalação de 
produtos de combustão e se a intubação ou 
traqueostomia se fazem necessárias. 
• Queimaduras elétricas são surpreendentes 
quanto à evolução das lesões, além de poderem causar 
inibição respiratória, parada cardíaca ou uma 
Thalita Albuquerque Medicina – C. Cirúrgica 
 
combinação das duas. Não são raros os traumas 
cranianos, fraturas, rupturas de vísceras, já que 
normalmente se associam a desmaios seguidos por 
quedas da própria altura ou de lugares ainda mais altos, 
como, por exemplo, nos acidentes ocorridos em redes 
elétricas. 
INTERNAR: Grandes queimados; Médios 
queimados de baixa condição socioeconômica − Idosos 
ou crianças de tenra idade − Pacientes com queimaduras 
da face e pescoço (pelo menos por 48 h) − Pacientes com 
queimaduras incapacitantes (as duas mãos, os dois pés 
etc.) − Pacientes com queimaduras graves do períneo − 
Pacientes com lesões por inalação. 
NÃO INTERNAR: Médios queimados de condição 
socioeconômica mais alta, que possam e queiram 
prosseguir o tratamento em regime ambulatorial − 
Pequenos queimados. 
CONDUTA TERAPÊUTICA 
Analgesia: Utiliza-se, sempre por via endovenosa, 
a morfina na dose de 5 mg para o adulto e 0,1 a 0,2 mg/ 
kg/dose para crianças, sempre diluída em 9 mL de água 
destilada e aplicada, fracionada e lentamente, a cada 4 h 
no adulto e a cada 6 h na criança. O paracetamol 
associado à codeína, na dosagem de 30 mg a cada 6 h, é 
o tratamento de escolha, por via oral, numa fase 
subsequente de terapia analgésica no adulto queimado. 
Na criança, dá-se preferência ao cloridrato de tramadol, 
com dose de 2 mg/kg/dose a cada 6 h. 
Acesso Venoso: Fazer uma punção de veia 
superficial com cateter de polietileno agulhado. 
Dependendo da localização da punção do tipo de fixação 
do cateter, pode até ser definitiva. Através da veia 
puncionada, colhe-se sangue para uma primeira bateria 
de exames laboratoriais (hemograma, ionograma), 
administra-se o analgésico e liga-se um soro ringo lactato. 
Resfriamento da Lesão: Pode-se lavar a região 
queimada com água corrente, ou então usar compressas 
de água fria, ou mesmo gelada, sobre a referida região. 
Tranquilizantes: Sempre que possível, devem ser 
evitados. Quando forem absolutamente necessários, não 
devem ser administrados isoladamente no paciente 
queimado, pois tentar tranquilizar quem sente dor é 
quase impossível. Antes de utilizar um sedativo, lembrar-
se de que, na maioria das vezes, a agitação de um 
paciente queimado se deve à hidratação insuficiente ou 
incorreta, analgesia incompleta ou, até mesmo, ao 
edema cerebral causado pela hipoproteinemia aguda que 
se instala no grande queimado. É preciso corrigir esses 
problemas antes de tranquilizá-lo farmacologicamente. 
Os benzodiazepínicos são os preferidos para o 
tratamento da ansiedade em pacientes com 
queimaduras. Os narcóticos não devem ser utilizados, 
principalmente na suspeita de lesões das vias aéreas 
superiores. 
Broncoscopia: Nas queimaduras graves do 
segmento cervicofacial, na inalação (ou suspeita de 
inalação) de produtos de combustão, nos acidentes 
ocorridos em ambientes fechados e nos acidentes por 
incêndio com liberação de fumaça tóxica, a realização de 
laringotraqueoscopia e broncoscopia é imperativa. 
Oxigenoterapia: Em grandes queimados, com 
extensas áreas de 3º grau, é importante ligar oxigênio 
umidificado por cateter nasal, 3 L a 5 L/min. 
