Sepse e choque séptico

Prévia do material em texto

Sepse e choque séptico
Camila Martins
Parte 1) fisiopatologia
Parte 2) aspectos gerais
Parte 3) tratamento
Parte 1) fisiopatologia da sepse
A infecção é definida como a invasão de um patógeno a um 
ambiente estéril, desencadeando uma resposta imune no 
indivíduo para lutar contra esse germe invasor. Ocorre alguma 
lesão tecidual inflamatória nesse processo, que é seguida por 
uma resposta imune adaptativa. 
Durante esse processo, também são liberadas citocinas anti-
inflamatórias para modular a intensidade desse processo de 
defesa e também de citocinas e outros mediadores para 
iniciarem o reparo tecidual.
Fisiopatologia de uma 
infecção comum, sem 
sepse
Na sepse, ao se deparar com o agente invasor, a resposta 
imune inicial já é mais exacerbada. A liberação de citocinas pró-
inflamatórias e fatores tumorais é tão acentuada que ultrapassa 
o processo infeccioso apenas local, indo para a circulação 
sistêmica e passando a afetar outros órgãos e sistemas, além 
do foco inicial da infecção.
Causa um processo inflamatório sistêmico, que atinge outros 
órgãos e tecidos por meio de um processo chamado de 
inflamação intravascular maligna. 
Fisiopatologia de uma 
infecção que desenvolve 
sepse
 Inflamação intravascular maligna: inflamação pela alta concentração de citocinas pró-
inflamatórias, intravascular pois ultrapassa os limites da resposta local e acomete 
múltiplos leitos vasculares de órgãos à distância e maligna, pois os efeitos dessa 
disseminação provoca disfunção multi-orgânica progressiva. 
=
'
,
Nenhum órgão ou tecido do corpo está livre da sepse, vão 
progressivamente sofrendo as consequências.
Qualquer processo infeccioso pode desenvolver um quadro de 
sepse! Alguns são mais propensos do que outros, como a 
pneumonia, que é o principal fator desencadeante.
Detalhes do processo 
imune
A primeira resposta do sistema imune frente a um germe invasor 
vem da imunidade inata, principalmente dos macrófagos, as 
células fagocíticas.
Os macrófagos fagocitam o germe invasor e começam a 
reconhecer seus antígenos específicos. Mesmo fazendo parte 
da imunidade inata, hoje se sabe que os macrófagos possuem 
em sua superfície receptores de reconhecimento de padrões 
moleculares, sabendo distinguir os diversos microrganismos.
Esses receptores de reconhecimento de padrões moleculares 
são capazes também de reconhecer até fragmentos dos nossos 
próprios tecidos destruídos, que liberam as alarminas 
(antígenos-self, que indicam que há destruição tecidual e 
situação de perigo).
Os macrófagos da 
imunidade inata
Os receptores de padrão moleculares passam as informações 
do antígeno por meio de um “mensageiro”, o NF-kb, que vão no 
núcleo da célula e começam a transcrever múltiplos genes de 
citocinas pró-inflamatórias, como o TNF-alfa, a IL-1, ICAM, 
VCAM, e o produtor do Óxido Nítrico. Inicialmente essas 
citocinas agem localmente no foco inflamatório, agindo na 
microcirculação local.
Elas vão provocar uma vasodilatação local, aumentando o 
aporte de sangue para aquela região infectada, maior aporte de 
leucócitos, além de provocar alterações nas membranas das 
superfícies vasculares, que facilitam a adesão dos leucócitos. 
Além disso, aumentam a permeabilidade vascular -> abrem 
brecha para a célula sair de dentro do vaso e chegar com mais 
facilidade aos tecidos.
As citocinas pró-
inflamatórias
Ou seja, a função inicial dessas citocinas pró-inflamatórias é 
a de atrair leucócitos polimorfonucleares, que também são 
células da imunidade inata.
O polimorfonuclear também é um poderoso fagócito, e 
além disso também estimula ainda mais a produção de 
citocinas pró-inflamatórias, gerando uma 
retroalimentação positiva e exacerbando ainda mais a 
inflamação 
Os 
polimorfonucleares
As citocinas pró-inflamatórias, além de estimular os 
polimorfonucleares, também vão recrutar as células da 
imunidade adaptativa: os Linfócitos T helper (CD4+), os 
Linfócitos B que vão ser selecionados para a produção de 
anticorpos, os Linfócitos CD8, que vão ser selecionados para 
ação citotóxica.
Recrutamento 
dos linfócitos
O que faz essa resposta inicialmente localizada se tornar uma 
resposta sistêmica? 
