Capítulo 36 - Hemostasia e Coagulação - Guyton

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Capítulo 36 – Hemostasia e Coagulação Sangínea
Hemostasia → constrição vascular, formação do tampão plaquetário, formação do coágulo sanguíneo e eventual crescimento de tecido fibroso no coágulo;
Constrição Vascular
O trauma da parede do vaso faz com que a musculatura lisa se contraia, reduzindo o fluxo sanguíneo;
A contração resulta de espasmo miogênico, fatores autacoides dos tecidos traumatizados e das plaquetas e dos reflexos nervosos;
Para vasos menores, as plaquetas são responsáveis por grande parte da vasoconstrição e por liberação do tromboxano A2 (vasoconstritor);
Quanto maior o trauma, maior o espasmo vascular;
→ Se o corte no vaso for pequeno ele é selado com tampão plaquetário;
Características das Plaquetas (Trombócitos)
Formadas na medula a partir de megacariócitos (fragmentação);
Características de células completas apesar de serem fragmentos e não se reproduzirem;
No citoplasma das plaquetas existe:
Actina e miosina;
Trombostenina (contrátil);
Resíduos do RE e do CG (síntese enzimática e armazenamento de cálcio);
Mitocôndrias e enzimas capazes de formar ATP e ADP;
Enzimas que produzem prostaglandinas;
Fator estabilizador da fibrina (proteína) e fator de crescimento (faz com que células do endotélio, da camada muscular e fibroblastos se multipliquem e cresçam);
Na membrana das plaquetas há uma camada de glicoproteínas que impede a aderência ao endotélio normal, favorecendo a aderência ao epitélio lesionado e qualquer colágeno exposto. A membrana também contém fosfolipídios que ativam estágios da coagulação;
As plaquetas têm meia-vida de 8-12 dias e são retiradas da circulação por macrófagos (baço);
Mecanismo de Tampão Plaquetário
Quando em contato com a superfície lesada (principalmente colágeno), as plaquetas começam a se dilatar, assumem formas irregulares (pseudópodos) e há contração das proteínas (liberação de grânulos com fatores ativos);
Os fatores ativos aderem ao colágeno e ao fator de von Willebrand que vaza para o plasma;
Esses fatores secretam muito ADP e suas enzimas formam tromboxano A2;
O ADP e o tromboxano atuam nas plaquetas vizinhas, ativando-as;
A parede lesionada ativa um número cada vez maior de plaquetas que atraem cada vez mais plaquetas, formando o tampão plaquetário;
Depois, são formados filamentos de fibrina, que prendem essas plaquetas;
→ Importante para o fechamento de rupturas pequenas que ocorrem muitas vezes durante o dia;
Coagulação no Vaso Lesionado
O coágulo começa a se desenvolver de 15-20s em lesão grave e de 1-2min em lesões menores;
De 3-6 minutos após a lesão (abertura peq.) a extremidade aberta é ocupada pelo coágulo;
Coágulo em Peq. Orifício → invadido por fibroblastos (promovido pelo fator de crescimento das plaquetas);
Quando muito sangue vaza para os tecidos e os coágulos teciduais ocorrem onde não são necessários, substâncias no próprio coágulo são ativadas, que atuam como enzimas na sua dissolução;
Mecanismo da Coagulação
Coagulação ou não depende do balanceamento entre pró-coagulantes e anticoagulantes (predominam);
Mecanismo Geral
A coagulação ocorre em 3 estágios:
Em resposta à ruptura do vaso ou problemas sanguíneos ocorre uma cascata de reações que formam um complexo de substâncias ativadas (ativador da protrombina);
O ativador da protrombina catalisa a conversão de protrombina em trombina;
A trombina atua como uma enzima, convertendo fibrinogênio em fibras de fibrina;
Conversão da Protrombina em Trombina
O ativador da protrombina é formado como resultado da ruptura ou liberação de substâncias;
O ativador da protrombina, na presença de cálcio suficiente, converte protrombina em trombina;
A trombina causa polimerização do fibrinogênio, formando fibras de fibrina;
→ O fator limitador da coagulação é a formação do ativador de protrombina;
As plaquetas têm papel importante na conversão de protrombina em trombina já que grande parte da protrombina fixa-se aos receptores presentes nas plaquetas ligadas ao tecido lesado;
Protrombina → proteína instável que divide-se facilmente em compostos menores (trombina). É formada no fígado e utilizada em todo o organismo. A vitamina K é requerida pelo fígado para a ativação da protrombina e outros fatores de coagulação. Falta de vitamina K e doença hepática que comprometa a formação de protrombina podem resultar em tendência ao sangramento;
Conervsão de Fibrinogênio em Fibrina
O fibrinogênio é formado no fígado;
Pouca quantidade de fibrinogênio saí do vaso para o interstício e, como o fibrinogênio é um dos fatores essencais da coagulação, líquidos interticiais não coagulam (normalmente);
