Auditoria e Gestão de Qualidade em Instituição de Saúde

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Profa. Ma. Suzana Curcino 
UNIDADE II
Auditoria e Gestão de 
Qualidade em Instituição 
de Saúde
Hoje: oferecer assistência 
fundamentada em evidências 
científicas (com melhores 
resultados), segura e com custo 
justificável competindo pelo cliente
1980-1990:
Prestar assistência à 
saúde 
 Sinônimo atual da palavra administração. 
 Processo amplo que envolve: planejamento, organização, direção, controle e 
desenvolvimento de pessoas.
Gestão nas organizações de saúde
 “Pilar social” = assistência a qualquer custo (pouca preocupação com a eficiência, 
racionalização de recursos, coleta de informações, mensuração de resultados etc.).
 Mito: “falta dinheiro” X verdade: “carência de gestão”.
 Mito: “hospital = instituição social, filantropia” X verdade: hospital é uma empresa que precisa 
ser viável (visão ainda criticada por muitos).
 Serviços públicos: incapacidade de lidar com o expressivo crescimento do custo-saúde. 
 Serviços privados: inadimplência nos pagamentos de contas pelos convênios.
 Crise agravada pela falência de alguns hospitais, endividamento de outros.
 Trouxe a administração dos serviços de saúde para um 
contexto mais realista: qualidade alta com custos razoáveis.
Gestão de desempenho
 Possibilita a utilização racional de recursos para obter resultados a custos aceitáveis (custo X 
qualidade).
 Padrões de desempenho: resultados desejáveis a longo prazo que vão ser alcançados pelo 
alcance de metas de curto/médio prazo.
 Medidas de desempenho: mensurações que permitem saber se os resultados 
foram alcançados.
Gestão de desempenho
 Condição primordial de qualquer serviço de saúde cujos elementos básicos são: excelência 
do corpo profissional, uso racional dos recursos, segurança, satisfação do cliente e impacto 
positivo na saúde.
 Desafio: oferecer a melhor assistência a custos adequados.
 Requer o desenvolvimento de uma visão estratégica, racional e com foco no cliente.
Qualidade em saúde
Segundo Donabedian: 
Qualidade em saúde (alguns componentes)
Componente Definição
Eficácia Capacidade de alcançar resultados desejáveis.
Efetividade Resultados desejáveis obtidos em condições reais da prática.
Eficiência Capacidade de alcançar resultados desejáveis com menores custos.
Fonte: adaptado de: Denser (2003); Mallet (2005).
 Conceito atual: melhorar continuamente a qualidade.
 Exige o comprometimento de todos os profissionais.
 Estilo de liderança colaborativo. 
 Clima motivador e confiável.
 Cultura organizacional inflexível.
 Carência de recursos qualificados.
 Pouca preocupação com o treinamento e o desenvolvimento das pessoas.
 Resistência às mudanças e hegemonia médica que ainda predomina num grande 
número de instituições.
Desafios na gestão da qualidade
Características desejáveis do gestor:
 Estruturar e desenvolver equipes.
 Comunicar claramente a missão e as metas da organização.
 Distribuir responsabilidades.
 Treinar, supervisionar e envolver os profissionais.
 Partilhar recompensas.
Desafios na gestão da qualidade em saúde
São componentes da qualidade em saúde, exceto: 
a) Segurança.
b) Efetividade.
c) Judicialização.
d) Eficiência.
e) Equidade.
Interatividade
São componentes da qualidade em saúde, exceto: 
a) Segurança.
b) Efetividade.
c) Judicialização.
d) Eficiência.
e) Equidade.
Resposta
 Gerenciamento da unidade de saúde que depende de outros setores.
 Pacientes “individuais”.
 Recursos materiais e equipamentos.
 Profissionais numerosos, de diferentes categorias.
 Sem possibilidade de paralisar a assistência.
 Presença de equipe interdisciplinar.
Garantir que tudo e todos estejam em sincronia, garantindo uma 
assistência de qualidade e demonstrar resultados compatíveis 
com padrões estabelecidos (excelência), sendo que cada 
instituição define o seu padrão.
Gestão da qualidade em saúde e enfermagem
 Analisa as competências dos profissionais e compara com aquelas necessárias para atingir 
as metas da organização.
 Busca obter das pessoas o máximo que elas poderão dar.