Queimaduras Químicas: Nunca lavá-la em água 
parada nem utilizar outras substâncias químicas para 
neutralização daquela produtora das lesões. Se o agente 
etiológico foi o fósforo, deve-se tomar o cuidado de 
retirar todas as partículas com uma pinça antes de fazer 
a lavagem do local. Se o agente foi o piche ou asfalto, é 
possível removê-los totalmente com éter. Porém, é 
preciso que o paciente esteja anestesiado, por causa da 
dor intensa que esse procedimento causa. Logo após a 
retirada desses agentes, deve-se lavar a região com água 
e sabão degermante. 
Limpeza da Área Queimada:Dá-se preferência 
aos degermantes à base de clorexidina. Para os casos que 
necessitam de desbridamentos e tricotomias, o banho 
pode ser realizado em mesas cirúrgicas convencionais, 
com o paciente sob analgesia e sedação assistida por 
anestesista. 
Hidratação: Nos grandes e médios queimados, 
utiliza-se a hidratação parenteral como o recurso mais 
eficaz na estabilização ou profilaxia da desidratação 
aguda e sua evolução para o choque. Várias são as 
fórmulas para o cálculo do volume e característica dos 
líquidos a serem infundidos. Dentre elas. A fórmula de 
Parkland obedece aos seguintes parâmetros: 2mL de 
líquidos a serem infundidos (ringo lactato isotônico) × 
peso corporal em kg × superfície corporal queimada em 
porcentagem até um máximo de 50%. Se as lesões 
estiverem numa superfície superior a 50%, esse valor fica 
fixo nesse número, pois a capacidade de “sequestro” de 
líquidos por parte do paciente não se torna maior com 
queimaduras acima dos 50%. 
Em crianças substitui-se o fator 4 mL por 3 mL 
para o cálculo do volume principal e acrescenta-se uma 
dose de manutenção, com a mesma solução isotônica de 
lactato de Ringer na quantidade de 1.000 mL para 
crianças com até 10 kg de peso corporal. De 10 kg a 20 kg, 
soma-se, aos 1.000 mL, o volume de 50 mL para cada 
quilo entre 10 e 20. De 20 kg a 30 kg, soma-se, aos 1.500 
mL, o volume de 20 mL para cada quilo entre 20 e 30. Por 
Thalita Albuquerque Medicina – C. Cirúrgica 
 
exemplo, uma criança com 25 kg terá, como dose de 
manutenção, 1.600 mL de lactato de Ringer isotônico. 
Pacientes idosos ou com doenças cardíacas 
prévias podem necessitar de cardiotônicos para melhorar 
o débito cardíaco e a perfusão renal durante o período de 
reposição hídrica. 
Se o paciente chega ao hospital algumas horas 
depois do acidente, o tempo perdido deve ser incluído na 
contagem. Do total calculado para as primeiras 24 h de 
queimadura, a metade deve ser administrada nas 
primeiras 8 h, já que é nesse período que as perdas são 
mais acentuadas. Para calcular a velocidade de infusão 
hídrica, usa-se a seguinte fórmula: 
 Nº de gotas por minuto = volume em ml / 3 x nº de 
horas 
Um paciente bem hidratado deve manter volume 
urinário horário entre 30 mL e 50 mL ou 0,5 mL/kg/h. A 
infusão de coloides, quando indicada, pode ser feita 24 h 
após o acidente. Dá-se preferência à albumina 
endovenosa (albumina a 10% em 150 mL de SGI a 5%, EV 
de 8/8 h), mantendo o nível sérico maior do que 3,0 g/dL. 
Dieta: Reserva-se a bomba de infusão contínua 
(BIC) por cateter nasogástrico ou nasojejunal para os 
pacientes adultos com SCQ > 20% e para crianças 
internadas. A prescrição de medicamentos protetores de 
mucosa do trato digestivo deve ser feita nos primeiros 3 
dias pós queimadura, até que se inicie efetivamente a 
dieta oral ou enteral por BIC. Normalmente, no adulto, 
utiliza-se a ranitidina venosa na dosagem de 50 mg a cada 
8 h. Reserva-se o omeprazol para aqueles pacientes com 
história de doenças gástricas preexistentes. Para as 
crianças com história pregressa de muita ansiedade ou 
com queimaduras acima de 30% de superfície corporal, 
utiliza-se a ranitidina venosa na dose de 1 mg a 2 
mg/kg/dose a cada 8 h, até que se inicie a dieta enteral 
por BIC. 
