SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA - PARES CRANIANOS: II Par - III Par - IV Par - VI Par

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II Par – Nervo Óptico
O segundo par é o óptico, portanto, será testada a visão do indivíduo. Ele constitui-se por feixes de fibras nervosas originadas na região da retina que penetram no crânio através do canal óptico. Os dois nervos ópticos unem-se no quiasma óptico, onde há um parcial cruzamento de suas fibras, que continuam no trato óptico até o corpo geniculado lateral. É um nervo totalmente sensitivo, classificando-se como Aferente Somático Especial.
Quando houver uma hemialopsia homônima ou heterônima, ou uma quadrantopsia, precisa-se saber onde está a lesão. Quando o paciente fala que não está enxergando lateralmente e só enxerga na frente, a lesão é de compressão de quiasma (que na grande maioria das vezes é devido tumor de hipófise – craniofaringeoma também causa, porém é mais raro): ele tem uma hemialopsia bitemporal (heterônima). Se há lesão do nervo óptico o indivíduo tem uma amaurose (vai ficar cego daquele olho) ou tem uma ambliopia (diminuição de acuidade visual). Já com a lesão do trato óptico, o indivíduo vai ter hemialopsia homônima, que pode ser nasal e temporal.
Vias ópticas e seus diagnósticos topográficos
- Hemianopsia: é a perda de visão suprimindo a metade do campo visual de cada olho. Podem ser homônimas e heterônimas.
 - Quadrantanopsias: supressão de um quadrante do campo visual.
Lesão do Nervo Óptico = diminuição da acuidade visual / cegueira completa (com causa neurológica).
Lesão de Quiasma = hemialopsia bitemporal (heterônima).
Lesão de Trato Óptico = hemialopsia homônima.
O nervo óptico é testado de duas formas: teste de acuidade visual e teste de reflexo fotopupilar.
 Utiliza-se uma lanterna. Pega a lanterna e joga sua luz na pupila do indivíduo, a pupila deve-se fazer miose (contrair/fechar). Essa ação é um arco-reflexo, para ocorrer um arco-reflexo sabemos que precisamos ter um nervo sensitivo que leva a informação (nervo aferente) e um nervo motor que traga a resposta (nervo eferente). O nervo aferente no reflexo fotomotor é o Nervo Óptico (é ele o sensitivo que percebe e enxerga a luz). O nervo eferente é o terceiro par, o Nervo Oculomotor. Quando você joga a luz no olho do indivíduo incidindo na retina, ela é captada pela retina estimulando os cones e bastonetes, gerando impulso elétrico que irá despolarizar o nervo óptico fazendo a informação chegar no núcleo que fica lá no mesencéfalo (chamado de núcleo de Westphal – segundo a literatura, chama-se Núcleo de Edinger-Westphal, porém na aula o professor Eduardo chamou-o apenas de Westphal), esse núcleo faz conexão com fibras do nervo oculomotor, consequentemente a informação vai voltar e fazer com que a pupila se contraia. 
“RETIRADO DO PORTO – O reflexo pupilar à luz é testado da seguinte maneira: com uma iluminação uniforme (lanterna) sobre a face do paciente, faz-se incidir um feixe luminoso sobre um dos olhos. A pupila normal contrai-se vigorosa e rapidamente, mantendo essa contração. É o reflexo fotomotor direto. A pupila do outro olho deve contrair-se simultaneamente e com a mesma intensidade – é o reflexo fotomotor indireto ou consensual. O outro relexo a ser investigado é o reflexo para perto. Para isto, aproxima-se do olho um objeto até uma distância aproximadamente 10 cm. Neste momento, ocorre então uma miose bilateral, bem como convergência dos olhos e acomodação.”
