Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

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AMANDA	FARIA	
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) 
VISÃO GERAL 
O	 Diabetes	 Mellitus	 (DM)	 é	 caracterizado	 por	
distúrbios	 no	metabolismo	 de	 carboidratos	 devido	 a	
defeitos	 na	 produção	 e	 secreção	 de	 insulina,	
resultando	em	um	quadro	de	hiperglicemia.	
Ela	pode	ser	classificada	em:	
1. DM	 tipo	 1:	 destruição	 das	 células	 beta	
pancreáticas,	causando	absoluta	deficiência	de	
insulina.	 Geralmente	 diagnosticado	 na	
infância;	
2. DM	tipo	2:	aumento	na	resistência	insulínica	e	
defeito	progressivo	na	secreção	de	insulina;	
O	Diabetes	Mellitus	 também	pode	ocorrer	durante	a	
gestação,	sendo	então	chamado	de	Diabetes	Mellitus	
Gestacional	(DMG).	
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 
O	 Diabetes	 Mellitus	 Gestacional	 (DMG)	 é	 aquele	
diagnosticado	 na	 gravidez	 e	 que	 não	 atende	 aos	
critérios	de	diabetes	pré-gestacional.	Ela	ocorre	devido	
às	mudanças	no	organismo	materno	e	desaparece	no	
pós-parto.	
Diabetes	 pré-gestacional	 é	 a	 nomenclatura	 dada	
quando	 a	 gestante	 já	 é	 diabética,	 tanto	 diabetes	
mellitus	tipo	1	ou	tipo	2.	No	entanto,	ela	pode	já	saber	
que	é	diabética	ou	descobrir	essa	diabetes	durante	a	
gestação.		
FISIOPATOLOGIA + 
A	fisiopatologia	está	relacionada	com	as	mudanças	do	
organismo	materno	envolvendo	o	metabolismo	
FATORES DE RISCO + 
Os	 fatores	de	 risco	para	o	desenvolvimento	da	DMG	
incluem:	
1. Parente	de	1º	grau	diabético;	
2. DMG	em	gestação	anterior;	
3. IMC	>	25	
DIAGNÓSTICO 
O	diagnóstico	é	feito	na	rotina	de	pré-natal.	Durante	a	
anamnese,	 avalia-se	 os	 fatores	 de	 risco,	 diagnóstico	
prévio	de	diabetes	e	controle	glicêmico.	Solicita-se	os	
exames	complementares	para	rastreio	durante	o	1º,	2º	
e	3º	trimestres.		
RASTREIO NO PRIMEIRO TRIMESTRE 
No	1º	trimestre,	é	preconizado	a	realização	do	exame	
de	glicemia	de	jejum.		
1. Normal:	<92mg/dL;	
2. DMG:	entre	92	e	125mg/dL;	
3. Diabetes	pré-gestacional:	≥126mg/dL.	
A	 glicemia	 ocasional	 também	 pode	 ser	 feita,	 sendo	
diagnóstico	de	diabetes	pré-gestacional	quando	ela	é	
>200mg/dL.	
RASTREIO NO SEGUNDO TRIMESTRE 
No	2º	trimestre,	quando	a	placenta	já	está	formada	e	
há	a	presença	de	hormônios	placentários	que	atuam	
como	 contra-insulínicos,	 é	 onde	 ocorre	 o	
desenvolvimento	 da	 DMG.	 Sendo	 assim,	 quando	 a	
glicemia	 de	 jejum	 é	 normal	 durante	 o	 1º	 trimestre,	
realiza-se	no	2º	trimestre	o	Teste	Oral	de	Tolerância	à	
Glicose	 (TOTG)	 com	 75g	 realizada	 entre	 24	 a	 28	 de	
semana	gestacional.	
