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Ort Unico - Ortopedia Pediatrica

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dois fragmentos ósseos; fraturas em cunha
apresentam, pelo menos, um terceiro fragmento, porém com contato entre os dois principais; fraturas
complexas são aquelas em que não há contato entre os dois fragmentos principais. É importante
diferenciar esta última da denominada fratura cominutiva, que, por definição, é uma fratura
multifragmentada. Ou seja, se, em uma fratura cominutiva, não houver contato entre os dois
principais fragmentos, ela será dita também complexa, porém, caso haja contato, estaremos diante
de uma fratura cominutiva em cunha.
Nas fraturas extra-articulares, o traço da fratura não acomete a articulação, enquanto, nas intra-
articulares, o traço atinge o território articular. Esta última exige redução (correção do desvio da
fratura) perfeita, pois a consolidação da fratura com degrau articular levará ao desgaste da articulação
– artrose.
Fraturas em galho verde são fraturas incompletas (afetam apenas uma cortical) que só acometem o
esqueleto imaturo – periósteo é mais espesso.
As fraturas também podem ser simples (dois fragmentos fraturários), cominutivas (três ou mais
fragmentos) ou segmentares (duas linhas de fratura, separando o fragmento intermediário do
fragmento proximal e distal). Podem ser completas (separação total dos fragmentos) ou incompletas
(separação parcial). Exemplos de fraturas incompletas são: (1) as fraturas lineares (ou fissuras),
quando o traço de fratura se estende apenas por uma parte do osso ( ); (2) as “fraturas em
galho verde”, comuns em crianças pequenas, quando uma força angulatória produz uma falha no lado
convexo da curva e apenas uma angulação no lado côncavo da fratura, tal como ocorre quando
rompemos um galho verde de uma árvore jovem ( ); (3) algumas fraturas impactadas
metafisárias, quando há uma ruptura da fina camada de osso cortical que rodeia o osso esponjoso
Figura 2A
Figura 2B
metafisário, também mais comuns em criança. As fraturas completas podem ser não desviadas,
quando os fragmentos mantêm o alinhamento, ou desviadas, quando há um desalinhamento desses
fragmentos, necessitando de redução da fratura. As fraturas desviadas podem ser: anguladas,
cavalgadas, rodadas, com desvio lateral, com diástase (aumento da distância entre os fragmentos).
Ver Figura 3.
FIG. 2 FRATURAS INCOMPLETAS. 
 
A: fratura linear ou fissura. 
 
