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SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA - PARES CRANIANOS: II Par - III Par - IV Par - VI Par

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permite diferenciar, uma lesão nuclear e uma lesão periférica do nervo abducente, em um paciente com dificuldade para abduzir o globo ocular. Possibilita conseguir diferenciar lesões do núcleo, de lesões dos fascículos que integram um ao outro e lesões do próprio nervo abducente.
As Vias de Controle Vertical são as que possibilitam os dois olhos a olharem para cima ou para baixo ao mesmo tempo. É realizado pelo Controle do Olhar Vertical, e impede movimentos do tipo um olho olhar pra cima enquanto o outro olho olha pra baixo. São outras regiões que estão envolvidas, e existe um maior desconhecimento sobre as vias supranucleares intervenitentes nessas sacadas verticais.
A lesão mais comum é a perda da capacidade de olhar para cima, é uma doença chamada Paralisia Supranuclear Progressiva. Lesões e tumores de mesencéfalo são uma das principais causas de paresias do olhar conjugado (Exemplos: os olhos não conseguem protagonizar a verticalidade superior - paresia do olhar conjugado vertical / os olhos não conseguem protagonizar o movimento conjugado horizontal esquerdo - paresia do olhar conjugado horizontal).
Os olhos apresentam inervação simpática, a via simpática desce passando pela ponte, pelo bulbo, pela coluna cervical alta, saindo na medula e subindo pelos glânglios paramedulares simpáticos e subindo enrolada na carótida, entrando e inervando a pupila realizando midríase. Já a miose é realizada pelo terceiro par. A parte das fibras do terceiro par que inervam a pupila, é constituinte do sistema parassimpático.
Se houver compressão/lesão da via simpática, apresentará Sindrome de Claud Bernard Horner que caracterizará: ptose incompleta (a pálpebra não cai tanto, mas percebe-se o olho um pouquinho fechado – ocorre devido a lesão do músculo tarsal da pálpebra que é inervado por essas fibras simpáticas) e miose (pois as fibras simpáticas fazem midríase, e a sua lesão desencadeará sintoma inverso). Por exemplo, pode-se ter um Tumor de Ápice no pulmão comprimindo uma região da parte simpática; esses tumores não apresentam sintomas, portanto, tem que ficar bem atento aos sintomas que aparecerão nos exames clínicos e que foram motivacionais para levar o paciente ao consultório (no caso, ptose e miose).
No exame de protusão: vai se chamar de exoftalmia (utiliza-se para hipertireoidismo) quando é bilateral; e proptose quando é unilateral (e geralmente é tumor retro-orbital ou trombose de seio); e o recuo, enoftalmia (que tem-se na Claud Bernard Horner).
A principal causa de Ptose Bilateral é a miastenia grave, que é uma doença de junção – de placa. Uma das características da miastenia é que, quanto mais se utiliza o músculo mais fraco ele fica e necessita de um repouso para melhorar – por isso o indivíduo acorda bem e no final da tarde está ruim, com a pálpebra fraca e caída.
*Lembrar que lesão do III nervo apresenta: uma Ptose completa, e se você abrir o olho “fechado” do paciente, haverá queixa de diplopia.
**Miastenia Grave: Paciente chegou com ptose bilateral, franze a testa tentando compensar elevando a pálpebra usando o músculo frontal e joga a cabeça pra trás
*** A principal causa de Ptose que pode ser detectada pelo raio-X é Timona (tumor de timo), ocorre o aumento do timo.
Geralmente nas pupilas, deve-se avaliar seus tamanhos e tipos (principalmente se estão isocóricas ou anisocóricas). Quando elas estão anisocóricas, ou seja, estão com tamanhos diferentes e geralmente apresentando olho abduzido e midríase de um lado, indica lesão ou compressão (tumor, hematoma) do terceiro par. Uma das causas de lesão desse III par é o diabetes mellitus (que geralmente não há alteração pupilar, mas sim da motricidade. O indivíduo vai tá com ptose, olho abduzido, porém a pupila vai estar normal). 
*Lembrar que o III par participa dos reflexos. Os reflexos já foram visto, portanto, relembrar como fazer a avaliação para a distinção de lesão de II e III par. 
No Exame de Reflexo de Acomodação e Convergência, pede-se para o paciente ficar olhando enquanto o examinador aproxima um objeto, e observar a ocorrência de miose; ou seja, ele é obtido quando o paciente fixa o olhar em um objeto próximo, apresentando contração pupilar, convergência dos olhos e acomodação.
REFLEXOS PUPILARES:
O Reflexo Ciliospinal consiste na dilatação da pupila devido a estímulos dolorosos cutâneos no pescoço. Exemplo: se der um beliscão no pescoço do paciente, ele deverá fazer midríase ipsilateral, porque o simpático está sendo estimulado. É uma forma de verificar se o paciente apresenta morte cefálica ou não, na morte cefálica é desejado saber a integridade do tronco por isso utiliza esse procedimento como um dos exames que podem ser feitos. O Reflexo Ciliospinal intacto é sinal de tronco encefálico em perfeito funcionamento ainda.
O Reflexo Cocleopupilar é caracterizado pela dilatação ou constrição seguida de dilatação, que ocorre em resposta a um ruído intenso. Por exemplo, pode ser feito da seguinte forma: com o paciente em estado de coma, o médico chega com uma buzina no ouvido dele, a pupila dele irá dilatar ou faz uma pequena miose para posteriormente ocorrer a midríase.
O Reflexo Vestibulopupilar é um estímulo vestibular. Para avalia-lo, pode-se jogar água quente ou fria dentro do ouvido, por exemplo. 
* Pequena constrição seguida de dilatação, também é comum no reflexo fotomotor.
A Reação de Phils Wasterfall: se você tentar fechar a pupila de alguém, provavelmente a pupila da pessoa irá fazer miose.
No Reflexo Psíquico, pessoas com medo, ansiedade e apaixonados vão estar com midríase (pupilas dilatadas) em resposta a essas sensações e sentimentos.
Em relação ao tamanho de pupila, as duas condições que mais causam midríase unilateral são: Compressão/Lesão do III N.C., e a condição de Pupila Tônica de Adie.
A Pupila de Adie é causada por uma lesão nas fibras pós-ganglionares do sistema nervoso parassimpático do olho, geralmente por uma infecção viral ou algumas doenças reumáticas que causam inflamação, levando a destruição do núcleo do gânglio ciliar do III par e das fibras parassimpáticas pós-ganglionares que enervam o músculo constritor pupilar. Sua semiologia pupilar demonstra midríase unilateral quase não responsiva à estimulação fotomotora direta e consensual. Ao compararmos a movimentação pupilar bilateral nos três níveis de iluminação, verifica-se que a pupila anormal, midriática, mantém seu diâmetro quase inalterado (pupila fixa), enquanto a pupila normal modifica seu diâmetro regularmente. A Pupila de Adie não vem acompanhada de ptose, estrabismo ou alteração visual para longe e não ocorre alteração da motricidade extrínseca do olho. Como regra, há redução da visão para perto, decorrente da paralisia de acomodação.