7 Cirurgia digestiva - Gastrostomia, Jejunostomia, enterectomia e entero-entereoanastomose

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Cirurgia digestiva: Gastrostomia, Jejunostomia, enterectomia e entero-entereoanastomose
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV
1. Gastrostomia
Definição
Trajeto fistuloso orientado que comunica o lúmem gástrico com o meio externo, através da parede abdominal. Procedimento cirúrgico que pode ser realizado por meio de acesso convencional (laparotomia), endoscópico ou laparoscópico. 
Pré operatório: jejum de 6 a 8 horas, instalação de acesso venoso para infusão de fluidos com eletrólitos, analgésicos e sedativos. 
Profilaxia da infecção da parede abdominal e ao redor da sonda é feita com antibioticoterapia profilática intravenosa com CEFALOSPORINA. 
Condições onde o acesso através da parede gástrica e da cavidade abdominal pode ser arriscado: carcinomatose peritoneal, infiltração tumoral da parede gástrica e ascite. Nessas circunstâncias, se o paciente apresenta náuseas e vômitos incontroláveis, a gastrostomia percutânea transesofágica com acesso cervical p uma alternativa. 
Atualmente prefere-se realizar gastrostomia percutânea por meio de procedimento endoscópico. Na vigência de obstrução mecânica do esôfago por estenose ou tumor, dificultando a passagem do endoscópio até o estomago, o acesso por laparotomia é o mais indicado. Utilizando a gastrostomia retira-se a secreção retida, que gera um odor desagradável tornando o convívio familiar complicado. 
Quando existir operações prévias no abdome superior, que podem dificultar a exteriorização da sonda, a operação por laparotomia é a melhor alternativa. 
Se há impossibilidade de realização ou contra indicação para gastrostomia, a jejunostomia. é a alternativa.
Indicações
Gastrostomia convencional: proposta inicialmente para permitir a colocação de alimentos diretamente no estomago quando há impossibilidade ou dificuldade de ingestão de alimentos pela via oral. A indicação da gastrostomia com finalidade nutricional tem diminuído de forma expressiva em decorrência de alternativas mais convenientes. 
Permitir a drenagem de secreções digestivas no pós operatório de operações abdominais. 
Podem apresentar caráter permanente ou temporário. As temporárias são indicadas em situações que não se pretende utilizar a via natural por determinado período, porem com perspectiva de reutilização próxima. Exemplo: esofagocoloplastia. 
Método paliativo mais utilizado para alimentar os portadores de câncer do esôfago. 
Alternativa mais vantajosa à sondagem nasogástrica por ser mais confortável, permitir maior mobilidade do paciente, não interferir com a respiração e os mecanismos fisiológicos de limpeza das vias aéreas.
Descompressão gástrica
Obtida por meio de gastrostomia temporária. Recomendada ocasionalmente, como complemento de operações abdominais de grande porte para as quais se prenuncia estase gástrica, "íleo dinâmico" prolongado e fistulas digestivas. 
Indicado em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, psicóticos, agitados e idosos, onde se deseja evitar o desconforto e os riscos do emprego de sonda nasogástrica. 
Pode ser realizada em complemento da duodenopancreatectomia cefálica com preservação do piloro. Na nossa prática clínico-cirúrgica há uma redução em seu uso.
Alimentação
Temporária: Indicada quando o acesso ao trato digestório está temporariamente prejudicado para recuperação e manutenção do estado nutricional: estenose cáustica, CA do esôfago e megaesôfago e, eventualmente, coma prolongado. 
Definitiva: como terapêutica paliativa em pacientes portadores de neoplasia maligna irressecável da faringe e do esôfago, para os quais não há condições favoráveis de intubação transtumoral, por via endoscópica ou cirúrgica. As doenças neurológicas: demência, esclerose amiotrófica lateral, sequelas de acidente vascular cerebral, doença de Parkinson e outras que afetam a motilidade da língua, da faringe e do es{fago e comprometem a deglutição e o apetite também representam um grupo com indicação cada vez mais frequente de gastrostomia definitiva.
Descompressão e alimentação 
Em algumas cirurgias digestivas mais complexas, a gastrostomia, em determinado momento, pode servir para descompressão do trato digestório e noutra fase ser utilizada para alimentação.