A fisiopatologia para essa exacerbação tão grande ocorrer 
ainda não está completamente explicada, mas temos algumas 
teorias:
1) Tamanho do inóculo - quanto maior a carga de patógenos, 
maior tende a ser a inflamação;
2) Local de inoculação: um patógeno introduzido diretamente 
na circulação vai provocar uma resposta muito maior do que 
um no subcutâneo, por exemplo. 
3) Superantígenos: são constituintes do patógenos, que ao 
serem reconhecidos pelos receptores de padrões moleculares, 
ativam uma inflamação muito maior; (exemplo: 
lipopolissacarídeos dos gram - .
Exacerbação da 
resposta inflamatória
4) Infecções que acarretam na ativação do complemento - 
como os germes encapsulados;
5) Predisposição genética: existem alguns fatores genéticos que 
corroboram para que algumas pessoas secretem mais citocinas 
do que outras
E como esses eventos podem levar órgãos à distância a 
entrarem em disfunção?
Esses efeitos sempre dependem da lesão celular -> as células 
dos outros órgãos acometidos sofrem os efeitos das citocinas 
pró inflamatórias e em alguns casos, até mesmo de um 
superantígeno específico.
A inflamação intravascular maligna também se dissemina por 
todo o corpo, então os mesmos efeitos flogísticos do local da 
infecção vão ocorrer nas áreas que não foram acometidas 
diretamente pelo patógeno -> vasodilatação + aumento da 
permeabilidade vascular.
Assim, quando todos os vasos do seu corpo sofrem esses efeitos e se dilatam, o quadro 
passa a ser de uma hipovolemia relativa: o continente é aumentado, sem aumentar o 
conteúdo. 
Efeitos: má perfusão generalizada, queda na pressão arterial. 
Devido à essa hipovolemia relativa, estão entre as condutas 
iniciais (que serão discutidas adiante) a reposição volêmica e 
o uso de vasopressores.
A) Isquemia tecidual dos órgãos e tecidos à distância - todos 
os leitos vasculares do organismo vão apresentar as 
características de um processo inflamatório. Assim, como 
chega menos oxigênio aos tecidos, pode provocar uma 
isquemia. Exemplo comum: rins afetados e queda na taxa de 
filtração glomerular - o órgão não tem mais energia para 
exercer suas funções e começa a trabalhar por mecanismos 
anaeróbios.
B) Lesão Citopática: independente da isquemia tecidual - o que 
explica o porquê de alguns pacientes sofrerem disfunção 
orgânica na sepse mesmo sem ficarem hipotensos- as citocinas 
pró inflamatórias podem causar lesões celulares diretas nos 
órgãos à distância! Um grande alvo nesse processo de lesão 
citopática é a mitocôndria. O tecido entra em anaerobiose devido 
à lesão mitocondrial. Mesmo que o aporte de O2 tecidual esteja 
adequado, as mitocôndrias lesadas não conseguem gerar ATP e 
o tecido entra em anaerobiose. 
 Temos então um processo chamado de crise energética celular, que pode ser causado 
tanto pela falta de oxigênio (isquemia tecidual) quanto pelo envenenamento mitocondrial, 
mesmo que o O2 esteja em quantidades normais no tecido.
i
'
,
Esses dois mecanismos podem levar então à necrose da célula 
(lise celular descontrolada), quanto pode desencadear no núcleo 
celular o mecanismo de morte celular programada, a apoptose. 
Outro mecanismo que explica os efeitos sistêmicos da sepse 
é a imunodepressão secundária.
Em uma resposta inflamatória, temos a liberação tanto de 
mediadores pró-inflamatórios quanto de mediadores anti-
inflamatórios, que visam controlar a resposta orgânica. Na 
sepse, essa secreção de citocinas anti-inflamatórias também 
pode estar exacerbada, o que leva à imunodepressão 
secundária. Esse é um dos motivos para o prognóstico do 
paciente com sepse ter esse mau prognóstico mesmo após 
uma ressuscitação volêmica adequada. 
Parte 2) Sepse e choque séptico
Resposta inflamatória desregulada a uma infecção, promovendo 
uma disfunção orgânica.
Definição
Há um aumento na incidência de sepsenos últimos anos, o que 
pode ser explicado por: A) envelhecimento da população
B) maior número de imunossuprimidos
C) Maior número de germes MDR
D) Maior notificação
Um germe ser MDR não necessariamente implica em uma 
sepse, mas há uma maior chance da antibioticoterapia inicial 
instituída não provoque uma melhora.
