SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA - NÚCLEOS DA BASE

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SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA – AULA 08/07/2015
Para se estar realizando os movimentos, tem-se a área de planejamento motora: a área motora primária (Área 4). É nessa área motora primária que vai está o corpo do primeiro neurônio, ele vai fazer as vias descendentes que é a via chamada de: via córtico espinhal.
“RETIRADO DO DEJONG - A área 4 (área gigantopiramidal) do giro pré-centrai é o córtex motor primário (M-I); ela é a região que tem o mais baixo limiar de estimulação para causar contração dos músculos do lado oposto do corpo.”
A via córtico-espinhal lateral é 75 % da via piramidal, ela é contralateral, e é responsável principalmente pela motricidade apendicular, a motricidade dos membros. Enquanto a córtico-espinhal ventral corresponde 25% da via piramidal, é homolateral e vai dar a motricidade de tronco. 
As vias córtico-nucleares são as vias que vão estar ligando o córtex primário aos núcleos dos pares cranianos, tem uma série de pares cranianos que é motor. Como por exemplo, tem a motilidade ocular, essa motilidade é voluntária, a pessoa move os olhos para onde quer olhar, então tem um sistema piramidal agindo nela, que é o córtico-nuclear. Esse sistema vai sair do córtex e vai fazer a conexão do córtex motor com o núcleo do nervo oculomotor, por exemplo, ou com o núcleo do nervo facial que faz a motricidade da mímica da face. A via córtico-nuclear é uma via piramidal também.
Portanto, temos três vias piramidais: Via córtico-espinhal lateral, Via córtico-espinhal ventral e as Vias córtico-nucleares.
Lesão do sistema piramidal, é lesão de primeiro neurônio. Leva aos comemorativos: paresia (paresia espástica), hiperflexia, hipertonia, sinal de Babinski no reflexo cutâneo-plantar, sinal de Hoffman. 
O Sistema extrapiramidal, também é motor e ele participa somente no controle de tônus, controle de postura e controle de coordenação. Tem-se um outro sistema que participa de todos esses controles também, que seria o sistema do cerebelo – sistema cerebelar.
O Sistema extrapiramidal é composto pelos: trato rubro espinhal, trato tecto espinhal, trato retículo espinhal e trato vestíbulo espinhal.
São chamados de Sistema sub-corticais, pois não saem do córtex mas estão ligados ao córtex de alguma forma porque eles participam do controle do sistema cortical – que é o sistema piramidal - porém tem origem sub-cortical, não tem origem no córtex.
 Os sub-corticais são mais profundos no encéfalo. Portanto, tem-se os núcleos basais que seriam os núcleos das bases. São núcleos, conglomerados de corpos de neurônios. 
Assim como tem-se os gânglios que também são conglomerados de corpos de neurônios porém fora do sistema nervoso central. Temos os gânglios para-vertebrais, e os gânglios mesentéricos que também são conjuntos de corpos de neurônios. Quando se está falando de conjuntos de corpos de neurônios que não está no córtex - porque o córtex também é um conjunto de corpos de neurônios – chama-se de núcleo. 
Os núcleos da base que estão profundos no diencéfalo - no interior do cérebro. Tem-se: o estriado, o globo pálido, a substância negra, os núcleos subtalámicos, além de outras estruturas.
O Sistema sub-cortical também encontra-se no cerebelo, que vai ajudar no controle do tônus, postura e coordenação motora – já foi visto como um paciente se apresenta numa síndrome cerebelar.
Então, vai ter profundamente no cérebro os núcleos da base. O estriado recebe esse nome de corpo estriado porque ele é cheio de estrias se forem observar, que são fibras axôniais que vão passando por ele. Em outro corte, a gente ver que são núcleos profundos, a gente tem o córtex periférico e profundamente os núcleos da base. 
O Sistema extrapiramidal se refere a toda a via motora, exceto a piramidal. Por isso pode ser chamada de extrapiramidal ou de não piramidal, há uma certa briga quanto a nomenclatura mas tanto faz.
 *Eduardo odeia isso de nomenclatura, disse que na prática não importa. Importa é saber que existe a via piramidal e que existe outra que não são piramidais.