No tratamento cirúrgico da obesidade mórbida por meio da operação de derivação gástrica em Y de Roux (cirurgia de Capella), há uma secção do estômago proximal e jejuno esofagogástrica, de forma que a quase totalidade do órgão fica excluída do trânsito. No estômago excluído pode ser realizada a gastrostomia, que, no pós-operatório precoce, serviria para a descompressão gástrica e do trato digestório. A pequena bolsa gástrica remanescente junto ao esôfago seria suturada e anastomosada ao jejuno, em Y de Roux. A linha de sutura e a anastomose têm o risco de deiscência. Na eventualidade de ocorrer uma fístula dirigida para a pele, o dreno abdominal p mantido e, resolvido o "íleo dinâmico", inicia-se a dieta pela gastrostomia, na expectativa de fechamento da fístula no período de até seis semanas.
Técnicas
A. Stamm-senn
1. Incisão mediana supraumbilical de 7 a 8 cm 
2. O estômago é reparado e tracionado por duas pinças babcook para avaliar a aproximação do estomago com o peritônio. 
3. Prepara-se duas suturas em bolsas concêntricas na parede anterior do estomago com fio absorvível - Catgut ou Vicryl 
4. Abre-se a parede gástrica com eletrocautério ou bisturi na parte central mais interna da sutura, o suficiente para introdução da sonda escolhida. 
5. A sutura em bolsa mais interna é ajustada em torno da sonda. 
6. A bolsa externa visa invaginar a mais interna, criando um verdadeiro conduto revestido pelo peritônio em torno da sonda, evitando-se dessa maneira o vazamento do conteúdo gástrico para a cavidade peritoneal. 
7. A exteriorização e a fixação da sonda são feitas no quadrante superior esquerdo da parede abdominal a cerca de 2 cm do gradeado costal, próximo a linha hemiclavicular esquerda. 
8. No local escolhido cria-se um pequeno orifício por onde a sonda é exteriorizada. 
9. Introduz-se um clampe tipo kelly pelo orifício, para prender a extremidade da sonda e traciona-la até ajustar o óstio gástrico pela face peritoneal da parede gástrica. Deve certificar de que o estomago está em posição correta, sem distorção. 
10. A parede anterior do estomago em torno da sonda é fixada a parede abdominal, por meio de sutura com pontos separados nos quatro pontos cardeais. 
11. A sonda é fixada a pele com um ou dois pontos de nylon 3-0
Sutura do omento maior: feita por alguns para proteger o óstio da gastrostomia e evitar o vazamento de secreção. 
A sonda de Malecot com calibre de mais ou menos 24 french é a mais utilizada. (20 a 26) 
Pode utilizar sonda folley e nesse caso a introdução da sonda deve ser feita primeiro na parede abdominal e em seguida no lúmem gástrico. Pode utilizar também sonda de Pezzer. 
Se a gastrostomia foi indicada para nutrição, a alimentação pode ser iniciada após 24 horas. 
Insuflar balonete 20 ml de SF 
Complicação: torção de alça, obstrução de sonda e infecção.
1. Local da gastrostomia para alimentação; 
2. Local de saída do cateter de gastrotomia para a alimentação da parede abdominal; 
3. Local da gastrostomia e da saída do cateter para drenagem
 
 
B. Witzel
1. Incisão mediana supraumbilical de 7 a 8 cm. 
2. Estomago é reparado e tracionado por duas pinças tipo babcock. 
3. Abertura puntiforme da parede gástrica o suficiente para a introdução da sonda com cerca de 10 cm mantidos no lumem gástrico. Sutura em bolsa com fio absorvível. 
4. A sonda é fixada e ajustada no orifício de entrada no estomago com um ponto em que se usa fio inabsorvível. 
5. Cria-se um túnel seromuscular em torno da sonda, em todo seu trajeto junto a parede gástrica anterior numa extensão de 6 a 7 cm. 
6. A sutura seromuscular é feita com pontos de separados de fio inabsorvível (alguns lugares fio absorvível ± vicryl) 
7. A manobra de exteriorização e fixação é semelhante a técnica de Stamm. 
A sonda de Nelaton é a mais utilizada. 
Pode utilizar sonda folley e nesse caso a introdução da sonda deve serfeita primeiro na parede abdominal e em seguida no lumem gástrico. (alguns dispensam a fixação da sonda na parede abdominal) 
Técnica preferida para realização de jejunostomia. 