Epidemiologia
A questão do envelhecimento deve ser enfatizada, pois entre 
60-85% dos pacientes que recebem diagnóstico de sepse têm 
idade maior ou igual à 65 anos -> mais comorbidades, mais 
internamentos, maior uso de antibióticos… 
O pico sazonal da sepse é durante o período do inverno. Isso é 
explicado pelo maior fator causal ser a pneumonia.
As bactérias são responsabilizadas pela maior parte das sepses, 
mas também podem ocorrer casos por infecções fúngicas e até 
mesmo virais (isso se enquadra no conceito de sepse, mas não é 
usado na prática)
Principais patógenos
Dentre as bactérias, atualmente (em pesquisas desenvolvidas 
nos Estados Unidos), predominam as bactérias gram-positivas.
Em 2016, algumas sociedades definiram novas definições para 
sepse, permitindo identificar os casos com mais facilidade:Novas definições
Nova definição:
Infecção + SOFA maior ou igual à 2
SOFA= sequential organ failure assessment -> avaliação de 
disfunções orgânicas sequenciais. O SOFA também está 
correlacionado com a predisposição de mortalidade daquele 
paciente.
Se o SOFA estiver maior ou igual à 2, a taxa de mortalidade 
é igual ou maior de 10%.
O SOFA é um dos vários escores utilizados para avaliar a 
mortalidade do paciente internado na terapia intensiva, mas tem 
maior especificidade para o paciente séptico.
Um escore SOFA menor que 2 prevê mortalidade menor que 
3%.
 Antigamente, sepse era a infecção associada a SIRS, mas não é mais utilizado, pois 
não necessariamente uma SIRS vai estar associada a um agente infeccioso. Pode ser vista 
também em quadros de pancreatite aguda, pós-operatório, politrauma, grandes queimados…
SOFA
i
'
i
i
'
ü
Outro conceito que não é mais utilizado é o de “sepse grave”, 
que era sepse com disfunção orgânica, mas como de acordo 
com a nova definição, toda sepse já prevê uma mortalidade de 
no mínimo 10%, toda sepse é considerada grave.
Sepse com anomalias circulatórias, celulares e metabólicas que 
acarretam em alto risco de morte. Todo paciente que preenche 
os critérios para choque séptico tem uma mortalidade maior ou 
igual à 40%..
Choque séptico
Para ser considerado choque séptico, o paciente deve 
preencher os 2 seguintes critérios:
1. Necessidade de vasopressores para manter PAM > 
65mmHg
2. Lactato arterial >2 mmol/L (>18 mg/dl)
Obs: o paciente para atender esses critérios não deve ter 
respondido à tentativa de ressuscitação volêmica com 
cristalóides.
O lactato é o principal parâmetro para indicar o nível de 
perfusão tecidual
“Sepse grave”
Quick SOFA/ qSOFA: versão bem simplificada do score 
SOFA, que tem demonstrado ter uma excelente acurácia para 
detectar quadros de sepse inicial em pacientes fora da UTI.
Quick SOFA 
Se o quick SOFA estiver alterado, há uma grande chance de o 
paciente ter um quadro inicial de sepse, e é o momento ideal 
para intervir.
Importante: o qSOFA foi validado para avaliar pacientes fora da 
terapia intensiva, para pacientes que já estão na UTI o ideal é a 
utilização do SOFA tradicional.
FR >/= 22 ipm 
PAS </= 100 mmHg
Alteração do nível de consciência 
Devem ser preenchidos ao menos dois desses parâmetros 
para ser considerado um quadro de sepse inicial.
Quais são os principais fatores de risco para sepse?
- Pneumonia comunitária: o germe que entra pelo pulmão tem 
maior chance de causar sepse do que o que entra por outros 
locais.
- Admissão na UTI: maior número de germes resistentes na 
UTI, provavelmente o paciente está sendo submetido a mais 
procedimentos invasivos e já é um paciente mais grave.
- Identificação de bacteremia: podem ser isolados pela 
hemocultura e determinam uma maior invasão do patógeno.
- Idade > 65 anos.
- Imunossupressão: também tendem a ser infecções mais 
graves e invasivas.
- Diabetes Mellitus e câncer: as duas doenças propiciam algum 
grau de imunossupressão.
- Hospitalização nos últimos 90 dias: principalmente no 
paciente que fez uso de antibióticos, provoca maior chance de 
contaminação por germes MDR.
- Fatores genéticos.
Parte 3) Tratamento da sepse
É uma emergência médica! Toda emergência deve se iniciar com 
a verificação do ABC da ressuscitação: vias aéreas, respiração 
e circulação.
Inicialmente, na sepse, vamos pegar duas veias periféricas 
calibrosas para iniciar a expansão -> como é uma emergência, é 
preferível iniciar com um acesso mais fácil do que um acesso 
central.