Tudo aquilo que não está na via piramidal, que não faz parte da córtico-piramidal lateral ou córtico-piramidal anterior ou córtico-nuclear é extrapiramidal, ou se quiser chamar de não piramidal é não piramidal.
Tem-se 3 síndromes motoras: 
A síndrome onde tem-se uma paresia com espasticidades é característica de via piramidal isso não resta dúvida nenhuma. Se tem um paciente com uma paresia espástica, uma paresia com uma hipertonicidade espástica não pode restar duvida que é uma lesão de via piramidal.
Agora se o paciente não apresenta perda de movimento - não tem paresia, não tem fraqueza muscular - mas tem perda de coordenação motora, tem alteração dessa coordenação motora, e ele apresenta uma taxia característica da lesão cerebelar que é aquela taxia da marcha embriosa, o quadro de disartria, com a fala arrastada, a incoordenação motora, tem dismetria, tem disdeaquicinesia, não resta dúvida de síndrome cerebelar.
E, síndrome motora associada a rigidez, movimentos involuntários e tremor, tem lesões de núcleo da base. Também é uma síndrome motora, onde não vai ter paresia, não vai ter fraqueza mas vai ter distúrbios de movimento. Quais distúrbios? Tremores, balismos, coréias e atetoses.
Além disso, tem-se as síndromes de neurônios motores, as síndromes de miopatias e as síndromes das junções neuromusculares. Essas são as síndromes que tem-se que ter na cabeça. 
Na hora que for examinar o pacientes, a primeira coisa que tem que ir na cabeça é a diferenciação; esse paciente tem uma síndrome cerebelar? ou esse paciente tem uma síndrome de via piramidal? ou esse paciente tem uma síndrome de núcleo das bases? ou esse paciente tem uma síndrome de segundo neurônio motor? ou esse paciente tem uma síndrome miopática? ou uma síndrome miasteme – que é a síndrome da junção neuromuscular?
A organização anatofisiológica do controle postural, do controle da nossa postura: Tem-se uma série de informações sensitivas, que participam desse controle postural. 
A propriocepção que é a percepção de si próprio. É a percepção das partes do corpo, a pessoa de olho fechado sabe onde estar cada parte do seu corpo. Quem dá isso é a propriocepção. Ela é carreada lá pelo funículo posterior da medula, fascículo grácil e cuneiforme; quando tem lesão desse funículo posterior da medula temos as síndromes tabéticas, e todas as características do Tabes dorsalis.
O nervo periférico também participa disso - as fibras grossas (mielínicas) do sistema nervoso periférico.
Tem a visão que também é importante na questão da postura. Ela também participa do controle pois informações visuais são levadas ao córtex motor para que sejam tomadas devidas providências na correção de postura. 
Tudo isso interage, é aquela velha frase: “os olhos são as muletas do tabético”. Porque como o tabético tem tabes dorsalis e perde a propriocepção, ele fica apenas com a visão para corrigir postura. Portanto, se você fecha os olhos dele acabou, porque ele não tem propriocepção, ele fica sem visão e fica praticamente sem nenhuma informação sobre questão de postura. Por isso ele não consegue nem andar de olhos fechados. Se pedir para um tabético andar de olhos fechados ele não consegue, ele perde completamente a questão de informação.
Temos os centros coordenadores no córtex e temos as vias motoras finais para a postura. Então a informação sensitiva é levada ao córtex sensitivo, onde ela é analisada e interpretada. Essa informação depois de analisada e interpretada, é enviada ao córtex motor para que sejam tomadas as devidas providências. Então tem-se as vias finais que são as vias vestíbulo espinhal, reticulo espinhal, córtico espinhal e a própria medula espinhal que irão participar da questão da postura.
Então tem-se participando do sistema vestibular de equilíbrio que tem dentro do ouvido: o labirinto, os semi-círculos e o oitavo par craniano: vestíbulococlear que vai captar informações do sistema vestibular e vai levar até o tronco encefálico e fazer conexões.
Na questão da postura, portanto, temosa visão, o sistema vestibular e a propriocepção participando.
*Tem que lembrar tem o núcleo vestíbulo-espinhal lá no tronco. 
Núcleos da Base
São divididos em dois grandes grupos de apresentação clínica. Lesões de núcleos da base pode ter o paciente com dois grandes grupos de apresentação clínica, dependendo de qual núcleo está lesado.
