Resumo da apostila - Adesivos

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Resumo apostila 
Adesivos
Sistemas adesivos são materiais, por definição, responsáveis pela união do material restaurador à estrutura dental. O sucesso de uma restauração deve-se, não à natureza indireta ou direta, mas, sim, à adequada seleção do sistema adesivo. Ou seja, é importante conhecermos cada um, não devemos escolher por indicação. Devemos conhecê-lo ao ponto de alcançarmos o máximo do seu beneficio.
O mercado possui marcante tendência a simplificar as técnicas, levando à questionáveis durabilidade clínica. Evolução tecnológica dos sistemas não corresponde necessariamente à melhoria da qualidade do produto. 
Os sistemas adesivos atuais adotam o mesmo mecanismo de união aos tecidos dentais, obtido através da hibridização do esmalte e dentina. Material +adesivo+dente
Definição
Adesivos = monômeros resinosos hidrofílicos (conferem compatibilidade à dentina) + monômeros resinos hidrofóbicos (maior peso molecular e maior viscosidade – maior resistência mecânica e estabilidade ao produto) + diluentes resinosos (maior fluidez) + solventes orgânicos (acetona, etanol) + água 
Hibridização é um mecanismo de retenção micromecânico. Mas há estudos que evidenciam a existência de reação química entre adesivo e substrato dental, levando à retenção química, que, se existe, é desprezível.
Histórico
Os adesivos eram monômeros hidrofóbicos e de alto peso molecular sem aditivos, como solvente e água, tendo maior durabilidade clinica. Com a necessidade de que ele se penetre pela porosidade na hibridização, foram adicionados diluentes resinosos hidrofílicos e solventes na composição, melhorando a adesão à dentina (técnica úmida). Entretanto, comprometeu-se a durabilidade do procedimento. 
Adesivo hidrofílico que atende aos substratos e técnica Vs. Adesivo hidrofóbico que dá durabilidade.
Classificação
Adesivos convencionais = passo operatório de condicionamento acido é separado dos outros passos (aplicação do primer e adesivo). O ácido fosfórico é empregado em suas diversas concentrações para produzir porosidades para a infiltração da resina adesiva. Após essa aplicação, lava-se abundantemente com água por 20 seg.
3 passos = ácido fosfórico (seguido de lavagem) + primer (é uma solução de monômeros resinos diluídos em solventes orgânicos, podendo conter água - função hidrofílica, permite a formação da camada hibrida com as fibrilas de colágeno) + adesivo (porção mais hidrofóbica, monômeros viscosos, mas com fluidez garantida)
Obs.: se não aplicar o primer, irá comprometer a união. Exceto onde o substrato por o esmalte. 
2 passos = ácido + primer/adesivo (componentes do primer hidrofílico misturados com os monômeros resinosos hidrofóbicos do adesivo) *compatibilidade com dentina úmida. 
Obs.: o ultimo passo forma a camada hibrida e faz a ligação com o material restaurador
Adesivos autocondicionantes = incorporam em sua formulação monômeros resinosos ácidos que desmineralizam e infiltram os tecidos dentais simultaneamente. Precisam conter água para que se tenha fluidez o suficiente, penetração no tecido dental. Não se deve lavar.
2 passos (primer autocondic.) = primer ácido (desmineralização do tecido e formação da camada hibrida) + resina de baixa viscosidade (hidrofóbica, sem solventes ou água – igual à resina do sist. conv. de 3 passos) 
1 passo (passo único) = primer ácido/resina adesiva do sistema de dois passos (realiza a desmineralização, a infiltração e ligação ao material restaurador). 
Obs.: vem em frascos separados pois não podem ficar armazenados juntos. São misturados imediatamente antes da aplicação, quando uma única solução é usada diretamente sobre o substrato dental.
Qual adesivo devo empregar?
“Embora exista uma tendência para a produção de sistemas adesivos de técnicas simplificadas, os dados científicos originados de inúmeros estudos e pesquisas laboratoriais e clínicas indicam que os sistemas adesivos convencionais de 3 passos são os que apresentam desempenho mais favorável e a maior credibilidade em longo prazo”
Resistencia adesiva: convencionais > autocondicionantes de 2 passos > autocondicionantes de passo único;
Infiltração marginal: convencionais de 3 passos> autocondicionantes de 2 passos> convencionais de 2 passos> autocondicionantes de passo único;
Aspectos clínicos: convencionais de 3 passos > autocondicionantes de 2 passos> convencionais de 2 passos > autocondicionantes de passo único.
Obs.: O professor disse que o melhor é o autocondicionante de 2 passos porque ele não desmineraliza por completo, minimizando a ativação das metaloproteinases.