Nos primeiros 45 minutos do atendimento: coleta de exames 
inicial: - Labs de “rotina”
- Gasometria arterial
- Lactato
-2 hemoculturas (periférica/cateter)
- culturas específicas
- exame de imagem
Hemograma, bioquímica, enzimas hepáticas e renais, 
gasometria ARTERIAL, lactato arterial. As duas hemoculturas 
sempre devem ser de sítios diferentes, independente do foco 
séptico (cada hemocultura deve ser distribuída em dois frascos, 
uma para cultura de aeróbios e outra para anaeróbios).
Acessos
Exames iniciais
Hemoculturas 
Se o paciente tiver cateter venoso implantado, recomenda-se 
que ao menos uma das amostras seja do cateter. De cada 
lúmen de cateter devemos fazer mais uma cultura, sempre 
dividindo entre frascos para aeróbios e anaeróbios. 
As culturas específicas e os exames de imagem não possuem 
uma recomendação específica, dependem de acordo com a 
clínica e a suspeita do paciente.
Início precoce da antibioticoterapia!!! 
A escolha do antimicrobiano também depende da suspeita do 
foco infeccioso. Se inicia a antibioticoterapia empírica antes do 
resultado da cultura. Lembrar sempre das incidências 
epidemiológicas e das infecções nosocomiais mais prevalentes 
naquele hospital.
Golden hour: o antibiótico deve ser iniciado na primeira hora do 
atendimento.
Se for cabível, fazer controle do foco infeccioso nas primeiras 
6-12 horas (ex: punção de pus de foco abdominal).
Em média, a duração da antibioticoterapia é de 7-10 dias, a 
depender do foco e da resposta do paciente.
Antibioticoterapia 
Golden hour
i
'
ü
A sepse por si só não indica que o paciente deve receber 
mais tempo de ATB do que um paciente que teve a 
mesma infecção mas não ficou séptico.
Obviamente algumas infecções precisam de mais tempo, como 
uma endocardite bacteriana, por exemplo, mas se for uma 
pneumonia por PAC, vamos fazer inicialmente o mesmo tempo 
de tratamento que um paciente sem sepse. A depender da 
resposta, prolongamos ou não o tratamento.
Como é feita a ressuscitação volêmica?
Assim que pegar o acesso venoso já começamos a 
ressuscitação volêmica, é uma prioridade junto com o ABC.
Ressuscitação volêmica x reposição volêmica x 
manutenção volêmica 
A ressuscitação é uma conduta bem mais agressiva nos 
quesitos de volume e de velocidade, é uma conduta emergencial 
para salvar a vida do paciente naquele momento.
No paciente séptico, mesmo que ele não esteja hipotenso, a 
ressuscitação se faz necessária!!
 O paciente com sepse inicial, mesmo com uma PA normal, já pode ter uma má perfusão 
tecidual, é o que chamamos de choque criptogênico ou de choque oculto. No início, o corpo 
consegue se adaptar pela vasoconstrição periférica para manter a pressão, o que não 
permanece muito tempo, então a ressuscitação volêmica é sim necessária.
Tempo de ATB
Ressuscitação 
volêmica 
i
'
,
i
'
ü
 Em um paciente hipertenso, uma queda de 30-40mmHg na PA, mesmo que essa 
ainda esteja dentro dos parâmetros considerados normais, pode estar em um estado de má 
perfusão periférica.
Ficar muito atento aos sinais de perfusão: TEC, livedo reticular, 
débito urinário.
Fluido ideal = solução CRISTALÓIDE isotônica (SF, RL)
Os colóides sintéticos, como o amido hiper-oncótico NÃO 
devem ser utilizados em quadros sépticos: aumentam 
comprovadamente o risco demorte: maior incidência de lesão 
renal aguda e também favorecem a coagulação intravascular 
disseminada, provavelmente pois essas macromoléculas 
sintéticas se ligam aos fatores de coagulação.
Já a albumina humana pode ser utilizada, mas de acordo com a 
literatura não há evidências de ser mais eficaz do que uma 
solução cristalóide, e deve se considerar o fato de ser bem mais 
cara, por ser um hemoderivado. Pode haver sim benefícios caso 
o paciente esteja sabidamente hipoalbuminêmico grave. 
(Exemplo: cirrótico com sepse)
 Para fins de prova: expandir sempre com solução 
cristalóide isotônica e não utilizar colóides sintéticos.
Qual o fluido ideal?
Colóides sintéticos 
Albumina humana
Qual volume devemos fazer?
