SEPTICEMIA, MENINGOCÓCICA E MENINGOCOCCEMIA

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DOENÇA MENINGOCÓCICA – PARTE 1 
 
Introdução 
Causada pelo bacilo gram-negativo Neisseria meningitides é uma importante causa de morte em crianças, 
pela dificuldade diagnóstica e rápida progressão da doença. 
Neisseria está presente nas vias aéreas em portadores assintomáticos, podendo causar a doença quando 
penetra através da mucosa da nasofaringe e atinge a corrente sanguínea em indivíduos suscetíveis. 
Pode evoluir como septicemia ou meningite. Esta distinção é importante pela diferença na terapia entre os 
dois quadros. 
 
 SEPTICEMIA MENINGOCÓCICA - MENINGOCOCCEMIA 
O quadro clínico se desenvolve a partir da ativação e estimulação contínua do sistema imune através da 
liberação de citocinas pró-inflamatórias. Este processo ocorre pela ação direta da bactéria, pela liberação 
de endotoxinas da parede bacteriana e, indiretamente, pela ativação de células inflamatórias. 
 
Epidemiologia 
 - Morbidade/Mortalidade 
Meningite isolada tem melhor prognóstico que a septicemia meningocócica. 
A doença meningocócica tem taxa de mortalidade de 10% em países desenvolvidos, mas atinge valores 
mais altos em países em desenvolvimento, sendo de 20% no Brasil. 
 
 - Sexo 
A doença invasiva é mais comum em meninos durante a infância; esta relação diminui com a idade. 
 
 - Idade 
A maior incidência é na faixa etária de 6 meses a 2 anos. Estes pacientes perderam os anticorpos maternos 
e ainda não amadureceram seu sistema imunitário humoral. 
Outro pico de incidência, embora menos grave, ocorre na adolescência, onde o comportamento típico 
desta fase favorece agrupamentos. 
 
Fatores de Risco 
 
 - Contato íntimo com paciente com doença invasiva; 
 
 - Doença respiratória viral recente; 
 
 - Fumante ativo ou passivo; 
 
 - Asplenia anatômica ou funcional; 
 
 - Suscetibilidade determinada geneticamente: 
 
 variações genéticas de opsoninas plasmáticas que participam da ativação do 
complemento são responsáveis por doença meningocócica invasiva; 
 
 baixos níveis de fator de necrose tumoral e altos níveis de interleucina 10 estão 
associados à doença meningocócica fatal; 
 
 mutações em fatores de coagulação aumentam o risco de complicações 
trombóticas que necessitam amputações ou enxertos cutâneos, mas não 
aumentam a mortalidade. 
 
Quadro Clínico 
 
 - Febre; 
 
 - Exantema - maculopapular no início e, a seguir, evoluindo para púrpura ou petéquias em 80% 
dos casos. Em 13% dos pacientes o exantema permanece maculopapular e, em 7% não ocorre exantema. 
 - Vômitos; 
 
 - Cefaléia; 
 
 - Mialgia; 
 
 - Dor abdominal; 
 
 - Taquicardia – em geral, indica a necessidade de mais líquido, mas pode ser causada por febre e 
medicações; 
 
 - Hipotensão; 
 
 - Extremidades frias; 
 
 - Nível de consciência - normal no início do quadro. 
 
Confusão, extremidades frias e aumento da taquicardia assinalam a iminência de hipotensão. 
O aumento da freqüência respiratória indica edema pulmonar ou choque. 
 
Os sintomas iniciais são indistinguíveis de doenças virais, principalmente quando a mialgia é importante. 
 
Os sintomas de septicemia e meningite podem ocorrer juntos, tornando difícil a distinção do quadro de 
depressão do nível de consciência devido à hipotensão (septicemia) ou à hipertensão intracraniana 
ocasionada pela meningite. 
 
O quadro clínico da septicemia meningocócica é causado por quatro alterações básicas: 
extravasamento capilar, coagulopatia, distúrbio metabólico e falência do miocárdio. 
 