Problemas no arco-reflexo, ou seja, quando não tiver resposta pupilar adequada (joga a luz e a pupila não responde, ficando do mesmo jeito) pode ocorrer devido a problemas na via aferente ou na via eferente, porque a informação pode não estar chegando no núcleo de Westphal devido lesão do segundo par craniano, ou ela chega e para no núcleo (não conseguindo chegar na pupila) por estar sendo barrada devido o terceiro par estar lesado. O reflexo é direto e consensual, se jogar a luz em um olho os dois terão que responder pois os dois núcleos estão interligados. Se apenas um olho responder o problema está na comunicação. Se estimular o olho direito, a informação vai pelo segundo par, estimula o núcleo seguindo para o núcleo contralateral, fazendo com que esta desça pelo terceiro par pelos dois lados (por isso, ao estimularmos um olho o outro, consequentemente, também será estimulado). Ex: se jogar a luz no olho direito e apenas ele responde, lesão na comunicação ou lesão eferente (nervo oculomotor) no esquerdo; se apenas o esquerdo responder, a lesão é eferente (nervo oculomotor) no direito; e se nenhum dos dois responderem, a lesão é aferente do óptico direito.
Geralmente o que dá alteração nesse par craniano, chama-se Neurite Óptica (uma inflamação do nervo óptico que pode surgir em várias doenças). O Nervo Óptico é o único nervo que consegue-se observar diretamente, através do exame de fundo de olho (Fundoscopia). Ele é testado verificando-se: Acuidade Visual, Campo Visual e Visão de Cores.
Primeiramente, os olhos devem ser examinados individualmente, verificando se existe alterações ou anormalidades oculares locais, como: catarata, conjuntivite, ulveites ou irites, se apresenta fotofobia, alterações pupilares, ou outras alterações do próprio olho que possam estar causando alterações visuais. Ex.: paciente com catarata apresenta diminuição da acuidade visual. 
Precisa observar na pupila: sua forma – se ovalada ou redonda; regularidade de uma em relação a outra - se estão regular ou irregular; seu tamanho – se ambas estão isocóricas (apresentam o mesmo tamanho) ou anisocóricas (apresentam tamanho diferente).
 *o normal são pupilas isocóricas
O Anel de Kayser-Fleischer são alterações pigmentadas em torno da íris, é uma alteração característica da Doença de Wilson causada pelo acúmulo de cobre. 
O Arco Senil é a presença de um anel esbranquiçado em volta da córnea na região mais periférica, ao redor da íris. Aparece mais frequentemente, em pessoas idosas (com mais de 60 anos). É resultado de um depósito de células de gordura na região, por isso se ocorrer em pessoas mais jovens poderá indicar níveis de colesterol elevados que deverão ser analisados.
A Acuidade Visual vai ser avaliada utilizando os Quadros ou Painéis de Snellem. A visão considerada normal é a 20/20 ( o que quer dizer que, a 20 pés de distância = +/- 6 metros de distância, o indivíduo tem que conseguir ler as determinadas letras – segmento 8 no quadro.) 
Cada olho é testado individualmente, um de cada vez, por isso fecha-se um olho e tenta enxergar. Pode-se utilizar os painéis “pocket” (cartão de bolso – o paciente fica mais próximo o que facilita levando em consideração os tamanhos atuais dos consultórios) ou painéis de tablets (que são adaptados e o paciente deve ficar a uma distância predeterminada no manual, pois depende do tamanho da tela por exemplo).
O Painel de letras é utilizado para pacientes alfabetizados; para pacientes analfabetos e crianças, são utilizados painéis com formas e desenhos que possam ser distinguidos e identificados facilmente pelos pacientes.
“RETIRADO DO PORTO – O teste de Acuidade Visual é importante, pois permite esclarecer se a queixa de perda ou diminuição da visão é procedente ou não. A acuidade é testada em cada um dos olhos separadamente. Ao se ocluir o olho que não está sendo examinado, deve-se evitar pressioná-lo, pois isto pode provocar distorção na imagem com diminuição da acuidade visual. Se o paciente utilizar óculos, a acuidade visual deve ser avaliada com a correção óptica. O método mais utilizado é o quadro de Snellen, ficando o paciente sentado a aproximadamente 6m (20 pés) de distância dele. O quadro é feito de letras de diferentes tamanhos, com distância entre elas de 5cm. Quanto mais afastado o quadro, menor é a imagem na retina. Combinando os dois fatores (tamanho das letras e distâncias entre paciente-quadro), é possível determinar o ângulo visual mínimo que corresponde à melhor acuidade visual. A acuidade visual normal por convenção é de 20/20; se o paciente for capaz de ler somente a linha 20/30, esta visão é então registrada. Se o paciente não consegue ler linha nenhuma: deve-se caminhar nasua direção até o ponto em que este consiga identificar quantos dedos o examinador está mostrando (acuidade visual – dedo a 3m). Para paciente analfabeto, o quadro é construído com objetos ou animais facilmente identificáveis.”