Qual seria esses dois grandes grupos? Tem um grupo que apresenta hipocinesia e tem um grupo que vai apresentar hipercinesia. Cinesia é movimento, hipocinesia seria o indivíduo que tem pouco movimento; hipercinesia, o contrário, o prefixo hiper quer dizer grande-muito, então hipercinesia é o indivíduo que com movimentos exarcebados.
O protótipo do paciente com hipocinesia é o paciente parkisoniano. Paciente com doença de Parkinson, porém não só com doença de Parkinson mas com o que a gente chama-se de síndrome parkisoniana.
O que é uma síndrome? É um conjunto de sinais e sintomas. Em uma síndrome parkisoniana, o indivíduo vai apresentar sinais e sintomas compatíveis com a Doença de Parkinson, mas nem todo indivíduo que tem síndrome parkisoniana tem Doença de Parkinson. 
A Doença de Parkinson é apenas uma das causas de síndrome parkisoniana. 
Outras causa de síndrome parkisoniana?
Intoxicação medicamentosa, tem alguns medicamentos em que o uso rotineiro são capazes de causar síndrome parkisoniana. Exemplo: plasil – metoclopramida; haldol - haloperidol um neuroaléptico, um remédio psicótico; fluralizina - vertix usado na labirintinte. Tem uma série de medicamentos que podem desencadear uma síndrome parkisoniana. 
Intoxicação por pesticidas
Intoxicação por cobre – chamada de doença de Willson.
 Tem várias coisas que podem causar a síndrome parkisoniana.
A síndrome parkisoniana é uma síndrome de núcleo de base que tem lesão principalmente de substancia negra. 
O que é a Doença de Parkinson? A doença de Parkinson é uma doença idiopática, que não se conhece a causa, e que em um determinado momento da vida – geralmente após os 60 anos de idade, os neurônios da substância negra começam a morrer e o indivíduo não vai ter mais neurônios porque eles vão morrendo. Portanto, para de ser produzido a dopamina, que é o neurotransmissor ali presente, e o indivíduo vai apresentar quadro de síndrome parkinsoniana com Doença de Parkinson. Não se acha a causa, é idiopática ficando como Doença de Parkinson.
É esse quadro que vai classificar o indivíduo como uma síndrome parkisoniana, uma lesão de núcleo de base: um quadro de hipocinesia. Esse indivíduo apresenta rigidez, aqui não há espasticidade como na lesão de paciente com doença de primeiro neurônio, ele é rígido, é todo durinho mas ele não é espástico. Não existe o sinal do canivete que faz com o braço. Ele se movimenta em bloco porque é todo rígido, portanto não mexe os braços para andar, ele anda com o braço colado ao corpo. Se você chamar, ele não vira só a cabeça, vira todo o corpo. Apresenta bradicinesia - são os movimentos lentos -, é um paciente que é lento, anda devagar, se chamar ele vai virar devagar. Vai andar devargarzinho, com pequenos passos pentipasso – também tem em lesão de frontal. Vai apresentar transtornos de postura, ele cai, se encostar nele ele vai cair porque ele não tem controle de postura, portanto esses pacientes caem pra caramba.
O que é característico do parkisonismo tem que ter na cabeça: : rigidez, bradicinesia, transtorno de postura. 
Para avaliar a rigidez desse paciente, como já se sabe, a melhor forma de se avaliar tônus é fazendo movimentos passivos pegando as articulações do paciente e movimentando-as. O que se vai encontrar nesse paciente com Parkinson? O sinal da roda dentada. A articulação dele não é livre, principalmente o ombro, portanto não consegue-se fazer com que o ombro dele faça movimentos livres, isso demonstra rigidez = sinal da roda dentada.
Pode não ter tremor, é importante ver isso. Ah, mas e o tremor do Parkinson? Nem todo parkisoniano treme, isso tem que ter na cabeça. Agora todo parkisoniano vai ter rigidez e bradicinesia. O diagnóstico de Parkinson não é feito pelo tremor. Lógico que tem o tremor, que por sinal é um tremor característico e que ocorre em repouso, diferente do tremor cerebelar que é um tremor de tensão e o indivíduo treme quando faz um movimento. Aqui é o tremor quando está parado, é o tremor de contar moedas.