Complicações: obstrução de sonda, seroma, hemorragia, evisceração, pneumonia aspirativa
 
C. Endoscopia Percutânea
O uso prolongado da sonda nasoentérica pode levar a complicações como lesões de asa nasal, sinusite crônica, refluxo gastroesofágico e pneumonia aspirativa. A gastrostomia cirúrgica ou endoscópica representa uma alternativa para minimizar essas complicações e manter uma via de alimentação enteral de longa duração. 
O acesso ao estômago por meio da combinação da tentativa em promover nutrição enteral nos pacientes que possuem o trato digestivo funcional, mas por alguma razão, estão impossibilitados de manter ingesta oral adequada.
Método de escolha para nutrição enteral prolongada. 
Quando comparado com outros métodos de nutrição enteral, como a alimentação por sonda nasoentérica, a GEP apresenta vantagens em termos de conforto para o paciente, além de menores taxas de sangramento local, obstrução do conduto de alimentação e deslocamento do tubo. 
Apesar de não impedir o refluxo gastroesofágico ou a aspiração do contéudo gástrico, na GEP há menor incidência desses eventos quando comparada com a sondagem nasogástrica. 
Menor incidência de interrupções na alimentação, obstrução ou perda do posicionamento da sonda e não aderência ao tratamento quando comparada com a sondagem nasogástrica, no entanto, não houve diferença significativa em relação ao número de complicações, taxa de mortalidade e incidência de pneumonia. 
A taxa de complicações após GEP varia de 8 - 30%
Esse procedimento está contra indicado em pacientes com coagulopatias não corrigidas, instabilidade hemodinâmica, sepse grave, abdome agudo perfurativo ou outras condições que contraindiquem o exame endoscópico. As contraindicações relativas incluem pacientes com doença sistêmica grave, gastroparesia ou obstrução mecânica ao esvaziamento gástrico, cirurgia gástrica prévia ou outra cirurgia abdominal, ascite e obesidade mórbida 
A gastrostomia endoscópica percutânea pode ser realizada, em regime ambulatorial ou no leito do paciente. O preparo inclui a administração de antibiótico profilático e a sedação leve ou profunda. 
O procedimento envolve: 
1. A endoscopia convencional com insuflação do estômago. 
2. A transiluminação do estômago combinada a palpação digital da parede gástrica com definição do sítio da gastrostomia; 
3. A assepsia do local selecionado para introdução da sonda de gastrostomia e anestesia local. 
4. Punção com aspiração concomitante do local mediante seringa acoplada a uma agulha fina contendo um pouco de líquido para certificar-se, por meio da endoscopia, coincidência do escape aéreo com a extremidade da agulha na luz gástrica. 
5. Incisão na pele e subcutâneo de aproximadamente 1 cm, com introdução de trocarte até a cavidade gástrica. 
6. Introdução de fio guia pelo trocarte até o estômago, seguida da sua preensão com pinça endoscópica e exteriorização pela boca. 
7. Passagem da sonda de gastrostomia de silicone ou poliuretano de 18 a 28 F orientada pelo fio guia de forma retrógrada ou anterógrada. 
8. Fixação da sonda e parede gástrica ao peritônio com auxílio de balão sem pressão excessiva para evitar necrose da parede gástrica e à pele por meio do anel externo.
D. Radiológica percutânea
E. Videolaparoscópica
Pode ser realizada ambas as técnicas de SAM e WITZEL.
Complicações
· 
· Reações adversas à sedação (complicações cardiopulmonares) 
· Reações alérgicas ao antibiótico ou aos sedativos - Infeção do estoma (local de inserção da sonda na parede abdominal) 
· Dor abdominal peri-estoma 
· Pneumoperitoneo (ar na cavidade abdominal; na maioria dos casos sem qualquer gravidade e com resolução espontânea) 
· Hemorragia
· “Buried bumper syndrome” (imersão do botão interno da PEG na mucosa gástrica)
· Herniação gástrica através do estoma da PEG 
· Fasceíte necrotizante (infeção grave da parede abdominal) 
· Perfuração de alça intestinal durante colocação da PEG 
· Peritonite (infeção intra-abdominal) 
· Saída de conteúdo gástrico peri-estoma 
· Obstrução/Deslocação do tubo da PEG 
· Ulceração gástrica 
· Refluxo gastro-esofágico 
· Pneumonia de aspiração 
· Disseminação tumoral no trajeto da PEG 
· Gastroparesia transitória ou ileus (parésia intestinal)
2. Jejunostomia
Definição
Intervenção destinada a introdução de líquidos e alimentos diretamente no interior do jejuno. O tubo de jejunostomia de alimentação deve ser introduzido tão proximal quando possível, uma vez que aproveita a máxima extensão do intestino delgado para absorção dos nutrientes. 
