ficha de avaliação cardiorespiratoria

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QUEIXA PRINCIPAL
HMP
HMA:
- a quanto tempo o problema envolve a QP
- com qual frequência
- como ela se manifesta
- em qual período melhora/piora
- problemas semelhantes na família
- tipo de atividade atual/anterior
- cuidados tomados ate o momento com relação à doença
- outras informações do paciente.
SINAIS VITAIS
FR: normal de 12 – 20 rpm
FC: 60-100 bpm
PA: 120/80 mmhg
SATO2: 95 – 100% (90% já é considerado baixo)
TEMPERATURA: 37°C
EXAME FÍSICO – INSPERÇÃO ESTÁTICA: buscar o que prejudica o paciente e a ventilação pulmonar (observar tipo de tórax, cicatriz e sua localização, regiões e linhas do tórax, simetria do tórax e qual o motivo se for assimétrico – cirúrgico/estrutural, fistulas, o que esta no tórax – dreno/eletrodos, pele – coloração/seca/manchas, parte óssea – calos/deformidades)
ESTADO NUTRICIONAL: 
OBESO
EMAGRECIDO
CAQUÉTICO
PELE: 
SISTEMA VENOSO VISIVEL
CIANOSE (CENTRAL OU PERIFERICA)
CIANOSE: coloração azulada da pele da boca e unhas, indicando que há redução da concentração de hemoglobina no sangue. As causas de cianose são hipoventilação, hipoperfusao, hipodifusao que causam hipoxigenação no sangue arterial.
CIANOSE CENTRAL: o sangue já sai do coração com concentração reduzida de hemoglobina, comum em doenças cardiorespiratorias.
CIANOSE PERIFERICA: redução de hemoglobina apenas nas extremidades.
PALIDEZ
CICATRIZ
FISTULA
SIMETRIA TORÁCICA (CIRURGICA/ESTRUTURAL)
DEFORMIDADE OSSEA
DRENO TORACICO
PERDA DE MASSA MUSCULAR
ACESSO VENOSO
BAQUETEAMENO DIGITAL
TIPOS DE TÓRAX
TÓRAX EM TONEL: eixo Antero-posterior igual ou maior que o eixo transversal (normalmente é maior que o eixo Antero-posterior). 
Consequência: o gradil costal perde sua movimentação normal porque as costelas se encontram horizontalizadas e com espaços intercostais aumentados. Isso faz com que o tórax se movimente em bloco, exigindo uma ação continua dos músculos acessórios da respiração, agravando a mecânica ventilatoria.
TÓRAX EM QUILHA DE NAVIO (POMBO): protrusão acentuada do esterno junto com as cartilagens costais. Ñ é sinal patológico, mas é encontrado em crianças com broncoespasmo ou dispneia.
 
TÓRAX CARINADO (SAPATEIRO): depressão do esterno juntamente com as cartilagens costais, preferencialmente na região do processo xifoide. 
Consequencia: Isso faz com que haja compressão das estruturas pulmonares, causando desvios anatômicos da arvore brônquica, podendo causar distribuição da ventilação ou favorecendo o aparecimento de bronquiectasias. 
TÓRAX PARALITICO: verticalização e aproximação constante entre as costelas, resultando numa acentuada redução ou ausência dos movimentos torácicos, causado por paralisia dos nervos espinhais .
consequência: afeta a expansibilidade torácica e a ventilação pulmonar.
TÓRAX ASSIMÉTRICO (ESCOLIOTICO): depressão de uma das regiões Antero-laterais do gradil costal, enquanto o lado oposto permanece intacto ou mais expandido que o normal.
consequência: gibosidade torácica do mesmo lado da depressão pela rotação do corpo vertebral ou pelas mesmas razoes do tórax paralitico. Isso leva a diminuição da complacência pulmonar e consequentemente a hipoventilação pulmonar. O tórax assimétrico característico causa a redução do tamanho do pulmão, levando a diminuição da capacidade vital.
TÓRAX EM AMPULHETA: depressão bilateral da região Antero-lateral do gradil costal no nível do sexto, sétimo e oitavo pares de costelas, com protrusão acentuada das ultimas costelas e das cartilagens costais inferiores. Pode ser causada pelo desenvolvimento desproporcional entre o tórax e o abd numa fase da infância em que tenha ocorrido aumento exagerado do volume do abd.
