SEMIOLOGIA DO ABDOME - TRATO GASTROINTESTINAL

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SEMIOLOGIA DO ABDOME – 2ª AULA (TRATO GASTROINTESTINAL)
Essa parte da semiologia vai estudar órgão por órgão, desde a boca até o ânus e o que pode-se encontrar tanto no exame físico quanto na história do paciente durante a anamnese. Alguns dos órgãos não são possíveis examinar, por exemplo: o esôfago e o pâncreas, pois não se tem acesso por exame físico – portanto, deve-se relembrar o que é perceptível na anamnese e observar se há algum outro tipo de sinal no exame físico que possa levar a esses órgão em questão.
BOCA
Iniciando pela Boca, sabe-se que o paciente reclamará principalmente de dor em algum local e/ou halitose. O exame físico de cavidade bucal é mais fácil e acessível; deve-se analisar não apenas a cavidade bucal em si, mas também as mucosas, os dentes, e como está a língua. Além de relatar exteriormente os lábios e depois ir adentrando a orofaringe, deve-se também observar palato e o máximo que for possível (por isso, quanto mais o paciente conseguir abrir a cavidade bucal melhor essa região será observada).
“RETIRADO DO PORTO – Na avaliação semiológica da cavidade bucal, o médico deve seguir com uma sistematização que inclui as seguintes estruturas: lábios, mucosa jugal (bochechas), mucosa do sulco vestibular, cavidade bucal propriamente dita, gengiva, língua, dentes, epitélio bucal e os anexos, glândulas salivares e articulação temporomandibular. O exame deve iniciar-se com uma avaliação geral das condições gerais da boca do paciente. Esta apreciação inclui a higiene bucal, o estado dos dentes, a presença de lesões dos tecidos moles, uso de aparelhos protéticos, falta de dentes, presença de tártaros (cálculos salivares) e halitose.”
A língua, no exame físico, deve-se observar se está despapilada e, se há alguma lesão ou não. Já nos dentes observa-se: se há presença de cáries ou outras infecções, a coloração (como no caso de pacientes tabagistas) e se há ou não destruição dentária (como no caso de pacientes que apresentam maus hábitos alimentares e alta ingestão alcoólica).
A dor, pode ser por causa de problemas dentários (cáries, erosões, traumatismos ou outras infecções e inflamações como pulpites, e entre outras) e alguns problemas da própria boca mesmo ou, no caso de ser logo ao fim da orofaringe, pode ser causada por algum problema esofágico. A halitose (odor bucal desagradável – mau hálito), pode ser causada por uma higiene local deficiente e também por problemas dentários (doenças gengivais ou periodontais, lesões, cáries etc.), esofágicos e até gástricos.
A quantidade salivar, geralmente não é observada e analisada, apenas em casos de queixas nas quais os pacientes apontam diminuição de saliva (boca seca). Nesse caso, pode-se tentar apalpar as glândulas salivares e observa-se se a diminuição de saliva está trazendo problemas dentários. Problemas salivares acabam sendo encaminhados para profissionais mais específicos como dentistas e bucomaxilos. 
Na área de oncologia olha-se muito a orofaringe, pois é mucosa e está voltada para a área médica. Lembrar-se que no estado de Rondônia, há a Leishmaniose (apesar de que já não é tão comum) e Paracoccidioidomicose (que em Cacoal é bem frequente). A Leishmaniose (Tegumentar) pode ser subcutânea ou mucosa e causar lesões tanto em palato como na área nasal; já a Paracoccidioidomicose, pode causar lesão na mucosa da orofaringe e no pulmão, sendo bem mais incomum encontrar lesões no trato digestivo.
“RETIRADO DO PORTO – PARACOCCIDIOIDOMICOSE: as lesões bucais têm início na gengiva e mucosa alveolar, e daí se estendem para o lábio, língua, palato e orofaringe. Clinicamente, aparecem úlceras vegetantes, de bordos irregulares, indolores, de fundo avermelhado, com granulações finas e pontilhados hemorrágicos que correspondem à estomatite moriforme. O paciente apresenta salivação abundante, gengivas inflamadas e hemorrágicas, reabsorções das cristas ósseas e ossos alveolares, com odontalgia, mobilidade, às vezes com queda de dentes e linfadenopatias cervicais. LEISHMANIOSE: as lesões da mucosa bucal, sempre secundárias, desenvolvem-se predominantemente nos lábios e palato com aspectos úlcero-vegetante. Nos lábios, principalmente no superior, a doença provoca edema granulomatoso (elefantiásico), com lesões infiltrativas eritematosas que depois se tornam erosivas e vegetantes. Nos palatos mole e duro surgem lesões vegetantes oriundas da laringe, acompanhadas de ulcerações com uma depressão central longitudinal, adquirindo o aspecto de uma cruz (cruz de Escomel). As lesões da mucosa bucal podem confundir-se com as da paracoccidioidomicose, porém o granulado das ulcerações é bem maior e não aparecem os pontos hemorrágicos da estomatite moriforme.”
ESÔFAGO
O Esôfago, é um órgão que não conhece ser examinado por exame físico pois não se tem acesso a ele. Portanto, o principal será os exames complementares e a anamnese feita. A anamnese pode ser bem rica em relação aos problemas do esôfago. Entre os problemas pode-se apresentar: 
Disfagia (dificuldade em deglutir): pode ser alta/de transferência (quando o paciente tem dificuldade de deglutir o bolo alimentar sendo difícil o paciente sair da boca e adentrar no esôfago) ou baixa/de transporte (quando o paciente tem a sensação de estar entalado, o bolo alimentar não está descendo – ele consegue deglutir bem mas depois a sensação é que o bolo está parado/entalado). 
* Segundo o PORTO, de todos os sintomas, sem dúvidas, é o mais importante, em decorrência da própria função do esôfago, de transporte do bolo alimentar.
“RETIRADO DO PORTO - A disfagia que ocorre nas duas primeiras fase da deglutição é chamada de orofaríngea/alta/ ou de transferência: pode ser facilmente reconhecida já que, o alimento permanece no todo ou em parte na cavidade bucal após a tentativa de deglutição, podendo haver aspiração para a árvore traqueobrônquica, seguida de tosse, ou regurgitação nasal. A disfagia da terceira fase da deglutição, de disfagia esofagiana/baixa/ ou de transporte: o paciente tem sensação de parada do bolo alimentar no esôfago, embora não possa localizar precisamente o nível da obstrução.”
 
Odinofagia (dor na hora da deglutição): comumente está associada à disfagia, mas pode aparecer como sintoma isolado. O caráter da dor é variável, sendo referida como dor urente, em punhalada, constritiva ou espasmódica. A dor urente representa um grau mais intenso da pirose e é frequente na esofagite péptica, sendo exacerbada pela ingestão de alimentos ácidos ou condimentados. 
Pirose (famosa queimação/azia): principalmente retroesternal, bem na localização do esterno; o Paciente sente principalmente quando se deita após as infecções, e menciona que as vezes melhora ao sentar, ao ficar em pé ou na ingestão de líquidos; O médico tem que tentar descobrir com o seu paciente o que melhora ou piora sua pirose (saber quais tipos de alimentos e líquidos trazem o alivio aos pacientes). Acontece principalmente por gastrite esofagite que é uma inflamação da mucosa ou por doença do refluxo gastresofágico. Pensou-se em pirose, tem que pensar em doença de refluxo.
* “RETIRADO DO PORTO - É um sintoma considerado patognomônico do refluxo gastroesofagiano. Ocorre, quase sempre, após as refeições, podendo ser desencadeada por determinados alimentos como frituras, bebidas alcoólicas, cale, frutas cítricas, chocolate, ou pela posição de decúbito. Acompanha-se, às vezes, de regurgitação de pequenas quantidades de liquido de sabor azedo ou amargo. A pirose constante sugere insuficiência do mecanismo impediente do refluxo, cujas causas mais comuns são a hérnia hiatal e a hipotonia do esfíncter inferior do esôfago.”
Dor esofagiana: acontece principalmente quando há presença de tumores, porém pode aparecer também durante a disfagia devido à dificuldade que se tem em deglutir. Essa dor pode vir a simular um infarto e outras dores torácicas, pois devido sua localização retroesternal fica difícil saber de onde vem essa dor (se é dor que vem do esterno, se é dor do estômago ou se é dor torácica da síndrome coronariana). A dordo esôfago fica localizada a região retroesternal e pode-se irradiar para as costas.
