Aula Leishmaniose

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LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA)
Não confundir com Calazar ou Leishmaniose visceral. Ambas são causadas por agentes parecidos, um protozoário do mesmo gênero, mas são patologias diferentes, uma atinge vísceras e outra o tegumento.
A LTA trata-se de uma zoonose que pode ser transmitida de animais para o homem. Naturalmente, ela ocorre entre animais, mas pode ser transmitida para o homem também. 
Conceito:
· Zoonose
· Doença de animais que eventualmente acomete homens.
· Doença infecciosa não contagiosa (não passa de pessoa para pessoa), de evolução crônica, que atinge a pele e mucosas, causada por protozoário do gênero Leishmania
Epidemiologia:
· Problema de saúde pública: portanto, qualquer médico que se forma precisa saber sobre Leishmaniose tegumentar, e visceral também, como funciona, e como é a lesão na pele;
· Segunda protozoonose transmitida por vetores no mundo; 
· Em primeiro, a malária;
· Incidência: 2 milhões de casos novos por ano;
· Prevalência: 12 milhões;
· Relacionada a subdesenvolvimento;
· Nas Américas, vai do sul dos EUA até Norte da Argentina;
· Parece ter relação com o clima também, já que o vetor é um mosquito.
· Dos 88 países com casos registrados, 76 são subdesenvolvidos ou estão em desenvolvimento, com é o caso do Brasil.
· Incidência no Brasil
· Azulay – 35.000 novos casos/ano
· DATASUS (2010) – 22.000 novos casos/ano
Etiopatogenia
· Vetores (mosquito):
· Flebótomo / Flebotomínio – Fêmea (hematófago);
· Mosquito Palha;
· Gênero Lutsomyia;
· Lu. Whitmani, Lu. Flaviscutellata, Le. Umbratilis, Lu. Intermédia.
· Parasita – Protozoário – Agente etiológico transmitido pelo vetor:
· Gênero: Leishmania;
· 2 Subgêneros: leishmania e Viannia;
OBS: No caso do gênero Leishmania, o nome completo é Leishmania leishmania espécie.
· Diversas espécies.
· Perfis epidemiológicos (ajuda a entender como acontece a transmissão):
· Silvestre: 
· Homem penetra na selva, interrompendo o ciclo normal – animal silvestre (reservatório da doença). O mosquito palha pica o animal, que é o reservatório, ingere o protozoário e depois pica outro animal, transmitindo a doença. Começa então um ciclo, animal silvestre → mosquito palha → outro animal silvestre. Quando o homem entra na selva, o mosquito palha, ao invés de picar o animal, pica o homem, transmitindo a doença;
· Ocupacional/Lazer: 
· Atividades na floresta – ecoturismo; derrubada e comércio de madeira; agronegócio.
· Periurbano/rural: 
· Adaptação do flebótomo ao peridomicílio.
· Reservatório pode ser o animal doméstico ou o homem.
· Geralmente ocorre em locais perto de florestas, mas o homem não precisa adentrar na floresta.
OBS: os conceitos dos perfis epidemiológicos Silvestres e ocupacional/lazer se confundem um pouco, em ambos o homem penetra no ambiente. Já o perfil periurbano/rural é diferente, o homem não precisa adentrar na floresta.
· Reservatório:
· Animal silvestre – Roedores, marsupiais (canguru, coala e sariguê), tamanduá, tatu.
· Perfil peridomiciliar/rural – Animais domésticos, Homem.
Nome completo: Gênero – subgênero - espécie
· Principais espécies:
· Leishmania (V.) brasilienses
· Mais comum agente das formas cutâneas e mucocutâneas no Brasil e Américas.
· Se em um caso não for dado nenhum dado específico da espécie, como forma da lesão, imaginaremos que é o Leishmania V. brasiliensis, pois é o mais comum aqui.
· Leishmania (V.) guyanensis
· Forma cutânea com lesões múltiplas. O inseto que alberga essa espécie anda em nuvem (coletivo de inseto), por isso causa múltiplas lesões na pele.
· Região norte, cima do rio Amazonas.
· Leishmania (L.) amazonensis:
· É a única espécie do subgênero Leishmania no Brasil.
· Predomina na Amazônia.