Observação: Coloquei a informação abaixo dentro de um quadro porque se alguém achar desnecessária, fica mais fácil cada um excluir o conteúdo. AINDA REFERENTE A ACUIDADE VISUAL (EDUARDO NÃO DEU EM SALA, MAS TEM NO PORTO) 
O registro da visão de perto mais usado é a Tabela de Jaegger com graduações de J1 a J6. A distância ideal para leitura de perto é de 33cm.
Quando o paciente afasta a leitura, deve-se suspeitar de Presbiopia. 
Quando o paciente aproxima muito a leitura, é provável que este seja míope. 
A Acromatopsia é um transtorno visual da cor, caracterizada pela inabilidade de perceber cores e adquirir acuidade visual satisfatória em níveis de luz elevado. É congênita, de caráter recessivo e sua condição está ligada ao cromossomo X. Presente em 3-4% dos homens, que apresentarão alguma alteração para enxergar algum tipo de cor, interpretando-as de forma errada. Pode-se pedir para o indivíduo tentar identificar cores de roupas, por exemplo. Percebe-se às vezes, que a pessoa utiliza cores bem extravagantes e não combinando porque costuma confundir algumas cores.
Quando se tem uma Neurite Óptica (que causa diminuição da acuidade visual e perda de visão de cor), a primeira cor que se perde a percepção é o Vermelho. O Teste de Ishihara é o método mais simples, acessível e utilizado para o estudo da avaliação da visão cromática na tentativa de buscar alterações de identificação de cor.
Os distúrbios da visão colorida podem ocorrer em diversas condições neurológicas. A Hemeralopia é uma condição na qual a visão é melhor com pouca iluminação, é comum em pacientes com catarata (que enxergam melhor quando o ambiente encontra-se mais escuro pois a iluminação atrapalha ele a enxergar). 
O escotoma é uma mancha, desencadeada por um problema neurológico que ocorre no nervo óptico. É importante distinguir e não confundir escotoma com mosca volante – que é são pequenas manchas ou nuvens pretas que ficam movimentando-se dentro do campo de visão e são de característica oftalmológica pois trata-se de um problema do humor aquoso, são cicatrizes desse humor. Escotomas podem ser classisficados como: positivos, negativos ou cintilantes. 
O Escotoma Positivo é uma mancha preta (também é uma característica de Neurite); o Escotoma Negativo é uma mancha branca; e o Escotoma Cintilante fica brilhando (é fácil ser demonstrado: se apertar os olhos, observaremos umas bolinhas piscando. Pode acontecer em pacientes com crises de enxaqueca, antes da crise esses pacientes podem relatar “estrelinhas” piscando.). 
Os Escotomas Positivo e Negativo, são sugestivos de lesão no nervo óptico e também são características de Neurite, já o Escotoma Cintilante não, pois é uma característica aureoenxecamentosa (ou seja, característico da enxaqueca). O teste de diagnóstico de um escotoma positivo, é feito com um papel branco. Mostra-se o papel branco para o paciente e pergunta se ele está vendo alguma coisa, e ele irá afirmar que há uma mancha preta no papel.
