ACESSO VENOSO CENTRAL

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ACESSO VENOSO CENTRAL
 
Acesso Venoso Profundo
A punção venosa percutânea  constitui uma prática importante nos pacientes traumatizados, em emergências cirúrgicas e doentes críticos que necessitam cuidados intensivos de ressuscitação. A cateterização venosa percutânea inicia-se com Aubaniac em 1952, puncionando a veia subclávia com agulha para raquianestesia. Em 1962 Wilson descreve a técnica de punção de subclávia utilizando cateter e agulha, porém a popularização do método decorre do trabalho de Dudrick em 1968, sobre a importância da nutrição parenteral total.
 
A técnica de punção mais utilizada é a de Seldinger. Sabe-se que quanto maior o número de punções do profissional,  menor a possibilidade de complicações.
 
ACESSO VENOSO CENTRAL
Veia Jugular interna ( técnica de Seldinger )
Veia Subclávia ( técnica de Seldinger)
Femoral ( técnica de Seldinger )
Veia Jugular externa (Nesse caso pulciona com jelco e passa o fio guia)
Basílica ( dissecção)
Cefálica ( dissecção)
 
INDICAÇÕES:
Monitorização hemodinamica
Nutrição parenteral
Colocação de cabo de Marca-passo temporário
Inacessibilidade de veias periféricas
Hemodiálise
Manejo volêmico
Administração de soluções irritantes e concentradas
 
CONTRA-INDICAÇÕES:
 
Geral: NÃO PUNCIONAR LOCAIS: Infectados, com cirurgia prévia, com trombose prévia, com anomalias congênitas e/ou traumáticas.
 
JUGULAR INTERNA E SUBCLAVIA: 
Pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica
Pacientes com terapêutica com anticoagulantes
Distúrbios severos da coagulação (plaquetas menor que 50.000 e atividade de protombina menor  que 50%).
Deformidades no local da punção (queimaduras, traumas, cirurgias e fraturas)
 
ANATOMIA DAS VEIAS PROFUNDAS 
Considerações anatômicas: Continuação da veia axilar, encontra-se fixa a sua posição por conexões com as fáscias adjacentes, ligamentos e com o periósteo, localizada abaixo do triângulo escaleno-costoclavicular. A artéria subclávia e o plexo braquial estão em situação supero-posterior em relação à veia. O nervo frênico e a cúpula pleural estão em contato com a junção jugular-subclávia.
 
Abordagem Infraclavicular:
 
Colocar paciente em posição de Tredelemburg, girar cabeça para o lado contra-lateral a punção, posicionar um coxim sob os ombros.
Escolher local de punção, embaixo e discretamente medial ao ponto médio da clavícula.
Preparar pele e colocar campos estéreis.
Anestesiar pele e tecido subcutâneo.
Introduzir agulha do cateter 2 cm abaixo da clavícula, utilizar seringa de 10 ml. Avançar agulha lentamente e com discreta aspiração, orientada para fúrcula esternal e paralela a parede torácica, até que ocorra refluxo de sangue, desconectar seringa e progredir cateter.
Nunca tracionar somente o cateter pois pode haver laceração do mesmo.
Conectar equipo de infusão e verificar refluxo sanguíneo.
Fixar cateter com sutura
Realizar curativo
Elevar cabeceira da cama.
 
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��Fonte:www.sosmaorecife.com.br
 
Inespecíficas da cateterização   
Infecção
Trombose venosa profunda
Embolia gasosa
 	Secção do cateter
 
Cuidados gerais pós-procedimento 
 
1. Auscultar campos pulmonares e verificar se o murmúrio vesicular é simétrico
2. Solicitar radiografia de tórax
3. Não infundir soluções hipertônicas até que esteja comprovada a posição do cateter.
4. Realizar troca diária do curativo
 
 
POSICIONAMENTO DO CATETER: 
A posição correta da ponta do cateter é na porção distal da veia inonimada ou na porção proximal da veia cava superior. Antes da realização da radiografia podemos prever a posição do cateter utilizando os seguintes reparos:
JUNÇÃO ESTERNO-CLAVICULAR -> Subclavia
ÁREA MEDIA DO MANÚBRIO -> Veia inonimada
JUNÇÃO MANUBRIO-ESTERNAL -> Cava superior
5CM BAIXO DO ÂNGULO DE LOUIS -> Átrio direito
 
 
PUNÇÃO  DA VEIA JUGULAR INTERNA  
 
Veia jugular interna 
 	     A veia jugular interna situa-se ântero-lateralmente à artéria carótida interna, na sua metade  proximal sob o músculo esternocleidomastóideo e sua metade distal no triângulo formado pelas porções clavicular e esternal do músculo esternocleidomastóideo, e pela clavícula. Une-se com a veia subclávia  sob o terço proximal da clavícula. Tem trajeto relativamente constante, porém pode sofrer variações anatômicas. deve ser dado preferência a punção da jugular direita pelo menor risco de lesão da cúpula pleural e impossibilidade de lesão do ducto torácico.
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 VJI - Veia Jugular Interna: Punção homolateral em direção ao mamilo no ápice das inserções do esternocleiomstoideo ( ESCM ), próximo a veia jugular externa ( VJE ).
 