Ação da Trombina sobre o Fibrinogênio
A trombina é uma enzima proteica com fraca capacidade proteolítica;
Ela atua sobre o fibrinogênio fomando monômeros de fibrina, capazes de se polimerizar (retículo do coágulo);
Um processo que fortalece o retículo de fibrina é a liberação do fator estabilizador da fibrina, liberada pelas plaquetas no coágulo;
A mesma trombina que causa a formação da fibrina também ativa o fator estabilizador da fibrina;
Esse ativador atua como enzima para criar ligações covalentes entre os monômeros;
Coágulo Sanguíneo → composto por malhas de fibrina. Essas fibras aderem às superfícies lesadas permitindo que o coágulo fique aderido a qualquer abertura vascular, impedindo a perda de sangue;
Retração do Coágulo
Minutos após a formação do coágulo, ele começa a se contrair e expele grande parte do líquido interno para fora;
O líquido eliminada é chamado de soro (fibrinogênio e outros fatores de coagulação foram removidos) → SORO NÃO COAGULA;
As plaquetas são necessárias para retração do coágulo (falha na retração → poucas plaquetas);
A ativação das proteínas contráteis da plaqueta contribui para a retração do coágulo;
A contração é ativada e acelerada pela trombina e pelos íons cálcio;
Com a retração, as bordas do coágulo são tracionadas, contribuindo ainda mais com a hemostasia;
Feedback Positivo
O coágulo sozinho desencadeia um ciclo vicisoso para promover mais coagulação;
Uma das causas desse feedback positivo é o fato da ação proteolítica da trombina permitir que ela atue sobre outros fatores de coagulação além do fibrinogênio;
Formação do Ativador da Protrombina
Mecanismo que iniciam a coagulação são desencadeados por:
Trauma da parede vascular e tecidos adjacentes;
Trauma ao sangue;
Contato do sangue com o endotélio lesionado ou colágeno e outros elementos de fora do vaso;
Cada um desses casos leva à formação do ativador da protrombina;
O ativador de protrombina é gerado por duas vias:
pela via extrínseca (começa com o trauma);
Pela via intrínseca (começa no sangue);
Tanto na via intrínseca como na extrínseca os fatores de coagulação tem papel fundamental;
Na maioria, esses fatores são formas inativas de enzimas proteolíticas;
Via Extrínseca
Começa com o trauma;
Ocorre:
Liberação do Fator Tecidual (Tromboplastina Tecidual) → composto de fosfolipídios + complexo lipoproteico que atua como enzima proteolítica;
Ativação do Fator X → o complexo lipoproteico do fator tecidual, junto com cálcio, atua sobre o Fator X, formando Fator X ativado (Xa);
Efeito do Fator Xa → o Fator Xa combina-se com os fosfolipídios teciduais ou com fosfolipídios adicionais, liberados por plaquetas, junto com o Fator V para formar o complexo ativador da protrombina. Na presença de cálcio esse fator cliva a protrombina em trombina.
Via Intrínseca
Começa com o trauma ao sangue ou exposição do sangue ao colágeno;
Ocorre:
Trauma Sanguíneo → causa ativação do Fator XII e liberação de fosfolipídios das plaquetas. O trauma sanguíneo também lesa as plaquetas causando liberação de fosfolipídios plaquetários que contêm fator plaquetário 3 (lipoproteína);
Ativação do Fator XI → o Fator XIIa atua sobre o Fator XI, ativando-o.
Ativação do Fator IX pelo Fator XIa;
Ativação do Fator X → o FatorVIIIa ativa o Fator X. Na falta de Fator VIII ou plaquetas essa etapa é deficiente (Fator VIII → hemofilia clássica)(Plaquetas → trombocitopenia);
Ação do Fator Xa → o Fator Xa combina-se com o Fator V e com as plaquetas ou fosfolipídios teciduais para formar o complexo ativador da protrombina;
→ Íons cálcio são necessários para a promoção ou acelereação de todas as reações de coagulação;
Interação – Vias Intrínseca e Extrínseca
Após a ruptura, a coagulação ocorre de forma simultânea pelas 2 vias;
O fator tecidual desencadeia a via extrínseca;
O contato com o fator XII e das plaquetas com o colágeno desencadeia a via intrínseca;
A via extrínseca pode ser explosiva. Sua velocidade até a formação do coágulo final só é limitada pela quantidade de fator tecidual liberado pelos tecidos traumatizados e pelas quantidades dos Fatores X, VII e V no sangue;
Prevenção da Coagulação no Sistema Vascular Normal
Fatores mais importantes para a prevenção da coagulação:
Uniformidade (smoothness) da superfície endotelial;
Camada do glicocálice (mucopolissacarídeo que repele fatores de coagulação e plaquetas) do endotélio;
Proteína ligada à membrana endotelial, trombomodulina, que liga a trombina;
A ligação da trombina com a trombomodulina lentifica o processo de coagulação pela remoção da trombina e ativa a proteina C (anticoagulante);
Ação Antitrombina da Fibrina e Antitrombina III
Anticoagulantes mais importantes → removem as trombinas;