 “Tornar os pontos fortes produtivos” e aceitar os pontos fracos (desde que eles não interfiram 
no desempenho apropriado).
Gestão por competências
 “Imagine um funcionário que trabalha há mais de dez anos em um hospital, prestando 
assistência direta a pacientes. Uma de suas atribuições é a realização de curativos em 
pacientes cirúrgicos e, como um profissional experiente, ele acredita que está desenvolvendo 
seu trabalho corretamente. Recentemente, a instituição implantou um sistema de gestão da 
qualidade e, assim, esse funcionário recebeu orientações e um protocolo que deveria seguir 
para realizar a troca de curativos; isso implicava fazer mudanças na sua rotina habitual para 
realizar o procedimento.”
Fonte: Brevidelli (2019).
Estudo de caso
 “Como ele não foi envolvido no processo, a mudança significava reaprendizado, pelo qual ele 
não pretendia se esforçar; afinal, havia realizado esse procedimento por tanto tempo, então 
não poderia estar fazendo nada errado. Assim, ele decidiu não seguir as orientações e 
continuar ‘do seu jeito’.” 
Fonte: Brevidelli (2019).
Estudo de caso 
 Definição de novos processos de trabalho sem o envolvimento dos profissionais 
que os realizam.
 Não conhecer as razões que fundamentaram as mudanças.
 Resistência e pouca colaboração.
Estudo de caso... vamos examinar o que ocorreu
 Medidas indiretas de resultados de processo.
 Podemos analisar vários indicadores conjuntamente.
 Sinalizam o que está adequado e o que precisa ser desenvolvido.
 São influenciados pela realidade de cada instituição.
 Além de aspectos técnico-assistenciais, é importante abranger 
a experiência do paciente como parâmetro de qualidade.
Indicadores
1. Estabelecer indicadores, padrões e forma de coleta dos dados.
2. Avaliar os indicadores.
3. Comparar com os padrões.
4. Adotar ações corretivas.
5. Reavaliar.
Etapas para utilização dos indicadores
 Identificação do paciente.
 Paradas cardíacas fora da UTI.
 Infecções relacionadas à assistência à saúde (cateter venoso central, ITU associada a 
cateter vesical, PAVM).
 Lesão por pressão.
 Quedas.
 Pulseira de sinalização de alergias.
 Os dados não devem ser utilizados como forma de fiscalizar e punir culpados, mas sim para 
desenvolver os processos que precisam ser mais eficazes e inovadores.
Indicadores
Fonte: adaptado de: Bohomol (2012).
Indicador Definição
Proporção de enfermeiros,
técnicos e profissionais não 
licenciados
Percentual de horas dos enfermeiros dispensadas 
no cuidado direto ao paciente, em relação ao total 
de horas de Enfermagem.
Total de horas de 
Enfermagem/paciente/dia
Número total de horas produtivas trabalhadas 
pela equipe de Enfermagem com responsabilidade pelo 
cuidado direto ao paciente, em uma unidade 
de internação por paciente-dia.
Manutenção da 
integridade da pele
Razão entre número de pacientes com úlcera
de pressão (grau II ou mais) e pacientes/dia X 1000.
Queda de pacientes
Razão entre número de pacientes que tiveram 
queda com dano físico, durante internação 
hospitalar, e pacientes/dia X 1000.
Satisfação do paciente com 
gerenciamento da dor
Grau de satisfação do paciente sobre quão bem 
a equipe de Enfermagem gerenciou sua dor, 
de acordo com uma escala de respostas.
Indicadores sensíveis de qualidade em Enfermagem, segundo a Associação 
Americana de Enfermagem
Fonte: adaptado de: Bohomol (2012).
Indicador Definição
Satisfação do paciente 
com informações 
educacionais
Grau de satisfação do paciente quanto aos esforços
da equipe de Enfermagem para educá-lo, com foco 
nas suas condições e suas necessidades, de acordo 
com uma escala de respostas.
Satisfação do paciente 
com o cuidado 
de modo geral
Grau de satisfação do paciente com os cuidados 
recebidos durante a internação, de acordo 
com uma escala de respostas.
Satisfação do paciente 
com o cuidadoespecífico 
de Enfermagem
Grau de satisfação do paciente com os cuidados 
de Enfermagem recebidos durante a internação, 
de acordo com uma escala de respostas.
