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Ort Unico - Ortopedia Pediatrica

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AINE (de benefício controverso), crioterapia e outros métodos fisioterápicos. Na fase de
dor mais intensa, pode ser necessário um imobilizador de joelho, tipo joelheira. Após a melhora dos
sintomas, o paciente vai assumindo as atividades paulatinamente, monitorado pela fisioterapia. O
prognóstico é excelente.
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DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL
LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL/DISPLASIA CONGÊNITA DO QUADRIL
INTRODUÇÃO E NOMENCLATURA
O termo “displasia” em ortopedia significa desenvolvimento anormal de um osso que, durante o
processo de maturação, se torna deformado. Um problema relativamente comum na ortopedia
pediátrica é a displasia do acetábulo (cavidade óssea do osso pélvico que articula com a cabeça do
fêmur), desenvolvendo-se durante os primeiros meses de vida, geralmente associada ao
deslocamento (luxação ou subluxação) da articulação do quadril. Embora o termo “luxação congênita
do quadril” seja um velho conhecido dos pediatras e neonatologistas, foi recentemente substituído
pelo termo “Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ)”, em vista dos novos conhecimentos... É
fácil concordar com esta mudança da nomenclatura, pois sabemos hoje em dia que a luxação ou
subluxação do quadril da criança desenvolve-se geralmente nos primeiros dois meses após o
nascimento, sendo rara ao nascimento; daí a palavra “congênita” ter sido retirada... A displasia
acetabular é o resultado do deslocamento articular e será o grande causador da osteoartrose do
quadril quando chegar na fase adulta.
ETIOPATOGENIA
Muitas crianças ao nascer (cerca de uma a cada cem) apresentam uma instabilidade da articulação do
quadril, por frouxidão ligamentar, predispondo a luxação ou subluxação subsequente. Este fenômeno
é mais comum nas meninas (9:1) e possui predisposição genética. Em outras palavras, dizemos que é
relativamente comum o quadril do recém-nascido ser luxável, mas ainda não luxado.
Entretanto, dependendo da postura em que permanecerá esta criança, a luxação ou subluxação
sobrevém em algum momento nos próximos 1-2 meses. Manter a criança com os membros inferiores
estendidos e aduzidos, sem dúvida, aumenta muito esta chance!! Até o jeito com que o pediatra
segura pela primeira vez o recém-nascido, pelas pernas, de cabeça para baixo, provoca súbita
extensão e adução do quadril, com eventual deslocamento na criança suscetível...
Outros fatores de risco conhecidos são: apresentação pélvica, especialmente o modo de nádegas,
gemelares, primogênito, oligoâmnio, joelho estendido intraútero.
Dos casos de instabilidade do quadril, 60% evoluem com estabilização na primeira semana e 90%,
nos primeiros dois meses de vida. Os 10% restantes desenvolvem subluxação, displasia ou mesmo
luxação, esta última ocorrendo em um a cada mil recém-nascidos. Algumas crianças já nascem com o
quadril luxado, neste caso o termo “luxação congênita do quadril” é bem aplicado. Outras crianças
apresentam displasia acetabular sem luxação ou subluxação prévia; neste caso, o termo “displasia
congênita do quadril” pode ser usado. Pequenos graus de displasia podem ser detectados em 10%
dos nascidos vivos...
Segundo o Nelson de Pediatria, a DDQ é classificada em dois grupos: (1) típica (a mais comum) e (2)
teratológica, quando associada a problemas neurológicos, como a espinha bífida e a artrogripose.
Neste caso, a luxação é sempre congênita e o prognóstico muito pior.
Existe uma associação estatística entre a DDQ (forma típica) e outras anomalias congênitas, como o
metatarso varo (ver adiante) e o torcicolo muscular congênito.
PATOLOGIA
A DDQ envolve uma deformação progressiva dos ossos do quadril, provocando defeitos no fêmur
proximal (anteversão exagerada), na cápsula articular (que se torna hipertrofiada e alongada), nos
músculos iliopsoas e adutores (contratura) e principalmente no acetábulo, que se torna mal
direcionado e por vezes surge um falso acetábulo que articula a cabeça femoral luxada.