B: fratura em galho verde numa criança.
As fraturas ainda podem ser fechadas (sem comunicação com o meio externo) ou expostas, também
chamadas de abertas (comunicando-se com o meio externo). As fraturas expostas são as fraturas com
maior índice de complicação, especialmente a infecção óssea (osteomielite). Serão abordadas com
mais detalhes adiante. São muito exploradas nos concursos de Residência Médica!!
Quanto à porção do osso acometida, as fraturas podem ser diafisárias, metafisárias, epifisárias e
ainda intra-articulares. As fraturas intra-articulares comprometem a cartilagem articular epifisária e
merecem maior atenção, exigindo redução perfeita (anatômica), pois consolidam mal (dependem do
reparo da cartilagem articular, um tecido não vascularizado) e têm como consequência futura
osteoartrose ou a perda da função articular. Por isso, as fraturas cominutivas intra-articulares quase
sempre necessitam de abordagem cirúrgica, com redução aberta e fixação interna (ver adiante).
FIG. 3 FRATURAS COMPLETAS.
A: angulada. B: cavalgada. C: desvio lateral. D: rodada.
Para finalizar a descrição dos tipos de fratura, dois ainda merecem comentários... A fratura patológica
é aquela que ocorre em um osso enfraquecido por uma patologia prévia (ex.: osteoporose, mieloma
múltiplo). Estas fraturas podem ocorrer após pequenos traumas, muitas vezes nem lembrados pelo
paciente. A fratura por estresse, ou fratura por fadiga, é aquela que ocorre, não por um trauma agudo,
mas por pequenos traumas repetidos. Um osso descondicionado, quando submetido a tensões não
costumeiras, pode “ceder”, determinando geralmente fraturas incompletas (fissuras), embora
dolorosas. São mais comuns em pacientes jovens que, despreparados, participam de intensas
atividades esportivas, como longas marchas, corridas etc. Os exemplos mais clássicos são a fratura
dos metatarsos (segundo, terceiro ou quarto), chamada “fratura do marchador”, e a fratura da tíbia e
fíbula (em corredores). A fratura pode ocorrer nas primeiras 3-4 semanas de intensa atividade física...
CONSOLIDAÇÃO DAS FRATURAS
O osso é um tecido com um enorme potencial de reparo. Após um período de 4-8 meses o osso
fraturado se reconstitui sem deixar cicatriz, contanto que fatores essenciais estejam presentes, tais
como uma boa vascularização dos fragmentos e a manutenção da estabilidade da fratura (evitar o
movimento acentuado entre os fragmentos). A consolidação das fraturas pode ser primária ou
secundária. O segundo tipo é o mais comumente observado e será descrito em primeiro lugar. São
três as etapas do processo:
1. Fase Precoce (Hematoma Fraturário): no momento em que ocorre a lesão, pequeninos vasos do
osso fraturado e de seu envoltório (periósteo) rompem e sangram, provocando a formação de um
hematoma entre e ao redor das bordas dos fragmentos fraturários. Este hematoma coagula e serve
de estímulo para iniciar o processo de consolidação, sendo invadido por pequenos vasos
(angiogênese), trazendo consigo células mesenquimais pluripotentes do tecido conjuntivo,
originárias do periósteo ou dos tecidos moles circunjacentes;
2. Fase do Calo Fraturário Mole: dentro das primeiras duas semanas, começa a se formar um tecido
que se interpõe aos fragmentos e circunda suas bordas, dando a forma de um abaulamento no
ponto de fratura do osso (calo). Este calo é viscoso e funciona como uma verdadeira “cola” para o
osso. Nesta fase, o calo é composto por tecido fibrocartilaginoso, trazendo alguma resistência e
estabilidade à fratura, mas ainda não aparecendo na radiografia, pois não é tecido ósseo;
3. Fase do Calo Fraturário Duro (Calo Ósseo): após as duas primeiras semanas, as células
mesenquimais começam a gerar osteoblastos que então começam a produzir tecido ósseo com
uma velocidade absurda. Este tecido começa a ser formado num local um pouco distante do traço
de fratura, aparecendo na radiografia como uma reação periosteal. Em seguida, começa a
preencher todo o foco de fratura, neste momento aparecendo no RX como um verdadeiro calo
ósseo, bem visualizado ao se completar seis semanas, mas ainda podemos perceber um tênue
traço de fratura. Neste momento, a fratura já está clinicamente estável (consolidação clínica),
quando o ortopedista cuidadosamente provoca forças tensionais sem resultar em movimento entre
os fragmentos fraturários nem dor por parte do paciente. Ao longo das próximas semanas ou
meses, o calo ósseo vai se tornando cada vez mais consistente, à medida que o tecido ósseo
primitivo (osso imaturo), inicialmente depositado, é convertido em tecido ósseo maduro (osso
lamelar). Este processo se completa após 4-8 meses, sendo mais rápido nas crianças; no RX não se
observa mais traço de fratura (consolidação radiológica). Ao longo dos próximos meses, o calo
ósseo vai se remodelando, com reabsorção do excesso, até que o osso volte ao seu formato
original.
A consolidação do tipo primária ocorre quando existe perfeita aposição entre os fragmentos
fraturários e estabilidade absoluta por osteossíntese por placa e parafuso (cirurgia estabilizadora de
fratura). Neste tipo, o tecido ósseo “novo” é formado diretamente a partir do próprio osso fraturado e
do endósteo. Na consolidação secundária (mais comum), antes de formar osso, há formação de
tecido fibrocartilaginoso intermediário (como descrito acima) – isso ocorre quando a estabilidade é
relativa (fornecida pela maior parte dos tratamentos: gesso, haste intramedular, fios, fixador externo).
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
FIG. 4 CONSOLIDAÇÃO DE FRATURA.
A: hematoma fraturário. B: invasão de vasos e células mesenquimais dos tecidos circunvizinhos e periósteo.
B: invasão de vasos e células mesenquimais dos tecidos circunvizinhos e periósteo.