TÓRAX CIFOESCOLIOTICO: é a junção do tórax cifotico com o tórax escoliotico onde há pesença de costelas muito próximas de um lado do tórax e amplamente separadas no lado oposto, a convexidade espinhal para a direita (pct inclinado para a frente). As curvas anormais da coluna e a rotação das vértebras deformam o torax na cifoescoliose torácica. A distorção do pulmão subjacente pode dificultar muito a interpretação dos achados pulmonares.
TÓRAX CIFÓTICO: causado pelo encurvamento da coluna torácica por defeito postural ou lesão vertebral torácica.
TÓRAX EM SINO: Caracterizado por alargamento da porção inferior do tórax parecendo um cone.
é comum em hepatoesplenomegalia e ascite volumosa. 
BIOTIPO
Normolineo: ângulo de charpy ou epigástrico = 90°
Longelineo: ângulo de charpy < 90°
Brevelineo: ângulo de charpy > 90°
INSPEÇÃO DINAMICA
RITMO RESPIRATÓRIO
DISPINÉIA: falta de ar que o paciente sente determinado pelo estado de hipoxemia ou retenção de O2 por enfermidade respiratória. A sua deficiência básica esta na expiração, o paciente portanto retem um excesso de ar, embora hipoxigenado, de tal forma que causa a sensação de falta de ar. Esse é um quadro de hiperinsuflação pulmonar típico do enfisematoso.
EUPNEIA: respiração normal, silenciosa e sem esforços.
TAQUIPNEIA: frequência respiratória aumentada.
BRADIPNEIA: frequência respiratória lenta, abaixo do padrão de normalidade.
APINEIA: ausência ou parada respiratória (apneia do sono: pausa de 10 segundos durante o sono).
HIPERPNEIA: respiração profunda com frequência normal ou aumentada
HIPOPNEIA: frequência respiratória normal ou aumentada com profundidade diminuída. 
CHEYNE-STOKE: dispinéia periódica, respiração profunda intercalados com apneia. Ciclos regulares, porém com volumes ventilatórios gradualmente diminuídos. Normalmente associada a sedação ou lesão neurológica.
BIOT: padrão irregular com pausas, onde se observa ciclos ventilatorios irregulares , os quais podem apresentar-se superficiais ou profundos com apneia por curtos períodos. Associado a lesões cerebrais a nível de bulbo (centro respiratório).
KUSSMAUL: respiração rápida e ampla sem pausas, onde o ciclo ventilatorio é observado como rápido e profundo, podendo a frequencia estar normal ou baixa. Devido ao aumento da ADM ocorre hiperventilação.
OBS: nesse caso, o paciente pode apresentar o quadro de hipocapnia como consequência da hiperventilação que gera uma maior eliminação de CO2.
SUSPIROSA:
PAUSA RESPIRATÓRIA:
PADRÃO RESPIRATÓRIO: observar ritmo, profundidade e frequência.
RESPIRAÇÃO NORMAL: em repouso, na fase inspiratória expandir inicialmente o tórax, em seguida o abd e finalmente o tórax de novo. Na fase expiratória, deve-se inicialmente deprimir o abd e em seguida o tórax.
RESPIRAÇÃO COSTAL: predomínio da expansão torácica na fase inspiratória
RESPIRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA: predomínio da expansão abd na fase inspiratória
RESPIRAÇÃO MISTA: ñ apresenta predominância nítida torácica ou abd na inspiração
RESPIRAÇÃO PARADOXAL: o individuo esboça o movimento de expansão do abd durante a expiração e o deprime durante a inspiração. Esse tipo de respiração ocorre em indivíduos que apresentam dispneia e incoordenação dos movimentos respiratórios.
RESPIRAÇÃO APICAL: alteração da respiração costal observada durante uma crise respiratória ou durante a dispneia. Sua principal característica é uma protrusão acentuada da parte superior do tórax durante a inspiração, qndo o abd permanece quase intacto e os ombros se projetam para cima e para frente. Ocorre devido a ação intensa dos músculos acessórios da inspiração.
RETRAÇÕES RESPIRATÓRIAS:
TIRAGEM: depressão dos espaços intercostais causada por obstáculo que dificulta ou impede a penetração de ar nas vias aéreas por oclusão brônquica ou oclusão traqueal. Ex: corpo estranho, tumores mediastinais, neoplasias.