A DDQ é mais comum do lado esquerdo (60% dos casos), sendo bilateral em 20% das crianças
afetadas. A ligeira predominância pelo lado esquerdo é causada pela posição do feto dentro do útero.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO PRECOCE
DE 0 A 3 MESES
O diagnóstico deve ser o mais precoce possível! Desde que realizado antes dos três meses de vida, o
êxito do tratamento tem alta porcentagem de sucesso. Tanto a luxação, a subluxação como a simples
instabilidade articular (frouxidão) devem ser prontamente reconhecidas pelo exame rotineiro de todo
recém-nascido e de crianças de até três meses de vida.
Após o nascimento, o primeiro exame a ser feito verifica se o quadril já está luxado. Para isso, utiliza-
se a manobra de Ortolani: faz-se uma abdução do quadril (“abrir a perna”) ao mesmo tempo que
tracionamos a coxa para cima. Se o examinador observar pela palpação uma espécie de “clique” (da
cabeça femoral voltando para seu lugar no acetábulo), o teste é positivo, confirmando o diagnóstico
de luxação congênita do quadril.
No exame físico do quadril luxado podemos ainda observar assimetria das pregas cutâneas dos
membros inferiores (Sinal de Peter Bade), um excesso de rotação externa e uma dificuldade em
abduzir o membro inferior afetado. Se a manobra de Ortolani for negativa, o próximo passo é saber
se o quadril do bebê é luxável. Para isso, utiliza-se a manobra de Barlow, realizada em duas etapas: (1)
com a criança em decúbito dorsal, o examinador faz uma adução da coxa enquanto força-a para
baixo. Se houver instabilidade, isto provocará uma luxação, sentida pela palpação pelo “clique”; (2)
para reduzir o quadril, faz-se o movimento oposto (tal como na manobra de Ortolani...). Seja sutil, não
provoque luxação iatrogênica!
DE 3 MESES A 18 MESES
As manobras anteriores não têm mais efeito, agora predomina a contratura em adução do quadril.
Percebemos a limitação da abdução e circundação (movimento composto) do quadril, além de um
encurtamento do membro inferior. O sinal de Galeazzi (ou de Allis) é a altura inferior do joelho do
lado afetado quando a criança está em decúbito com as coxas e os joelhos fletidos, devido ao
deslocamento posterior da cabeça femoral, discrepância aparente dos MMII. A manobra da
telescopagem costuma ser positiva: consiste em segurar firmemente a coxa e o joelho da criança com
uma das mãos e, com a outra no quadril, realizar uma manobra de puxar e empurrar, percebendo-se
o movimento excessivo do trocanter.
FIG. 22 LUXAÇÃO DO QUADRIL.
FIG. 23 MANOBRA DE ORTOLANI.
FIG. 24 MANOBRA DE BARLOW.
APÓS OS 12 MESES
Na fase de deambulação, verificaremos a alteração da marcha, que se apresenta claudicante, tipo
gingado de pato (o tronco balança para o lado afetado) e o sinal de Trendelenburg: ao ficar de pé no
membro inferior afetado o quadril cai para o lado oposto e o tronco desvia-se para o lado afetado. O
paciente apresentará também excesso da rotação externa do membro acometido e lordose lombar
excessiva.
FIG. 25 SINAL DE GALEAZZI.
RADIOGRAFIA SIMPLES (RX)
Nos primeiros três meses de vida, a epífise femoral é cartilaginosa e, portanto, radiotransparente. A
partir desta idade começa a aparecer um pequeno núcleo de ossificação.
Para diagnosticarmos a luxação/subluxação, devemos traçar algumas linhas... A linha de Hilgenreiner
é uma reta horizontal traçada entre as cartilagens do acetábulo (trirradiadas), utilizada para comparar
a altura das epífises femorais. A linha de Perkins é uma reta traçada perpendicularmente à primeira,
tangenciando o rebordo ósseo lateral do acetábulo. Estas duas linhas formam os quatro quadrantes
de Ombredane. No quadril normal, a porção medial da metáfise (ou o núcleo de ossificação epifisário)
deverá estar no quadrante inferior interno.
FIG. 26
O índice acetabular é um ângulo agudo formado pela linha de Hilgenreiner e uma segunda linha
traçada no teto acetabular. Caso este ângulo esteja maior que 30°, isto sugere displasia acetabular.
O atraso no aparecimento do núcleo de ossificação da epífise femoral, entre o terceiro e sexto mês de
vida, leva à suspeita de DDQ.
ULTRASSONOGRAFIA