rcc 12 13 pneumotorax e ca

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Amanda Ribeiro 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DEFINIÇÃO 
 O pneumotórax ocorre quando o ar penetra e 
se acumula no espaço pleural 
 Óbito decorrente de ptx espontâneo é raro. 
 O tabagismo aumenta a probabilidade de ptx 
espontâneo em 22x/homem e 8x/mulheres. 
 O ptx espontâneo 1º ocorre na ausência de 
trauma ou evento precipitante = bolhas ou 
lesões subpleurais 
 Pacientes com mais risco são os que tem 
historia de tabagismo, síndrome de Marfan, 
homocistinuria ou HF de ptx. 
 Pacientes com ptx espontâneo primário 
tendem a ser homens altos, magros e jovens. 
 O ptx espontâneo 2º ocorre como complicação 
de uma doença pulmonar subjacente. DPOC é 
a mais comum 70% - infecção respiratória por 
Pneumocystis jirovecii, fibrose cística e tb. 
 Ptx traumático é resultado de uma lesão 
penetrante ou contusa no tórax. 
 Ptx hipertensivo pode complicar do ptx 1º/2º. 
 
FISIOPATO 
 Gas dentro do espaço pleural 
 Pressao alveolar é maior que a pressão 
intrapleural e ela é menor que a pressão 
atmosféricas. 
 Se houver uma comunicação entre um 
alvéolo e o espaço pleural os gases irão pro 
espaço pleural até o gradiente de pressão 
não existir mais ou a comunicação anormal 
for interrompida. 
 Ptx hipertensivo ocorre quando a pressão 
intrapleural fica maior que a pressão 
atmosférica – o acumulo de pressão no 
espaço pleural resulta em hipoxemia e Insf 
resp. pela compressão do pulmão. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 Pneumotórax espontâneo: ausência de 
trauma precedente ou evento precipitante. 
subdividido em: 
 Pneumotórax primário: ocorre sem doença 
pulmonar clinicamente aparente 
 Pneumotórax secundário: ocorre como 
complicação de uma doença pulmonar 
subjacente, incluindo Pneumotórax 
catamenial secundário à endometriose 
torácica. 
 Pneumotórax traumático: resultado de uma 
lesão penetrante ou contusa no tórax. 
Podem resultar de lesão acidental ou não 
acidental. 
 O pneumotórax iatrogênico é uma forma 
de pneumotórax traumático acidental e 
ocorre como resultado de complicações 
relacionadas às intervenções médicas. 
 Pneumotórax hipertensivo: ocorre quando 
a pressão intrapleural excede a pressão 
atmosférica na expiração e com frequência 
durante a inspiração. 
 Pneumotórax ex-vácuo: ocorre quando o 
rápido colapso do pulmão produz uma 
diminuição na pressão intrapleural - 
Atelectasia do lobo superior direito. O 
aumento da pressão intrapleural negativa 
faz com que as moléculas de nitrogênio 
gasoso migrem dos capilares pulmonares 
para o espaço pleural. – tosse ou dispneia 
 
QUADRO CLINICO 
 A maioria tem dispneia e dor torácica 
PTX HIPERTENSIVO 
 Dispneia e dor torácica ipsilateral de inicio 
súbito. 
 A maioria dos casos de pts espontâneo 
primário ocorre em repouso 
 Os sintomas são mais graves no PTX 2º do 
que o do PTX 1º 
 Ex vácuo = tosse pela Obstrucao de VA. 
Dispneia 
 
EXAME FISICO 
 Ptx hipertensivo = aumento do EIC, 
hiperressonancia/timpanismo na 
percurssao e traqueia se desloca ao 
hemitorax contralateral. Pode haver perda 
da consciência. 
 Ptx 1º = diminuição da excursão torácica, 
hiperinsuflacao ipsilateral do hemitorax 
com MV diminuídos e 
hiperressonancia/timpanismo à percussão 
 Ptx 2º = ptx 1ª e olhar achados pela da 
respiração 
 