SINAL DE HOOVER: observa- se o sinal de Hoover em pacientes portadores de hiperinsuflação pulmonar grave, cujo diafragma se mantém retificado e rebaixado. Durante a inspiração, a contração de suas fibras promove , paradoxalmente, a diminuição do diâmetro látero-lateral do tórax inferior. Dessa maneira, o que se observa, à inspiração, é retração do terço inferior do tórax e não a expansão, como seria esperado normalmente.
CORNAGEM: cornagem é respiraçãoruidosa, audível a certa distância e produzida por obstáculos à passagem do ar no nível das vias aéreas superiores, traquéia ou laringe.
USO DE MUSCULOS ACESSÓRIOS:
INSPIRAÇÃO: ecom, escalenos, peitoral menor, serrátil anterior e peitoral maior (quando o braço está em abdução e rotação externa)
EXPIRAÇÃO: oblíquos internos e externos do abd, reto abd, transverso do abd, intercostais paravertebrais e triangular do esterno.
PALPAÇÃO: área torácica – verificar expansibilidade, presença de dor, força – intercostal/abd/diafragma, tosse, enfisema subcutâneo, frêmito toracovocal 33
SENSIBILIDADE: se há presença de dor na região do tórax (ou em outra região que possa estar relacionada a moléstia) 
Dor pleural: dor subta, forte, geralmente referida como pontada, exacerbando com movimentos respiratórios e com a tosse, sentida nas laterais do tórax e ao flexionar a cabeça e o tórax lateralmente ou abduzir-se os braços. Comum em pleurites, pneumotórax, derrame pleural, etc.
Dor mediastinica: referida como por que aperta o peito, e causa tipo uma compressão ao s. cardioresp. Levando o paciente a referir dispneia. Comum em IAM, angina pectoris, pericardites, aneurisma aórtico, etc.
Dor de parede torácica: geralmente de origem muscular causada por miosite ou fibrosite, por compressão nervosa, e pode estar relacionada com escoliose, cifose, pinçamento de raiz, etc. é comum em certos casos de pneumonias, ou estado gripal (refere dor no peito, gerada por esforço físico ventilatorio, tosse ou fraqueza muscular).
Dor retroesternal: dor referida como queima ou arde, traduz ferimento na parede interna da traqueia, ocasionada pela tosse em excesso, ou aumento prolongado da FR.
ENFIZEMA SUBCUTANEO: sim/nao
FORÇA DE MM DIAFRAGMA: normal/amentada/diminuida
Teste do diafragma: pct em D.D  com os braços ao lado do corpo p/ testar região anterior e em DL com os braços sob a cabeça para testar o hemidiafragma do lado oposto. O pct deve estar respirando normalmente, dirigindo a respiração para a região abd. O terapeuta fixa a mão nas costelas inferiores com a mão oposta a que apalpa (ñ nescessita fixar a mao na região anterior), na posição lateral fixa só no lado a ser examinado. A pressão/palpação e introduzida na região hipotênar e a região externa do dedo mínimo ou extremidades distais dos dedos, formando uma única linha por debaixo do rebordo costal das ultimas costelas, na fase de expiração, visando alcançar o diafragma. Pede-se ao paciente que inspire e direcione o ar para o abd, quanto maior a expulsão da mao examinadora ou expansão do abd, maior será o trabalho mecânico do músculo e mais bem fixado estará o músculo.
classificação – bom (quando o abd expulsa a mao do examinador), regular (quando ocorre uma tentativa de expulsão da mao e o pct começa a expandir o tórax em vez do abd), ruim (quando  há contração, mas o pct não consegue expulsar a mao do terapeuta), zero (qndo não há expulsão e nem contração).