* “RETIRADO DO PORTO - A dor espontânea pode ser causada por mudanças do pH intraluminal, atividade motora anormal ou processos inflamatórios ou neoplásicos da parede esofagiana. Uma causa comum de dor esofagiana, não necessariamente patológica, é representada pelo chamado esôfago quebra-nozes (esôfago com contrações peristálticas de grande amplitude, acima de 180 mm Hg, e duração maior de 55 segundos. O caráter da dor varia em função da doença-base. A dor esofagiana pode confundir-se com a dor cardíaca da insuficiência coronariana. Nem sempre é fácil o diagnóstico diferencial, visto que ambas podem causar sensação de opressão torácica e irradiar-se para o pescoço, ombros e membros superiores. Os vasodilatadores empregados no tratamento da dor anginosa também podem aliviar certos tipos de dor esofagiana. Se há referência na história clinica a outros sintomas esofagianos ou cardíacos, torna-se mais fácil a distinção. A dor coronariana manifesta-se após o exercício e atenua-se com o repouso, enquanto a dor esofagiana ocorre comumente com o paciente deitado, em repouso, melhorando quando o paciente se põe a caminhar. O uso de antiácidos pode produzir o alívio da dor esofagiana, mas não da dor cardíaca.”
Regurgitação: é o retorno do bolo alimentar para a boca. Pode acontecer o vômito, que é quando sai da boca; ou pode acontecer só a regurgitação mesmo, que é o que ocorre em crianças, regurgita uma pequena quantidade que não chega a sair da boca e retorna ao esôfago.
* “RETIRADO DO PORTO - Entende-se como a volta do alimento ou de secreções contidas no esôfago ou estômago à cavidade bucal, sem náuseas e sem a participação dos músculos abdominais. A regurgitação de pequenas quantidade de líquido, pela manhã, é chamada de pituíta. A regurgitação noturna representa um grande potencial de risco, pela aspiração do material regurgitado para a grande árvore respiratória, causando repetidos surtos de broncopneumonia. Um tipo especial de regurgitação é o representado pela condição denominada mericismo. Consiste na volta, à boca, de pequenas quantidades de alimento, que, na maioria das vezes, é novamente deglutido pelo paciente (não tem outro significado patológico a não ser o embaraço que pode causar ao paciente em determinadas situações de convívio social).”
Eructações: É a saída de gases pela boca. Isso vem desde o estômago, mas passa pelo esôfago. Às vezes, pode-se ficar só com a sensação de estar com gases e não conseguir ter a eructação.
Soluços: Sabe-se que ocorre por contração do diafragma, mas pode estar ligado ao esôfago. Pois a inervação do esôfago e do diafragma estão interligadas, então o paciente pode apresentar soluço e não ser problema do diafragma, mas sim do esôfago. Geralmente pacientes com neoplasia ou com hérnia do esôfago apresentam soluços, e não necessariamente é um problema só do diafragma. Na hérnia ainda está relacionada ao diafragma, mas no caso da neoplasia não. 
Sialorréia: é o aumento da quantidade de saliva na boca; o paciente sente que a salivação está aumentada, e pode ser por patologias diversas.
Sangramentos: quando pensa-se em sangramento, se é vômito tem que distinguir se esse vômito veio da tosse ou veio de sangramento do nariz. Pode-se ter uma hematêmese por varizes do esôfago (em pacientes alcoolistas que já tem cirrose), às vezes por um acaso, rompe-se uma variz e o paciente nem fez força mas apresenta um sangramento intenso. Nesses casos, é mais fácil distinguir-se a origem é hematêmese e não que veio do trato respiratório. Quando é em pouca quantidade e o paciente tosse junto, fica um pouco mais difícil distinguir, então tem-se que buscar junto os outros sinais e sintomas que o paciente já mencionou (se ele estava apresentando tosse e outros tipos de expectoração, às vezes esse sangue não seja do aparelho digestivo; mas se ele já tem uma queixa de pirose, de dor esofágica, se já tem história de alcoolismo, se já teve outras rupturas de varizes do esôfago, tem que lembrar que pode ser de causa esofágica também). Lembrar que não há apenas sangramentos do esôfago, pode-se também ter sangramentos que vem do trato gastrointestinal mais baixo (pode vir desde o duodeno ou o estômago). Então usa-se o ângulo de Treitz para poder definir.
*O ângulo de Treitz é o local onde o duodeno está ligado (fixo) na parede abdominal, não deixando o intestino delgado móvel. Se for antes desse ângulo, chama-se de hemorragia digestiva alta (é tudo que estiver antes: um pedaço do intestino delgado, o estômago e o esôfago). Se a hemorragia começar após esse ângulo, após a parte que o intestino delgado não está mais móvel, chama-se de hemorragia digestiva baixa. Vai ver diferença principalmente quando notar o sangue nas fezes. Quando o paciente vomita sangue e se tem uma hematêmese profunda, geralmente é hemorragia digestiva alta.
ESTÔMAGO E DUODENO
O estômago é conseguido ser acessado por exame físico, porém o duodeno já não é possível. Sobre esses dois órgãos, a queixa do paciente pode ser: dor (pedir pro paciente tentar caracterizar a dor, se é uma dor de aperto, uma queima, se arde, se é como se fosse um nó, se é uma pontada e tentar localizá-la). O paciente que tem queixa de dor gástrica, vai queixar-se desta bem no ponto epigástrico; a sua dor geralmente é ali, mas ela pode irradiar para o flanco, para as costas e pode irradiar também para a parte dos ombros. Além disso, o paciente pode se queixar de: náuseas e vômitos (paciente enjoar e nem sempre chegar a vomitar); dispepsia e pirose.
A pirose é a queimação, já a dispepsia (já foi mencionada na primeira aula de abdome) é toda aquela sensação de estômago cheio, queimando, com gases e dificuldade para estar realizando a digestão da alimentação. A dispepsia são todos os sintomas citados juntos, e a pirose é mesmo só a queimação.
“RETIRADO DO PORTO – DOR: é o sintoma mais frequente das doenças do estômago. É percebida na linha mediana do epigástrio, poucos centímetros abaixo do apêndice xifoide. É, precisamente, a localização da dor apresentada pela maioria dos portadores de úlcera péptica. Também a exibem, menos frequentemente, portadores de gastrite aguda e de câncer gástrico. Doenças inflamatórias ou neoplásicas que afetam a face serosa do estômago determinam dor contínua e intensa na parte alta do abdome, principalmente epigástrio. Quando uma lesão gástrica se estende a estruturas retroperitoneais, é comum a dor se percebida na região dorsal do tronco. O alívio da dor epigástrica imediatamente após a ingestão de alimentos é frequentemente relatado por portadores de úlcera péptica, particularmente de úlcera duodenal. Quando este fato ocorre repetidamente, determina uma ritmicidade da dor, que é apresentada como característica na descrição clássica da sintomatologia da úlcera duodenal: dor surgindo ou se intensificando nos períodos pós-prandiais tardios e se aliviando, total ou parcialmente, nos períodos pós-prandiais precoces. NÁUSEAS E VÔMITOS: frequentemente, são simplesmente manifestações associadas à dor; portadores de úlcera gástrica ou duodenal e gastrites podem apresentar vômitos simultaneamente com a crise dolorosa sem que isso denote obstrução do trato de saída do estômago. Neste caso, o conteúdo do vômito consiste em suco gástrico puro ou contendo pequena quantidade de bile; alimentos, quando presentes, são os recentemente ingeridos. Vômitos contendo grande quantidade de alimentos ingeridos várias horas antes são fortemente indicativos de estase gástrica. Grandes quantidades de bile no vômito sugerem obstrução intestinal alta. Vômitos com sangue (hematêmese) denotam lesões a montante do ângulo de Treitz. As causas mais comuns são: úlcera péptica, varizes esofagianas, lacerações da transição esofagogástrica pelo esforço do vômito (síndrome de Mallory-Weiss), gastrite aguda e carcinoma de estômago. É importante ter em mente que náuseas e vômitos frequentemente tem origem extradigestiva. De fato, eles podem ser causados por doençassistêmicas tão diversas como intoxicações exógenas, afecções do sistema nervoso central, infarto do miocárdio, litíase renal, infecções, hipertiroidismo. DISPEPSIA: é a designação de qualquer dor ou desconforto abdominal com localização principal no epigástrio, acompanhada ou não de saciedade precoce, plenitude gástrica, distensão ou náuseas. PIROSE: é a sensação de queimação retroesternal. É a expressão da inflamação ou irritação da muscosa esofagiana causada pelo refluxo gastroesofagiano.”
No caso do estômago e do duodeno, pode-se inspecionar. Se houver algum tipo de abaulamento, na inspeção pode ser percebido. Lembrar-se que as neoplasias de estômagos com sinais visíveis, o paciente já tem que estar muito debilitado e em estado avançado.
Pode-se também, tentar a palpação; na palpação não se vai conseguir sentir muita coisa. Em algumas crianças (bebês recém-nascidos) ou em pacientes muito caquéticos, quando se tem aumento do piloro, consegue-se palpar. Se houver alguma massa endurecida e a palpação for realizada, tem que ser feito pesquisa; no duodeno não é tão simples, mas às vezes, consegue-se juntamente ao piloro palpar um pedaço do duodeno, em pacientes que apresentam neoplasias nesse local.