A Nictalopia é o termo usado para Cegueira Noturna e pode ocorrer no etilismo crônico (pois os indivíduos apresentam deficiência de tiamina e vitamina A). A Neuropatia Óptica Hereditária de Leber (LHON) - é uma doença mitocondrial neurodegenerativa que afeta o nervo óptico – está associada a falta de vitamina A, e apresenta várias pessoas na mesma família com mesmo quadro de cegueira noturna (não enxergam a noite). A Nictalopia é o contrário da Hemeralopia, já que com baixa iluminação o paciente não enxerga nada. (Obs.: hoje em dia é mais difícil ter a deficiência da vitamina A porque as pessoas consomem muita cenoura)
O Campo Visual vai fazer exame de confrontação, que é o mais simples para ser feito. Pede para paciente fechar um olho, olhar sempre a frente, e com seu dedo verificar onde ele passa a enxergar o dedo. Existe ainda exames como: Campimetria computadorizada, mas é realizada apenas em consultórios oftalmológicos e não em consultórios não especializados.
No exame de Confrontação Visual, espera-se encontrar as extensões (ângulos de visão normal) nos valores de :
Ângulo de 90°-100° temporal;
Ângulo de 60° nasal;
Ângulo de 50°-60° superior;
Ângulo de 60°-75° inferior;
Esse teste é indicado basicamente para ver Hemeralopsia; se o paciente não enxerga o dedo dentro desses ângulos padrões de extensão, ele apresenta uma hemeralopsia no campo (temporal, nasal, superior, inferior) que os graus foram alterados.
A presença de escotoma, como já mencionada, pode ser avaliada mostrando a folha em branco para escotoma positivo; se for negativo, mostra-se uma folha preta; ou pode também utilizar pequenos objetos (como uma caneta) e realizar a confrontação visual, o paciente irá mencionar posições nas quais não é possível observá-los pois há uma “algo” tampando.
Um exame um pouco mais elaborado é o Exame de Amsler Grid, em que é utilizado uma folha branca quadriculada, o paciente vai ficar olhando com um olho tampado e pede-se ao paciente para fixar o olho na “bolinha” central do papel e desenhar nos quadrantes da folha quadriculada onde ele enxerga a tal mancha. De acordo com os quadrantes em que se situam, o escotoma pode ser: Central (quando corresponde ao ponto de fixação), Periférico (quando situado distante do ponto de fixação) e Paracentral (quando situado próximo ao ponto de fixação).
Há vários tipos de escotomas: pode ser Centrais (recobrem o centro, o ponto de fixação), Ceco-centrais (resultam da diminuição da sensibilidade que se estende da mancha cega até ao ponto de fixação - envolvem o ponto cego e a mácula) ou Juncionais (caracterizado por neuropatia óptica em um dos olhos e perda do campo visual temporal superior no olho contralateral). 
*Não foi mencionado pelo professor Eduardo, mas há também escotomas Altitudinais (caracterizado por uma lesão de todo o polo inferior ou superior do disco óptico produzindo um corte altitudinal que acompanha o meridiano horizontal) e Arqueados (a forma desse defeito do campo reflete a disposição do feixe de fibras nervosas na retina temporal - por isso também é chamado de Escotoma do feixe de fibras nervosas).
A Hemianopsia, como já foi mencionada, é a perda da metade da visão do campo visual. A Homônima é a perda da visão correspondente, metade esquerda de cada olho (seria nasal e temporal), ocasionada por lesão de trato. A Heterônima (seria a bitemporal) é lesão de quiasma.
Segue abaixo, retirada do Livro Neurologia Clínica de Harrison – 3°Ed, Campimetria Computadorizada correlacionando os padrões de perda do campo visual com as localizações das lesões na via visual: 
(e após, também em formato de imagem e retirado do mesmo livro e está relacionado a imagem da Campimetria, informações adicionais sobre cada perda e possíveis causas que levam a essas lesões) 
 
 ESSA IMAGEM FOI RETIRADA DA AULA DO EDUARDO – É UM ESQUEMA DO TRATO ÓPTICO
Não é muito necessário saber se a lesão é suspeita de quiasma ou crâniofaringeoma, o necessário é saber (por exemplo): se o paciente tem uma hemianopsia homônima é compressão de quiasma, não importando a causa (se é um crâniofaringeoma, um macroadenoma ou um adenoma de hipófise); apenas pede-se a tomografia e faz o encaminhamento do paciente.
