Tromboembolismo pulmonar

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Vitória - Pneumologia
Tr�mb�emb�lismo Pulm�nar
Epidemiologia
● 3ª causa de morte cardiovascular (ICO e AVC)
● 18% das autópsias (70% causa ou contribuiu
com o óbito)
História natural
● Resolução do trombo é feito pelo própria
sistema trombolítico
➔ 10% após 24h/ 40% após 7 dias e 50% após 2 a
3 semanas
➔ Fase de platô após 3 meses de anticoagulação
➔ Resolução total pode ser atingida em 70-85%
dos pacientes em 6-12m
Fatores de risco
Tríade de Virchow→ Lesão endotelial + Estase venosa
+ Hipercoagulabilidade
● Dano endotelial: pós cirúrgico
● Hipercoagulabilidade
○ Hereditários: Trombofilias
■ Fator V de Leiden → mutação
do gene da protrombina
○ Adquiridos: neoplasia, uso de ac, pós
operatório longo, quadros endoteliais
que não conseguem se locomover, uso
de anabolizantes, covid, TEP prévio
● Estase venosa: viagens longas, varizes
Diagnóstico
● Busca ativa pelos fatores de risco
● Probabilidade pré teste
● Exames complementares
Sintomas de acordo com a probabilidade de TEP
Escala de Probabilidade pré teste → Critérios de Wells
Quadro clínico
● Evento cardiorrespiratório súbito
● Taquipneia (principal SINAL/ achado clínico)
● Dispneia (principal sintoma)
● Dor torácica (pleurítica - Ventilatório
dependente → dói ao respirar)
● Hemoptise
● Sibilância
● Exame físico respiratório INOSCENTE
● Se GRAVE (TEP maciço)
○ hipotensão (choque obstrutivo)
○ cor pulmonale (insuficiência VD por
alteração pulmonar)
Exames complementares
● ECG → taquicardia sinusal
○ Atenção: Padrão S1Q3T3 Alterações no
plano FRONTAL (D1 e D3) – Não é
SENSÍVEL!
● D-dímero: sobe quando tem fenômeno
trombótico → produto da degradação da fibrina
○ significa que o sistema de coagulação
está sendo ativado
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○ se eleva na presença de trombos mas
acontece em vários outros cenários
(qualquer pancada, PO), pouco
específico
○ Tem alto valor preditivo negativo, só
pedir em pacientes com BAIXA
probabilidade pré teste, se vier negativo
nesses pacientes NÃO é TEP
■ não pedir em pcte com ALTA
probabilidade pré teste
● Ecocardiograma → não exclui TEP na ausência
de alterações
○ trombo intracavitário em 2% dos
pacientes
○ sinais indiretos: dilatação, hipocinesia
○ útil para estratificação de risco
● Gasometria: hipoxemia/hipocapnia → alcalose
respiratória na maioria dos casos pois precisa
aumentar a FR, com isso aumenta as trocas
gasosas e acontece muita excreção de CO2
fazendo com que o meio fique básico
○ acidose só se começar muito grave
● Rx de tórax
● Sinal de Hampton: atelectasia → opacidade
com base triangular
○ Imagem em cunha → morte do tecido
● Sinal de Westemark: pobreza dos vasos (fica
mais escuro)
● Aumento de fluxo (sinal de Pala) pois outra área
com pobreza vascular (Sinal de westmark)
Angiotomografia
● Exame de escolha
● Sensibilidade 83%/ especificidade 95%
● Achados incidentais em 2% dos exames
● Coração esquerdo menor que o direito (pós
carga subiu por conta do trombo)
Cintilografia
● usar em rx normal, alérgicos a iodo, creatinina
elevada, gravidez
● Exclui diagnóstico de TEP mesmo em pacientes
com fatores de risco
Angiografia
● Exame invasivo: cateterização
● Complicações relacionadas ao método → pouco
usado
Estratificação
● Baseado no quadro clínico inicial
● Implicação para:
○ prognóstico
○ estratégias terapêuticas
● Avalia o risco de mortalidade intra-hospitalar ou
nos primeiros 30 dias