Ângulo de Treitz ou flexura duodenojejunal: local em que a aça jejunal se apresenta como alça fixa, uma vez que a alça intestinal se encontra presa a essa região devido a emergência do duodeno e sua posição retroperitoneal. Orientando o cirurgião ao sentido do trânsito intestinal. É ainda o local onde o diâmetro do intestino delgado é mais largo, decrescendo distalmente. 
Estabelece acesso a luz do jejuno proximal através da parede abdominal 
Vias empregadas: laparotomia (como complemento de uma cirurgia digestiva ou isoladamente), laparoscopia (de forma percutânea por extensão de um tubo de gastrostomia ± tubo G-J ou jejunostomia percutânea guiada por TC de abdome ou fluoroscopia), e endoscopia.
Indicações
· Indicada quando é necessário alimentar o paciente e a utilização da via gástrica é impossível. 
· Pós operatório complicado de uma cirurgia gastrointestinal ou esofágica e se deseja alimentar o paciente. Fistulas esofagogástricas ou esofagojejunais, fistulas do coto duodenal após gastrectomias, fistulas de uma anastomose gastrojejunal após gastrectomia podem se beneficiar pela realização de uma jejunostomia. Essas indicações se justificam pois excluem o segmento fistulizado do trânsito intestinal. 
· Como tempo preparatório do tratamento das estenoses causticas do esôfago uma vez que o estomago com frequência se encontra igualmente acometido 
· Como tempo imediatamente subsequente a esofagectomia em que o cirurgião tem a intenção de submeter o paciente a alimentação enteral. 
· Lesões neoplásicas estenosantes do estomago em que a gastroenteroanastomose ou gastrostomia se torna impossível - indicação rara.
Descompressão digestiva 
A jejunostomia temporária é indicada como complemento de operações abdominais de grande porte nas quais envolvem ressecção gástrica e se prenuncia "íleo adinâmico" pós-operatório prolongado, bem como a ocorrência de fístulas digestivas. 
Pode ser realizada em complemento à gastrectomia total, sobretudo em pacientes idosos, com doença pulmonar obstrutiva crônica, psicóticos e agitados, onde se deseja evitar o desconforto e os riscos do emprego de sonda nasoenteral. 
Alimentação 
Temporária: Indicada quando o acesso ao trato digestivo está prejudicado, para recuperação e manutenção do estado nutricional, até que seja restabelecido o trânsito alimentar: estenose cáustica envolvendo esôfago e estômago, e, eventualmente, em pacientes com coma prolongado e passado de gastrectomia. 
Definitiva: como terapêutica paliativa em pacientes portadores de neoplasia maligna irressecável do estômago. A jejunostomia definitiva também está indicada em pacientes com a deglutição e o apetite afetados, como nas doenças neurológicas:- demência, esclerose amiotrófica lateral, sequelas de acidente vascular cerebral, onde o estômago não pode ser utilizado ou não está disponível (passado de gastrectomia). 
Descompressão e alimentação 
Na dependência da evolução pós-operatória de algumas cirurgias digestivas mais complexas, a jejuostomia em determinado momento, pode servir para descompressão do trato digestório e noutra fase ser utilizada para alimentação. 
Na gastrectomia total por tumor, a jejunostomia no pós-operatório precoce servirá para a descompressão do trato digestório sob efeito do "íleo adinâmico". A anastomose do esôfago com o jejuno tem risco de deiscência que variade 7 a 13% na dependência de morbidez associada e habitualmente um dreno é deixado nas proximidades para monitorar eventuais vazamentos. Na eventualidade de ocorrer uma fístula dirigida para a pele, o dreno abdominal é mantido e resolvido o "íleo adinâmico", inicia- se dieta pela jejunostomia, na expectativa de fechamento da fístula no período de até seis semanas.