“RETIRADO DO PORTO – Deve-se proceder o exame físico do abdome com o paciente em decúbito dorsal, relaxado e com os braços estendidos ao longo do corpo. A inspeção pode revelar a existência de tumores localizados no epigástrico, que frequentemente se devem a neoplasias gástricas. A obstrução do trato de saída do estômago é denunciada pelo peristaltismo gástrico visível. O achado de peristaltismo visível é comum quando a obstrução do trato de saída do estômago é crônica, tendo já ocorrido hipertrofia da musculatura lisa do antro e diminuição da espessura da parede abdominal pelo emagrecimento que inevitavelmente sobrevém nesta situação. Duas modalidades de palpação do epigástrico devem ser praticadas: a palpação superficial e a palpação profunda. Na palpação superficial, verifica-se cada ponto simétrico de cada hemiabdome, simultaneamente ou quase simultaneamente; verificando, comparativamente a cada ponto correspondente do abdome contralateral, a tensão da parede e a sensibilidade de cada ponto da superfície abdominal. No caso de detecção de tumoração, pode-se variar a forma de palpar a área correspondente, procurando-se a melhor maneira de sentir a anormalidade. A palpação profunda enseja, em algumas instâncias, a percepção de tumorações pequenas do estômago, não reveladas na palpação superficial. Permite, também, a melhor caracterização das tumorações quanto à forma, dimensões, consistência, mobilidade e aderência a planos profundos.”
INTESTINO DELGADO
No Intestino Delgado, pode-se ter todos os sintomas mencionados acima; e pode-se ter: a diarréia, e por causa da diarreia ter uma manifestação de carência de vitaminas e sais minerais e insuficiência endócrina. A diarréia pode ser causada, por um aumento na quantidade de gordura (esteatorréia). A diarreia é o aumento da quantidade do volume das fezes, que geralmente vai estar mais líquida e acontece várias vezes por dia. A esteatorréia é um tipo de diarréia, porém com grande quantidade de gordura; o paciente relata na maioria das vezes que ele está percebendo essa gordura.
Atualmente, a esteatorréia é comum em pacientes que estão tentando emagrecer e usa algum xenical e orlistat, que são medicações que diminuem a absorção do intestino fazendo com que os fragmentos que não foram absorvidos sejam eliminados, e na maioria das vezes é a gordura. Esses pacientes que fazem uso deste tipo de medicação podem reclamar de dor abdominal, flatulências, diarréia e esteatorréia. Se for administrar algum tratamento deste tipo, já tem que estar esperando os efeitos colaterais pois os pacientes com certeza irão se queixar.
“RETIRADO DO PORTO - Os principais sintomas de afecções do intestino delgado são: diarréia; esteatorréia; dor abdominal; distensão abdominal, flatulências e dispepsia; hemorragia digestiva; febre; perda de peso; anemia; edema; manifestações carenciais e de insuficiência endócrina. DIARRÉIA: é o sintoma mais comum das doenças do intestino delgado e constitui, sem dúvida, a manifestação clínica que dirige o raciocínio diagnóstico para este segmento do tubo digestivo. É conceituada como o aumento do teor líquido das fezes, frequentemente associado ao aumento do número de evacuações e do volume fecal em 24horas. Havendo febre, dor abdominal e eliminação de sangue parcialmente digerido, o raciocínio deve dirigir-se para a possibilidade de alterações inflamatórias. Algumas manifestações clínicas podem apontar para determinados fatores etiológicos. ESTEATORRÉIA: é definida como o aumento da quantidade de gorduras excretadas nas fezes. Pode ser recorrente de vários mecanismos, os quais se relacionam com má-absorção exclusiva do componente lipídeo da dieta ou de todos os macronutrientes: hidratos de carbono, proteínas e gorduras. Como a absorção das vitaminas lipossolúveis (vitaminas A, D, E e K) depende da eficiência dos processos de digestão e de absorção das gorduras, quando a esteatorréia é de longa duração costumam surgir sinais e sintomas indicativos dessas carências, ou seja, hiperqueratose cutânea e cegueira noturna (vitamina A), doença óssea (vitamina D) e distúrbios hemorrágicos (vitamina K).”
O paciente pode queixar-se de dor abdominal em qualquer quadrante do abdome, já que o intestino delgado está disperso e conforme a movimentação pode atingir mais um quadrante, não tendo como definir qual é o quadrante específico do intestino delgado porque ele está em todos os lugares.
“RETIRADO DO PORTO – Na caracterização semiológica da dor abdominal, é importante considerar a localização, a irradiação, a intensidade, o modo de início, as variações cronológicas, os fatores de melhoras e de piora e as manifestações associadas. Quando a dor tem origem exclusiva no intestino, sem que haja a participação peritoneal, a sua localização é, em geral, imprecisa, sendo indicada pelo paciente em algum ponto próximo da região umbilical. Alguns indicadores da intensidade da dor são: mudanças importantes na vida do paciente, diminuição da capacidade de exercer as atividades usuais, interesse em procurar tratamento sintomático ou atendimento médico e necessidade de uso de analgésicos injetáveis. Indica dor abdominal intensa a ocorrência de manifestações autonômicas, como: náuseas, vômitos, sudorese, palidez cutânea e inquietude. Não se pode esquecer de obter dados sobre a natureza ou caráter da dor. A dor visceral, originada da distensão ou da contração das paredes musculares do intestino, costuma ser descrita como tendo caráter de “distensão” ou “torção”. Quando há alterações inflamatórias, congestivas ou isquêmicas, é possível que se apliquem as designações “constrição” ou “peso”. Sensações semelhantes a “queimação” ou “pontada” podem ser empregadas quando há a participação do peritônio perivisceral no processo inflamatório. O modo de início, abrupto ou vagaroso, pode auxiliar na descoberta da natureza do processo patológico.” 
Pode-se ter também, distensão abdominal (que pode ser localizada ou não). Se ela for localizada, pode-se pensar em obstrução no intestino causando a distensão antes da obstrução e irá acabar causando dor abdominal também. A distensão pode ser difusa por vários lugares, e nos pacientes que estão muito edemaciados também pode-se ter distensão por edema de parede abdominal (tendo as vísceras mais inchadas e o paciente tendo a sensação de distensão abdominal). 
No intestino delgado, podemos ter também flatulências. Que no caso da medicação comentada, também há aumento de flatulências. O paciente também, pode se queixar de dispepsia (sensação de estufamento, de que não consegue digerir o alimento, que tem dificuldade de se alimentar mais porque que já está bem cheio). 
“RETIRADO DO PORTO – DISTENSÃO ABDOMINAL, FLATULÊNCIAS E DISPEPSIA: em grande número de doenças do intestino delgado, em especial nas associadas à má-absorção, pode ocorrerum conjunto de sintomas indicativos de repleção abdominal, provocados por aumento do conteúdo gasoso do tubo digestivo. Estes sintomas, em geral, apresentam-se junto com a diarréia, esteatorréia ou dor abdominal, mas podem ocorrer isoladamente. Sintomas dispépticos são sensações desagradáveis, de natureza variada, atribuíveis às porções proximais do tubo digestivo (estômago e duodeno). Frequentemente, ocorrem em associações diversas que incluem eructações, desconforto ou dor localizados no epigástrio, saciedade precoce, plenitude ou empachamento pós-prandial e náuseas, acompanhas ou não de vômitos. Estes sintomas são produzidos por vários mecanismos etiopatogênicos, destacando-se o aumento do conteúdo líquido do intestino delgado, má-absorção ou deficiência de propulsão, e excesso de gases da fermentação bacteriana de açúcares não absorvidos.”
Pode-se ter, as hemorragias digestivas, que já foram comentadas (*lembrar do local do ângulo de Treitz – que apesar de não é um local palpável e que só pode-se observar quando está com abdome aberto e vai olhá-lo durante uma cirurgia, pois é o único local que está fixado na parede abdominal e está imóvel, mas nos permite saber que dali pra cima é hemorragia digestiva alta, e dali pra baixo é hemorragia digestiva baixa). 
*Tem que saber sobre o ângulo de Treitz porque na hora de diferenciar sangue nas fezes é um pouco complicado. Se tem-se um sangue vivo e que não se mistura nas fezes, provavelmente, é de reto e ânus pois teve um derramamento de sangue após o paciente ter evacuado. Se o paciente reclama de melena (que é um sangue escuro, pisado, tipo pinche, grosso) sabe-se que esse sangue já tentou ser digerido, sendo provavelmente uma hemorragia digestiva alta pois vem de mais longe e durante toda a passagem pelo trato gastrointestinal ele foi sendo digerido. Pensar em melena é pensar em hemorragia digestiva alta. Claro que, se o paciente estiver perdendo muito sangue, pode deixar de ter melena porque o percurso pelo trato gastrointestinal é tão rápido que não vai dar tempo de digerir nada, tendo um sangramento volumo e muito intenso que não é digerido.