Quando o paciente tem uma alteração visual, a determinação do local da lesão deve-se a alguns sinais perceptíveis durante o exame físico que irão guiar o médico em relação a isto. Exemplos:
Doença de Mácula: Papila Normal; Acuidade Visual diminuída; Visão Colorida diminuída; Defeito do Campo Visual ipsilateral (mesmo lado); Escotoma – geralmente – Central; **Defeito Pupilar Aferente Relativo (Pupila de Marcus Gunn): alteração na aferência (que é a não resposta pupilar); Pode ser causada pela degeneração macular idiopática e retinopatia diabética.(se é uma papilopatia – doença da papila; se é umaneuropatia óptica; se é uma doença de quiasma ou doença de trato, etc.)
Doença de Papila: Papila edemaciada ou atrofiada; Acuidade Visual diminuída; Visão Colorida diminuída; Defeito de Campo Visual ipsilateral (mesmo lado); Escotoma - pode ser - Central, Paracentral ou Ceco-Central; Defeito do Campo Lateral; **Defeito Pupilar Aferente Relativo (Pupila de Marcus Gunn): alteração na aferência (que é a não resposta pupilar); Pode ser causada por neurite óptica (haverá dor ocular na movimentação), esclerose múltipla, diabetes (quando levam a uma neurite) e artrite reumatoide. 
Lesão de Quiasma: Visão Normal; Acuidade Visual normal; Visão de Cor normal; Escotomas ausentes; Única alteração é a Hemialopsia bitemporal.
*Se for uma Neurite Reto-Bulbar não haverá edema de papila porque o problema não é na papila e sim no nervo reto-bulbar que está atrás do bulbo-ocular, haverá todas os comemorativos igual a doença de macular porém a papila vai estar normal e haverá dor. 
**Pupila de Marcus Gunn: caraterizada pela abolição do reflexo fotomotor direto e consensual no olho são quando se estimula o olho doente; persistência do reflexo fotomotor consensual (no olho doente), quando se estimula o olho saudável; e midríase acentuada do olho doente quando se oclui o olho saudável.
***O mais complicado é a diferenciação entre Doença de Mácula, Papilopatia e Neurite Reto-Bulbar. Doença Macular não apresenta a dor característica da Neurite. Papilopatia tem edema de papila e a Neurite Reto-Bulbar não tem esse edema. Papilopatia o paciente não enxerga, mas o médico enxerga o edema; Neurite Reto-Bulbar tanto o médico quanto o paciente não enxergam o edema.
Nervos da Motilidade Ocular: III Par – Nervo Oculomotor / IV Par – Nervo Troclear / VI Par – Nervo Abducente
Esses nervos são examinados juntos, fazem parte da chamada motricidade extrínseca ocular (o terceiro é o único que também faz parte da motricidade intrínseca). Eles são responsáveis pela inervação dos seis músculos extrínsecos do Olho (sendo 4 músculos retos e 2 músculos oblíquos), que são os seguintes: Músculo Reto Superior, Músculo Reto Inferior, Músculo Reto Lateral, Músculo Reto Medial, Músculo Oblíquo Superior, Músculo Oblíquo Inferior. Todos esses músculos são inervados pelo Nervo Oculomotor, excetuando-se o Músculo Reto Lateral (Inervado pelo Nervo Abducente) e o Músculo Oblíquo Superior (Inervado pelo Nervo Troclear). As fibras destes três Pares de Nervos são classificadas como Eferentes Somáticas.
A origem do III Par (Oculomotor) é mesencefálica, sai anteriormente ao mesencéfalo. Esse nervo penetra na cavidade ocular pela fissura orbitária superior, lesões dessa fissura pode causar lesões desse terceiro par. O III Par vai inervar os músculos: Reto medial, Reto superior, Reto inferior e o Oblíquo inferior. Além disso, inerva também o Músculo Elevador da Pálpebra, com isso entende-se o motivo de lesões do nervo oculomotor ocasionar blefaroptose (queda da pálpebra – pálpebra caída) devido uma desenervação desse músculo. 