Amanda Ribeiro 
 
EXAMES DE IMAGEM 
 Vitimas de trauma com lesões torácicas 
sempre devem ser avaliados quanto ao 
PTX 
 O hipertensivo é uma emergência, onde o 
hemitorax envolvido deve ser 
descomprimido imediatamente. Sem 
esperar rx. 
 Rx de tórax é primeira linha e mostra uma 
linha pleural visceral 
 Ptx 2º o pulmão doente esta 
hipertransparente. 
 Volumes de menos de 50 mL de gás 
pleural podem ser vistos na posição ereta. 
Pelo menos 100 mL de gás intrapleural são 
necessários para visualizar um 
pneumotórax nos pacientes em supino. 
 Tc mais sensível que rx = casos de enfisema 
subcutâneo, pcts em UTI 
 
 
DX DIFERENCIAL 
 Exacerbação aguda na asma = com sibilo 
expiratório e contrição torácica 
 Exacerbação da DPOC = febre, aumento 
da tosse e alteração da cor da expectoração 
 Embolia pulmonar 
 Isquemia miocárdica 
 Derrame pleural = dor, mas quanto mais 
liquido menos dor. Exame físico com 
diminuição do frêmito, macicez a 
percussão e MV diminuídos. Dispneia com 
o liquido 
 
ABORDAGEM 
 Remover o ar do espaço pleural e diminuir 
a recorrência 
 Ttt inicial = oxigenoterapia suplementar, 
aspiração percutânea do ar no espaço 
pleural e toractomia com dreno torácico. 
 Pleurodeese – limita a recorrência. 
Introdução de uma substancia no espaço 
pleural que irrita as superfícies pleurais 
com a adesão subsequente das pleuras 
HIPERTENSIVO 
 Não secundário a trauma: Descompressão 
com inserção imediata de uma canula de 
grande calibre no espaço pleural através do 
2º EIC na linha hemiclavicular ou 4/5ºEIC 
na linha axilar media. Chiado confirma o 
dx. 
 Secundário a trauma = toracostomia aberta 
para descompressão. 4/5º EIC na linha 
axilar media como ttt de 1ª linha. 
PTX ESPONTANEO PRIMARIO 
 Estaveis com podem ser ttt de modo 
conservador com alto fluxo de O2 
suplementar (10L/min) e conduta 
expectante. 
 Ptx grande = aspiração por agulha 
percutânea. Cateter IV no Espaço Pleural 
na interseção na linha médio clavicular e o 
2º/3º EIC. 
 Pode fazer a drenagem com dreno 
intercostal. 
 
PTX ESPONTANEO SECUNDARIO 
 Estáveis e pequeno = dreno torácico (<1 
cm), O2 suplementar de alto fluxo 
(10L/min) e conduta expectante. 
 Pptx moderado (1 a 2 cm) = aspiração com 
agulha e se fracassar – dreno torácico ou 
cateter de calibre pequeno. 
 Grande (>2cm) = dreno torácico ou cateter 
de calibre pequeno no espaço pleural. 
 
COMPLICAÇÕES 
 Edema pulmonar com reexpansao 
 Síndrome do desconforto respiratório 
agudo (SDRA) relacionada à pleurodese 
por talco. 
DERRAME 
PLEURAL 
 A pleura é formada por 2 membranas 
seroas. Pleura visceral e a parietal 
 O espaço pleural é um espaço virtual 
delimitado pelas duas pleuras e que 
contém uma pequena quantidade de 
líquido (0,1ml/kg) com a função de 
lubrificação, facilitando o deslizamento 
pleural. 
 Os derrame pleural pode ou não estar 
associados a doença da pleura 
 Os causados por doenças da pleura em si 
assemelham-se ao plasma (exsudatos), 
enquanto os que ocorrem com uma pleura 
normal são ultrafiltrados do plasma 
(transudatos). 
 As pressões oncóticas e hidrostáticas 
regulam o movimento do líquido entre a 
pleura. 
 Um desequilíbrio desta relação pode 
causar acúmulo anormal de transudato. 
 Processos inflamatórios ou malignos, por 
sua vez, podem promover aumento da 
permeabilidade da membrana capilar e 
Amanda Ribeiro 
 
pleural ou bloqueio linfático, o que permite 
o acúmulo de exsudato. 
 MEDICAMENTOS associados a derrame 
pleural = Metotrexato, amiodarona, 
fenitoina, nitrofurantoina e BB 
SINTOMAS 
 Dor, tosse seca e dispneia 
 Dor pleurítica = pontada, varia com 
movimentos respiratórios, moderada 
intensidade. 
 Nos processos embólicos e ptx = súbita 
 Grau proporcional a qtd de liq 
 