Custo: convencionais dominam o mercado nacional e têm menor custo relativo. Autocondicionantes têm o custo relativamente maior para o consumidor brasileiro. Relação quantidade e preço são importantes, como também o oferecimento de produtos acessórios que encarecem a compra e não tem tanta utilidade.
Sensibilidade técnica: traduz na maior ou menor previsibilidade dos resultados, considerando as variáveis que fogem do controle do operador, como característica do substrato. Um dos problemas do sistema adesivo é o cirurgião dentista. Nesse quesito, os autocondicionantes de 2 passos são menos sensíveis às técnicas operatórias e superam o convencional, que possui maior variedade de resultados, dependendo de quem manipule.
Durabilidade da união: resinas estão sendo trocadas após cinco anos, enquanto as restauraçoes de amalgama duram 20-30 anos. Para que a resina substitua, precisa aumentar a durabilidade e credibilidade. A maior parte das falhas clínicas ocorre por causa de infiltração marginal, sensibilidade pós-operatória e irritação pulpar, ou seja, obtenção e manutenção do selamento entre sistemas adesivos e dente. 
Existe um clássico conceito de que a adesão ao esmalte é mais segura e eficiente. Em contrapartida, a adesão à dentina é considerada um desafio. As diferenças estruturais, fisiológicas e morfológicas entre esmalte e dentina são muito importantes para a qualidade adesiva.
A cárie secundária irá aparecer se só a sequela da doença for tratada. Assim, afetará a estrutura dental remanescente, não o material restaurador. Culpa do tratamento inadequado ou a falta dele. A restauração só restabelece a função/estética do dente.
Com a desmineralização, podemos estar tirando da estrutura dental elementos protetores e, com a técnica adesiva, pela infiltração dos monômeros, estaremos substituindo-os por produtos susceptíveis à degradação no meio bucal.
Os índices de sucesso de adesão ao esmalte se explicam pelo procedimento realizado em cavidades sem dentina, com uso de material adesivo e selante de característica hidrofóbica e sem presença de umidade. 
Para que ocorra uma eficiente hibridização da dentina, é necessário que se evite o colabamento das fibrilas colágenas após o condicionamento acido, elas têm que permanecer expandidas = técnica úmida.
Obs.: ao mesmo tempo que a simplificação da técnica adesiva levou à mudança da formulação das dos adesivos, tornando-os hidrofílicos (imperativo para a penetração nos espaços interfibrilares) e compatíveis com a dentina, isso diminuiu a durabilidade da união. Assim sendo, quanto maior a umidade, menor a durabilidade... MAS também não se pode secar muito o substrato.
Aplicação da técnica úmida no desempenho dos sistemas adesivos 
A técnica úmida é recomendada para a dentina, quando se faz uso de condicionamento acido total, ou seja, convencionais. É a manutenção de uma certa quantidade de água na superfície da dentina, antes do adesivo. Ela, a água, mantém os espaços interfibrilares e deve ser removida antes da polimerização do sistema adesivo. Essa remoção ocorre por desidratação química, feita pelos solventes anidros. Eles se misturam e são eliminados por evaporação.
Colapso parcial da matriz desmineralizada
Quando a matriz da dentina está seca, existe uma força entre as fibrilas de colágeno que as une e forma pontes de hidrogênio entre si, mantendo-as contraídas. Caso seja colocado água, que possui uma energia coesiva maior que as da moléculado colágeno, ocorre a expansão máxima da matriz, que passa a formar ponte de hidrogênio com a água. Se outra substancia de energia menor ao da água for colocada nessa dentina úmida, ela irá se contrair de forma proporcional. É o caso dos componentes dos adesivos, eles mesmos prejudicam a sua difusão.
Redução da pressão de vapor da água
Quanto maior a pressão de vapor, maior a velocidade de evaporação. A temperatura pode alterar essa taxa, assim como o volume proporcional da mistura, em substancias compostas.
À temperatura constante, se misturarmos duas substancias com pressão de vapor diferentes, a que tiver volume maior irá influenciar na evaporação da que tem volume menor, alterando a velocidade. Na pratica, quando usamos o sistema adesivo sobre a dentina úmida, os solventes orgânicos se misturam à água e favorecem a sua evaporação. Conforme os solventes evaporam, a concentração de monômero resinoso (que tem uma pressão de vapor menor do que a água) aumenta relativamente e inverte o quadro, impedindo a evaporação da água.
A evaporação incompleta da água e eliminação parcial de solventes residuais, seguida da polimerização incompleta dos monômeros resinos como consequência tem um efeito significante na durabilidade da união, resultando em sensibilidade pós-operatória e suscetibilidade à degradação no meio bucal.