O	 diagnóstico	 de	 DMG	 no	 TOTG	 de	 75g	 é	 dado	 por	
alteração	em	ao	menos	um	valor,	podendo	ser:	
1. Jejum:	≥	92mg/dL;	
2. 1h:	≥	180mg/dL;	
3. 2h:	≥	153mg/dL;	
O	diagnóstico	de	diabetes	pré-gestacional	no	TOTG	de	
75g	entre	24	e	28	semanas	é	dado	por	alteração	em	
pelo	menos	um	dos	valores:	
1. Jejum:	≥	126mg/dL;	
2. 2h:	≥	200mg/dL;	
TRATAMENTO DA GESTANTE 
DIABÉTICA 
O	 tratamento	 deve	 ser	 interdisciplinar	 e	 inclui	 dieta	
orientada	 por	 um	 nutricionista,	 exercício	 físico	 e	
monitoramento	 glicêmico	 diário	 por	 meio	 da	
glicosimetria	capilar.		
Além	dessas	medidas,	caso	com	uma	ou	duas	semanas	
o	 controle	 glicêmico	 não	 é	 atingido,	 é	 iniciado	 a	
conduta	medicamentosa	com	o	uso	de	insulinoterapia	
como	primeira	escolha.	
AMANDA	FARIA	
	
	
INSULINOTERAPIA 
A	 insulinoterapia	 é	 uma	 forma	de	 controle	 glicêmico	
importante,	sendo	necessária	na	paciente	com	DM	tipo	
2	e	DMG	e	essencial	no	paciente	com	DM	tipo	1.	
TIPOS 
Existem	diversos	tipos	de	insulina	variando	o	tempo	de	
ação,	 insulina	 de	 ação	 lenta,	 ação	 rápida	 e	 ação	
ultrarrápida.	A	 administração	de	 insulina	em	doses	e	
horários	diferentes	facilita	atingir	o	controle	glicêmico	
adequado.	
As	gestantes	com	DMG	geralmente	utilizam	NPH	e	em	
alguns	casos	necessitam	a	usar	a	insulina	regular.	
	
DOSES 
A	 dose	 inicial	 prescrita	 é	 0,5	 UI/kg	 de	 insulina	 NPH	
(insulina	 humana	 de	 ação	 lenta).	 A	 dose	 diária	
calculada	é	fracionada	em	três	aplicações	ao	dia,	sendo	
metade	aplicada	antes	do	café	da	manhã,	um	quarto	
aplicado	antes	do	almoço	e	um	quarto	às	22h.	
Após	um	intervalo	de	uma	a	duas	semanas,	o	controle	
glicêmico	deve	ser	novamente	avaliado,	verificando	a	
necessidade	de	ajuste	de	dose.	Sempre	que	a	glicemia	
de	jejum	estiver	anormal,	deve	realizar	a	aferição	às	3h	
da	manhã.	
Quando	os	valos	pré-prandias	estão	normais	e	os	pós-
prandiais	 estão	 alterados,	 pode	 mudar	 a	 prescrição,	
prescrevendo:	
1. Insulina	de	ação	rápida	(insulina	regular)	ou;	
2. Insulina	ultrarrápida	apenas	para	o	horário	da	
refeição	que	o	controle	não	está	satisfatório.	
A	 associação	 entre	 NPH	 e	 insulina	 regular	 ou	
ultrarrápida	é	frequentemente	utilizada.	
INSULINOTERAPIA NO PARTO E 
PUERPÉRIO 
No	parto	cesariana,	a	paciente	deve	aplicar	1/3	da	dose	
de	NPH	pela	manhã.	Também	orienta-se	manter	soro	
glicosado	a	5%	em	60	mL/h	se	a	paciente	estiver	em	
jejum	há	mais	de	8	horas	e	o	controle	glicêmico	é	feito	
a	cada	3	horas	em	pacientes	com	DMG	e	a	cada	1	hora	
em	pacientes	com	diabetes	pré-gestacional.		