“RETIRADO DO PORTO – HEMORRAGIAS DIGESTIVAS: embora não seja uma manifestação comum das doenças do intestino delgado, tem importância no diagnóstico etiológico e no prognóstico do paciente. As manifestações clínicas dependem de vários fatores, entre os quais destacam-se a localização do sangramento e sua relevância, determinada pelo volume, velocidade e duração da perda sanguínea. Em geral, é o relato de melena que sugere que a hemorragia se originou no intestino delgado, pois há tempo para a digestão do sangue se o local do sangramento estiver entre o ângulo de Treitz e a válvula ileocecal. As fezes tornam-se enegrecidas, podendo ou não guardar uma leve tonalidade avermelhada. Menos comumente, a hemorragia no intestino delgado expressa-se por enterorragia, isto é, a eliminação de sangue vivo pelo ânus. Para que tal fato ocorra, é necessário haver uma das seguintes condições: local de sangramento próximo à válvula ileocecal, perda sanguínea rápida e volumosa e existência de fatores que acelerem a velocidade do trânsito intestinal. Mesmo quando o sangramento no intestino delgado expressa-se por enterorragia, é provável que apareça também melena ou que o aspecto do sangue eliminado sugira algum grau de digestão. Muito mais rara é a possibilidade de uma hemorragia no intestino delgado resultar em hematêmese. Isto só ocorre quando o sítio do sangramento é próximo ao ângulo de Treitz, ou no duodeno, e se a hemorragia for maciça. Uma das manifestação comum das hemorragias digestivas altas, frequentemente ignorada ou mal interpretada, é a febre. Esta resulta, provavelmente, da absorção de substâncias pirogênicas produzidas pela digestão do sangue extravasado para o lúmen do tubo digestivo. A origem, no intestino delgado, de hemorragia digestiva é sugerida quando coexistem os sintomas próprios das doenças intestinais. Diarréia e dor abdominal acompanhando o sangramento faz pensar na doença de Crohn, nos linfomas, na tuberculose e na estrongiloidíase. Problema clínico difícil é representado por hemorragia no intestino delgado, sem outras evidências de doença neste segmento do tubo digestivo. Nestes casos, quase sempre, o diagnóstico vai depender de uma investigação com o emprego de vários exames complementares. O divertículo de Merkel é responsável por cerca da metade desses casos, enquanto as neoplasias e as afecções de natureza vascular constituem as causas restantes.”
Além disso, em alteração de intestino delgado, pode-se ter febre, doenças inflamatórias, doenças infecciosas e neoplasia; lembrar que o câncer também pode dar febre. 
Paciente pode reclamar perda de peso por alteração do delgado, tendo diminuição da absorção de algumas coisas importantíssimas tipo as vitaminas; neoplasia também causa perda de peso importante e rápida (vários kg em poucos meses). Levando o paciente a apresentar anemia, tanto por deficiência de ferro, vitamina B12 ou ácido fólico, como por sangramento; ácido fólico e vitamina B12 são absorvidos no intestino delgado, se o paciente estiver com algum problema que leva a alteração, tipo a causada por bebidas alcoólicas e cirurgias ou qualquer outro tipo de desabsorção nesse local, não irá conseguir absorver nem ácido fólico nem vitamina B12, apresentando anemia perniciosa baixa. Se o paciente tiver sangramento ou perda de sangue por algum motivo, irá apresentar anemia ferropriva. Pode haver também queixa de edema por falta de absorção de nutrientes.
“RETIRADO DO PORTO – FEBRE: é uma manifestação comum nas doenças infecciosas, inflamatórias e neoplásicas do intestino delgado. Na maioria das vezes, apresenta-se junto com diarréia ou dor abdominal, mas em certos casos, constitui uma manifestação isolada, precedendo em semanas ou meses o surgimento destas manifestações. Isto pode ser observado na doença de Crohn, nos linfomas, na tuberculose intestinal e na doença de Whipple. Nas doenças de Crohn e de Whipple, a febre pode surgir junto com artralgia ou artrite. Nos linfomas generalizados com comprometimento intestinal ou na doença de Whipple, mesmo sem manifestações digestivas, a febre se acompanha de adenomegalias. PERDA DE PESO: é uma alteração comum nas doenças do intestino delgado, estando relacionada à alimentação deficiente, má-absorção ou aumento do consumo metabólico. São essenciais informações corretas e detalhadas sobre a alimentação do paciente em relação à evolução do emagrecimento. A anamnese deve enfocar o apetite, à disposição para comer e as características da alimentação, incluindo quantidade e qualidade dos alimentos, número, tipo e horário das refeições. Quando as informações sugerem redução da ingestão, convém verificar se exitem razões aparentes, tais como alterações do estado emocional, sintomas que se agravam pela alimentação, uso concomitante de medicamentos e falta de alimentos. ANEMIA: as doenças do intestino delgado podem provocar anemia, manifestada por palidez da pele, astenia, fraqueza muscular, fadiga ou cansaço, sonolência, irritabilidade, vertigens, zumbidos e percepção de “moscas volantes”. Contudo, as queixas mais frequentes são as relacionadas aos aparelhos cardiovascular e respiratório, destacando-se as palpitações, a dispneia de esforço e, em casos mais graves, lipotimias. A anemia pode decorrer de deficiência de ferro, vitamina B12 ou folatos, desnutrição proteica, depressão “tóxica” da eritropoiese e hemorragia digestiva. Quando a anemia se instala juntamente com melena, a causa mais provável é uma hemorragia disgestiva. EDEMA: pode ser visto em várias afecções do intestino delgado, sendo quase sempre a expressão clínica da redução da pressão coloidosmótica do plasma, acarretada por hipoalbuminemia. Redução da ingestão protéica, alteração da síntese de albumina pelo fígado ou sua perda excessiva são as causas da hipoalbuminemia. A redução do volume sanguíneo ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, com perpetuação do mecanismo de retençãohidrossalina. O edema manifesta-se, em geral, associado à diarréia, à esteatorréia, à dor abdominal ou aos sintomas indicativos de hemorragia digestiva. Contudo, o edema constitui, não raro, a única manifestação da perda gastrointestinal de proteínas.”
As dores do intestino delgado podem se manifestar no abdome inteiro, dá-se ênfase nas áreas 1, 2 e 3 do abdome (vide imagem A). Lembrar que às veze tem que pensar em patologias que estão saindo do intestino delgado e indo para o intestino grosso, como a inflamação do apêndice e neoplasias nesse local. Na área 1, onde ocorre dor perlumbilical, além do intestino delgado também tem que se pensar em pâncreas e ás vezes apendicite quando a dor for característica (dor pontual, forte, contínua e bem localizada - do lado direito e na parte baixa do abdômen (fossa ilíaca direita), num ponto determinado – o ponto McBurney – que serve também de referência para a cirurgia). Na área 2, região que envolve a cicatriz umbilical e o hipogástrio, além de pensar em intestino delgado tem que se pensar em bexiga, útero (em mulheres) e se for mais profunda pensar no reto. Nas imagens B-1 e B-2 está mostrando a irradiação da dor abdominal. Quando o paciente queixa da dor no abdome ela pode ser irradiada para as pernas (lembrar que a dor que vem do rim, também pode irradiar-se para membros, escroto (em homens) ou vulva (em mulheres) de pacientes) e também pode ser irradiada para as costas. Tem-se diferentes dores e diferentes compreensões de dores, portanto o paciente vai relatar de um jeito e o médico tem que tentar descobrir de onde vem essa dor.
Além disso, as vitaminas são todas absorvidas no intestino. A carência de vitamina A pode apresentar xenoftalmia (olhos secos), cegueira noturna, e alterações da pele causada por hiperqueratose cutânea (o paciente pode ter uma pele semelhante a ictiose - uma pele mais grossa, ressacada e com descamação). Na falta vitamina D, pode-se apresentar alteração no crescimento e raquitismo. Paciente com diminuição de vitamina K pode apresentar sangramentos (gengivais, genitais e digestivos), púrpura, equimoses na pele. A carência de vitaminas do complexo B vai levar à alterações principalmente de boca, lábios - queilite (rachados e às vezes machucados), alteração da língua – glossite (que às vezes apresentará rachaduras ou um aumento de tamanho), alterações da pele - pelagra (é bem comum em pacientes que bebem bastante pois apresentam deficiência de vitamina B, principalmente em áreas expostas – pele ressecada, descamando), parestesias (sensação de formigamento, dormência). 
Pode-se também apresentar diminuição de ácidos graxos essenciais, que vai levar a alterações de pele (pois precisa de colesterol e outras culturas para fazer os ácidos graxos que são muito importantes para a pele). Uma das coisas que se pode observar em um paciente que está perdendo algum tipo de sal mineral ou algum outro componente importante é pele e cabelo pois são as primeiras coisas nas quais irão fazer falta primeiro. No corpo há prioridades, por exemplo: a vitamina A, o organismo dá prioridade de levá-la aos olhos primeiramente, pois tem-se nos olhos uma coisa bem importante que é a visão; portanto, a primeira coisa que um paciente com deficiência de vitamina A vai ter é uma pele ressecada, descamando – depois é que irá passar para a xeroftalmia e por último a cegueira. Por isso, um paciente que apresenta cabelo quebradiço ou com queda de cabelo importante, tem-se que tentar pesquisar se ele não está perdendo algum componente importante, se não está perdendo alguns sais minerais ou alguma vitamina importante para a pele, pois a primeira alteração é na pele. Exemplo: paciente com anemia por deficiência de ferro, apresentará primeiramente perda de cabelo, depois que irá perceber-se que as mucosas estão mais claras, alterações de paladar (querer comer terra, gelo). O corpo prioriza os órgãos vitais e deixa a pele e os cabelos para trás. 