 Extravasamento capilar 
Entre 2 a 4 dias do início da doença há aumento maciço da permeabilidade vascular com perda de 
albumina e outras proteínas plasmáticas, o que resulta em hipovolemia. 
A correção da hipovolemia, em casos graves, requer volumes altos nas primeiras horas, o que pode 
resultar em edema pulmonar que deve ser tratado com ventilação mecânica, já que a correção volumétrica 
é essencial. 
O extravasamento capilar é o evento clínico mais importante, mas sua fisiopatologia não é clara. A 
hipótese mais provável é que o meningococcus e neutrófilos causem a perda da carga negativa de 
moléculas de glicosaminoglicans, presentes no endotélio vascular, o que causaria a diminuição da rejeição 
endotelial à albumina, pela carga negativa desta, permitindo o seu escapamento. 
 
 Coagulopatia 
Na meningococcemia estão presentes, simultaneamente, a tendência à hemorragia e trombose na 
microvasculatura da pele, frequentemente em distribuição tipo luva-meia, que pode levar à necessidade de 
amputação de membros e dedos. 
 
O comprometimento da coagulação se dá por 3 mecanismos: 
 
 - Lesão endotelial resulta em agregação plaquetária, que junto à vasoconstricção, inicia o 
processo de trombose intravascular; 
 
 - Proteína C em baixos níveis causa púrpura fulminante. Em alguns pacientes, mesmo com níveis 
baixos de proteína C, não ocorre o exantema, o que ainda não tem explicação; 
 
 - O sistema fibrinolítico está com função reduzida, pela diminuição de plasminogênio e aumento 
dos níveis do inibidor do ativador de plasminogênio. 
 
 Distúrbios metabólicos 
Estão presentes: acidose metabólica profunda, hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia e 
hipofosfatemia, hiperglicemia. 
 
 Falência do miocárdio 
O comprometimento miocardico na meningococcemia é multifatorial, mas evidências apontam para a 
presença de fatores depressores do miocárdio, ainda não identificados. 
A lesão miocardica é identificada pela redução da fração de ejeção e níveis plasmáticos elevados de 
troponina; o quadro clínico apresenta ritmo de galope, pressão venosa central elevada e hepatomegalia. O 
comprometimento da função miocardica permanece mesmo após a restauração do volume sanguíneo e 
correção dos distúrbios metabólicos. 
 
Laboratório 
- Hemograma – leucocitose. Não é um marcador confiável porque pacientes podem não 
apresentar aumento importante de leucócitos, embora a leucopenia indique pior prognóstico. 
 
- Proteína C-reativa – aumentada. 
 
- Alterações de coagulação – consumo dos fatores de coagulação. 
 
- Distúrbios metabólicos – hipopotassemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperglicemia e 
acidose metabólica. 
 
- Teste do látex – alta sensibilidade e especificidade, mas também apresenta alta taxa de 
resultados falso-negativos. 
 
- Reação da polimerase em cadeia – em sangue ou líquor fornece diagnóstico rápido. 
 
- Culturas de sangue, garganta, líquor e aspirados de pele – podem ajudar no diagnóstico, mas 
podem ser negativos após uso de antibióticos. 
 
Punção lombar 
Confirma a presença de meningite, identifica a bactéria causadora e a sensibilidade antibiótica. Seus 
achados são: 
 
 - Neutrófilos - níveis de 100 a 60 000 células/ml; 
 
 - Proteínas – 100 a 1000mg/ml; 
 
 - Glicose - <60% do nível de glicose plasmática; 
 
 - Gram – positivo em até 60% dos casos, mesmo após uso de antibiótico; pode ser negativo em 
caso de uso anterior prolongado de antibiótico. 
 