Além disso ele apresenta um núcleo ciliar que participa da inervação da pupila, consequentemente, esse nervo está presente lá no reflexo fotopupilar participando como nervo eferente desse reflexo.
Em alterações desse terceiro par, o paciente vai apresentar: uma paresia da motricidade ocular; geralmente, um desvio do olho (olho abduzido – porque o m. reto lateral que não vai estar doente, porque não é inervado pelo nervo oculomotor mas sim pelo nervo abducente “VI par”, acaba puxando o olho abduzindo-o); uma ptose; a pálpebra caída; e quando a pálpebra for levantada pelo examinador, o olho vai estar desviado lateralmente e a pupila dilatada (midriática). Essas características de diagnostico sindrômico evidenciam lesão completa do III par (neuropatia do nervo oculomotor). Através do exame físico pode-se chegar a esse diagnostico sindrômico, porém o que está causando esse diagnostico etiológico deve ser pesquisado.
*Não esquecer sua ligação com o Núcleo de Edinger-Westphal, que está ligado a sua participação na motilidade pupilar, como foi visto no reflexo fotomotor. A pupila tem inervação simpática – dilatadora; e a partir do III nervo (núcleo de Edinger-Westphall) a inervação parassimpática – constritora. 
O IV Par é o Troclear, ele inerva apenas um músculo: o Oblíquo superior, que tem a função de olhar para dentro e para baixo; usado para a leitura e para olhar os degraus de uma escada durante sua descida, por exemplo. A queixa do paciente com lesão desse nervo, é diplopia ao ler (visão dupla – no caso, começa a enxergar duas páginas), o que é associado a lesão do IV par devido a paresia do músculo oblíquo superior.
O Nervo Troclear também passa pela fissura orbitária superior, e é um nervo longo pois é o único que sai posteriormente e dá a volta no tronco encefálico. 
O VI Par é o Abducente, e inerva o Músculo Reto Lateral. Uma lesão nesse nervo, geralmente, causa estrabismo convergente (o olho vai ficar aduzido – para dentro). Examinando fisicamente o paciente, consegue-se chegar a essa lesão.
O Movimento Ocular Conjugado é a movimentação dos dois olhos ao mesmo tempo. Isso é possível devido a existência do Centro do Olhar Conjugado Horizontal, localizado na ponte, e que junta os dois olhares para funcionar de forma contralateral para que os olhos não se movimentem cada um para um lado (ex.: estimula o III par no olho direito e o VI par no olho esquerdo; quando estimula um par em um olho, no outro olho deverá ser ativado o outro par).
As Vias Internucleares trata-se da conexão (realizada pelos neurônios internucleares) entre o centro pontino do olhar conjugado horizontal e os núcleos e subnúcleos dos nervos oculomotores; essas vias internucleares constituem o fascículo longitudinal medial. 
Os Neurônios Internucleares apresentam axônios cruzados para o lado oposto e ascendem até o subnúcleo do m. reto medial, do núcleo do terceiro nervo (também chamado nervo oculomotor comum), via fascículo longitudinal medial. Isso exemplifica que existe essa comunicação feita através dessas estruturas, um núcleo comunicando-se com outro. Pode haver lesão nessa via, levando a alterações do olhar conjugado que faz com que o indivíduo perca a capacidade dessa visão conjugada (ao perceber alteração no olhar, examinar um olho de cada vez com o propósito de identificar se está ocorrendo lesão do III ou VI par em um olho especifico ou se realmente é alteração do olhar conjugado). O movimento ocular conjugado garante a fixação do olhar no objeto de interesse, e é de controle cortical (ou seja, é voluntário). 
Os Centros do Desvio Conjugado Horizontal dos olhos estão localizados no lobo frontal (área 8 de Brodmann) e na ponte (formação reticular paramediana pontina). A área frontal do olhar conjugado horizontal (área 8 de Brodmann) conecta-se com a formação reticular paramediana pontina. Além de termos o Lobo Frontal, o Lobo Temporoccipital (onde é realizada a análise da imagem) também está participando desse controle do movimento ocular conjugado. 