INDICAÇÕES
Semelhantes ao acesso de veia subclávia infra-clavicular
CONTRA INDICAÇÕES
Semelhantes ao acesso da veia subclávia infra-clavicular
Lesões traumáticas e queimaduras cervicais. 
 
COMPLICAÇÕES
Específicas da cateterização
Não progressão do cateter
Punção da artéria carótida
Punção de outras estruturas
Pacientes com distúrbios de coagulação (sangramento)
 
MATERIAL NECESSÁRIO
Mesa auxiliar
Foco auxiliar
Bandeja para sutura
Cateter Dupla lúmem ou mono
Gazes estéreis
Fios de sutura (nylon 4-0)
Seringas e agulhas
Solução anti-séptica
Luvas estéreis
Capote
Gorro cirúrgico
Máscaras
Anestésico local a 2% sem vasoconstritor
Fita adesiva
Recipiente para lixo
  O  ideal é que se monte um kit com o cateter,agulha,seringa,anestésico,fio.Em caso de emergência a pessoa não precisa ficar procurando o material e só pegar o kit e usar.Isso no caso do pessoal que trabalha em sala vermelha, no caso da UTI não existe essa preocupação na maioria das vezes.
 
Punção da jugular interna   " TÉCNICAS "
  Mais utilizadas a medial e posterior.
 
  Abordagem Medial:
Colocar paciente em posição de Tredelemburg, virar cabeça para o lado contra-lateral a punção. Colocar coxim sob ombros.
 
  Fonte: mmcuidadosintensivos.com.br
 
Escolher local de punção. Pedir ao paciente para levantar a cabeça, para se localizar as duas inserções do músculo esternocleidoocciptomastoideo. Geralmente este ponto situa-se três polpas digitais acima da clavícula. Palpar carótida.
 
    Fonte: mmcuidadosintensivos.com.br
 
 
Preparar pele e colocar campo estéril.
Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br
 
 
Anestesiar pele com lidocaina no local selecionado. Utilizar agulha como explorador após ter feito ângulo de 30 graus, direcionando a ponta da agulha para o mamilo ipsilateral. Caso não consiga punção da veia angular 5 a 10 grau em relação ao plano medial.
Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br
 
Introduzir agulha de cateterização, conectado a uma seringa de 5 ml, introduzir com a mesma inclinação e profundidade da agulha exploradora. Manter aspiração até que ocorra refluxo de sangue. Desconectar a seringa ocluindo a agulha para impedir embolia gasosas
 
  Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br
 
Passe o fio guia.
Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br
 
Passe o dilatador
Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br
 
Introduza cateter atraveis do guia e depois retire o guia
Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br
 
Fixar cateter à pele usando sutura
Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br
 
 
Conectar equipo de infusão e certificar que ocorre refluxo de sangue.
Realizar curativo
 
ABORDAGEM POSTERIOR
Mesmo posicionamento da punção medial
Escolher local de punção: cruzamento da jugular externa com o esterno-cleidocciptomastoideo ou 5 cm acima da clavícula no bordo posterior do esternocleidocciptomastoideo. Palpar carótida
Preparar pele e colocar campo estéril.
Anestesia da pele com lidocaina.
Introduzir agulha do cateter no ponto escolhido no passo 2. Introduzir com ângulo de 30 grau e orientando para a fúrcula esternal.Manter aspiração contínua ate que ocorra refluxo de sangue, quando deverá ser retirada a seringa e introduzido o cateter.
Conectar sistema de infusão e verificar refluxo sanguíneo.
Fixar cateter à pele com sutura e realizar curativo.
 
PUNÇÃO DE VEIA FEMORAL - ACESSO INGUINAL 
 
INDICAÇÃO
      Impossibilidade de acesso  subclávio e jugular interno. 
 
CONTRA-INDICAÇÃO
      Semelhante ao acesso da veia jugular interna. 
 
 
COMPLICAÇÕES 
 	Especificas da cateterização
Punção de artéria femoral comum.
Retira-se a agulha de punção e compressão digital por 10 minutos.  
Inespecíficas da cateterização 
 
     Semelhante ao acesso da veia jugular interna 
 
Rx MOSTRANDO POSICIONAMENTO CATETER
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    Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br
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  Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br
 
 
 
Referência Bibliográfica
 
Junior e cols. Manual Teórico de Anestesiologia para o Aluno de Graduação,editora Atheneu
 
TAKAOKA,Flávio e cols;Anestesiologia.Página.265.São Paulo.SAESP.
Nancy H. Diepenbrock. Cuidados Intensivos. 1 ed.Rio de Janeiro:LAB,2005.
 
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