Embora útil a punção apresenta contra-indicações: 
 
 - Convulsões focais ou prolongadas; 
 
 - Sinais neurológicos focais; 
 
 - Exantema purpúrico ou petequial extenso; 
 
 - Escala de Glasgow <13; 
 
 - Pupilas dilatadas ou assimétricas; 
 
 - Reflexos oculoencefálicos alterados; 
 
 - Postura ou movimentos anormais – descerebração ou decorticação; 
 
 - Alterações da coagulação; 
 
 - Papiledema; 
 
 - Hipertensão; 
 
 - Sinais de herniação iminente – pulso lento, aumento de pressão sanguínea, respiração irregular. 
 
Além desses fatores citados acima, em pacientes com depressão do nível de consciência ou choque, a 
punção lombar não deveser realizada e o tratamento iniciado imediatamente. 
 
Em pacientes com suspeita de hipertensão intracraniana, tomografia normal não é indicação de pressão 
normal em meningite. 
 
Tratamento 
Engloba o combate à infecção com antibiótico, ao choque e à hipertensão intracraniana. 
 
Os seguintes fatores indicam a gravidade do quadro com possibilidade de rápida deterioração: 
 - Choque; 
 - Ausência de meningite; 
 - Exantema rapidamente progressivo; 
 - Leucopenia; 
 - Coagulopatia; 
 - Deterioração do nível de consciência. 
 
 Antibióticos 
A sua administração deve ser iniciada imediatamente quando há suspeita de doença meningocócica. Não 
se devem esperar exames confirmatórios e o esquema antibiótico, no início do quadro, deve cobrir todas 
as possibilidades etiológicas: doença meningocócica invasiva, meningite meningocócica e a causada por 
outras bactérias. 
 
Esquema empírico que cobre todas as possibilidades, de acordo com a faixa etária: 
 
 - Neonatos - Ampicilina e Cefotaxima; 
 
 - 1 a 3 meses – Ampicilina e Cefotaxima com ou sem Vancomicina (quando há suspeita de 
Pneumococcus resistente); 
 
 - Lactentes com >3 meses, crianças e adultos – Cefotaxima ou Ceftriaxone com ou sem 
Vancomicina. 
 
Em casos comprovados de meningococcemia o antibiótico de escolha é a Penicilina; em pacientes 
alérgicos, Cefotaxima ou Ceftriaxone. 
 
 Choque 
O paciente deve ser considerado em choque quando apresenta extremidades frias, enchimento capilar 
prolongado e taquicardia. O tratamento consiste em: 
 
Inicialmente devem ser realizados os procedimento de suporte básicos, incluindo o uso de oxigênios, 10 a 
15L/min, através de máscara e administração de antibióticos. 
 
 1) Reposição de volume: 
- Administração de soro fisiológico ou albumina, em bolus de 20 ml/kg; este volume será 
repetido até que haja redução da freqüência cardíaca e melhora da perfusão periférica. Em alguns casos 
podem ser necessários volumes de 100 a 200ml/kg; estes pacientes necessitarão de suporte ventilatório. 
Há controvérsias sobre o tipo de fluido a ser usado, soro fisiológico ou albumina, não sendo possível uma 
indicação precisa. Em alguns estudos, a albumina mostrou reduzir a mortalidade, por isso, existe uma 
recomendação, não baseada em evidências, do uso de 20 ml/kg de albumina para cada 40ml/kg de soro 
fisiológico. 
Monitorizar freqüência cardíaca, pressão sanguínea, tempo de enchimento capilar, amplitude da pressão 
de pulso, dosagem de lactato e saturação venosa mista – auxilia na determinação da reposição 
volumétrica adicional, lembrando que após a administração inicial de volume pode ser atingido um estado 
de equilíbrio, mas o extravasamento capilar continua, por isso, a necessidade de avaliação contínua. 
 
Lembrar ainda que a taquicardia indica, geralmente, necessidade de mais volume, mas pode ser causada 
por febre e medicações. 
 