EXAME FISICO 
 Tórax com percussão maciça, frêmito 
ausence, ausência/diminuição de MV. 
 Turgência jugular, S3 Galopante, edema 
periférico = ICC 
 Ictus de Vd propulsivo ou TVP = TEP 
 Linfadenopatia ou hepatoesplenomegalia = 
neoplasia e ascite 
 Sinal de Lemos Torres corresponde a um 
abaulamento expiratório localizado nos 
últimos espaços intercostais, 
principalmente à expiração forçada nos 
pequenos e médios derrames. 
 Sinal de Litten corresponde a ausência da 
visualização da depressão intercostal 
inspiratória no hemitórax acometido. 
 Sinal de Signorelli corresponde a mudança 
do som claro pulmonar durante a 
percussão da coluna vertebral. 
 Parábola de Damoiseau delimita o limite 
superior do derrame pleural. 
 
AVALIAÇÃO INICIAL POR IMAGEM 
 Os liqudos se acumulamna parte inferior 
da cavidade torácica devido aos pulmões 
ter menor densidade que o liquido. 
 Rx PA liquido >200 ml pra obliterar o 
recesso costofrênico lateral 
 RX perfil 50ml já altera o recesso 
costofrenico posterior 
 USG se duvida e ajuda na localização da 
punção nos DP pequenos 
 N é necessário rx de controle de rotina, só 
se for ar durante punção, tosse, dor 
torácica ou dispneia. 
 
TORACONCETESE 
 Se o derrame >10 mm na RX de decúbito 
lateral ou na USG. 
 Se o paciente tiver ICC com derrame 
bilateral de tamanhos semelhantes, afebril e 
sem dor torácica, pode fazer diurético 
 Toracocentese indicada se houver derrame 
unilateral ou sem melhora após 48 h do 
inicios dos diuréticos 
 No inicio é usada pra dx 
 Se o pct tiver dispneia ao repouso a 
terapêutica serve pra retirar ate 150 ml. 
 
ANALISE DE LIQUIDO PLEURAL 
APARENCIA 
 Aspecto sanguinolento sugere malignidade, 
tromboembolismo pulmonar ou trauma; 
 Líquido leitoso pode indicar quilotórax ou 
pseudoquilotórax; 
 Aspecto purulento define empiema; 
 Odor pútrido pode indicar infecção por 
anaeróbios; 
 Odor de urina sugere provavelmente 
urinotórax. 
 
TRANSUDATO X EXSUDATO 
 Criterio de LIGHT = três parâmetros, 
bastando um positivo para caracterizar 
como exsudato: proteína pleural/sérica > 
0,5; LDH pleural/sérico > 0,6; LDH > 2/3 
do limite superior da normalidade para 
nível sérico. 
 
 Pct com ICC que utiliza diuréticos medir o 
gradiente da albumina. O valor da 
albumina serica menos albumina pleural 
maior 1,2g/dl. 
 Proteína pleural maior que 2,9 g/dl e 
colesterol pleural maior que 43 mg/dl 
também sugerem tratar-se de exsudato 
Amanda Ribeiro 
 
CELULARIDADE TOTAL E 
DIFERENCIAL 
 predomínio de neutrófilos no líquido 
pleural (> 50% das células) indica processo 
agudo = derrame parapneumônico, 
tromboembolismo pulmonar e (TB) aguda. 
 predomínio de linfócitos (> 50% das 
células), as principais causas são 
malignidade e TB. 
 Uma proporção muito alta de linfócitos (> 
80%) sugere TB, linfoma, derrame 
reumatoide crônico, sarcoidose e pós-
revascularização do miocárdio. 
 Derrame eosinofílico = contagem de 
eosinófilos ≥ 10% das células. As causas 
mais comuns são a presença de ar ou 
sangue no espaço pleural, derrames 
parapneumônicos, síndrome de Churg-
Strauss, linfoma, infarto pulmonar, 
parasitoses, derrames por medicamentos e 
malignidade. 
 
