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7 Cirurgia digestiva - Gastrostomia, Jejunostomia, enterectomia e entero-entereoanastomose

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Cirurgia digestiva: Gastrostomia, Jejunostomia, enterectomia e entero-entereoanastomose
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV
1. Gastrostomia
Definição
Trajeto fistuloso orientado que comunica o lúmem gástrico com o meio externo, através da parede abdominal. Procedimento cirúrgico que pode ser realizado por meio de acesso convencional (laparotomia), endoscópico ou laparoscópico. 
Pré operatório: jejum de 6 a 8 horas, instalação de acesso venoso para infusão de fluidos com eletrólitos, analgésicos e sedativos. 
Profilaxia da infecção da parede abdominal e ao redor da sonda é feita com antibioticoterapia profilática intravenosa com CEFALOSPORINA. 
Condições onde o acesso através da parede gástrica e da cavidade abdominal pode ser arriscado: carcinomatose peritoneal, infiltração tumoral da parede gástrica e ascite. Nessas circunstâncias, se o paciente apresenta náuseas e vômitos incontroláveis, a gastrostomia percutânea transesofágica com acesso cervical p uma alternativa. 
Atualmente prefere-se realizar gastrostomia percutânea por meio de procedimento endoscópico. Na vigência de obstrução mecânica do esôfago por estenose ou tumor, dificultando a passagem do endoscópio até o estomago, o acesso por laparotomia é o mais indicado. Utilizando a gastrostomia retira-se a secreção retida, que gera um odor desagradável tornando o convívio familiar complicado. 
Quando existir operações prévias no abdome superior, que podem dificultar a exteriorização da sonda, a operação por laparotomia é a melhor alternativa. 
Se há impossibilidade de realização ou contra indicação para gastrostomia, a jejunostomia. é a alternativa.
Indicações
Gastrostomia convencional: proposta inicialmente para permitir a colocação de alimentos diretamente no estomago quando há impossibilidade ou dificuldade de ingestão de alimentos pela via oral. A indicação da gastrostomia com finalidade nutricional tem diminuído de forma expressiva em decorrência de alternativas mais convenientes. 
Permitir a drenagem de secreções digestivas no pós operatório de operações abdominais. 
Podem apresentar caráter permanente ou temporário. As temporárias são indicadas em situações que não se pretende utilizar a via natural por determinado período, porem com perspectiva de reutilização próxima. Exemplo: esofagocoloplastia. 
Método paliativo mais utilizado para alimentar os portadores de câncer do esôfago. 
Alternativa mais vantajosa à sondagem nasogástrica por ser mais confortável, permitir maior mobilidade do paciente, não interferir com a respiração e os mecanismos fisiológicos de limpeza das vias aéreas.
Descompressão gástrica
Obtida por meio de gastrostomia temporária. Recomendada ocasionalmente, como complemento de operações abdominais de grande porte para as quais se prenuncia estase gástrica, "íleo dinâmico" prolongado e fistulas digestivas. 
Indicado em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, psicóticos, agitados e idosos, onde se deseja evitar o desconforto e os riscos do emprego de sonda nasogástrica. 
Pode ser realizada em complemento da duodenopancreatectomia cefálica com preservação do piloro. Na nossa prática clínico-cirúrgica há uma redução em seu uso.
Alimentação
Temporária: Indicada quando o acesso ao trato digestório está temporariamente prejudicado para recuperação e manutenção do estado nutricional: estenose cáustica, CA do esôfago e megaesôfago e, eventualmente, coma prolongado. 
Definitiva: como terapêutica paliativa em pacientes portadores de neoplasia maligna irressecável da faringe e do esôfago, para os quais não há condições favoráveis de intubação transtumoral, por via endoscópica ou cirúrgica. As doenças neurológicas: demência, esclerose amiotrófica lateral, sequelas de acidente vascular cerebral, doença de Parkinson e outras que afetam a motilidade da língua, da faringe e do es{fago e comprometem a deglutição e o apetite também representam um grupo com indicação cada vez mais frequente de gastrostomia definitiva.