Pode haver também perda de eletrólitos (Ca, Mg, P, K) por alteração do intestino delgado, levando a fraqueza muscular, cãibras, parestesias, paresias, tremores e dores ósseas. 
Pode haver também, problemas com a absorção. O paciente pode apresentar também problemas com a absorção; este paciente que apresentar problemas com a absorção pode ter diarréia frequente, síndrome do intestino mutável (paciente varia constipação com diarreia – uma hora ele está com constipação, em outra está com diarréia frequente). Pacientes também com doenças inflamatórias tipo Chron (doença de Chron) e retocolite ulcerativa, pode apresentar essa má-absorção e ter deficiência de absorção de nutrientes como: carboidratos, glicose, lipídios e aminoácidos.
“RETIRADO DO PORTO – MANIFESTAÇÕES DE CARÊNCIAS NUTRICIONAIS ESPECÍFICAS: as doenças do intestino delgado podem provocar má-absorção de um ou mais nutrientes, acarretando carências de vários tipos, muitas vezes agravadas pela insuficiente ingestão alimentar. A deficiência de hidratos de carbono, lipídios e proteínas pode ocasionar perda de peso, alterações da pele e dos anexos. Em geral, os sintomas de carência de nutrientes apresentam-se junto com as manifestações indicativas de comprometimento do intestino delgado. Entretanto, em algumas ocasiões, eles aparecem isoladamente ou em associações tais, que tornam o diagnóstico uma tarefa difícil. INSUFICIÊNCIA ENDÓCRINA: quando se compromete a absorção de nutrientes, pode-se instalar insuficiência de glândulas endócrinas. Os mecanismos ainda não são bem entendidos, mas há uma tendência a atribuir tais alterações à desnutrição protéica, anemia crônica e carência de vitaminas e oligoelementos.” 
O exame físico de intestino delgado é completo. Vai conseguir inspecionar, e novamente vai verificar se não há abaulamentos, e se em algum local não há algum tipo de alteração da pele. Depois é que se vai auscultar, porque se a palpação for feita primeiro ocorrerá alteração dos ruídos. Depois percute-se - na maioria dos locais o som encontrado deverá ser timpânico e lembrar que se tiver alteração dos sons, deve-se pesquisar massas no intestino. Por último vai ser a palpação. 
A palpação é primeiramente superficial - só com uma mão para ver se não tem nada de alteração no subcutâneo. Depois vai fazer a palpação profunda. Geralmente a palpação profunda é bimanual - com as duas mãos uma ajudando a outra. Na palpação do intestino delgado tem que procurar se não há nenhuma formação de tumoração seja por inflamação, por infecção ou por neoplasia. 
“RETIRADO DO PORTO – À inspeção, o abdome pode apresentar-se escavado, quando há uma acentuada desnutrição, como pode ser vista na doença celíaca, nos linfomas e na doença de Crohn. Mas frequentemente, contudo, o abdome apresenta-se com volume aumentado, adquirindo a forma globosa. Tal aumento pode ser devido ao maior conteúdo líquido e gasoso nas alças intestinais, como ocorre nos pacientes com má-absorção. Globosidade acentuada pode ser devida à ascite ou neoplasia. Na ascite, ou quando há distensão das alças intestinais, o aumento do volume é, em geral, simétrico. Havendo massas abdominais, pode haver assimetria notável, causada por abaulamentos localizados. Retrações quase sempre são consequências tardias de intervenções cirúrgicas ou de traumas abdominais. Um dos achados mais importantes da inspeção do abdome é o peristaltismo visível. Em pessoas desnutridas, com abdome plano ou escavado e paredes abdominais hiperatrofiadas, é possível observar os movimentos peristálticos do tubo digestivo, o que, nestas condições, carece de significado clínico. Adquire valor especial quando, independentemente das condições da parede abdominal, os movimentos peristálticos são bem visíveis, ocorrendo com periodicidade constante. A localização dos movimentos peristálticos, a determinação do seu sentido e a frequência das ondas de contração são dados úteis para a identificação do segmento do tubo digestivo que se encontra ocluído. Quando a oclusão se situa no intestino delgado, os movimentos peristálticos são perceptíveis em pontospróximos à cicatriz umbilical e não têm propagação preferencial, podendo dirigir-se tanto de cima para baixo como ao contrário. A ausculta do abdome pode fornecer informações úteis. Aumento da frequência e da intensidade dos borborigmos, que chegam a ser audíveis a distância, indica movimentação anormal do conteúdo hidroaéreo intraluminal. Isto costuma ocorrer nas doenças associadas à má-absorção, nos transtornos da motilidade e, em particular, se houver oclusão intestinal. Neste caso, pode haver aumento da duração do período de ocorrência dos ruídos, bem como modificação do timbre, que adquire tonalidade metálica ou musical. Por outro lado, os ruídos hidroaéreos podem estar diminuídos, ou mesmo abolidos, quando a motilidade gastrointestinal cessa, em resposta reflexa à inflamação peritoneal ou à isquemia da parede intestinal. Quando há aumento do volume abdominal por distensão gasosa das alças intestinais, é comum o encontro de hipertimpanismo generalizado. Entretanto, quando ao acúmulo de gases se junta aumento do conteúdo líquido, como se vê nos estados de má-absorção acentuada ou em segmentos proximais à obstrução, a distensão abdominal pode acompanhar-se de submacicez ou macicez. Nestas condições, impõe-se o diagnóstico diferencial com ascite. A palpação superficial do abdome permite a constatação de hipotrofia da parede nos casos de desnutrição ou o aumento da tensão nas distensões hidroaéreas das alças intestinais e nas ascites de grande volume. Pode, ainda, revelar hipertonia associada a inflamações peritoniais localizadas ou generalizadas. A palpação superficial bimanual, feita cuidadosamente, pode detectar regiões de maior resistência (defesa abdominal), o que contribui para a identificação do local mais comprometido. O encontro concomitante de hiperestesia cutânea e de dor à descompressão brusca (sinal de Blumberg) compõe o quadro da irritação peritoneal. Em condições normais, os segmentos do intestino delgado não são acessíveis à palpação profunda do abdome. Entretanto, quando existem alças dilatadas ou distendidas por aumento do seu conteúdo hidroaéreo, é possível perceber estruturas de forma cilíndrica com características semelhantes às do ceco de pessoas normais. Quase sempre há dor à palpação profunda no local das massas e, não raramente, ocorre dor à descompressão dos planos que as recobrem.”
CÓLON, RETO E ÂNUS
As queixas que podem se ter são de dor, e vai ter alteração de dor que pode ser em todos os quadrantes porque o intestino grosso arrodia toda a cavidade abdominal. A dor pode ser difusa e o paciente não conseguir localizar exatamente onde tá a dor e pode ter o tenesmo que é um tipo de dor diferente, é a sensação de querer ir ao banheiro mas não ter nada - é como se a ampola retal estivesse cheia - o paciente tem essa sensação, quer fazer mas ele vai no banheiro mas não consegue defecar porque não tem fezes na ampola retal ele só tem a sensação de que tem. 
 Além das dores, dependendo do quadrante vai ter-se que pensar em uma patologia. Se tiver no quadrante inferior direito tem que pensar em apendicite, em alteração ali. Se tiver no quadrante inferior esquerdo tem que pensar mais em diverticulite. Nos outros quadrantes qualquer tipo de inflamação, doenças inflamatórias intestinais, ruptura de vísceras, pode ser obstrução de vísceras também. 
Tem a diarréia, paciente com as fezes aumentadas, e vai apresentar fezes líquidas ou pastosas. Quando o paciente queixar de diarreia é sempre importante perguntar se ele tem sangue, muco ou pús nessas fezes. Porque se tiver uma dessas três coisas está-se diante de uma infecção intestinal e tem que entrar com antibiótico. 
Paciente pode ter obstipação que é a famosa constipação que estamos acostumados e pode referir dor por causa da obstipação e pode referir também dificuldade na hora da evacuação com poucas fezes e essas fezes mais endurecidas em cíbalos - são fezes semelhantes a do carneiro, pequenininhas, redondinhas e endurecidas.
O paciente pode ter hemorragia digestiva, pode ser sangramento do intestino ou pode ser sangramento do reto pro canal anal. O sangramento anal e do reto é um sangue mais vivo e geralmente não está misturado as fezes. 
O paciente pode ter prurido anal, além de distensão abdominal aquela sensação de estar aumentado de tamanho, e enjôo e vômito também podem ser proveniente de patologias do cólon. 
O paciente também pode apresentar Anemia que pode ser por deficiência tanto de ferro, como de vitamina D e ácido fólico e também emagrecimento. O emagrecimento é comum em doenças auto-inflamatórias intestinais, retocolite ulcerativa, doença de crohn, alguma colagenose que ataca no intestino ou neoplasia. No caso de neoplasia o emagrecimento é gritante. 