· Forma cutânea anérgica difusa.
OBS: Todas as espécies podem acometer a mucosa.
· Ciclo de vida da Leishmania
· Formas amastigotas – sem flagelo. Pra ajudar a gravar → Amastigota → aflagelada
· Formas promastigotas – com flagelo.
OBS: a depender da localização do protozoário no organismo, ele vai estar de uma forma ou de outra.
Video: Ciclo de vida da Leishmania no Homem - https://www.youtube.com/watch?v=LveRTb8EJjI
Video: Ciclo de vida da Leishmania no vetor - https://www. HYPERLINK "https://www.youtube.com/watch?v=kRRlapcxDFs"y HYPERLINK "https://www.youtube.com/watch?v=kRRlapcxDFs"outube.com/watch?v=kRRlapcxDFs 
Pesquisa sobre o ciclo de vida da Leishmania:
O protozoário Leishmania apresenta ciclo biológico heteroxênico, alternando-se entre um hospedeiro invertebrado e um vertebrado. De acordo com a fase do ciclo de vida, o parasito pode apresentar duas formas estruturais: amastígota e promastígota.
O principal vetor das leishmanioses em humanos é a fêmea do flebotomíneo do gênero Lutzomyia, conhecido popularmente como cangalha, mosquito-palha ou birigui. A fêmea deste mosquito precisa de sangue para complementar sua dieta e tem os animais como fonte de alimentação e dentre os principais estão roedores, cachorros e raposas, os quais atuam como reservatórios do parasito.
A fêmea do flebotomíneo, durante sua alimentação hematófaga, pica o animal ou indivíduo parasitado e retira a linfa e sangue contendo células do sistema mononuclear fagocítico contaminadas com leishmanias. Estas se desenvolvem no interior do tubo digestório do inseto e migram em direção à porção anterior do estômago. Durante a migração, passam da forma amastígota para promastígota e multiplicam-se diversas vezes por divisão binária, elevando o número de protozoários e dificultando a passagem de alimento pelo intestino anterior do inseto. A presença dos protozoários no aparelho bucal do inseto provoca uma irritação e o induz a tentar a se livrar do incômodo. Enquanto se alimenta, o vetor inocula as leishmanias em novos hospedeiros.
No hospedeiro vertebrado, as leishmanias têm como habitat as células do sistema fagocítico mononuclear (monócitos, macrófagos, histiócitos, entre outras). Contudo, essas células fagocitárias não conseguem destruir os parasitas que as infectam. Assim, as leishmanias passam da forma promastígota para amastigota e se reproduzem, novamente por divisão binária, no interior dos vacúolos dos macrófagos e provocam a lise da célula e a consequente liberação dos parasitos, iniciando uma reação inflamatória. Os parasitos liberados podem infectar novas células, ampliando a infecção nos hospedeiros suscetíveis, dependendo de suas características genéticas e da resposta imune do organismo.
Quadro Clínico
· Lesões na área de inoculação;
· Inoculação em áreas expostas: 
· Membros inferiores e superiores: Também o rosto, mas não exclui as áreas cobertas.
· Período de incubação – 2 semanas a 2 anos.
· Lesão com aspecto variado: 
· Eritema, edema, infiltração, pápula, lesão verrucosa (verrucosidade) e úlcera (mais comum).
· Linfangite e adenopatia discreta podem existir. Podem apresentar processo inflamatório e discreto aumento.
· Úlcera – 95%.
· Redonda/circular
· Bordas infiltrativas e elevadas (em moldura ou alto relevo).
· Fundo com granulação grosseira avermelhada com exsudado (não é seco). 
· Tendência a involuir espontaneamente na maioria dos casos, após 6-15 meses, deixando cicatriz atrófica (afinamento da pele por diminuição do colágeno), independente de tratamento, inclusive.
· As manifestaçãoes clínicas dependem:
· De espécie da Leishmania.
· Da espécie de flebótomo transmissor e do tamanho do inoculo.
· Estado imunológico do hospedeiro
OBS: Se atendermos um paciente de uma área endêmica, e que apresente cicatriz atrófica, precisamos desconfiar de Leishmaniose.