2) Intubação endotraqueal e Ventilação assistida – indicadas quando o paciente apresenta 
sinais de choque após ter recebido mais de 40ml/kg, porque a continuação da infusão de líquidos pode 
levar ao edema pulmonar. Há casos em o volume total de líquidos administrados, nas primeiras horas, é 
>dobro do volume sanguíneo circulante, por isso, a necessidade de monitorização rigorosa e instalação de 
suporte ventilatório. 
 
Alguns cuidados devem ser tomados durante a intubação: 
 
 - A sedação pode causar vasodilatação, piorando o choque – corrige-se com bolus de 
soro fisiológico e, se não houver boa resposta, usa-se vasopressores; 
 
 - Quetamina – pode ser usada na ausência de hipertensão intracraniana, pelos seus 
efeitos hemodinâmicos mais leves; não use etomidato porque esta droga inibe a liberação de corticóide; 
 
 - Atropina – inibe a bradicardia reflexa que piora o choque. 
 
3) Correção dos distúrbios metabólicos e eletrolíticos – da acidose, hiperglicemia, 
hipocalcemia e hipomagnesemia. 
 
4) Suporte inotrópico - pacientes que não respondem à infusão de volume, mesmo com 
administração repetida se soro fisiológico, necessitam de suporte inotrópico: 
 
 - Noradrenalina – é o vasopressor de primeira linha, administrada através de veia 
central; 
- Dopamina – 10 a 20 mcg/kg/min, através de veia periférica. 
 
- Dobutamina –10 a 20 mcg/kg/min; caso persista a hipotensão, administrar adrenalina – 
0,1 a 5 mcg/kg/min. 
 
Vasopressores em doses excessivas podem comprometer a perfusão periférica. 
 
 Correção dos distúrbios de coagulação e anemia – com sangue e plasma fresco: 
 
 - Concentrado de hemácias – quando nível de hemoglobina <7; 
 
 - Plaquetas – manter nível de plaquetas em 20 a 50 000, sem sangramento evidente e 
>50 a 100 000, em caso de sangramento. 
 
 Hipertensão intracraniana 
O quadro de hipertensão deve ser considerado na presença de diminuição do nível de consciência, sinais 
neurológicos focais, hipertensão, bradicardia e agitação. A conduta deverá ser: 
 
- Suporte básico; 
 
- Antibiótico; 
 
- Correção do choque – quando estão presentes choque e hipertensão intracraniana, o choque 
deverá ser corrigido inicialmente, para que oxigênio e nutrientes sejam liberados para o cérebro; 
 
- Manitol – 0,25g/kg, EV, durante 10 minutos, seguido de furosemida, 1 mg/kg; 
 
- Intubação e ventilação – com o uso de sedação, relaxantes musculares e elevação da cabeça do 
paciente; 
 
- Correção dos distúrbios bioquímicos. 
 
 
Terapia experimental para septicemia meningocócica 
 - Agentes anti-endotoxina; 
 - Anticorpos monoclonais contra fator de necrose tumoral; 
 - Corticóides – como antagonistas da ativação de leucócitos; é comum o seu uso em doses de: 5 a 
10mg/kg/dia de 8/8horas, com dose máxima total de 300mg/dia; 
 - Vasodilatadores periféricos – prostaciclina; 
 - Proteína C e Proteína C ativada – para tratamento de coagulação intravascular disseminada; 
 - Oxigenação por membrana extra-corpórea – para quadro de síndrome de dificuldade 
respiratória aguda. 
 
Nenhuma destas condutas provou redução de morbidade e mortalidade. 
 
Tratamento cirúrgico 
Fasciotomia – em casos severos com gangrena periférica iminente e aumento da pressão de 
compartimento; esta medida pode preservar membros e dedos. Quando o edema é acentuado ou a 
perfusão dos membros é prejudicada, a medida da pressão de compartimento e análise dos pulsos 
periféricos deve ser realizada com Ultra – sonografia Doppler. 
 
A amputação precoce de membros deve ser evitada porque pode ocorrer recuperação tecidual. 
 
