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Avaliação e manejo do paciente com agitação psicomotora no departamento de emergência - Medicina de Emergência

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Medicina de Emergência – Abordagem Prática 
AVALIAÇÃO E MANEJO DO PACIENTE 
COM AGITAÇÃO PSICOMOTORA NO 
DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA 
 
Grupos principais de doenças que devem ser considerados diagnósticos etiológicos 
do quadro de agitação psicomotora: 
Clínico: 
 Delirium 
 Epilepsia e pós-ictal 
 Distúrbios metabólicos (hipoxemia, hipo ou hiperglicemia, uremia, 
insuficiência hepática etc.) 
 Distúrbios hormonais (hipertireoidismo) 
 Infecção (meningite, encefalite, sepse) 
Psiquiátrico: 
 Transtorno afetivo bipolar 
 Esquizofrenia 
 Síndromes fóbico-ansiosas 
 Transtornos da personalidade (borderline, antissocial) 
 Transtornos dissociativos 
Toxicológico: 
 Síndrome de abstinência 
 Intoxicação por substâncias psicoativas (álcool, cocaína, heroína etc.) 
Traumático: 
 Traumatismo cranioencefálico (TCE) 
ACHADOS CLÍNICOS 
 
É importante verificar rapidamente se há uma situação de emergência (p. ex., 
hipoxemia, choque, hipoglicemia) ou se o paciente está ameaçando a própria 
segurança ou a segurança da equipe. Portanto, a história clínica deve ser realizada 
juntamente com o exame físico e psíquico, bem como com algum tipo de 
intervenção física ou medicamentosa, se imperativa. 
A categorização da agitação do paciente deve ser realizada em leve, moderada e 
grave. Pacientes com agitação leve são capazes de conversar e estão colaborativos 
com a proposta terapêutica. Pacientes com agitação moderada são disruptivos, mas 
sem perigo iminente de auto ou heteroagressividade. Pacientes com agitação grave 
estão combativos. 
No caso de pacientes leve ou moderadamente agitados, atendidos em consultório, o 
médico deve caracterizar da forma mais completa possível o comportamento de 
agitação, obtendo as seguintes informações: 
 Início e duração do quadro de agitação. 
 Episódio inédito, repetido ou estereotipado. 
 Características da agitação (ansiedade, inquietação, agitação verbal, estado 
confusional). 
 Doenças e tratamentos clínicos. 
 Presença de febre. 
 Doenças e tratamentos psiquiátricos. 
 Eventos estressores recentes (perda de entes queridos, cirurgias, doenças). 
 Uso de substâncias psicoativas (álcool, drogas, medicamentos). 
 História de traumatismo cranioencefálico (TCE). 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
Glicemia 
Eletrólitos 
Rastreio infeccioso (hemograma, urina 1, radiografia de tórax, liquor, hemocultura) 
Função renal 
Função hepática 
Função tireoidiana 
Infecções sexualmente transmissíveis (HIV, sífilis) 
Eletrocardiograma 
Eletroencefalograma 
Rastreio para drogas no sangue e na urina 
Neuroimagem (tomografia computadorizada de crânio) 
Primeiro minuto: os 4 Hs emergenciais da agitação devem ser pesquisados: hipóxia, 
hipoglicemia, hipertermia e hipovolemia. 
 Medicina de Emergência – Abordagem Prática 
Primeiros minutos: gasometria arterial com eletrólitos (pesquisa de acidose e 
hipercalemia). 
Primeira hora: considerar realização de tomografia computadorizada de crânio, 
rastreio de infecção, insuficiência hepática, renal e tireotoxicose. 
TRATAMENTO 
 
O tratamento não farmacológico da agitação está indicado para todos os pacientes 
com agitação leve e moderada. O paciente deve ser encaminhado para uma sala 
quieta, mantendo-o confortável, sem objetos que possam ser utilizados como arma, 
e com o médico sentado mais próximo à porta de saída. A comunicação deve ser 
sistemática. Sugerimos a utilização do mnemônico SAVE: 
 Suporte e atenção: apresente-se como o profissional de saúde que 
organizará o cuidado. 
 Validação: valide os sentimentos do paciente. 
 Emoção: nomeie e racionalize as emoções do paciente. 
A contenção mecânica está indicada para pacientes gravemente agitados como 
medida inicial, ou para pacientes moderadamente agitados após falência do 
tratamento não farmacológico; deve ser utilizada pelo menor tempo possível e 
apenas como ponte até a contenção química. 
Após imobilizado, o paciente deve ser mantido em posição supina, com cabeceira 
elevada a 30º, contenção nos quatro membros e oxigênio suplementar por máscara 
facial. 
Todos os pacientes com contenção mecânica devem ter sistematicamente 
monitorizados nível de consciência, sinais vitais, condições de pele e circulação nos 
locais e membros contidos. 
As principais complicações da contenção mecânica são distúrbios hidroeletrolíticos, 
rabdomiólise, arritmias e asfixia. 
Para realização de contenção química, a via oral é sempre preferível. 
Em pacientes com sintoma de agitação por síndrome de abstinência, 
benzodiazepínicos são a medicação de escolha. 
Em pacientes com intoxicação alcoólica aguda, benzodiazepínicos podem ser 
utilizados, mas o risco de depressão respiratória deve ser ponderado. Quando 
monitorização de nível de consciência e cardíaca não é possível, prefere-se o uso de 
haloperidol. 
Pacientes agitados com antecedente de doenças psiquiátricas, como esquizofrenia 
ou transtorno bipolar, devem ser medicados com antipsicóticos. 
Nível da agitação Medicação de escolha 2ª linha 
Leve Lorazepam 1-2 mg VO Antipsicóticos orais 
Moderada Midazolam 2-5 mg IM Haloperidol 5-10 mg IM 
Grave Quetamina 5 mg/kg IM Midazolam 10 mg IM 
Haloperidol 10 mg IM

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