A concretização do movimento conjugado horizontal dos olhos é o chamado Sacada, e três estruturas exercem um papel fundamental na execução destes movimentos, por ordem decrescente hierárquica: o córtex frontal, o mesencéfalo e a ponte. De uma forma sucinta, podemos afirmar que ocorre da seguinte maneira: o lobo frontal gera um primeiro estímulo em resposta a um alvo que se apresente no campo visual (no caso de um estímulo que apareça no hemicampo esquerdo, será ativado o córtex frontal direito e vice-versa). Esta ativação segue por um feixe que, após sofrer decussação supostamente na ponte, se dirige a um núcleo pontino (núcleo paramediano pontino da formação reticular) que integra a informação proveniente do córtex frontal contralateral e a envia em seguida para o núcleo do 6º par craneano que lhe está adjacente. Este último por sua vez é constituído por um grupo de interneurónios que irão comunicar com o núcleo do 3º par contralateral através do feixe longitudinal medial. 
Issopermite diferenciar, uma lesão nuclear e uma lesão periférica do nervo abducente, em um paciente com dificuldade para abduzir o globo ocular. Possibilita conseguir diferenciar lesões do núcleo, de lesões dos fascículos que integram um ao outro e lesões do próprio nervo abducente.
As Vias de Controle Vertical são as que possibilitam os dois olhos a olharem para cima ou para baixo ao mesmo tempo. É realizado pelo Controle do Olhar Vertical, e impede movimentos do tipo um olho olhar pra cima enquanto o outro olho olha pra baixo. São outras regiões que estão envolvidas, e existe um maior desconhecimento sobre as vias supranucleares intervenitentes nessas sacadas verticais.
A lesão mais comum é a perda da capacidade de olhar para cima, é uma doença chamada Paralisia Supranuclear Progressiva. Lesões e tumores de mesencéfalo são uma das principais causas de paresias do olhar conjugado (Exemplos: os olhos não conseguem protagonizar a verticalidade superior - paresia do olhar conjugado vertical / os olhos não conseguem protagonizar o movimento conjugado horizontal esquerdo - paresia do olhar conjugado horizontal).
Os olhos apresentam inervação simpática, a via simpática desce passando pela ponte, pelo bulbo, pela coluna cervical alta, saindo na medula e subindo pelos glânglios paramedulares simpáticos e subindo enrolada na carótida, entrando e inervando a pupila realizando midríase. Já a miose é realizada pelo terceiro par. A parte das fibras do terceiro par que inervam a pupila, é constituinte do sistema parassimpático.
Se houver compressão/lesão da via simpática, apresentará Sindrome de Claud Bernard Horner que caracterizará: ptose incompleta (a pálpebra não cai tanto, mas percebe-se o olho um pouquinho fechado – ocorre devido a lesão do músculo tarsal da pálpebra que é inervado por essas fibras simpáticas) e miose (pois as fibras simpáticas fazem midríase, e a sua lesão desencadeará sintoma inverso). Por exemplo, pode-se ter um Tumor de Ápice no pulmão comprimindo uma região da parte simpática; esses tumores não apresentam sintomas, portanto, tem que ficar bem atento aos sintomas que aparecerão nos exames clínicos e que foram motivacionais para levar o paciente ao consultório (no caso, ptose e miose).
No exame de protusão: vai se chamar de exoftalmia (utiliza-se para hipertireoidismo) quando é bilateral; e proptose quando é unilateral (e geralmente é tumor retro-orbital ou trombose de seio); e o recuo, enoftalmia (que tem-se na Claud Bernard Horner).
A principal causa de Ptose Bilateral é a miastenia grave, que é uma doença de junção – de placa. Uma das características da miastenia é que, quanto mais se utiliza o músculo mais fraco ele fica e necessita de um repouso para melhorar – por isso o indivíduo acorda bem e no final da tarde está ruim, com a pálpebra fraca e caída.
*Lembrar que lesão do III nervo apresenta: uma Ptose completa, e se você abrir o olho “fechado” do paciente, haverá queixa de diplopia.