Complicações 
 - Insuficiência cardiorespiratória – necessita intubação traqueal e suporte inotrópico; em casos 
refratários ao tratamento convencional utiliza-se ECMO; 
 
 - Insuficiência renal - tratada com hemofiltração, hemodiálise ou diálise peritoneal; 
 
 - Gangrena periférica – pode resultar em amputação e enxerto; 
 
 - Distúrbios imunológicos – resultando em artrite, pericardite e pneumonite, 10 a 14 dias após a 
infecção primária; 
 
 - Síndrome do compartimento peritoneal – devido a escapamento capilar abdominal, requerendo 
o uso de drenagem. 
 
Prevenção 
 
Quimioprofilaxia 
 
Consiste na administração de antibióticos a contatos de alto risco: 
 
 - Todos os contatos familiares; 
 
 - Contatos durante 7 dias antes da doença, nas seguintes situações: 
 
 - Creches ou jardim de infância; 
 
 - Secreções – contato direto através de beijo, uso de escova de dentes, uso de talheres ou 
estreito contato social; 
 
 - Ressuscitação boca a boca ou contato durante intubação endotraqueal; 
 
 - Dormir ou comer no mesmo cômodo que o paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Antibióticos 
 
Antibiótico Idade DoseRifampicina 
 
Adulto 
 
 
>1 mês 
 
 
<1 mês 
600mg de 12/12horas – durante 
2 dias 
 
10mg/kg de 12/12 horas – 
durante 2 dias 
 
5mg/kg de 12/12 horas – durante 
2 dias 
 
Ceftriaxone 
 
 
>15 anos 
 
<15 anos 
 
250 mg IM - dose única 
 
125mg IM – dose única 
 
Ciprofloxacin 
 
 
>18 anos 
 
500 mg – dose única 
 
 
Imunização 
Vacina conjugada quadrivalente (A, C, Y, W-135) – indicada de 11- 12 anos e no primeiro ano de 
faculdade para alunos que morem em alojamentos conjuntos. Esta vacina também é indicada para 
pacientes imunodeprimidos, com asplenia anatômica ou funcional e com deficiências dos componentes 
terminais do complemento. 
 
Vacina conjugada contra meningococo C – indicada para lactentes a partir de 2 meses, aplicada em 
esquema de: <1 ano: 3 doses, com intervalo mínimo de 1 mês entre as doses; >1 ano, dose única. 
 
Indicada para contatos familiares e membros da equipe de saúde expostos a secreções orais, como 
intubação. 
Os antibióticos usados são Rifampicina, Ceftriaxone e, somente em adultos, Ciprofloxacina. 
 
Prognóstico 
A mortalidade da septicemia meningocócica é maior que a meningite meningocócica isolada. Entre os 
sobreviventes há possibilidade de seqüelas. 
 
Algumas medidas podem melhorar o prognóstico: 
 
 - Reconhecimento da doença e tratamento imediato, com ênfase na terapia contra o choque e uso 
precoce de antibióticos; 
 
 - Considerar qualquer criança com exantema petequial ou purpúrico que não clareia com 
compressão, como tendo doença meningocócica e instituir tratamento. 
 
REFERÊNCIAS: 
1) Faust S, CathieK. Meningococcal Infections. www.emedicine.com. Acesso: 07/09/2007; 
2) Kumar, A, Gaur, AH. Meningitis Bacterial. www.emedicine.com. Acesso: 07/09/2007; 
3) Branco RG, Amoretti CF, Tasker RC. Meningococcal disease and meningitis. JPediatr (Rio J) 
2007; 83 (2Suppl): S46-53. 
4) Farhat CK, Marques SR. Doença Meningocócica. In: Farhat CK, Carvalho LHFR, Succi RCM, 
editores. Infectologia pediátrica. São Paulo: Atheneu; 2007.p. 413 – 429. 
TANHA ALMEIDA SCHMIDT – E-MAIL: tanha.almeida@terra.com.br