 Manejo clínico da técnica de aplicação dos sistemas adesivos
Sistemas convencionais
Acido fosfórico por 30seg no esmalte e por 15-20seg na dentina.
Secagem
Somente esmalte exposto: secar vigorosamente, pois não ocorre alteração dimensional do substrato. Isso até ajuda na visualização do condicionamento e se ele foi adequado.
Esmalte e dentina (ambos condicionados): estaremos fazendo a técnica umida, porque é a dentina quem comanda o procedimento adesivo. Então não devemos secar, senão a dentina sofrerá alterações dimensionais. Se o profissional quiser se certificar sobre o condicionamento do esmalte, pode até fazer, mas deve reumedecer a dentina antes de colocar o adesivo. 
Agora, com o esmalte úmido, devemos sempre usar o primer, seja no de 3 passos ou no de 2, somado ao adesivo. Secar ( se mais ou menos, depende do adesivo).
Adesivos que contêm água na sua superfície – secar mais. A agua do adesivo irá re-expandir as fibras. 
Adesivos que não contêm água – deve-se deixar a dentina visivelmente mais úmida.
Obs.: o excesso de agua é mais prejudicial para o comprometimento da adesão do que a falta de umidade. 
Obs.2: Métodos de remoção do excesso de água – bolinhas de algodão (pode deixar fibras); papel absorvente estéril; jato de ar (pode não secar de forma uniforme); 
Aplicação do adesivo
Adesivos que contêm agua: aplicar de forma ativa, para ajudar na evaporação;
Adesivos que não contêm agua: não aplicar de forma ativa, senão o solvente pode evaporar precocemente e deixar excesso de água. Serão deixados sobre a superfície sem espalhamento.
Ao aplicarmos com microbrush, podemos cometer o erro de aplicar adesivo em excesso e não devemos cometer o segundo erro de tentar remove-lo com jatos de ar. O jato de ar pode incorporar oxigênio, além de espalhar o adesivo de forma não uniforme, acumulando-o em cantos, causando problemas estéticos e, até, periodontais. A camada de adesivo exerce várias funções e precisa, para algumas delas, ter uma espessura mínima. 
Evaporação do solvente
Depende do tempo. Quanto mais tempo esperamos para polimerizar, mais solvente e água irão evaporar e melhor será a qualidade da união. Adesivos a base de agua, então, levarão mais tempo para evaporar e camadas muito espessas podem comprometer a evaporação, precisando de ainda mais tempo. Sem o isolamento absoluto, a umidade elevada dificulta a evaporação dessas substancias. Até o ar condicionado dos consultórios reduz a taxa por causa da temperatura, ao mesmo tempo que diminuem a umidade do ambiente.
Tempo mínimo = 30seg
Verificar se está adequado. Polimerização.
Sistemas autocondicionantes
Como esse sistema não apresenta tanta sensibilidade de técnica, principalmente aos eventuais erros do operador, como não precisam de condicionamento acido prévio (dispensando controle de umidade), como os substratos não sofrerão alterações dimensionais, fica mais fácil. Mas o modo de aplicação é o que mais influencia e representa relevância para o desempenho.
Os autocondicionantes de 2 passos são menos ácidos do que os de passo único. Essa característica acida relativamente menor faz com que estes sofram influencia dos substratos e do modo de aplicação.
Ao contrário do que se pensa, esses adesivos autocondicionantes não condicionam de forma ilimitada. O dente possui capacidade de tamponar os ácidos. Dessa forma, eles dependem da acidez inicial e da capacidade de tamponamento que o substrato oferece. No caso da dentina, a smear layer é a barreira que tampona. Para contornar a lama, aumentaram a acidez e difusividade dos produtos. 
A qualidade adesiva dos autocondicionantes pode ser aprimorada se a aplicação do primer acido (no dois passos) ou o adesivo (no de passo único) for feita com agitação, dissolvendo as partículas de smear layer e facilitando a infiltração. 
Obs.: a ponta diamantada produz smear layer mais espessa do que as brocas de aço e lixas 
Em esmalte, a presença de cálcio diminui o poder de ação desses materiais. Assim, precisa-se de mais acidez ou aplicar por mais tempo.
A evaporação dos solventes, que dissolvem os monômeros, e da agua (presente no primer autocondicionante do sistema de dois passos) deve ser feita antes da polimerização do adesivo. É importante que haja um tempo para que o adesivo difunda e para que essas substancias evaporem adequadamente. A espessura da camada de adesivo, nesses casos, não pode ser porque o O2 pode vir a comprometer a união.