Tem uma coisa muito comum nesse paciente, que é o que a gente chama de freezer - congelamento quando vão passar por portas. Ele não passa por portas, fica agarrado e não vai de jeito nenhum. O fato interessante, é que se pintar a soleira da porta de vermelho ele passa. Se não pintar de vermelho, ele não passa mesmo, ele fica parado no meio da porta com as mãozinhas agarradas segurando nas laterais.
É importante, Hipocinesia: paciente tem lesão da substância negra, baixa de dopamina, então o tratamento é a base de dopamina - repor dopamina; a não ser nos casos de intoxicação medicamentosa, que é só retirar o medicamento que melhora. 
 No caso da doença de Parkinson que é uma doença degenerativa, uma doença que não tem cura e que vai piorando, não existe nada que possa fazer para frear o avançar da doença, portanto o que se faz é tratar sintomas, que é o que se chama de tratamento sintomático. O paciente tem bradicinesia, tem rigidez, tem deficiência de dopamina então eu vai dar dopamina pra ele. Porém vai chegar uma hora que não vai ter mais jeito porque as doses já vão ter que está muito alta, e a dopamina tem efeitos colaterais terríveis.
A nível de curiosidade: a Doença de Parkinson não afeta apenas o sistema motor. Ela afeta também uma série de sistemas como sistema digestivo no qual ela provoca megacólon. Ela faz hipomotilidade intestinal, ficando o indivíduo com constipação intestinal a ponto de fazer megacólon. O indivíduo com Parkinson tem alterações de olfato por exemplo, ele tem anosmia porque também há lesão de núcleo olfatório. Ele começa a ter muito pesadelos, ele tem muita seborreia, muita caspa, muita oleosidade na pele. Então é uma doença sistêmica, não é apenas uma doença motora. Muitos pacientes evoluem com depressão, apresentando quadros depressivos. Tem uma série de problemas que o Parkinson pode causar para o paciente. O tremor é o menor dos problemas, acaba sendo apenas um problema social para o paciente que sente vergonha por causa do tremor. Mas o tremor não impede ele de fazer nada, o que dificulta a vida dele é a bradicinesia, é a rigidez. O paciente fica consiente porque não altera a cognição, mas tem também o complexo Alzheimer-Parkinson, onde o paciente com doença de Alzheimer em uma determinada etapa da vida vai apresentar Parkinson.
Tem um detalhe aqui, sempre que ver um paciente de cadeira de rodas, dificilmente é Parkinson. Dificilmente o paciente parkisoniano vai para a cadeira de roda, pode acontecer mas eles respondem muito bem ao tratamento. Pode ter outras paralisias supranuclear progressiva, mas o parkisoniano dificilmente vai estar na cadeira de roda.
*Tem que ter essa noção de que não é uma doença puramente motora, ela afeta outros sistemas, o digestivo é muito afetado pelo Parkinson.
O segundo grupo, o grupo de Hipercinesia. Vai apresentar o contrário, não vai ter diminuição do movimento, mas sim um aumento do movimento. Esse paciente aqui não tem pobreza de movimento como o Parkinson, o Parkinson é lento, anda devagar, tem petipasso, ele anda em bloco ele é todo rígido e todo duro, tem a voz monótona. Aqui já é exarcebação, a gente tem coréia, atetose, balismos, tremor, distonias, meopronias. São aumentos de movimentos.
A divisão seria em síndromes Discinéticas e Acinéticas rígidas.
 Acinética de “A – não” e “Cinética – movimento”, então pode-se definir também em: uma síndrome hipocinética ou acinética rígida, só muda para uma nomenclatura pouco diferente. Ex: é a doença de Parkinson, os parkinsonismos secundários que são os que já foram citados, medicamentos, e também do boxeador.
 *Muhammad Ali – é o caso mais famoso de parkinsonismo devido ao boxe, não é o único. Jogadores de futebolamericano também tem incidência elevada de parkinsonismo porque bate muito a cabeça.
*O Parkinsonismo Plus, é o que está associado a outras doenças, tem paralisia supranuclear progressiva, atrofia de múltiplos órgãos, ai chama-se de parkinsonismo plus.