PH PLEURAL 
 Normal = ph 7,60 
 Transudatos 7,40 e 7,55 
 Exsudatos 7,30-7,45 
 <7,30 – acidose do liquido pleural = 
malignidade, derrame infeccioso 
complicado, AR, TB. 
 
ADA –ADENOSINA DEAMINASE 
 Diagnóstico diferencial entre causa maligna 
e TB em um derrame linfocítico, mas com 
esfregaço e cultura negativa. 
 O valor de corte usado para TB é > 40 U/l. 
 Pode ser encontrada elevada também no 
empiema e artrite reumatoide. 
 
COLESTEROL E TRIGLICERIDEOS 
 Aspecto leitoso = quilotorax e 
pseudoquilotorax 
 valores de triglicerídeos > 110mg/dl = 
quilotórax; 
 valores de triglicerídeos < 50mg/dl e 
colesterol > 200mg/dl indica 
peseudoquilotórax. 
 
TESTES PARA CANCER 
 Citologia é um exame rápido e 
minimamente invasivo se suspeita de 
malignidade 
 A taxa do dx é maior para adenocarcinoma 
 Toracoscopia é o procedimento de escolha 
nos pacientes com suspeita de câncer com 
citologia negativa. 
 
BACTERIOSCOPIA E CULTURAS 
 Importantes para diagnóstico e orientação 
da antibioticoterapia nos derrames pleurais 
infecciosos 
 Cultura para germes piogênicos é positiva 
em cerca de 60% dos casos 
 Derrame tuberculoso, a baciloscopia é 
frequentemente negativa, com sensibilidade 
de no máximo 5%. 
 
INVESTIGAÇÃO INVASIVA 
 Bx pleural percutânea = pleura é acometida 
difusamente, como nos casos de TB 
pleural e granuloma não caseoso da artrite 
reumatoide, 
 Toracoscopia = se toracocentese 
inconclusiva 
 Cirurgia torácica vídeo assistida = precisa 
de anistia geral 
 Broncoscopia 
 
DP INDETERMINADO 
 Após uma completa investigação, incluindo 
biópsia por toracoscopia, um número 
significativo de pacientes com exsudato 
ainda permanece sem diagnóstico. 
 A maioria dos casos de derrame 
indeterminado apresenta um curso 
benigno, com resolução espontânea 
 
TTT 
DERRAME PARAPNEUMONICO E 
EMPIEMA 
 Uso de atb empírico 
 Toracocentese apenas em derrames 
pequenos ou moderados (menos da 
metade do hemitorax) com gram e culturas 
negativas e ph > 7,2 
 Drenagem pleural é para DP 
parapneumonico de grande volume, gram e 
cultura positivas, ph < 7,2, liquido pleural 
turvo ou francamente purulento 
 Para retirar o dreno precisa de drenagem 
<100 ml/dia. 
 Toracoscopia é preconizada quando a 
drenagem pleural foi ineficaz, necessitando 
de uma higiene mais eficaz da cavidade 
pleural. 
 
DERRAME PLEURAL TB 
 O esquema terapêutico é igual ao das 
demais formas, com uso de 4 drogas 
combinadas (RIPE) em um mesmo 
Amanda Ribeiro 
 
comprimido por 2 meses, seguido de 2 
drogas (RI) por mais 4 meses 
 
DERRAME PLEURAL NEOPLASICO 
 PALIATIVO 
 Sobrevida 4 meses. 
 Controlar de forma duradoura o derrame, 
aliviar os sintomas e reexpandir o pulmão. 
 Uma opção terapêutica amplamente 
difundida é a inserção de cateteres pleurais 
de longa duração. 
DERRAME PLEURAL RECIDIVANTE 
NÃO NEOPLASICO 
 Pacientes assintomáticos não necessitam 
abordagem. 
 A toracocentese de repetição é apropriada 
para derrames que não reacumulam 
rapidamente. 
 Nos casos de rápido reacúmulo de líquido 
pleural, a pleurodese se torna uma boa 
opção terapêutica. 
 Os cateteres tunelizados de longa duração 
com drenagem externa intermitente 
também são usados. 
CANCER DE 
PULMÃO 
 
