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Comunicação interventricular

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Marina Farias Marcilio
Comunicação interventricular
● Representa cerca de 20% das cardiopatias congênitas com prevalência de 1,17:1.000 nascidos vivos,
sem preferência de sexo.
● Existe grande associação com síndromes genéticas - Edwards, Patau e Down, porém cerca de 95%
dos portadores de CIV não têm anomalias cromossômicas.
Ocorre por uma falha em uma das 4 diferentes origens embriológicas do septo interventricular: septo
muscular de via de entrada, septo muscular trabecular, septo muscular da via de saída (septo infundibular) ou
septo membranoso.
Classificação:
● Perimembranosa: tipo mais frequente (75 a 80%). Localizada na junção entre o anel aórtico e a valva
tricúspide.
● Muscular: 5 a 20%) pode se localizar na porção apical, trabecular muscular e múltiplos, tipo queijo
suíço.
● Duplamente relacionada:possui localização mais alta, onde o teto da CIV é formado pelos folhetos das
válvulas semilunares (pulmonar e aórtica), podendo levar à perda do suporte, principalmente dos
folhetos coronariano direito e o não coronário e como consequência produz insuficiência aórtica.
Fisiopatologia:
A fisiopatologia das CIV depende do diâmetro. Quando são pequenas e restritivas, as pressões no lado direito
permanecem baixas e as alterações hemodinâmicas são mínimas. Nas CIV moderadas, o diâmetro atinge até
50% da aorta e o gradiente entre as pressões pulmonar e sistêmica então diminui, assim a pressão no VD
chega a até 75% da pressão sistêmica.
Nas CIV grandes, com diâmetro igual ou maior que o diâmetro aórtico, portanto não restritivas, não existe
gradiente entre os 2 ventrículos e o shunt esquerda-direita passa a ser controlado não mais pelo diâmetro da
comunicação, mas pela diferença entre as resistências sistêmica e pulmonar. Observa-se hiperfluxo pulmonar
significativo, sobrecarga volumétrica imposta a ambos os ventrículos e sobrecarga de pressão ao VD.
O hiperfluxo pulmonar leva ao maior retorno venoso e à pressão atrial esquerda. O edema intersticial e a
dilatação do átrio esquerdo e das artérias pulmonares terminam por comprimir as vias respiratórias principais
e secundárias, tornando a criança hipersecretora e dispneica. Os estertores crepitantes, subcrepitantes e os
sibilos frequentemente observados nas grandes CIV não decorrem de edema alveolar, mas geralmente da
hiper-secreção existente.
Nos casos de grandes shunts evolutivamente em função da elevada pressão venosa pulmonar, ocorre o
aumento da resistência vascular pulmonar e tardiamente hipertensão pulmonar. A presença de hipertensão
pulmonar causa lesão endotelial, com fibrose, isto em fase irreversível, caracterizando assim a síndrome de
Eisenmenger.
Quadro clínico:
Os pacientes com CIV pequenas podem ter poucos ou nenhum sintoma. O sopro pode ser o único sinal da
sua presença. A CIV tem alta incidência de fechamento espontâneo, mas em razão da alta velocidade do
shunt através da comunicação, há maior probabilidade de complicar com endocardite bacteriana.
Os portadores de CIV moderadas podem apresentar pneumonias de repetição e cansaço aos esforços. Os
casos de CIV amplas podem ser assintomáticas, enquanto a resistência pulmonar se mantiver elevada logo
após o nascimento, porém, após a segunda ou terceira semana de vida, com a progressiva queda da
resistência pulmonar, a criança passa a apresentar sinais de insuficiência cardíaca congestiva, déficit
ponderal e pneumonias de repetição. Quando essas comunicações não são fechadas no 1o ou 2o ano de
vida, podem complicar com elevação progressiva da pressão arterial pulmonar, o que diminui os sintomas de
congestão pulmonar e, após a 1a ou 2a década de vida, esses pacientes podem apresentar cianose por
inversão do shunt no nível da CIV. Essa situação é conhecida como síndrome de Eisenmenger e transforma a
criança com cardiopatia inicialmente acianótica com hiperfluxo em cardiopatia cianótica e hipofluxo pulmonar.