FORÇA DE MM INTERCOSTAIS: normal/amentada/diminuída
elevam o gradil costal, afastando uma costela da outra, aumentando o diâmetro transversal e Antero-posterior da caixa torácica.
teste: pct em d.d, o terapeuta aplica a face palmar dos dedos nos espaços intercostais superiormente ao lado do esterno e na região Antero-lateral inferior do tórax. Para que o teste nos espaços superiores não seja mascarado, recomenda-se que o pct permaneça com os braços relaxados, aduzidos e sem rotação. O examinador pede então que o pct inspire usando o tórax. Ao examinar a região inferior, aconselha-se bloquear a expulsão do abd, utilizando os polegares e o tênar das mãos.
classificação: bom (qndo há aumento do espaço intercostal durante a inspiração, abaulamento desses músculos e expulsão da Mao ou dedos do examinador, horizontalizaçao das costelas na dase da inspiração e verticalização na fase de expiração), regular (durante a ins há discreto aumento dos espaços intercostais, costelas permanecem obliquas e discreto abaulamento muscular s/ a expulsão da Mao do examinador), ruim (durante a ins ñ há movimento das costelas e elas permanecem em posição verticalizada, há uma previa diminuição dos espaços intercostais e o abaulamento muscular e quase imperceptível por conta na hipotonia muscular), zero (ñ há movimento das costelas e nem contração muscular)
FORÇA DE MM ABDOMINAIS: normal/amentada/diminuída
Teste do abd: pct em d.d. com os braços ao lado do corpo. O examinador posiciona a mão na região do abd do pct e pede para que ele empurre a mão examinadora.
classificação – bom (quando o abd expulsa a mao do examinador), regular (quando ocorre uma tentativa de expulsão da mao e o pct começa a expandir o tórax em vez do abd), ruim (quando  há contração, mas o pct não consegue expulsar a mao do terapeuta), zero (qndo não há expulsão e nem contração).
EXPANSIBILIDADE: a maneira mais indicada para medir a mobilidade toracoabdominal e a toracometria. A técnica consiste em realizar medições nas fases ins/expiratórias máximas em dois pontos diferentes: região axilar e região xifoideana.
FREMITO: som produzido na laringe e auscutado na periferia dos pulmões . Esse som é obtido quando o paciente pronuncia a palavra 33, auscutando o som com maior ou menor vibração. Quando o frêmito está aumentado, é indicação de uma possível inflamação pulmonar. O examinador pode apoiar a parte óssea da palma da mão e dos dedos sobre o tórax do paciente e solicitar que ele repita 33 observando as possíveis diferenças como, aumento, diminuição ou ausência do frêmito toracovocal.
PERCUSSÃO: quando o som gerado pela percussão digital for abafado e maciço, há indicativo de condensação pulmonar na área correspondente. Se a ressonacia for muito aumentada, indica a presença de hiperinsuflação pulmonar.
CLARO PULMONAR: timbre grave e oco = normal
TIMPANICO: sons ocos, semelhante ao rufar dos tambores = aumento a quantidade de ar (pode estar associado ao pneumotórax)
SUBMACICEZ: sons suaves e de alta frequência = associado a derrame pleural livre
MACICEZ: ruídos surdos e secos = diminuição da quantidade de ar (associado a pneumonia e atelectasia)
HIPERSONORIDADE: intensos de timbre mais grave em relação ao som claro pulmonar = associado a enfizema pulmonar.
AUSCULTA: paciente com tórax desnudo, boca entreaberta, inspirando normalmente no inicio da ausculta, devendo aumentar a velocidade e a profundidade da respiração ou tossir após já ter sido auscultado durante a respiração normal. Deve-se auscultar o maior numero de pontos possíveis de forma simétrica e alternadamente (superior, inferior, anterior, posterior e regiões subaxilares, comparando sempre uma região com a oposta).
MV: som produzido pela passagem do ar inspirado dos bronquíolos terminais para os alvéolos, e vice-versa, na expiração. Normalmente e mais audível na fase inspiratória. Quando se ausculta o MV com o tempo expiratório igual ou mais prolongado que o inspiratório, há indícios de possível alteração das estruturas que compõem o parênquima pulmonar. Geralmente e mais bem auscultado no ápice do que na base dos pulmões e em tórax, cuja parede torácica e mais delgada. O MV diminuído pode indicar que a área correspondente do pulmão não esta sendo bem ventilada e provavelmente e aumentado na região adjacente. Se um pulmão estiver colabado e, consequentemente, não ventilado, ñ será auscultado o MV no hemitorax correspondente, havendo aumento do MV no hemitorax oposto.