OBS: Cicatrizes Atróficas – A cicatriz é considerada atrófica quando existe perda das estruturas subjacentes que apoiam a pele, como o músculo e a gordura. Este tipo de cicatrização é frequentemente associado à acne, varicela, outras doenças, cirurgias ou acidentes. No fundo, este tipo de cicatriz resulta de qualquer tipo de trauma no qual exista perda de tecidos, deixando uma espécie de buraco na pele.
· Disseminação hematogênica para as mucosas da nasofaringe com consequente disfunção e/ou destruição destes tecidos.
Leishmaniose TegumentarAmericana
Leishmaniose Tegumentar americana - Dois pontos de inoculação - Pé diabético
Como diferenciar LTA de úlcera varicosa? Vai pela anamnese e exame físico.
Lesão verrucosa
A lesão pode ocorrer em outras áreas do corpo, além do ponto de inoculação também, quando há disseminação hematogênica para outros locais da pele. Quando isso acontece, geralmente, essas lesões distantes do local de inoculação não são ulceradas.
· Acometimento mucoso: As lesões tegumentares costumam involuir sozinhas, portanto, o principal objetivo do tratamento é evitar disseminação hematogênica para tecido mucoso da Leishmaniose, principalmente nasofaringe, com consequente disfunção e destruição desses tecidos, são lesões graves e necrosantes. Não deixam nem cicatriz, há perda de tecido e necessidade de cirurgia plástica para reconstrução.
· Lesões destrutivas das vias aéreas superiores.
· A maioria dos pacientes não tem Leishmaniose cutânea ativa, ou seja, geralmente acontece depois de cicatrizada a lesão na pele.
· Esses paciente não costumam ir ao dermatologista, e sim em clínico ou otorrino. Quando esse profissional avaliar a lesão da mucosa pode suspeitar de Leishmaniose e de outras patologias também. Ao avaliar a pele do paciente, ele, provavelmente, não vai encontrar lesão em atividade, mas poderá encontrar cicatriz atrófica.
Eritema / Palato
Destruição de septo
Destruição
Infiltração / destruição
Leishmaniose Cutânea
· Forma cutânea localizada (as primeiras fotos que vimos são dessa forma de Leishmaniose)
· Acometimento primário da pele – lesão no local da inoculação.
· Lesão única ou múltiplas lesões na pele (várias picadas).
· Tendência à cura espontânea e boa resposta ao tratamento.
· 3% evoluem com lesão mucosa (se há essa chance, mesmo sendo pequena, é importante realizar o tratamento). De todos os subtipos, esse é o que tem menor chance de evoluir para mucosa.
· Forma cutânea disseminada
· Disseminação hematogênica para a própria pele.
· Acomete o tronco e face – lesões acneiformes (semelhante, mas não tem pústula). Esse subtipo não tem a ver com a área fotoexposta.
· 30% evoluem com lesão mucosa. Como existe disseminação hematogênica para a própria pele, a chance Tesde disseminar para mucosa é muito maior.
OBS: Como diferenciar forma cutânea localizada com múltiplas lesões (várias picadas) da forma cutânea disseminada (múltiplas lesões por disseminação hematogênica)? Pode haver dificuldade para diferenciar, mas na forma cutânea, a lesão mais comum é a úlcera, enquanto que na disseminada são acneiformes. Além disso, existem exames laboratoriais que ajudam no diagnóstico. A anamnese também ajuda, até para saber se há chance do paciente ter tido múltiplas picadas no corpo.
· Forma Recidiva Cutis
· Reativação localizada após cicatrização espontânea ou medicamentosa (no mesmo local da cicatriz atrófica). É possível que tenha havido cicatrização espontânea, mas o paciente ainda não estava curado, ou que ele não tenha feito o tratamento adequado e ainda havia leishmania na região. É mais comum acontecer na regressão espontânea sem tratamento.
Cicatriz atrófica / Cicatriz atrófica e surgiu lesão com crescimento centrífugo
· Forma cutânea difusa/anérgica
· Deficiência específica da resposta imune celular a antígenos de Leishmania (contra o protozoário). Isso não significa que ele tenha deficiência imune generalizada. Por exemplo, pacientes portadores do vírus HIV, ao se infectar com Leishmaniose, não necessariamente desenvolverão a forma difusa anérgica, a deficiência para desenvolver essa forma é específica contra o antígeno da Leishmania.