 Doença maligna mais comum no mundo 
 Principal causa de mortalidade por ano 
 O ca de pulmão é o 2º tipo de câncer de 
maior incidência em homens e o 4 º tipo 
em mulheres. 1º próstata H / 1º mama – M 
 
FATORES DE RISCO 
 Uso do tabaco (passivo tb) 
 HF + pra ca de pukmai 
 Inifeccoes pulmonar de repetição 
 Sem prevalência de câncer de pulmão 
relacionado com outros fatores de risco = 
amianto, fumaca da combustão da lenha e 
radônio. 
 Doenças pulmonares previas 
 Poluição ambiental 
 Idade avançada 
 
CLINICA 
 A maioria assintomáticos 
 Sintomas podem varias desde tosse 
persistente, perda de peso (+10kg 6meses, 
+ 5 kg em 1 mês), anorexia ou hiporexia, 
apatia, adinamia. 
 Pneumonia recorrente, hemoptise, 
dispneia, dor torácica, rouquidão 
(compressão do nervo laríngeo recorrente). 
 Sintomas das Síndromes paraneoplasicas: 
síndrome endócrina que ocorre 
concomitante com as neoplasias. 
1. Síndrome de horner = compressão pelo 
tumor do tronco simpático = ptose 
palpebral, miose, anidrose, enoftalmia 
2. Sindrome de Pancoast = dor no ombro e 
parestesia = compressão do plexo braquial 
3. Síndrome da veia cava superior = edema 
em face e mmii, turgência jugular, dispneia. 
 
CLASSIFICAÇÃO HISTOLOGICA 
 Tumores centrais = carcinoma de pequenas 
células e carcinoma epidermoide 
 Tumores periféricos = adenocarcinoma e 
carcinoma de grandes células 
 
CPCP = CARCINOMA DE PEQ CEL 
 As taxas diminuíram dps de 1990 e as de 
adenocarcinoma aumentaram 
 Ota cell = mais agressivo das neoplasias 
pulmonares. 
 Intimamente ligado ao tabagismo 
 Tem pior prognostico 
 Inoperável 
 Boa resposta com radio 
 Manifestações com síndromes 
paraneoplasicas pq é um tumor 
indiferenciado 
 Dx pela cultura do escarro, mas a maioria 
só dx quando há metástase. 
CARCINOMA EPIDERMOIDE 
 Escamoso ou espinocelular 
 Subtipo + comum em não fumantes. 
 Cavitações em imagens 
 
CPCNP = CA PULMONAR DE CELULAS 
NÃO PEQUENAS 
 DX EM FASES MAIS avançadas, pouca 
taxa de sobrevida 
 70% dos pcts tem doença avançada. 
 Pouco diferenciadas 
 
DX E ESTADIAMENTO 
 TNM 
 Imagem = TC contrastada + 
histopatológico Imunohistoquimica 
 
Amanda Ribeiro 
 
TTT 
 Cirurgia = segmentectomia, lobectomia ou 
exérese de um pulmão 
 Quimio = adjuvante 
 Radio = adjuvante = efeito regional 
 Prognostico em neo malignas é 5 anos 
 
METASTASES 
 Pcp para linfonodos hilares, cervicais e 
pericárdicas. 
 Hematogenica = supra-renais e cérebro 
 Nódulo único = lesão menor ou igual a 3 
cm deve avaliar = Idade, tabagismo, 
tamanho do tumor, caract do tumor 
(tempo de crescimento, margens e 
calcificações. 
 Benignidade = realizar avaliação seriada 
com exames de imasgem. Persistência do 
padrão = reavaliar 2 em 2 anos. 
 Malignidade = propedêutica invasiva pra 
ver o melhor ttt 
 
DX DIFERENCIAL 
 Pneumonia 
 Tb 
 Infecção fungica 
 Abscesso pulmonares