Profilaxia do Tétano: Caso o queimado esteja 
comprovadamente imunizado, não há necessidade de 
dose de reforço. Na dúvida sobre a imunização prévia, 
deve-se aplicar 250 unidades de gamaglobulina 
hiperimune contra o tétano. 
Antibiótico: O uso de antibiótico sistêmico não 
está indicado na fase inicial do tratamento de queimados. 
Taquipneias acima de 40 irpm, íleo funcional, hemorragia 
digestiva, alteração da curva térmica, oligúria e falência 
cardiovascular são dados importantes na decisão de 
iniciar o tratamento. 
Do mesmo modo, escurecimento das lesões, 
secreção purulenta, formação de abscessos, necrose 
tecidual, arroxeamento ou edema da pele ao redor das 
margens da área queimada, aumento da espessura da 
lesão com aprofundamento da queimadura e rápida 
separação da escara necrótica são algumas das 
manifestações que servem como parâmetro para a 
indicação precisa do medicamento. 
Quanto à terapia antimicrobiana tópica, dá-se 
preferência ao creme de sulfadiazina de prata associado 
ao nitrato de cério. 
Cateter Vesical de Demora: Em pacientes homens 
menos graves ou com mais de 5 dias de cateter de 
demora, pode-se utilizar coletor externo de urina. Avaliar 
a possibilidade de entupimentos ou dobras no cateter 
caso o débito urinário, apesar de bom programa de 
hidratação, não esteja a contento. 
Tratamento Local: Preferencialmente, sob 
sedação assistida por anestesista, inicia-se o curativo. O 
desbridamento das flictenas, com limpeza das impurezas 
e tricotomia nas áreas vizinhas, diferencia o curativo. 
Segue-se a degermação com clorexidina. Enxágua-se toda 
a área lavada e seca-se com compressas estéreis. Aplica-
se generosa camada de sulfadiazina de prata simples ou 
associada ao nitrato de cério e, em seguida, cobrem-se as 
lesões com gazes abertas esterilizadas e em boa 
quantidade, de modo a acolchoar bem os locais atingidos. 
Com ataduras de crepom de boa elasticidade, promove-
se fixação firme das gazes sem, entretanto, apertar essas 
áreas. Como o tempo médio de ação da sulfadiazina de 
prata é de 12 h, esse procedimento deve ser feito 2 vezes 
por dia. Nas queimaduras circulares de 3º grau, faz-se 
necessária a escarotomia, que deve ser feita com incisões 
paralelas ou paralelas cruzadas tipo mosaico, sob o risco 
de haver garroteamento de extremidades, com necrose 
destas ou, até mesmo, dispneia por restrição da expansão 
pulmonar nas graves queimaduras circulares do tronco. 
A exposição da área queimada deve ser utilizada 
em queimaduras da face, períneo ou nas lesões de 
pequena extensão, caso não traga desconforto ao 
paciente. As condições higiênicas e socioeconômicas do 
paciente também devem ser avaliadas na opção pela 
exposição. Cuidado especial deve-se ter com as orelhas 
queimadas. Pelo risco de condrites, recomenda-se 
curativo 3 vezes por dia, utilizando-se, nessa área 
específica, cremes à base de sulfadiazina de prata + 
nitrato de cério e curativo oclusivo protetor. 
Normalmente, os curativos devem ser feitos 2 vezes por 
dia na própria UTQ, desde que haja infraestrutura física e 
pessoal treinado para essa finalidade.
Thalita Albuquerque Medicina – C. Cirúrgica