 No colón pode-se inspecionar, ver se não tem nenhuma alteração.
 Auscultar, onde vai-se ouvir os ruídos hidroaéreos normalmente e pra quem estiver com diarréia eles vão estar aumentados e se o paciente estiver com obstrução ele pode tá aumentado no próprio local da obstrução ou pode estar abolido - não haver nada de ruído na barriga toda. 
Depois vai percutir, normalmente vai ter timpanismo mas em locais com obstrução, com presença de fezes ou algum tipo de tumoração vai-se ter um som que vai sair do timpanismo e vai ser maciço ou sub-maciço. 
Depois vai palpar tentando verificar o que já foi visto na anamnese e no resto do exame físico, se foi observado alguma alteração que pode sugerir massa vai tentar palpar localizando a massa. 
O exame proctológico não vai ser feito na prática mais precisa-se saber na anatomia e compreende as quatro seguintes etapas: 
Tem que fazer a inspeção do local, a inspeção do ânus e da região perineal (região anossacrococcígea), para isso o examinador vai colocar o paciente em posição confortável, geralmente é deitado em decúbito lateral e com as pernas fletidas, depois vai fazer toque retal onde vai observar toda a mucosa intestinal, se tem alguma alteração, se tem algum tipo de inflamação, e se o paciente sente dor e no caso dos homens junto com o toque retal vai tentar palpar a próstata. 
Depois pode lançar mão da ânuscopia que é um aparelhinho que introduz no ânus parecido com o que é introduzido na vagina da mulher - semelhante só que é um pouquinho menor e não tem as curvas pra poder observar o canal anal - e se for o caso fazer uma retossigmoidoscopia que é como se fosse uma endoscopia mas é começada pelo ânus.
Na Palpação abdominal, se o paciente estiver pensando em apendicite tem algumas manobras que pode-se fazer para observar melhor. O ponto do apêndice é mais ou menos esse da figura. O examinador pega o umbigo, vai até a crista ilíaca e nos dois terços verifica - é esse ponto. 
No caso do paciente pensando em apendicite, vai palpar esse ponto e o paciente tem que reclamar de dor e ele pode fazer também contrações de músculos e dificultar a palpação. Tem-se um sinal de descompressão brusca. Aperta o local e o paciente reclama que dói, porém quando solta ele reclama que dói mais ainda, é a descompressão brusca ou sinal de McBurney. 
Além disso pode-se também levar em conta outras alterações e fazer outras manobras. Pode-se fazer o sinal de Rovsing, onde irá palpar o lado esquerdo - segurar o ponto e palpar o lado esquerdo - para tentar levar o gás do lado esquerdo para o direito, o paciente irá sentir dor no local porque o gás chega até o ceco que está irritando o apêndice. Pode-se também, fazer mais algumas manobras com a perna do paciente, pois o músculo psoas passa atrás do apêndice - bem próximo - então pode-se fazer com que o psoas se mova, e toque o apêndice fazendo com que o paciente sinta dor. Na prática é mais fácil visualizar essa manobra, pois mobiliza-se uma perna e levanta a outra perna.
PÂNCREAS
No pâncreas pode-se ter dor - que é principalmente em barra na parte superior do abdome próxima a região umbilical também e que pode ser irradiada para a flanca (pode ser irradiada para costas). 
O Paciente não consegue dizer exatamente onde tá doendo e como é a dor, ele sabe que está incomodando,que está doendo mas não consegue dizer onde ela está precisamente localizada pois não existe um ponto específico. 
Além disso, pode apresentar má absorção, diarreia, outras alterações como diabetes, náuseas, vômitos e emagrecimento. 
O emagrecimento é importante. A pancreatite é bem comum em pacientes com histórico de alcoolismo. Ás vezes fica difícil saber se eles estão emagrecidos por alteração pancreática ou se é por outros problemas causadas pela ingesta alcoólica em grandes quantidades. Eles podem estar enfraquecidos, emagrecidos e com dificuldade para comer sem conseguir se alimentar direito. Podem apresentar-se com icterícia também por obstrução da ampola de Vater.
Sempre lembrar que tem que tentar buscar os antecedentes pessoais dos pacientes, porque algumas doenças são passadas de pai para filho ou algumas outras tem o mesmo local e os mesmos causadores dentro de casa ou dentro da residência. 
Não se consegue acessar o pâncreas pela palpação, portanto, não vai conseguir inspecionar, não vai conseguir auscultar mas pode-se ter alguns sinais. 
Pode ter icterícia, alteração por causa de deficiência da vitamina D, o paciente vai ter parestesias e vai sentir formigamento. 
No caso de paciente que tiver uma pancreatite aguda ou crônica, que depois evoluiu para (hepo(?)tono)* vai ter: 
Sinal de Cullen - sinal de uma hemorragia próxima ao umbigo - e Sinal de Grey-Turner - que é só nas laterais e nos flancos. Esses dois sinais podem apresentar-se juntos ao mesmo tempo, porém não é tão fácil de se observar e só acontece quando no peritônio encontra-se sangue na cavidade. Se ver um sinal desse tem que saber que tem uma forma neuro-hemorrágica da doença, não é comum mas se ver tem que descobrir o que aconteceu.
*eu me esforcei ao máximo para tentar decifrar essa palavra mas realmente não foi possível. Porém no porto, informa que esses sinais estão associados as formas agudas graves de processos inflamatórios com comprometimento peritoneal.
** Ambos os sinais correspondem a manchas azuladas e roxeadas, diferenciando-os apenas pelas posições: Periumbilical – no Sinal de Cullen; Flancos – no Sinal de Grey-Turner.
FÍGADO E VIAS BILIARES
Lembrando um pouco de anatomia, a parte principal do fígado está do lado direito mas tem um pedaço do lobo que chega até a vesícula. Tem-se que lembrar da conformação dos ductos que vem e forma o ducto colédono, e depois vai lá em uma parte do pâncreas onde vai-se ter a ampola de Vater e o esfíncter. A vesícula biliar está por trás do fígado e geralmente não é palpável, ela só é palpável quando apresenta algum tipo de doença. Nem o fígado e nem a vesícula teoricamente estão enormes, só se tiver alguma alteração. 
Devido à ligação do pâncreas, pode-se ter obstrução por alteração dos próprios ductos (que podem apresentar neoplasias ou pedras que causam essa obstrução) ou pode-se ter uma neoplasia de pâncreas fazendo obstruir esses canais. Pode-se também, ter uma neoplasia de intestino delgado empurrando e fazendo essa obstrução. 
Por isso o clínico tem que pensar: O paciente está ictérico? Está ictérico por quais motivos? A vesícula está palpável? É uma neoplasia? Essa neoplasia vem de onde? Ela vem da própria vesícula? Ela vem dos ductos? Vem do pâncreas ou do intestino delgado? Ou ela vem de algum outro lugar?
Tem-se que perguntar pro paciente na anamnese sobre dor, e tem-se que saber distinguir. A dor originária do fígado e das vias biliares localiza-se no quadrante superior direito do abdome e apresenta diferentes características, conforme a afecção que a provoca.
O paciente vem queixando que está tendo náuseas, vômitos, que bebeu muito e que está com problemas no fígado. Geralmente não é no fígado, ele pode apresentar essas coisas mas não é por intolerância alimentar, não é porque bebeu demais, não é porque comeu alguma coisa “remosa” que vai ter esse tipo de alteração. 
De exame físico pode-se fazer tudo, inspeciona-se e vê se tem alguma alteração. Depois percute tentando delimitar o fígado e palpa-se tentando palpar a borda do fígado, se o fígado tiver aumentado de tamanho vai conseguir palpar bem mais que a borda. Pode-se tentar auscultar também. 
Como vai analisar o fígado? Tem que ver a borda do fígado, geralmente a borda do fígado é fina mais pode estar aumentada de tamanho e estar grossa. A superfície pode ser regular e bem lisa ou pode ser irregular com algumas ondulações pequenas. O paciente pode queixar-se de dor e o fígado geralmente tem uma consistência elástica com uma consistência quase como a do nariz, porém pode estar mais firme ou mais mole. Pode-se testar também o refluxo hepatojugular para ver se o paciente não tem algum tipo de congestão.