**Miastenia Grave: Paciente chegou com ptose bilateral, franze a testa tentando compensar elevando a pálpebra usando o músculo frontal e joga a cabeça pra trás
*** A principal causa de Ptose que pode ser detectada pelo raio-X é Timona (tumor de timo), ocorre o aumento do timo.
Geralmente nas pupilas, deve-se avaliar seus tamanhos e tipos (principalmente se estão isocóricas ou anisocóricas). Quando elas estão anisocóricas, ou seja, estão com tamanhos diferentes e geralmente apresentando olho abduzido e midríase de um lado, indica lesão ou compressão (tumor, hematoma) do terceiro par. Uma das causas de lesão desse III par é o diabetes mellitus (que geralmente não há alteração pupilar, mas sim da motricidade. O indivíduo vai tá com ptose, olho abduzido, porém a pupila vai estar normal). 
*Lembrar que o III par participa dos reflexos. Os reflexos já foram visto, portanto, relembrar como fazer a avaliação para a distinção de lesão de II e III par. 
No Exame de Reflexo de Acomodação e Convergência, pede-se para o paciente ficar olhando enquanto o examinador aproxima um objeto, e observar a ocorrência de miose; ou seja, ele é obtido quando o paciente fixa o olhar em um objeto próximo, apresentando contração pupilar, convergência dos olhos e acomodação.
REFLEXOS PUPILARES:
O Reflexo Ciliospinal consiste na dilatação da pupila devido a estímulos dolorosos cutâneos no pescoço. Exemplo: se der um beliscão no pescoço do paciente, ele deverá fazer midríase ipsilateral, porque o simpático está sendo estimulado. É uma forma de verificar se o paciente apresenta morte cefálica ou não, na morte cefálica é desejado saber a integridade do tronco por isso utiliza esse procedimento como um dos exames que podem ser feitos. O Reflexo Ciliospinal intacto é sinal de tronco encefálico em perfeito funcionamento ainda.
O Reflexo Cocleopupilar é caracterizado pela dilatação ou constrição seguida de dilatação, que ocorre em resposta a um ruído intenso. Por exemplo, pode ser feito da seguinte forma: com o paciente em estado de coma, o médico chega com uma buzina no ouvido dele, a pupila dele irá dilatar ou faz uma pequena miose para posteriormente ocorrer a midríase.
O Reflexo Vestibulopupilar é um estímulo vestibular. Para avalia-lo, pode-se jogar água quente ou fria dentro do ouvido, por exemplo. 
* Pequena constrição seguida de dilatação, também é comum no reflexo fotomotor.
A Reação de Phils Wasterfall: se você tentar fechar a pupila de alguém, provavelmente a pupila da pessoa irá fazer miose.
No Reflexo Psíquico, pessoas com medo, ansiedade e apaixonados vão estar com midríase (pupilas dilatadas) em resposta a essas sensações e sentimentos.
Em relação ao tamanho de pupila, as duas condições que mais causam midríase unilateral são: Compressão/Lesão do III N.C., e a condição de Pupila Tônica de Adie.
A Pupila de Adie é causada por uma lesão nas fibras pós-ganglionares do sistema nervoso parassimpático do olho, geralmente por uma infecção viral ou algumas doenças reumáticas que causam inflamação, levando a destruição do núcleo do gânglio ciliar do III par e das fibras parassimpáticas pós-ganglionares que enervam o músculo constritor pupilar. Sua semiologia pupilar demonstra midríase unilateral quase não responsiva à estimulação fotomotora direta e consensual. Ao compararmos a movimentação pupilar bilateral nos três níveis de iluminação, verifica-se que a pupila anormal, midriática, mantém seu diâmetro quase inalterado (pupila fixa), enquanto a pupila normal modifica seu diâmetro regularmente. A Pupila de Adie não vem acompanhada de ptose, estrabismo ou alteração visual para longe e não ocorre alteração da motricidade extrínseca do olho. Como regra, há redução da visão para perto, decorrente da paralisia de acomodação.