As Síndromes Discinéticas ou Hipercinéticas: o paciente tem o tique, a coréia, o balismo, a atetose, meopronias, as distonias e o tremor. 
Aqui não entra o tremor do Parkinson, entra o tremor essencial, por exemplo, que é aquele tremor que alguns indivíduos têm, tremor essencial, tremor familiar - onde vários indivíduos da família tremem. Geralmente, esses pacientes tremem muito o queixo, tremem muito a cabeça, na hora que vai escrever as vezes nem consegue escrever - mas não é Parkinson. 
Tem que ter na cabeça que nem todo mundo que treme é Parkinson, e nem todo Parkinson tem tremor.
O tique é tique, esses tiques que todo mundo tem na vida. Tem doenças que o indivíduo tem muito tique. A síndrome de Gilles de la tourette, em que chama o paciente de tourette, ele é um tique ambulante, ele tem vários tiques. Ele tem ecolalia, ele fica repetindo o que você fala; ele tem coprolalia que é ele ficar falando muito palavrão – tipo carioca; às vezes ele cisma com uma palavra e ele fica repetindo aquela palavra o tempo inteiro; ele tem tiques de arremessar objetos, ele está aqui e então pega o objeto e taca; tem tiques com a cabeça e com a mão. 
*Tem o tique que é normal, todo mundo tem. E tem o tique patológico. 
O tremor é de repouso, semelhante da doença de Parkinson. Tremor em repouso, em contar moedas, melhora com movimento e piora quando está em repouso. 
O postural, que é o familiar, vários indivíduos da família tremem, mas você não encontra sinais de parkinsonismo nesses pacientes. A única coisa que ele tem é tremor, ele treme a cabeça, ele treme a mandíbula, ele treme a mão. Geralmente, em situações como assinar um cheque piora. O Intensional, seria o cerebelar.
As Distonias é como se fosse câimbras. Tem alguns tipos clássicos de distonia, por exemplo: a distonia do escrivão - indivíduo vai escrever e ou está escrevendo a mão dele entorta, e o braço dói, tá doloroso e ele não consegue mais escrever.
As Miocronias, é aquele movimento que você tem no músculo que fica mexendo.
Tem tique oral, tem tique de mexer a boca, mexer os olhos, mexer a cabeça e tiques vocais, de ficar repetindo palavras, ficar falando palavrão.
A Coréia, hoje é chamada de coreoatetose. Chama-se de movimentos coreoatetóicos, porque hoje em dia não divide os movimentos coréicos e atetóicos.
A Atetose, é lesão de gânglios da base: o cutâneo, o globo pálido e o tálamo. São movimentos repentinos – rápidos e súbitos – e involuntários que aparecem em posições distais. Seria mais movimentos como o movimento de lançar. Não é voluntário, o indivíduo não tem vontade de fazer isso.
A Coréia é o termo que vem de dança. São movimentos mais sinuosos, movimentos mais lentos, que o indivíduo fica tipo dançando. 
Então o indivíduo faz movimentos coracoatetóicos: movimentos mais lentos, sinusóicos são de coreia; e movimentos de atetose são movimentos mais súbitos e te indicam lesão de gânglios da base.
O Balismo são sacudidas incontroladas de extremidades superiores e inferiores. Também são movimentos rápidos, muito parecidos com a atetose.
Onde vai encontrar esses tipos de movimentos – coreoatetóicos principalmente? A doença de Huntington, também conhecida como Coréia de Huntington e tem também a Coréia de Sydenham que é outro tipo de coreia na qual irá encontrar esses tipos de movimentos.
Os neurotransmissores envolvidos: dopamina no caso da doença de Parkinson. O GABA que no globo pálido é inibitório, e acetilcolina que vai estar mais ligada ao núcleo caudado e cutâneo. Esses são os principais neurotransmissores desses processos. Porém o que interessa é o quadro clinico.