“RETIRADO DO PORTO – BORDA: A borda hepática pode ser fina ou romba. A espessura normal da borda é fina, cortante, o que se percebe pelo deslocamento ou passagem rápida da mesma pelos dedos do examinador. Nem toda borda fina indica um fígado normal. A superfície compreendida entre a borda costal e a borda hepática deve ser medida em centímetros e não em dedos transversos, pois a largura dos dedos varia de pessoa para pessoa. Assim, é conveniente que cada examinador meça a largura de seus dedos. A borda romba, como o nome já indica, é espessa e tem altura variável, dependendo da afecção e do tempo de doença. SUPERFÍCIE: Assim que o examinador tocou a borda e sentiu sua espessura, ato contínuo deve deslizar a palma de seus dedos pela superfície hepática, tentando senti-la em toda a sua extensão, istoé, para cima e para os lados. Este contato deve ser suave. Com concentração e sensibilidade podem-se perceber desde pequenas irregularidades na superfície, como diminutos nódulos, até grandes massas. Ao encontrar um nódulo, o observador descreve sua localização e seus diâmetros aproximados, com frases objetivas, como, por exemplo, "nódulos em ambos os lobos, de tamanhos variados, entre 0,5 e 3 cm", e assim por diante. SENSIBILIDADE E CONSISTÊNCIA: Avaliada a superfície do fígado, o examinador pressiona-a com a polpa dos dedos, num gesto firme e de curta duração, enquanto indaga ao paciente se sente dor ao toque. Ao mesmo tempo em que se avalia a sensibilidade, a pressão sobre a superfície permite também determinar a consistência do órgão. A consistência normal do fígado é relativamente elástica. PESQUISA DO REFLUXO HEPATOJUGULAR: Nos pacientes com cardiopatia, deve-se fazer a compressão da superfície hepática com a palma da mão. Após uma compressão firme e contínua, o examinador observa se há enchimento e turgência da veia jugular externa direita (o paciente deve ter a cabeça voltada à esquerda, para facilitar a observação). Em caso positivo, diz-se que há refluxo hepatojugular, que representa um dos sinais da insuficiência ventricular direita.”
Tem algumas manobras para se fazer e ver se consegue palpar o fígado. O Método de Mathieu, foi feita na primeira aula, que é a palpação tipo piso onde tenta-se pescar o fígado. Existe outras maneiras também de palpar o fígado, pode fazer o método de Lemos Torres que o examinador vai colocar uma das mãos por trás do paciente e vai tentar levantar o fígado e palpar com a segunda mão – o examinador tenta mobilizar o fígado, então fica mais fácil de se conseguir palpar. E pode-se tentar palpar só com uma mão tipo uma pinça. 
* A professora acha mais fácil o método de Mathieu, pois em alguns fígados e abdome consegue-se palpar só com as pontas dos dedos, o problema é que as vezes bate no fígado e ele acaba indo para baixo das costelas.
Tem que lembrar de fazer a percussão tanto de cima para baixo quanto de baixo para cima e a gente tem o sinal que é característico de abscesso hepático. Quando a gente percute e só tem um local doloroso - não é o fígado todo -, a dor está localizada ali porque provavelmente tem um abcesso hepático. A dor do abcesso hepático é quando o examinador palpa e, às vezes, o paciente sente que está distendido mas não reclama de dor logo no início. 
O abcesso hepático pode ser só por ameba ou ele pode ser também microbiano, e consisteem literalmente uma bola de pús ali no meio, pois trata-se de uma cavidade com pús localizada no interior do fígado. 
O que pode ver no fígado, se o paciente estiver:
Esteatose (quando tem acúmulo de gordura no fígado) – tem-se uma borda que está menos espessa, a sensibilidade pode estar normal, consistência geralmente também vai estar normal ou diminuída.
Insuficiência cardíaca – tem-se a borda mais espessa, paciente pode apresentar sensibilidade na hora de palpar e percutir o fígado, consistência mais ou menos normal
Cirrose – tem-se borda geralmente mais espessa, pode apresentar diminuição de tamanho na cirrose já avançada, consistência endurecida. Fígado de cirrose aumenta de tamanho no início, depois diminui mas sempre vai estar irregular. O fígado presenta bolinhas parecido com sagu. 
Metástase – depende da localização da metátase, às vezes o local da metátase consegue ser bem determinado. Apresenta presença de várias tumorações.
Carcinoma (CA) próprio do figado – geramente a tumoração é única (só uma massa) que pode ser palpável, vai aumentar a espessura do órgão, vai deixar o local com irregularidade.
O paciente para ter um Carcinoma hepatovascular(? – são consegui decifrar esse nome) que não é tão comum, por isso tem que pensar em paciente alcoolista, com grande ingestão de quantidade de bebida alcoólica, paciente com cirrose associada ao carcinoma e hepatite B ou C.
Na hora da palpação do fígado, o examinador vai fazer as manobras e tentar localizar o Sinal de Murphy. Quando o paciente tem dor na localização da vesícula biliar, o examinador pode segurar e pedir pro paciente inspirar, quando ele for inspirar ele para porque não aguenta a dor portanto ele solta porque não consegue fazer a inspiração completa, é um dos sinais que pode ter alteração na vesícula. 
O fígado quando aumentado de tamanho, aumenta principalmente para a esquerda ou pode vir aumentando a direita e chegar até a fossa ilíaca; a mesma coisa com o baço. Baço de tamanho muito aumentado pode chegar até a fossa ilíaca. Então é bom percutir antes para se ter uma ideia de onde estão as delimitações, para depois palpar; principalmente em relação ao baço porque o baço é um órgão delicado, se a gente ficar percutindo demais ou ficar colocando muita força na palpação ele pode se romper e ai cria outro problema para o paciente.
Também tem dois sinais que são bem importantes: o de Corvosier-Terrier e a Tríade de Charcot. 
Então o Sinal de Corvosier-Terrier que é neoplasia obstrutiva de vias biliares: icterícia, vesícula palpável e ausência de irritação abdominal - o paciente tem icterícia, a vesícula fica palpável mais não está dolorida e o examinador consegue palpar. Se conseguir palpar a vesícula significa que tem alguma coisa errada e não tem irritação peritoneal. 
O sinal de Tríade de Charcot, é quando o paciente tem colangite/inflamação – características da colangite: febre, ictérica e dor. Febre é inflamação, inflamação tem dor e é sinal de que se tem vesícula gordurosa, e icterícia constituindo o que é a tríade de charcot. 
Sinal de Corvosier-Terrier: icterícia + vesícula palpável e indolor + ausência de irritação peritoneal = Neoplasia Obstrutiva de Vias Biliares.
Tríade de Charcot: icterícia + vesícula dolorosa (palpável ou não) + febre = Colangite (Inflamação das vias biliares).
*Esses sinais tem que gravar, vai cair na prova segundo a professora.
**Esses dois sinais são bem importantes e são sinais típicos que cai não só na prova agora (de graduação) mas em várias provas, vai cair em mini-cursos, vai cair em residência médica. 
Tem outro sinal também, que aparece quando está fazendo o exame fisiopatológico. Quando a gente percute e tem timpanismo na área do fígado, ocorre o sinal de Jobert. É o sinal de paciente que tem pneumoperitônio - paciente que tem perfuração de víscera e o ar entrou pra cavidade peritoneal. 
Sinal de Jobert: percussão com timpanismo no fígado = Pneumoperitônio.
BAÇO
Se o baço estiver normal ele não é palpável, consegue-se percutir para conseguir delimitar, mas a palpação só vai ocorrer se tiver algum aumento de tamanho. 
Existe 3 graus de esplenomegalia:
O grau I - quando o baço só é palpável embaixo do rebordo costal esquerdo. 
O grau II – quando o baço está entre o reboldo costal e o umbigo, faz uma linha imaginária passando pelo umbigo e imagina-se que ele está limitado até ali naquele local, se tiver até naquele local é um baço grau II.
O grau III – quando o baço vai além da cicatriz umbilical, vai quase até a região dos flancos e esses baços também são chamados de grande montes. São aumentados e muito, o tamanho é muito grande.
Tem algumas manobras para tentar palpar o baço. Coloca-se o paciente em decúbito lateral, e faz-se mais ou menos a mesma manobra do fígado – empurra-se com uma mão e tenta palpar com a outra. 
E também tem a posição de Shuster onde o paciente não fica em decúbito lateral, mas sim em uma posição intermediária ao decúbito lateral e decúbito ventral; ele fica viradinho, o braço esquerdo vai pra cima da cabeça, a perna direita fica esticada e a perna esquerda fica fletida. O examinador palpa e tenta imobilizar o máximo possível o baço pra baixo pra tentar palpar. É um pouco difícil para o baço ser palpado, ele tem que tá aumentado de tamanho. 
DOR ABDOMINAL
Pode-se ter dor de diversas formas dentro do abdome. Entre elas: dor intensa e constante, onde tem-se que pensar mais em pancreatite aguda, em trombose mesentérica, e quando tem constrição de artéria – alguma artéria que drena aquela cavidade e pode ter estancamento intestinal.
 Na dor da trombose mesentérica o paciente pode estar reclamando a muito de tempo do que se chama de claudicação, ele apresenta dor principalmente depois que come pois o intestino está cheio, as entéricas estão lá trabalhando com maior intensidade pois tem que chegar maior fluxo de sangue e por alguma obstrução não consegue chegar sangue suficiente. Portanto, o paciente tem dor, que geralmente encontra-se no próximo-medial quando está tentando fazer a digestão. 