Descompressão e alimentação 
Em algumas cirurgias digestivas mais complexas, a gastrostomia, em determinado momento, pode servir para descompressão do trato digestório e noutra fase ser utilizada para alimentação.
No tratamento cirúrgico da obesidade mórbida por meio da operação de derivação gástrica em Y de Roux (cirurgia de Capella), há uma secção do estômago proximal e jejuno esofagogástrica, de forma que a quase totalidade do órgão fica excluída do trânsito. No estômago excluído pode ser realizada a gastrostomia, que, no pós-operatório precoce, serviria para a descompressão gástrica e do trato digestório. A pequena bolsa gástrica remanescente junto ao esôfago seria suturada e anastomosada ao jejuno, em Y de Roux. A linha de sutura e a anastomose têm o risco de deiscência. Na eventualidade de ocorrer uma fístula dirigida para a pele, o dreno abdominal p mantido e, resolvido o "íleo dinâmico", inicia-se a dieta pela gastrostomia, na expectativa de fechamento da fístula no período de até seis semanas.
Técnicas
A. Stamm-senn
1. Incisão mediana supraumbilical de 7 a 8 cm 
2. O estômago é reparado e tracionado por duas pinças babcook para avaliar a aproximação do estomago com o peritônio. 
3. Prepara-se duas suturas em bolsas concêntricas na parede anterior do estomago com fio absorvível - Catgut ou Vicryl 
4. Abre-se a parede gástrica com eletrocautério ou bisturi na parte central mais interna da sutura, o suficiente para introdução da sonda escolhida. 
5. A sutura em bolsa mais interna é ajustada em torno da sonda. 
6. A bolsa externa visa invaginar a mais interna, criando um verdadeiro conduto revestido pelo peritônio em torno da sonda, evitando-se dessa maneira o vazamento do conteúdo gástrico para a cavidade peritoneal. 
7. A exteriorização e a fixação da sonda são feitas no quadrante superior esquerdo da parede abdominal a cerca de 2 cm do gradeado costal, próximo a linha hemiclavicular esquerda. 
8. No local escolhido cria-se um pequeno orifício por onde a sonda é exteriorizada. 
9. Introduz-se um clampe tipo kelly pelo orifício, para prender a extremidade da sonda e traciona-la até ajustar o óstio gástrico pela face peritoneal da parede gástrica. Deve certificar de que o estomago está em posição correta, sem distorção. 
10. A parede anterior do estomago em torno da sonda é fixada a parede abdominal, por meio de sutura com pontos separados nos quatro pontos cardeais. 
11. A sonda é fixada a pele com um ou dois pontos de nylon 3-0
Sutura do omento maior: feita por alguns para proteger o óstio da gastrostomia e evitar o vazamento de secreção. 
A sonda de Malecot com calibre de mais ou menos 24 french é a mais utilizada. (20 a 26) 
Pode utilizar sonda folley e nesse caso a introdução da sonda deve ser feita primeiro na parede abdominal e em seguida no lúmem gástrico. Pode utilizar também sonda de Pezzer. 
Se a gastrostomia foi indicada para nutrição, a alimentação pode ser iniciada após 24 horas. 
Insuflar balonete 20 ml de SF 
Complicação: torção de alça, obstrução de sonda e infecção.
1. Local da gastrostomia para alimentação; 
2. Local de saída do cateter de gastrotomia para a alimentação da parede abdominal; 
3. Local da gastrostomia e da saída do cateter para drenagem
 
 
B. Witzel
1. Incisão mediana supraumbilical de 7 a 8 cm. 
2. Estomago é reparado e tracionado por duas pinças tipo babcock. 
3. Abertura puntiforme da parede gástrica o suficiente para a introdução da sonda com cerca de 10 cm mantidos no lumem gástrico. Sutura em bolsa com fio absorvível. 
4. A sonda é fixada e ajustada no orifício de entrada no estomago com um ponto em que se usa fio inabsorvível. 
5. Cria-se um túnel seromuscular em torno da sonda, em todo seu trajeto junto a parede gástrica anterior numa extensão de 6 a 7 cm. 
6. A sutura seromuscular é feita com pontos de separados de fio inabsorvível (alguns lugares fio absorvível ± vicryl) 
7. A manobra de exteriorização e fixação é semelhante a técnica de Stamm. 
A sonda de Nelaton é a mais utilizada. 
Pode utilizar sonda folley e nesse caso a introdução da sonda deve ser

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