LT: o som e gerado pela passagem do ar por estreitamentos das vias aéreas superiores, epiglote, e cordas vocais, atingindo em seguida condutos aéreos mais largos, que são a própria cavidade interna da laringe e em seguida a traqueia. Auscultado nas regiões periesternal superior, pericervical e Antero-lateral do pescoço. O som LT ñ deve ser auscultado no tórax pois, este som estará sendo transmitido para regiões do parênquima pulmonar, indicando uma possível anormalidade.
ESTETORES: sons contínuos que se caracterizam por um timbre raspante, quando mais graves são roncos- assemelhado com ronco de quemdorme (tem origem no brônquio de maior calibre, aparece na ins e na ex) e quando mais agudos, sibilos- assemelhado com assobio (brônquio de menor calibre, surge na fase expiratória). Ronco e sibilo indicam a presença de secreção pulmonar aderida, tumefação da mucosa bronquial, e estreitamento do brônquios.
 ESTETORES SECOS: sons contínuos que se caracterizam por um timbre raspante, quando mais graves são roncos- assemelhado com ronco de quem dorme, (tem origem no brônquio de maior calibre, aparece na ins e na ex) e quando mais agudos, sibilos- assemelhado com assobio (brônquio de menor calibre, surge na fase expiratória). Ronco e sibilo indicam a presença de secreção pulmonar aderida, tumefação da mucosa bronquial, e estreitamento dos brônquios.
ESTETORES UMIDOS: sons descontínuos e indicam a presença de secreção úmida e fluida na luz da arvore brônquica ou no liquido na periferia alveolar. Aparece na ins e na ex + predomina na ins. Esse som é gerado pela passagem de ar entre as secreções soltas nas vias aéreas inferiores.
estetores crepitantes: indicam presença de liquido intersticial no alvéolos proveniente de uma inflamação ou por causas mecânicas ou ainda devido a reexpansao de áreas com atelectasia, são ruídos finos e baixos (assemelha-se quando se esfrega o cabelo com os dedos).
RONCOS: é um ruido adventício predominantemente inspiratório, podendo ser audível também na expiração. Sua tonalidade é grave, intenso, semelhante ao ronco observado durante o sono, é modificado pela tosse. Corresponde movimentação de muco e de líquido dentro da luz das vias aéreas (geralmente brônquios de grosso calibre) ou a presença de secreções espessas aderentes às paredes brônquicas com consequente diminuição de seu calibre. Indicam asma brônquica, bronquites, bronciectasias e obstruções localizadas.
SIBILOS: são sons contínuos, musicais e de longa duração. Os sibílos têm sua origem nas vias aéreas e requerem o fechamento dos brônquios para serem produzidos. Os sibilos acompanham as doenças que levam à obstrução de fluxo aéreo, como a asma e DPOC, mas podem acontecer em inúmeras outras doenças que acometem as vias aéreas. É popularmente chamado de "Chiado". 
SIBILOS MONOFÔNICOS: únicos ou múltiplos são um sinal clínico característico da asma.
SIBILOS POLIFÔNICOS: são produzidos pela compressão dos brônquios centrais e é um sinal freqüente da maioria dos tipos de doença obstrutiva pulmonar crônica sibilo polifônico também pode aparecer em indivíduos normais, nos quais é chamado de sibilo da inspiração forçada.
BOLHOSOS: presença de liquido na luz bronquial, tem origem na luz da arvore brônquica, produz ruídos que se assemelham com o estourar de bolhas. É subdividido em e. de finas bolhas (quando em brônquios de fino calibre) e. de medias bolhas (brônquios de médio calibre) e e. de grossas bolhas (brônquio de grosso calibre)- pode ser confundido com o ronco, mas se difere por não ser continuo. São alterados pela tosse ou por insp. Profunda.
CREPITANTES: indica presença de liquido na luz bronquiolar e alveolar ou a reexpansão pulmonar após atelectasia. Esse som aumenta ou desaparece com a tosse ou inspiração forçada. O som é semelhante ao estalido do sal em contato com a frigideira quente, pequenos estouros/ estalos.
Frote pleural: som que se assemelha ao som de esfregar o coro novo, o som surge devido a presença de cicatriz e enrugamento dos folhetos pleurais que pode ser causado por lesões ou enfermidades da pleura. É mais audível na região infra-axilar e ñ modifica com tosse ou inspiração forçada.
Sons ñ agregados: produzidos pela LT e transmitidos ao parênquima pulmonar encobrindo o MV e recebendo a denominação de sopro.