Índice de infecção 
hospitalar
Razão entre pacientes que desenvolveram infecções em 
um período de 72 horas após internação 
e pacientes/dia X 1000.
Satisfação da equipe 
de Enfermagem
Grau de satisfação expresso pela equipe de Enfermagem 
que trabalha, direta ou indiretamente, com cuidados, de 
acordo com uma escala de respostas.
Indicadores sensíveis de qualidade em Enfermagem, segundo a Associação 
Americana de Enfermagem
Sobre os indicadores, assinale a alternativa correta:
a) Medem os resultados dos processos.
b) Podem ser comparados, independente das características institucionais.
c) Apontam com exatidão qual a falha do processo.
d) Podem medir processos desenvolvidos apenas pela Enfermagem. 
e) Caso o resultado do indicador seja desfavorável, o modo como os dados são 
colhidos deve ser alterado.
Interatividade
Sobre os indicadores, assinale a alternativa correta:
a) Medem os resultados dos processos.
b) Podem ser comparados, independente das características institucionais.
c) Apontam com exatidão qual a falha do processo.
d) Podem medir processos desenvolvidos apenas pela Enfermagem. 
e) Caso o resultado do indicador seja desfavorável, o modo como os dados são 
colhidos deve ser alterado.
Resposta
 No novo cenário econômico e social, as instituições de saúde podem ser incapazes de 
sobreviver se continuarem suportando altos custos com desperdícios, retrabalho, má 
qualidade, processos ineficientes e resultados inadequados. 
 Comprometimento da instituição perante a sociedade, o mercado e os clientes.
Acreditação
 “Nos últimos anos, percebem-se importantes modificações na área da saúde no que se 
refere à necessidade de alcançar uma maior competitividade e conquistar novos mercados. 
O aumento crescente nos custos dos cuidados oferecidos, a necessidade de atender a 
expectativa e direitos do cliente, a preocupação com a garantia da segurança de 
atendimento são aspectos que exigem dos profissionais de saúde uma mudança na forma de 
gerir a saúde, sendo inovadores e, além de tudo, mostrando excelência no seu trabalho. 
Para garantir essa excelência e acompanhar os avanços, os hospitais sentiram a 
necessidade de criar métodos avaliativos para a prestação de seus serviços” (MANZO, 
2009).
Acreditação
 “A missão essencial das instituições hospitalares é atender a seus pacientes da forma mais 
adequada. Por isso, todo hospital deve preocupar-se com a melhoria permanente da 
qualidade de sua gestão e assistência, buscando uma integração harmônica das áreas 
médica, tecnológica, administrativa, econômica, assistencial e, se for o caso, de docência e 
pesquisa” (Ministério da Saúde, 2002).
 Buscando se adaptar às novas demandas sociais e a uma clientela cada vez mais exigente, 
gestores dos serviços de saúde precisam se adequar respondendo com o aumento do nível 
de qualidade.
Acreditação
 “Processo de avaliação externo pelo qual o desempenho de serviços de saúde é avaliado 
com base em padrões predeterminados, de maneira formal, estruturada e periódica” 
(RODRIGUES, 2004).
 Tendência mundial.
 Busca estimular um processo de melhora contínua nos processos pelo binômio “avaliação 
– educação”.
Acreditação
 Diferencial para a instituição: atesta a qualidade da organização e atribui credibilidade. 
 Garantia de que os processos serão padronizados (assistência independe do funcionário).
 Verificação em intervalos regulares (2 a 3 anos) quando as instituições são reavaliadas em 
relação à conformidade com os padrões estabelecidos.
Acreditação
Vantagens da acreditação:
 Segurança para pacientes e profissionais.
 Promoção do trabalho e da equipe.
 Melhor clima institucional e compromisso com a qualidade.
 Determinação e acompanhamento dos indicadores.
 Otimização dos recursos institucionais.
 Melhoria contínua e investimento na educação permanente.
 Credibilidade.
Acreditação
 Compromisso institucional com a acreditação com apoio da alta direção. 
 Determinação da instituição acreditadora.
 Preparação da avaliação diagnóstica.
 Visita diagnóstica com determinação de conformidade e não conformidade.
 Readequação dos processos.
 Visita para acreditação.
Acreditação
Principais desafios:
 Falta de comunicação durante o processo.
 Cobrança sem a devida orientação.
 Falta de envolvimento da equipe.