Exame físico:
Nas comunicações pequenas, o sopro é o sinal que alerta para a presença. Nesses casos o sopro é rude,
com frêmito, holossistólico, mais audível no 3o e 4o EIC, à direita e à esquerda do esterno. Nas CIV
musculares mínimas, o sopro torna-se mais rude e tende a ser mais ejetivo. À medida que a CIV aumenta,
acrescentam-se as manifestações de congestão venosa pulmonar que se expressam por tiragem intercostal e
taquidispneia. O coração torna-se hiperdinâmico e a palpação revela, principalmente nos lactentes, impulsão
do VD e o ictus do VE bem evidente.
À ausculta, o componente pulmonar da 2a bulha (P2) torna-se hiperfonético e o sopro mantém as mesmas
características. Nos grandes shunts, observa-se também um sopro diastólico de fluxo em foco mitral
(estenose mitral relativa).
Radiologia:
A radiografia de tórax mostra área cardíaca e fluxo pulmonar normais na CIV pequena. Nas CIV maiores, na
incidência em PA, observa-se aumento progressivo da área cardíaca, hiperfluxo e congestão venosa
pulmonar e evidente abaulamento do tronco da pulmonar. Salienta-se que o hiperfluxo pulmonar é evidente
somente quando o shunt esquerda-direita for maior que 2:1. Na incidência em perfil, o átrio esquerdo e VE
estão aumentados. Nas crianças maiores com aumento acentuado da resistência pulmonar e síndrome de
Eisenmenger, o quadro é totalmente diferente com grande dilatação do tronco da artéria pulmonar, hilos
dilatados com periferia pouco vascularizada e cavidades esquerdas progressivamente menos proeminentes.
Eletrocardiograma:
Nas CIV pequenas, o eletrocardiograma (ECG) geralmente é normal. Nas CIV com shunt significativo, existe
tendência a apresentar ondas Q, R e T amplas em D2, D3, AVF, V5 e V6. Nas derivações precordiais
intermediárias, geralmente os complexos “RS” são amplos. O aumento do átrio esquerdo pode ser
evidenciado por ondas P bifásicas em D1, AVR e V6, ou com a fase negativa proeminente em V1. O eixo
elétrico costuma ser normal ou desviado para a direita nos casos com aumento da resistência vascular
pulmonar.
Ecocardiografia:
A ecocardiografia é o exame de eleição, pois permite definir a localização, a extensão e o tamanho da CIV e
as lesões associadas. Nas CIV pequenas, as medidas cavitárias estarão normais, nas CIV moderadas
identificam-se a sobrecarga de volume das cavidades esquerdas e nos casos de grandes shunts
esquerda-direita tem-se a sobrecarga biventricular.
Cateterismo cardíaco:
O cateterismo cardíaco atualmente desempenha um papel importante, principalmente no fechamento efetivo
dessas comunicações por meio da colocação de próteses. Embora o ecocardiograma permita um diagnóstico
preciso das CIV, alguns casos são submetidos ao cateterismo para avaliação do grau da resistência vascular
pulmonar, na determinação do shunt sistêmico-pulmonar ou mesmo no diagnóstico de CIV múltiplas.
Tratamento:
A CIV pequena deve ser acompanhada clinicamente sem indicação de fechamento, exceto nos casos de
associação com insuficiência da válvula aórtica. Na CIV com repercussões hemodinâmicas moderadas ou
grandes, indicam-se diuréticos e vasodilatadores. A cirurgia cardíaca ou fechamento percutâneo com prótese
está indicado nas CIV com sobrecarga volumétrica do VE, presença de hiperfluxo pulmonar, isto é, com
Qp:Qs maior que 1,5:1.5.
REFERENCIAS:
Cardiologia pediátrica / organizadoras Talita Nolasco Loureiro, Anna Esther Araujo e Silva. - [2. ed.].
- Barueri [SP] : Manole, 2019.

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