· Lesões difusas, infiltração e polimorfismo.
Foto do artigo: infiltração / várias lesões
Polimorfismo lesional: lesões em placas, exulceração, tubérculos, nódulos, deformidade nas extremidades.
Diagnóstico diferencial da forma cutânea anérgica difusa: Hanseníase Virchoviana – fácies leoninas – o paciente também tem deficiência da imunidade celular específica, mas, nesse caso, contra o bacilo de Hansen. O quadro clínico pode ser parecido com a Leishmaniose Cutânea anérgica.
Leishmaniosa Mucosa
· Forma mucosa tardia
· Lesão mucosa aparece anos após lesão cutânea. Por isso, é mais provável que o paciente não tenha lesão em atividade na pele, mas sim uma cicatriz atrófica, que é um sinal de alerta para o diagnóstico.
· Quadro clínico: Lesão mucosa + cicatriz na pele.
· Forma mucosa indeterminada
· Não se acha a cicatriz atrófica na pele, nem lesão em atividade.
· Forma mucosa concomitante.
· O paciente apresenta lesão em atividade na mucosa e também na pele.
· Forma mucosa primária
· Inoculação na mucosa – Lábios.
· A diferença na lesão entre a forma mucosa primária e a mucosa indeterminada é mais conceitual. Entretanto, pode haver diferença na característica da lesão quando a inoculação é feita na própria mucosa, provavelmente começaria mais fora, como no lábio e teria aspecto ulcerado, enquanto que na forma mucosa indeterminada, a lesão é mais interna. 
· Forma mucosa contígua
· A inoculação é feita na pele, perto da mucosa, e a lesão vai crescendo até atingir a mucosa.
ATENÇÃO: O tipo mais comum entre esses 5 é a forma mucosa tardia.
Diagnóstico
· Quadro clínico: lesões cutâneas e/ou mucosa;
· História do paciente: veio de área endêmica, trabalha em região de floresta ou mata ou perto;
· Exame direto – 90%
· Borda interna da úlcera;
· Coloração Giemsa;
· Quanto antes melhor → A positividade diminui com a duração da lesão, com o passar do tempo.
· Cultura – 80%
· Biópsia e exame histopatológico: dentro do macrófago acharemos a forma amastigota, sem flagelo.
Foto: pequeno, menor que o núcleo da célula.
· Teste de Montenegro/leishmania
· Teste intradérmico: preparado com fragmentos de leishmania morta e injeta na derme do paciente.
· Detecta que o paciente entrou em contato com Leishmania e desenvolveu imunidade (avalia as duas coisas).
· Peculiaridades:	
· Pode permanecer positivo por 10 anos após contato, ou até pela vida inteira. O paciente cria imunidade celular de memória e, mesmo fazendo o teste depois de 40 anos, ele pode dar positivo.
· Negativo nas formas anérgicas, justamente porque esses pacientes têm deficiência da imunidade celular específica contra o antígeno da leishmania.
· No início da doença, o exame pode dar negativo, pois o paciente ainda não teve tempo de criar resposta imunológica. Outra possibilidade é que o tratamento tenha sido precoce, lesão ainda pequena que apareceu há 3 dias e começa logo o tratamento. Outra fonte fala de um prazo de até 30 dias.
· Esse teste pode ser positivo em pessoas que não desenvolveram a doença, mas foram picadas e criaram resposta imunológica contra o parasito.
Foto do exame: teste parecido com o PPD
Eritema e lesão pela reação inflamatória intensa – teste Montenegro positivo
Outros exames podem ser feitos:
· Anticorpos contra Leishmania:
· Realizado em centro de referência (conceito antigo, já é feito em laboratório).
· PCR – Reação em Cadeia da Polimerase (identifica a espécie);
· Exame molecular – mais difícil de se fazer
Tratamento
· N-metilglucamina – EV ou IM – paciente não precisa ficar internado necessariamente, pode tomar a medicação venosa ou intramuscular e vai para casa.
· Nome comercial - Glucantine 
· Usar por 20 a 30 dias seguidos;
· Teratogênico – não pode ser usado em gestante
· Em gestante é usada a Anfotericina B – medicamento antifúngico, mas que tem efeito leishmanicida também.