 Escassez de recursos humanos e materiais.
 Falta de flexibilidade na gestão.
 Incapacidade em lidar com resistências às mudanças.
Acreditação
São vantagens da acreditação, exceto:
a) Dificuldade de alguns profissionais em se adaptar às novas formas de trabalho 
e processos.
b) Segurança para pacientes e profissionais.
c) Otimização dos recursos institucionais.
d) Promoção do trabalho em equipe.
e) Melhoria contínua e investimento na educação permanente.
Interatividade
São vantagens da acreditação, exceto:
a) Dificuldade de alguns profissionais em se adaptar às novas formas de trabalho 
e processos.
b) Segurança para pacientes e profissionais.
c) Otimização dos recursos institucionais.
d) Promoção do trabalho em equipe.
e) Melhoria contínua e investimento na educação permanente.
Resposta
 Criada pela Organização Pan-Americana de Saúde (Opas), em 1999.
 Organização sem fins lucrativos, sediada em Brasília.
 Missão: promoção da acreditação, visando aprimorar a qualidade no Brasil.
 Avalia 8 seções: liderança e administração, organização profissional, atenção ao paciente, 
diagnóstico, apoio técnico, infraestrutura, ensino e pesquisa.
 Nível de acreditação varia de 1 a 3. 
 Os setores não são avaliados individualmente, o foco é na organização. 
Nível 1 (estrutura e segurança).
Nível 2 (gerenciamento de processos e educação continuada).
Nível 3 (melhorias e inovações).
Organização Nacional de Acreditação – ONA
As organizações podem ser classificadas em:
 não acreditada: não atingiu os requisitos básicos, conforme o padrão do nível 1;
 acreditada: atingiu os requisitos básicos, conforme o nível 1 (válido por dois anos);
 acreditada plena: atingiu os requisitos básicos, conforme os níveis 1 e 2 
(válidos por dois anos);
 acreditada com excelência: atingiu todos os requisitos, conforme os níveis 1, 2 e 3 
(válidos por três anos). 
Durante o período de validade da certificação, existem 
mecanismos controladores de manutenção dos padrões 
(visita de avaliação com periodicidade mínima anual e 
máxima semestral).
Organização Nacional de Acreditação – ONA
 Para saber mais: https://www.ona.org.br/Inicial
Organização Nacional de Acreditação – ONA
Organização Nacional de Acreditação – ONA
Fonte: adaptado de: 
https://www.ona.org.br/OrganizacoesCertificadas
Nome Cidade/UF Certificação Validade
A. C. CAMARGO CÂNCER CENTER São Paulo/SP Acreditado com Excelência 16/10/2021
ALERGO 
DERMATOLOGIA INTEGRADA
São Paulo/SP Acreditado 23/08/2020
AMA ESPECIALIDADES JD. SÃO LUIZ São Paulo/SP Acreditado Pleno 13/07/2019
AMB. DE ESPEC. MÉD. AME BOURRROUL São Paulo/SP Acreditado Pleno 10/01/2021
AMB. MÉD. DE ESPEC. Mª ZÉLIA São Paulo/SP Acreditado Pleno 17/12/2020
AME BARRADAS São Paulo/SP Acreditado com Excelência 06/06/2021
 Representada no Brasil pelo CBA (Consórcio Brasileiro de Acreditação). 
 Líder mundial em acreditação de organizações de saúde.
 Missão: “melhorar continuamente a qualidade e a segurança do cuidado aos pacientes e 
beneficiários dos sistemas e serviços de saúde, por meio de processos de acreditação e 
certificação internacionais e nacionais, educação e ensino”.
 Para maior confiabilidade das informações apresentadas para 
a avaliação, são consideradas três fontes: entrevistas 
(liderança, profissionais e pacientes), observações dos 
processos de cuidado aos pacientes e revisão de documentos.
Joint Commission International – JCI 
Fonte:http://cba.provisorio.ws/institucional/
 Avalia 2 focos: no cliente e na administração. 
 Foco no cliente: metas internacionais de segurança ao paciente, acesso ao cuidado e à 
continuidade do cuidado, direitos de pacientes e familiares, avaliação dos pacientes, cuidado 
aos pacientes, anestesia e cirurgia, gerenciamento e uso de medicamentos, e educação de 
pacientes e familiares. 