O paciente queixa-se que está sentindo essa dor, e de repente ele tem uma dor insuportável mas não dá para o examinador ver nada de alteração na palpação. No exame físico ele tá reclamando de dor dor dor ( uma dor súbita/ uma dor intermitente) a dor está muito forte mas de exame físico não tem muita coisa, não tem muita alteração. O que leva o clínico a chegar à conclusão de que pode ser uma isquemia mesentérica, pode ser uma trombose, o paciente está fazendo infarto só que no mesentério, então é um pouco mais difícil de se descobrir.
Pode-se ter uma dor mais violenta: uma dor do infarto propriamente dito quando se tem gordura de vísceras, ou se não for trauma é mais comum com a ruptura do estômago. Depois da úlcera o paciente tem o rompimento - o paciente úlcera e depois o estômago se rompe.
 A cólica renal e a cólica biliares são insuportáveis. Dizem que uma das maiores dores que alguém pode sentir é a da cólica renal ou da ruptura de um aneurisma local. O aneurisma na hora é um pouco difícil de diagnosticar, o diagnóstico geral é por exame laboratorial, exame de imagem mas a gente pode tentar levantar suspeita fazendo ausculta do abdome. 
Na ausculta do abdome geralmente o examinador não ouve o batimento da aorta, não ouve a passagem de sangue, entanto se ouvir um sopro tem que pensar em aneurisma. Então quando for auscultar deve-se passar um momento ali no umbigo para ver se não ausculta nada diferente.
Pode ter também uma dor que é mais contínua e gradativa da coleciste aguda, ela vai vindo vai vindo, e vai aumentando cada vez mais. Na apendicite e na diverticulite também tem essa dor que começa menor e vai aumentando.
Pode ter também uma dor tipo corda/cólica que geralmente está ligada à pancreatite aguda, e pode começar com uma dor que vai e vem, vai e vem e depois começa a se manter. A obstrução do tipo mecânica também pode dar dor tipo cólica, quando o paciente encontra-se constipado, ou está com muitos gases ele sente dortipo cólica.
RINS
Ele não é do trato gastrointestinal em geral, mas encontra-se na cavidade abdominal. Antes de examinar os rins, tem que fazer uma anamnese bem feita onde deve constar qual é o tipo de dor, pra onde essa dor irradia, se o paciente tem ardência para urinar, se o paciente teve febre, se tem disúria, se tem polaciúria, se tem sangue na urina ou se teve alguma alteração de cor.
O exame físico principal é a percussão lombar, que pode ser chamada também de percussão de Murphy (mas não é muito chamada assim porque pode-se confundir com o sinal de Murphy que aparece na região periumbilical devido ao nome). 
Ou pode-se fazer o sinal de Giordano, que é quando o paciente pula ou ele grita ou chora de dor com a batida. São batidas firmes nas costas do paciente o suficiente pra causar dor, porque o paciente tem que sentir a vibração chegar no rim por isso tem que ser um pouquinho mais intenso, não serve só encostar no paciente. 
Além disso pode tentar algumas manobras, como a palpação de rim, porém palpar o rim é bem difícil e é mais comum conseguir palpar em mulheres a direita e em pacientes bem magros. Geralmente faz tentativa de mobilização para ver onde o rim está, por isso mobiliza o rim e tenta chegar até ele. A mobilização ocorre com o paciente em decúbito ventral, decúbito dorsal ou decúbito lateral, onde o examinador alçar o rim e palpar.
ASCITE
É um maior acúmulo de líquido na cavidade abdominal. A cavidade acumula líquido o suficiente para as alças se movimentarem e não ficarem ressecadas, ela funciona mais ou menos como a pleura - sabe-se que a pleura tem uma quantidade de líquido mas que é simplesmente para se movimentar, e ocorre a mesma coisa no peritônio.
Dependendo da patologia que o paciente apresenta, vai-se ter o acúmulo de liquido, pode ser insuficiência cardíaca que começa o edema nos pés, pode ser problemas de fígado, paciente com cirrose que depois evolui com ascite devido alcoolismo intenso. 
Independentemente do que for vai ter aumento gradual de líquido na barriga, e na anamnese pode-se observar: o examinador vai perguntar pro paciente se ele sente que tem liquido lá dentro, se ele sente que o líquido se mexe, se o paciente tem dor - porque ele pode ter infecção do líquido na barriga, e se o paciente está observando que está ocorrendo aumento de tamanho, se ele nota que a barriga começou a aumentar, que a barriga não é daquele tamanho e está ficando cada vez maior. 
Às vezes, esse acúmulo de líquido causa o estufamento de algumas partes, como o umbigo, formando uma hérnia umbilical. Além disso pode ter uma hérnia em outros locais também. 
O paciente pode dizer pro clínico que quando ele está em pé a barriga dele fica de um jeito, quando ele senta fica de outro e quando ele deita fica de outra forma também, porque daí o líquido vai se espalhando dependendo da posição. Isso são coisas de se perguntar na anamnese além de antecedentes pessoais - se ele tem algum problema, se está tomando algum remédio, se tem consumo de álcool, etc.
Na ascite o examinador consegue: palpar, percutir, auscultar e inspencionar. 
Na inspeção se o líquido acumulado for em pequena quantidade não apresentar diferença, mas conforme for aumentando a quantidade vai passar a apresentar alterações. Primeiro o abdome vai estar só com o lúmem distendido, depois ele vai aumentando de tamanho e pode-se ter formações de hérnias principalmente umbilical. Quando o paciente faz mudança de decúbito o examinador vai notar que a barriga dele irá mudar completamente e, ás vezes, pode ter também a formação abdomínea avental cutânea por líquido – Abdome avental é aquele que cai por cima da pele, a maioria das vezes é por gordura mas por acúmulo de líquido isso também pode acontecer com o paciente.
Depois de inspecionar o examinador vai auscultar, no abdome ascítico o examinador vai auscultar o líquido – um barulho de água se mexendo e se ele mexer com o paciente vai auscultar mais ainda o barulho de água, sendo que, às vezes, vai conseguir ouvir até mesmo sem o estetoscópio – o clínico balança a barriga do paciente e ouve o “chaqualhar” da água mesmo.
O próximo passo é percutir, pode-se fazer de várias formas. Se o paciente estiver deitado em decúbito dorsal vai ver diferença das bordas porque se o paciente deitar fazendo um decúbito lateral vai ter alteração em baixo e o lado de cima vai ter o timpanismo, e o lado de baixo – onde vai prevalecer o acúmulo do líquido - vai ter macicez, e o examinador consegue delimitar até onde vai essa macicez. 
Lembrar que quando o abdome do paciente modifica quando ele se senta ou quando se levanta chama-se de abdome batráquio, o abdome fica “empinadinho” quando está de pé e quando deita o líquido se espalha para todos os lados fazendo com que o abdome fique plano. 
Se a quantidade de liquido for muito pequena o examinador não consegue palpar, nem auscultar, nem nada, porém ainda tem uma manobra que é tanto o toque retal, quando o toque vaginal e dá para sentir o líquido na cavidade – nem sempre o clinico faz isso, mas é uma possibilidade. 
Tem também um modo de palpação, quando vai palpar o abdome tem o sinal de Piparote. Como funciona? Precisa-se de ajuda de uma outra pessoa, o paciente encontra-se deitado e essa pessoa que vai ajudar vai colocar a mão exatamente sobre a linha média pra tentar evitar que a gordura se movimente porque o examinador quer que se movimente apenas o líquido que está em baixo, para poder sentir o líquido se movimentando de um lado para outro. 
Quando o examinador faz a percussão e observa a quantidade líquido fazendo o redoma, chama-se de circos de escora *. E essa alteração da percussão quando se está sentado, quando se está de pé e quando se está deitado chama-se macicez móvel, pois a macicez vai depender do local onde está o líquido. 
*Pela pronúncia da professora o nome é esse, ela mencionou que estava falando só pra gente saber que poderíamos encontrar esse nome em algumas literaturas. No Porto eu não encontrei nenhuma menção a isso, fala-se apenas na Manobra de Piparote e na Pesquisa de macicez móvel.
Para descobrir quando o paciente apresenta Hérnias: primeiro pelo histórico, o paciente vai falar que quando ele faz força sai alguma coisa no umbigo, na região periumbilical logo em cima ou na região inguinal. Após o examinador vai pedir para o paciente fazer força, pedindo para ele apertar a própria mão ou força de fazer cocô – é a Manobra de Valssava.
Na Manobra de Valssava, o paciente aumenta a sua pressão intrabdominal: suprando a própria mão ou fazendo a força, consequentemente, no local onde se tem a hérnia ela vai fazer um abaulamento ficando visível - seja no umbigo, seja no esterno ou seja nas regiões inguinais. Essa manobra pode ser utilizada em outros exames físicos, como por exemplo no paciente com incontinência urinaria e paciente que apresentam alguma alteração da região genital - principalmente nas mulheres, para localizar a região da bexiga e do útero, e observar se o paciente está com a bexiga baixa por exemplo.
*Na próxima página tem dois quadros com resumo dos sinais das manobras abdominais, o primeiro é mais completo e tem alguns sinais não vistos. Bons Estudos!