Doença de Parkinson – degeneração da substância negra, aparece entre quinta e sexta década, próximo aos 60 anos de idade. Tremor de repouso, não necessariamente vai existir esse tremor de repouso. Muita seborreia, muita caspa, uma face em máscara extremamente oleosa. Disartria característica do Parkinson, fala monótona, sem alteração de tons. O quadro de rigidez e a perda de movimentos automáticos, os movimentos passam a ser meio que todos voluntários. Tremor de repouso melhora com o movimento, tem dificuldade no movimento fino ex.: abotoar a camisa. Tem uma coisa característica na escrita que é a micrografia, a letra do paciente vai diminuindo, vai ficando com a letra muito pequenininha. A postura é semi-fletida com o braço semi-fletido bem próximo ao corpo, eles não balançam o braço. O andar é em petipasso, em pequenos passos e tem instabilidade postural, se empurrar ele vai cair. O fim da doença tá ali, dificilmente vai pra cadeira de roda, mas pode encontrar principalmente pacientes com o complexo Alzheimer-Parkinson.
A Coreia que é movimentos mais sinuosos, o indivíduo não tem diminuição de movimento mas sim um aumento.
	A coreia de Huntington, também é uma doença degenerativa, não tem cura e está associada além da coreia, a um declínio cognitivo. Ela inicia-se em jovens, não é em pacientes idosos, por volta dos 30 anos. O indivíduo inicia com transtornos do movimento, movimento coreoatetóicos e declínio cognitivo. É diferente do paciente parkinsoniano que mantém a cognição intacta. Não tem cura, e não tem muita coisa para se fazer para o paciente. Fez o diagnóstico, babau.
Tratamento pro Parkinson: dopamina, não existe outro tratamento mais eficaz. Peridopa que a gente dá: carbidopa, é uma substancia que vai desativar a enzima que degrada a dopamina periférica. Se não vai ter que dar altas doses de levodopa para que alguma coisa chegue ao cérebro.
 *Por Eduardo: Não sei se já assistiram aquele filme tempo de despertar com Robin William que faz o papel de um neurologista famoso que vai trabalhar em uma instituição para idosos e esses idosos tinha um quadro de encefalite que causava uma síndrome parkinsonina e então eles dormiram 30 anos. Começaram a testar levodopa e os pacientes acordaram. Só que começou a aparecer muitos efeitos colaterais e então veio o drama, porque tem que cortar o remédio e volta tudo novamente.
No Huntington: os indivíduos vão ter uma atrofia do caudado e cutâneo que leva a hipercinesia, a coreatetose e tem alterações de córtex cerebral que causa o declínio cognitivo. É degenerativa também. Faz o diagnóstico e não tem tratamento, segundo o Eduardo fala pro paciente ir curtir a vida enquanto consegue curtir.
Eduardo disse que neuro é legal, mas é muito triste porque o diagnóstico geralmente é de se esperar que vai dar esperança, mas aqui é de desesperança.
É uma doença progressiva e mortal, tem sobrevida de 20 anos, o tratamento é apenas sintomático para melhorar as coreatetoses, para melhorar a agressividade, para melhor um pouco o humor do paciente e tal.
A de Sydenham não é uma doença tão malvada, tem cura. É denominada mal de San-Vito, é uma coreia que surge em consequência de um quadro infeccioso por Estreptococcus betahomolítico do grupo A. Pode ter quadro de cardite em decorrência dessa infecção, pode ter quadro de artrite e pode ter coréia. 
É característica de criança, elas que vão ter essa coreia de Sydenham, entre os 6 e 12 anos de idade. É mais frequente nas mulheres, começa de forma brusca. A criança tem mudanças de caráter, começa a ficar irritada, deprimida, chorosa. E apresenta o quadro de movimentos coreatetóicos de mãos, pés, e face. 
Decorrência de infecção, mas não é em decorrência a infecção em si, pois não é a bactéria que tá causando isso. Vai aparecer 15 dias após uma infecção bacteriana pelo Estreptococcus, é tardia. 
São crianças com doenças reumáticas que apresentarão coreia de Sydenham juntamente com outros quadros como citados. O que se diz da doença reumática é que ela lambe as articulações e morde os coraçõezinhos, porque o mais grave dessa doença é a cardite que vai causar um dano mais sério.
Pode surgir em crianças com doenças reumáticasmas pode surgir também em grávidas, então essas mulheres vão apresentar esse quadro compatível com essa coreia mas que não é em decorrência da doença reumática. Uso de anticoncepcionais orais, alterações hormonais, algumas vascurites, anoxia cerebral, lúpus, intoxicação por monóxido de carbônico também podem dar coreia.