● Não depende só do tamanho do trombo e sim
do tamanho + reserva cardiocirculatória prévia
● Suspeita de TEP agudo → ver se tem sinais de
choque/hipotensão (PSistólica > 90mmHg)
● Se não tiver choque aplicar a escala PESI
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→ Se tiver baixo risco pode ir pra casa tomando
anticoagulante
→ se tem risco intermediário e alto precisa : internar,
fazer ECO, exames de troponina e BNP
● Exames séricos e de imagem alterados: risco
intermediário alto
● Alto risco: ja chega chocado, nem precisa aplicar
o pesi
→ Baixo risco: se PESI I - II ou 0 (simplificado)
● Uso de anticoagulantes orais e alta
→ Risco intermediário: PESI I ou > ou = III
avalia VD (ECO) e exames complementares
(troponina e BNP)
○ se 1 ou nenhum exame alterado →
risco intermediário baixo
■ internado de 2 a 3 dias até
ajustar medicação e vai pra casa
○ se ambos os exames derem + → risco
intermediário alto
■ internação e considerar uso de
trombólise (hoje em dia tem
mais evidências pra não fazer)
Tratamento
Todos devem tratar por no mínimo 3 meses
Inicial: 0-7 dias → todos devem tomar
anticoagulantes
Longa duração: 7 dias -3 meses
Prolongado: 3 meses-indefinido
Objetivo: prevenir a recorrência da trombose
● Na fase aguda: anticoagulante parenteral
(heparina não fracionada, de baixo peso
molecular ou fondaparinux) nos primeiros 5 a
10 dias
● Adm concomitante antagonistas de vitamina K -
Marevan (novos anticoagulantes não precisam
● Varfarina (antagonista de vitamina K) →
interação com inúmeras substâncias (precisa de
um controle frequente) mas é barata,
Novos anticoagulantes
Inibidores diretos do Fator Xa→ início de ação muito
rápido (pode mandar pra casa os de baixo risco)
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● rivaroxabana
● apixabana
● edoxabana
→ mais seguras, e tem a mesma eficácia
Inibidores diretos da tombina (II) → precisa esperar 5
dias do uso da heparina até deixar a monoterapia com
essa medicação
● dabigatrana
Papel do AAS
● anti plaquetário: são menos eficazes para TEP
Tempo de uso
● TEP pós cirúrgico → 3 meses
● TEP por outros (ICC, PNM…) → 3 meses
● não provocado com fator de risco não
identificado → indefinido (pois não tira fator de
risco)
○ aumenta risco de sangramento
○ se já tiver alto risco de sangrar dar só
por 3 meses
● Recorrência (novo evento) → indefinido
○ ver risco de sangramento: se for alto 3
meses
○ moderado a baixo: anticoagula pro
resto da vida
TEP maciço - emergência
● grande trombo se desprende do MI de grandes
veias e oclui quase totalmente a artéria
pulmonar → hipotensão, sudorese súbitas
● anticoagulante, angiotomografia e se não tiver
contra indicação (pós cirurgico) fazer
trombolítico
Paciente em choque > 90mmHg
● suporte hemodinâmico e respiratório
● heparina não fracionada
● considerar trombólise sistêmica (se não tiver
contra indicação)
○ se tiver CI fazer heparina
Profilaxia
● tirar causador (anticoncepcional, anabolizante)
→ OBS: Se TEP der DP pode ser transudato ou exsudato
(pleura pode ou não estar doente)
● meias compressivas (bem colocadas)
Baixa probabilidade → investigar com DÍMERO D
mesmo assim
ALTA probabilidade → não pede dímero D e sim
angiotomografia (mais disponível e menos invasivo)
● cuidado com pacientes em uso de metformina
→ contraste + tomo = lesa rins
● exame que dá mais certeza: cateterismo com
contraste (invasivo e existe chance de óbito)
● trombolítico só TEPmaciça sem CI (AVC
hemorragico, cirurgia recente)