Temos a recomendação de fazer as provas de volume: fazemos 
alíquotas repetidas de volume e observar imediatamente a 
resposta terapêutica - o déficit volêmico difere de um paciente 
para o outro, e não temos como medir isso a não ser com a 
prova de volume (na terapia intensiva temos a monitorização, 
mas estamos falando da conduta inicial).
Bolus IV 500-1000ml
(30-50ml/kg em 3h)
Alguns autores recomendam apenas 30ml/kg para iniciar a 
amina vasoativa mais precocemente.
Fazemos bolus repetitivos e após cada um deles fazemos uma 
reavaliação clínica (perfusão, pressão, débito urinário, peristalse, 
nível de consciência…)
Sempre reavaliar o paciente após cada alíquota para evitar a 
hidratação excessiva, que gera extravasamento plasmático e 
dificulta o desmame da desentubação.
Se notarmos que ele não está respondendo à reposição de 
30-50 ml/kg em 3h, já podemos iniciar uma amina 
vasoativa.
Provas de volume 
Hidratação excessiva
Metas:
- PAM >/= 65mmHg
- DU > 0,5ml/kg/h
- Normalização do lactato
Recomenda-se que o lactato arterial seja dosado de 2/2h.
O ideal é atingir as 
metas nas primeiras 3 
horas de atendimento
E se o paciente for refratário à solução salina isotônica?
Nunca iniciar um vasopressor sem antes ter feito a 
ressuscitação volêmica!!! A vasoconstrição vai piorar o quadro 
do paciente que já estava mal perfundido. 
Se o paciente não atingir as metas, fazemos drogas 
vasopressoras, principalmente as aminas vasoativas. 
Droga de escolha = NORADRENALINA
A noradrenalina possui menos efeitos colaterais do que as 
outras, é a mais barata, é a mais amplamente distribuída e é a 
mais estudada. É um agonista alfa-1-adrenérgico, causa 
vasoconstrição, aumenta a resistência vascular periférica e 
aumenta a PA.
Por que a 
noradrenalina?
Vasopressores
Qual a droga de 
escolha?
Metas
A adrenalina e a vasopressina são adjuvantes da noradrenalina 
em pacientes que não respondem à noradrenalina. A adrenalina 
vai estimular todos os receptores adrenérgicos, tanto alfa 
quanto beta, então também estimula os receptores beta 
cardíacos (inotropismo e cronotropismo). Por isso muitas vezes 
é feita em associação.
Qual o problema da adrenalina?
Ela estimula o metabolismo da glicólise - ou seja, se o paciente 
está com má perfusão e fazendo anaerobiose, ela vai aumentar 
ainda mais o lactato. Mesmo que o paciente tenha reperfundido, 
nós perdemos a possibilidade de monitorizar a melhora pelo 
seguimento do lactato -> fenômeno chamado de acidose lática 
aeróbica.
Já a vasopressina, tem como diferencial atuar no receptor V1 
de vasopressina, na parede vascular - ela não atua nos 
receptores adrenérgicos. Ela pode estimular uma forte 
constrição das arteríolas, sendo um bom adjuvante para a 
noradrenalina.
 Começamos o uso de adjuvantes como adrenalina e vasopressina em pacientes na 
qual a dose de noradrenalina tem que ser titulada progressivamente para obter resposta. 
Quando aumentando progressivamente, não esperamos o paciente chegar em uma dose 
considerada alta, já iniciamos um adjuvante na dose moderada crescente.
Vasopressina
Efeitos colaterais da 
adrenalina
Adrenalina
i
'
,
A avaliação para iniciar inotrópicos deve ser individualizada 
(dobutamina). Fazemos inotrópico ao ser demonstrado a 
existência de disfunção miocárdica - seja por um ECG a beira 
do leito ou por monitorização hemonidâmica invasiva.
Inotrópicos
Corticóides: antigamente, se fazia corticóide em todo paciente 
séptico, pois se assumia que havia uma disfunção relativa das 
adrenais. Hoje, se recomenda que o cortisol seja dosado antes 
de iniciar o corticóide.
Corticóides
Ainda é muito utilizado, pois se não há glicocorticóides em 
doses suficientes, o vaso não responde às aminas vasoativas.
Chamado de efeito permissivo dos glicocorticóides.
Transfusão sanguínea no paciente séptico?
Transfundir obrigatoriamente se Hb < 7g/dl.
Obs: se for um cardiopata ou pneumopata grave, podemos 
estabelecer como parâmetro manter a Hb em cerca de 10g/dl.
Mesmo se a hemoglobina estiver em queda, nós esperamos até 
chegar em 7, pois a transfusão pode gerar um efeito 
imunodepressor que pode agravar o quadro do paciente.