Se	houver	hipoglicemia,	ela	é	corrigida	aumentando	a	
infusão	 do	 soro	 glicosado	 e	 a	 hiperglicemia,	
diminuindo-se	a	infusão	de	soro	glicosado	e	aplicando-
se	insulina	de	ação	rápida	
No	puerpério,	as	pacientes	com	DMG	suspendem	o	uso	
de	 insulina	 e	 a	 dieta	 para	 diabético,	 enquanto	 as	
pacientes	 com	DM	pré-gestacional	 devem	 retornar	 à	
dosagem	 utilizada	 antes	 da	 gestação	 ou	 aplicar	 a	
metade	da	dose	usada	no	fim	da	gestação.	
A	amamentação	deve	ser	estimulada,	pois	traz	
benefícios	para	o	recém-nascido	e	para	a	mãe.	
COMPLICAÇÕES 
A	 DM	 é	 um	 fator	 predisponente	 à	 ocorrência	 de	
infecções	 urinárias	 ou	 de	 bacteriúria	 assintomática,	
sendo	 importante	a	realização	urocultura	a	cada	dois	
meses.	
Além	disso,	pacientes	com	DM	pré-gestacional	devem	
ser	avaliadas	para	saber	se	há	lesões	em	órgãos-alvo	e	
presença	 de	 malformações	 fetais.	 Em	 caso	 de	
vasculopatia	 materna,	 pode	 ocorrer	 casos	 de	
insuficiência	 placentária,	 necessitando	 monitorar	 a	
vitalidade	 fetal	 com	 Dopplervelocimetria	 e	 perfil	
biofísico	fetal.	
Para	 todas	 as	 pacientes	 portadoras	 de	 diabetes	 a	
avaliação	 da	 vitalidade	 fetal	 pela	 viabilidade	 fetal	 e	
ultrassonografia	obstétrica	mensal	deve	ser	feita	para	
mensurar	 o	 crescimento	 fetal,	 avaliando	 possíveis	
macrossomias	 ou	 crescimento	 intrauterino	 restrito	
(CIUR).	
PARTO 
O	 parto	 de	 uma	 paciente	 com	 controle	 glicêmico	
adequado	 e	 peso	 fetal	 não	 superior	 a	 4.000g,	 a	
gestação	pode	ser	acompanhada	até	39	a	40	semanas.	
Se	 o	 controle	 glicêmico	 for	 insatisfatório,	 a	 gestação	
pode	ser	interrompida	entre	37	e	40	semanas.		
Caso	o	peso	fetal	esteja	maior	que	4.000g,	a	indicação	
é	interrupção	da	gravidez	independente	da	IG,	devido	
ao	aumento	do	risco	de	óbito	fetal.		
A	indicação	de	antecipação	do	parto	pode	ocorrer	por	
piora	materna	em	pacientes	com	diabetes	pré-
gestacional.	
AMANDA	FARIA	
A		
AVALIAÇÃO PÓS-PARTO 
Após	 o	 parto,	 em	 que	 houve	 perda	 da	 placenta	 e	
consequentemente	não	há	ação	dos	hormônios	contra-
insulínicos,	espera-se	que	o	metabolismo	retorne	para	
as	condições	antes	do	parto.	
Contudo,	 paciente	 que	 tiveram	 DMG	 durante	 a	
gravidez	apresentam	grandes	chances	de	desenvolver	
DM	 tipo	 2,	 sendo	 necessário	 um	 acompanhamento	
com	reavaliação	em	6	semanas	após	o	parto,	utilizando	
o	critério	da	população	não	gestante.	
O	diagnóstico	do	TOTG	de	75g	com	alteração	em	pelo	
menos	um	dos	valores:	
1. Jejum:	≥	126mg/dL;	
2. 2h:	≥	200mg/dL.	
Em	caso	de	 impossibilidade	de	realização	do	TOTG,	a	
glicemia	de	jejum	pode	ser	empregada,	porém	estima-
se	 que	 34%	 dos	 casos	 não	 serão	 diagnosticados	 por	
esse	método.	
	
REFERÊNCIAS:	Tratado	de	Obstetricia	-	FEBRASGO