Sopro broncovesicular: presente nas infiltrações parciais em que existem alvéolos semi-expandidos ao lado de outros contendo liquido ou colabados. O sopro tem o som de MV “raspante” um pouco aumentado, porem inferior aos demais sopros.
Sopro tubário: presente quando há condensação pulmonar completa por infiltração quando ñ há alvéolos expandidos na região, o som e mais alto que o MV e o sopro broncovesicular e mais baixo que o LT.
Sopro de compressão: presente em derrame pleural de grande porte , em que o MV ñ exite por conta da atelectasia decorrente de uma compressão causada pela pleura visceral. O som auscultado é o de uma respiração ofegante e dificultada, geralmente FR aumentada e volume corrente diminuído. O som se assemelha ao MV de bebes.
Sopro Anforico: produzido pela passagem do ar em cavidades aéreas, as quais geralmente são sequelas de abscesso pulmonar esvaziado ou de tuberculose, bronquiectasias ou qualquer outro tipo de camara área patológica. O som é bastante alto, de timbre metálico e raspante, lembra o som produzido pelo ato de assoprar entre as mãos opostas.
TIPOS DE TOSSE
Tosse: ação reflexa do organismo que permite a eliminação de secreções acumuladas na arvore brônquica.
Tosse bitonal: causada por paralisia de uma das cordas vocais
Tosse seca: causada por compressão da traqueia e brônquios
Tosse rouca ou afônica: causada por laringites, faringites, etc.
Tosse produtiva: com secreção – eficiente (quando elimina) ineficiente (quando ñ elimina)
Tosse ñ produtiva: sem catarro.
EXPECTORAÇÃO eliminação de catarro onde deve-se observar características que a secreção apresenta, e que são fundamentais para diagnostico/acompanhamento da doença.
quantidade: a produção diária normal é de 100cm³ em um individuo adulto, que expectora pequena parte desse conteúdo (na maioria das vezes deglutindo), qualquer aumento na quantidade normal de expectoração se caracteriza como indicio de enfermidade pulmonar.
Obs: a produção diária aumentada caracteriza um anormalidade nas glândulas mucosas ou que há presença de inflamação ou infecção. Pode ser indicativo de bronquiectasia ou bronquite crônica.
VISCOSIDADE: depende da quantidade de muco e albumina na secreção; o estado de desidratação e o desequilíbrio eletrolítico pode provocar variação na secreção.
Secreção viscosa: comum aparecer na fase inicial de pneumonia, crises asmáticas, etc.
Secreção fluida: comum nas bronquiectasias (de fácil expectoração).
COR: depende de fatores como a presença de sangue, conteúdo do muco, células de descamação do epitélio, etc.
esbranquiçada: secreção pulmonar composta de muco denso. Normalmente encontrado no broncoespasmo.
amarelada: secreção composta de muco e fragmentos de células podendo caracterizar uma inflamação crônica. Encontrado em bronquite crônica;
esverdeada: típica de quadro infeccioso, geralmente presente em uma fase avançada de certo tipo de pneumonia ou infecção pulmonar qualquer;
marrom (escura): secreção composta de muco, transudato e fragmentos de parênquima pulmonar com substancias nele aderidas como a nicotina ex. Comum em doenças crônicas de pulmão;
rosea: secreção composta de muco e hemácias destruídas. Comum em edema pulmonar.
ODOR: pode ser inodora como na maioria dos casos, ou fétida (num processo de putrefação ou necrose das cavidades pulmonares isoladas ou na blastomicose pulmonar ou bronquiectasias infectadas).
DENSIDADE: flutuante n’agua (contem muco, transudato e liquido)
ñ flutuante n’agua (há pus, fragmento de tecido e células de sangue)
HEMOPTISE: eliminação de sangue pelos pulmões observadas juntamente com o catarro indicando extravasamento de sangue da parede de algum brônquio ou da traqueia. Pode ser causada por infecção, neoplasias, traumatismo torácico, alterações patológicas que ocorrem na parede dos brônquios, etc.
Verificar exames complementares => chegar ao diagnóstico => traçar os objetivos a curto/médio e longo prazo => conduta fisioterapeutica.
http://www.sogab.com.br/fisiopatologiarespiratoria.pdf - interesante para estudo sobre algumas patologias pulmonares.