Não e uma coisa raríssima de se ver, e tem muito porque as crianças têm muita infecção de garganta ultimamentem e muita infecção de pele por Estreptococcus. O tratamento é sintomático, usa medicamentos para controlar esse quadro de movimentos coreoatetóicos, e que vão melhorar o humor da criança. Não é um quadro puramente motor, apresenta muita alteração de humor. 
Vai usar coploramida e haloperidol, isso tudo é para tratamento sintomático. Só a penincilina que não é, e no caso de doença reumática esses indivíduos vão que ter usar essa penincilina B – benzetacil - durante um tempo prolongado para evitar maiores complicações e uso de aspirina.
Atetose são movimentos involuntários irregulares, limitados aos dedos, a mão e ao pé. São repentinos, bruscos. 
Movimentos de arremesso chama-se mais de balismo.
Lesão do corpo estriado pode ter origem congênita, que vai começar na infância mas é característico das coréias. Apesar do nome ser coreia tem movimentos de atetose também, por isso hoje em dia mudou o nome acoplando-os. Tem outras causas, como dito, pode ser congênito. Pode ter alguma coisa com que fez com que o indivíduo ainda concepto, ainda dentro do útero, tivesse uma lesão do corpo estriado: ou o indivíduo teve uma hipóxia cerebral perinatal por complicação de parto, ou um quadro de encefalite virais, meningoencefalites e quermetos - que seria pela bilurrubina - que causa lesão cerebral em neonatais, desenvolvendo quadros de atetoses. O tratamento é basicamente sintomático, vai usar medicamentos que controle esses movimentos.
As distonias existem as clássicas, a mais clássica é a do escrivão. São contrações musculares, tipo uma cãimbra, é dolorosa, e é uma contração muscular sustentada. O indivíduo fica ali com essa contração, que pode ser focal - em determinado membro como a do escrivão - ou pode ser generalizada - pode ter quadro de distonias em várias partes do corpo. Também são lesões de gânglios da base e do tálamo. Tem um padrão, pode ser lenta, contínua, ou pode ser repetitivo por exemplo na câimbra do escrivão - toda vez que ele vai tentar escrever ele tem aquela coisa. E pode levar a contorção de determinada parte do corpo do paciente, por exemplo, em uma distonia cervical o indivíduo vai virar o pescoço e vai contorcer essa região cervical. Pode ter junto com a distonia, movimentos de atetose.
Formas paroquicisticas e diurnas são aquelas que aparecem e desaparecem. As distonas geralmente vão variar com a emoção, pode estar relacionada a postura e a fadiga. 
Diagnostico diferencial de distonia com histeria? 
Histeria hoje não é chamada por esse nome porque denota pejorativo, chama-se de crises não epilépticas. Seria uma situação em que o indivíduo faz determinadas coisas mas você não encontra embasamento anato-patológico para aquilo. Ele tem determinadas crises, chegam no pronto socorro todo esticado, com a boca torta e a princípio o médico pensa é uma distonia, porque ele tem uma contração muscular generalizada sustentada. Mas não é.
Lembrar que o indivíduo está ali, mas não está fingindo porque é um transtorno psiquiátrico, mas não é uma distonia. Geralmente está relacionado a algum problema emocional, segundo Eduardo (e ele falou sem fazer piada), geralmente são meninas que chegam assim pós briga com namorado.
 Charcot e Freud estudaram muito a histeria. Tem um filme também muito bom de se assistir, no qual se entende muito bem a histeria. Ele mostra a relação de Charcot com a principal paciente dele, a paciente que ele mais gostava; era uma menina que tinha quadros de histeria, o filme chama Augustina. Filmes de Freud também aparece muito histerias. 
Chama-se histeria porque vem de histere = útero, na época achavam que a histeria só dava em mulheres com muito furor uterino e não extravasava esse furor. 
Temos o torcicolo hispásmótico como um caso de distonia, pode apresentar em indivíduos de 20 a 40 anos sem causa aparente. De repente o indivíduo começa a ter o torcicolo que é um movimento muscular mantido, uma contração muscular mantido que leva a uma distorção corporal. Como trata isso? Com relaxante muscular, a toxina butolínica é o melhor tratamento para as distonias.