Mais potentes:
Fibras de fibrina;
Antitrombina III ou co-fator antitrombina-heparina (alfa-globulina);
85% a 90% da trombina formada ficam adsorvidas às fibras de fibrina (ajuda a impedir a disseminação de trombina pelo sangue);
A trombina que não é adsorvida combina-se com antitrombina III, que bloqueia ainda mais o efeito da trombina sobre o fibrinogênio;
Heparina
Potente anticoagulante;
Concentração baixa no sangue (normalmente);
Utilizada como agente farmacológico para prevenção de coagulação intravascular;
Sozinha, tem pouca ou nenhuma atividade anticoagulante, mas quando combinada com a antitrombina III, a eficácia desta aumenta de 100x a 1000x;
Heparina em excesso causa remoção da trombina pela antitrombina III quase instantâneamente;
O complexo heparina-antitrombina III remove outros fatores de coagulação da corrente sanguínea;
A heparina é produzida pelos mastócitos, no tecido conjuntivo pericapilar de todo o corpo;
Mastócitos são abundantes em capilares pulmonares e hepáticos (muitos coágulos embólicos);
Os basófilos do sangue também liberam heparina no sangue (pouca);
Plasmina – Lise dos Coágulos
Proteínas do plasma contêm plasminogênio ou pró-fibrinolisina (euglobulina) que ativa-se e forma plasmina ou fibrinolisina;
Enzima proteolítica que digere fibras de fibrina e outras proteínas coagulantes (fibrinogênio);
Sempre que formada, a plasmina causa lise do coágulo por destruição dos fatores de coagulação;
Ativação do Plasminogênio
Quando o coágulo é formado, grande quantidade de plasminogênio fca retida nele;
Os tecidos lesados e o endotélio liberam ativador do plasminogênio tecidual (AP-t) que converte o plasminogênio em plasmina, esta removendo os restos do coágulo;
Função Importante → remoção de milhares de pequenos coágulos formados diariamente;
Condições que Causam Sangramento Excessivo
Falta de Vitamina K
A vitamina é fator essencial para a carboxilase hepática que atua sobre fatores de coagulação importantes: protrombina, Fatores VII, IX e X e proteína C;
Na ausência de vitamina K ativa há deficiência desses fatores de coagulação;
A vitamina K é continuamente produzida no intestino delgado por bactérias;
Em decorrência de doença gastrointestinal, a deficiência de vitamina K dá-se pela ineficiência na absorção de gorduras;
Uma das causas mais prevalentes é a falha do fígado em depositar bile no intestino delgado. A ausência de bile impede a absorção apropriada de gordura;
Hemofilia
Ocorre quase exclusivamente em homens;
Sangramento nos grandes vasos;
Em 85% dos casos é causada por anormalidade ou deficiência do Fator VIII (hemofilia A);
O Fator VIII tem dois componentes ativos. O componente menor é mais importante para a via intrínseca, e a deficiência dessa parte causa a hemofilia A. Deficência do componente maior causa a Doença de von Willebrand, semelhante à hemofilia;
Em 15% dos pacientes, a doença é causada por deficiência do Fator IX;
Trombocitopenia
Concentrações baixas de plaquetas;
Tendência hemorrágica (hemofílicos), mas o sangramento ocorre em vênulas ou capilares;
Várias pequenas hemorragias puntiformes em todo o corpo (púrpura trombocitopênica);
Suspeita-se de trombocitopenia quando o sangue do paciente não se retrai;
São formados, nessas pessoas, anticorpos que reagem contra as plaquetas, destruindo-as;
A esplenectomia é útil, levando quase sempre à cura;
Condições Tromboembólicas no Ser Humano
Trombo = coágulo normal que se desenvolve no vaso sanguíneo;
Êmbolo = coágulos que circulam livremente;
Êmbolos originados nas grandes artérias/lado esquerdo do coração podem ir para a periferia e ocluir artérias e arteríolas no cérebro, rins etc.
Êmbolos originados no sistema venoso/lado direito do coração causam embolia pulmonar;
Coagulação Intravascular Disseminada
Presença de grande quantidade de tecido traumatizado/necrótico, liberando muito fator tecidual;
Ocorre em pacientes com septicemia disseminada;
O paciente começa a sangrar, devido à remoção dos fatores de coagulação (utilizados em diversos coágulos disseminados no corpo), fazendo com que poucos pró-coagulantes permaneçam na circulação, insuficientes para a hemostasia;
Cumarínicos Para Uso Clínico
Quando aplicado num paciente, o cumarínico (varfarin) causa diminuição das quantidades de protrombina e de Fatores VII, IX e X (todos formados no fígado);
O varfarin inibe a enzima redutase epóxia K-complexo 1 (VKORc1), reduzindo a disponibilidade da forma ativa de vitamina K nos tecidos, tornando os fatores de coagulação inativos;
O processo de coagulação não é bloqueado imediatamente. Deve esperar pela degradação da protrombina ativa e de outros fatores afetados presentes no plasma;