 Foco na administração: melhoria da qualidade e da segurança do paciente, 
prevenção e controle de infecção, liderança e direção, gerenciamento e segurança 
das instalações, educação e qualificação dos profissionais, e gerenciamento da 
comunicação e da informação.
 Grande destaque para a segurança do paciente.
Fonte: www.hospitapaulistano.com.br
Fonte: adaptado de: Consórcio 
Brasileiro de Acreditação (2010).
Acreditação Joint Commission International/Consórcio Brasileiro de Acreditação
Apresentação da metodologia e do manual de padrões de acreditação.
Sensibilização das lideranças do hospital.
Constituição do grupo facilitador.
Elaboração e desenvolvimento do programa de educação do hospital.
Autoavaliação.
Pesquisa de opinião de pacientes e funcionários.
Preparação do hospital para a avaliação.
Estabelecimento da agenda para a avaliação.
Avaliação baseada em padrões da acreditação sem pontuação.
Discussão do relatório e recomendações.
Elaboração do plano de ação para a busca de conformidade com os padrões.
Implementação das ações corretivas.
Avaliação baseada em padrões da acreditação com pontuação.
Continuidade das ações corretivas (caso necessário).
Avaliação para acreditação.
 Criado em 1991, pela Associação Paulista de Medicina (APM) e pelo Conselho Regional de 
Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp). 
 Participam, atualmente, 125 hospitais 
que encaminham mensalmente os indicadores. 
 Avalia as seguintes dimensões: clientes, finanças, 
aprendizado, crescimento e processos. 
Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar – CQH 
Fonte: http://www.cqh.org.br/portal/pag/doc.php?p_ndoc=139
 Processo voluntário.
 Avaliação externa.
 Binômio: avaliação – educação.
 Objetivo: estabelecer ciclos de melhora contínua.
 Uso de indicadores e padrões mínimos de qualidade.
 Necessidade de grande investimento institucional.
 Manejo das resistências.
Pontos em comum
 Erros eram vistos como falhas resultando de uma incapacidade exclusivamente individual = 
culpa do profissional: visão punitiva.
 Erros passaram a ser consequência de uma cadeia de eventos cuja segurança, em algum 
momento, foi falha do sistema: visão construtivista.
Qualidade e segurança do paciente
 Muitos erros podem ser evitáveis.
 Cultura de segurança e aprendizagem com os próprios erros são essenciais (etapas 
inseridas nos processos de acreditação).
Qualidade e segurança do paciente
 Uma mesma ferramenta pode ser usada com diferentes finalidades, sozinha ou 
associada a outras.
 Check list.
 Fluxograma.
 Diagrama de Pareto.
 Diagrama de Causa e Efeito.
 Diagrama de Dispersão.
 Matriz GUT.
 5W3H.
 Ciclo PDCA.
Ferramentas da qualidade aplicadas à saúde
Sobre a ONA, aponte a alternativa verdadeira:
a) Surgiu no Canadá e é representada no Brasil pela CBA.
b) Criada, em 1991, pela Associação Paulista de Medicina (APM). 
c) Atualmente, participam 125 hospitais que encaminham mensalmente os indicadores.
d) Certifica as instituições em 2 níveis.
e) Certifica as instituições em 3 níveis.
Interatividade
Sobre a ONA, aponte a alternativa verdadeira:
a) Surgiu no Canadá e é representada no Brasil pela CBA.
b) Criada, em 1991, pela Associação Paulista de Medicina (APM). 
c) Atualmente, participam 125 hospitais que encaminham mensalmente os indicadores.
d) Certifica as instituições em 2 níveis.
e) Certifica as instituições em 3 níveis.
Resposta
BRASIL. Ministério da Saúde; Secretaria de Assistência à Saúde. Manual Brasileiro de 
Acreditação Hospitalar. 7. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.
MANZO, B.F. O processo de acreditação hospitalar na perspectiva de profissionais de saúde. 
[dissertação de mestrado]. Belo Horizonte (MG): Escola de Enfermagem da Universidade 
Federal de Minas Gerais; 2009. 98 p.
RODRIGUES, E. A. A. Revisão da acreditação hospitalar como método de avaliação da 
qualidade e da experiência brasileira. 2004. Dissertação (Mestrado em Gestão de Sistemas e 
Serviços de Saúde) – Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz/Mato 
Grosso do Sul, 2004.
Referências
ATÉ A PRÓXIMA!