Técnicas
A. Witzel
(Não insufla balonete) 
1. Incisão mediana supra-umbilical ou paramediana esquerda de 6 a 8 cm; 
2. Afastamento cranial do epiploon e do colon transverso com identificação da porção fixa do jejuno, ao nível do ângulo duodenojejunal (ângulo de Treitz); 
3. Preensão da borda contramesentérica do jejuno proximal com pinças de Babcock, para avaliar a aproximação do jejuno com o peritônio; 
4. Sutura seromuscular em bolsa na borda contramesentérica; 
5. Incisão com bisturi ou eletrocautério no centro da sutura, de tamanho apenas suficiente para a colocação de sonda com 8 a 12 F; 
6. Introdução de sonda de silicone ou borracha na extensão de 20 cm, seguida de fechamento de sutura em bolsa; 
7. Realização de uma nova sutura seromuscular em bolsa, concêntrica, que é amarrada de maneira a invaginar a sutura anterior, sem provocar estreitamento da luz jejunal; 
8. Realização de um túnel de 3 a 5 cm de extensão mediante sutura seromuscular (contínua ou com pontos separados de fio absorvível ou inabsorvível) recobrindo a sonda deitada sobre a parede anterior do jejuno; 
9. Preensão da linha alba com duas pinças de kocher, exposição do hipocôndrio esquerdo e incisão na pele, de tamanho suficiente para passagem da sonda, na parede anterior do abdômen a 2 cm da reborda costal pararretal à esquerda; 
10. Introdução de uma pinça de Schinidt, a partir da incisão da parede abdominal e preensão da sonda colocada no jejuno e um dos fios da sutura em bolsa deixado como reparo para exercer tração sobre o jejuno; 
11. Exteriorização por contra-abertura do conjunto (fio de reparo e sonda) de forma cuidadosa; 
12. Tração externa com as duas pinças de kocher utilizadas para preensão da linha alba e contra-tração, por meio dos dedos indicadores, da parede do hipocôndrio esquerdo com o objetivo de aproximar o peritônio parietal da parede jejunal; 
13. Fixação do jejuno à parede abdominal anterior com pontos cardinais entre seromuscular do jejuno e peritônio parietal, em torno e juntos da sonda; 
14. Fixação da sonda à pele com ponto de fio inabsorvível; 
15. Síntese da parede com aproximação da linha alba mediante sutura contínua com fio monofilamentar 1-0 ou 2-0 e da pele com pontos separados de nylon 3-0. 
Complicações: infecção crônica, erosão pele e parede abdominal ao longo do tubo de jejunostomia, excessivas trações do cateter pode levar a sua migração e comunicação de seu conteúdo com a cavidade abdominal.
 
 
B. Stamm-senn
C. Videolaparoscópica
Gastrostomia e jejunostomia por laparoscopia 
O emprego do acesso laparoscópico para a realização da gastrostomia e a jejunostomia é excepcional e deve ser recomendado nas circunstâncias em que a operação principal esteja sendo executada por essa via e na sua evolução há previsão de paresia prolongada do trato digestório ou necessidade de suporte nutricional enteral. 
Naquelas situações onde as estomias obtidas por endoscopia estiverem induzindo ao refluxo inaceitável com aspiração pulmonar e pneumonia, o acesso laparoscópico pode ser empregado na perspectiva de colocar a sonda mais distal no jejuno ou acrescentar à gastrostomia uma operação anti-refluxo que possa minimizar tais complicações. 
Gastrojejunostomia endoscópica percutânea: Trata-se de uma extensão para o jejuno de uma sonda instalada a partir de uma gastrostomia endoscópica percutânea. Habitualmente uma sonda com diâmetro de 8,5 a 12 Fr é introduzida através de uma sonda de gastrostomia percutânea de 24 a 28 Fr e, por meio de endoscopia ou de um fio guia é conduzida até o jejuno. 
Esse procedimento está indicado nos pacientes que não toleram alimentação pela gastrostomia ou que apresentam risco elevado de aspiração. 
Jejunostomia endoscópica percutânea: É um procedimento similar à gastrostomia percutânea endoscópica indicada para pacientes que necessitam de suporte nutricional definitivo e não possuem estômago ou não toleram a alimentação por gastrostomia. 
Por meio de um enteroscópio ou colonoscópio infantil atinge se o jejuno e por transiluminação orienta-se a punção percutânea pelo trocarte, onde se introduz um fio guia que é tracionado pelo endoscópio até a boca. Na sequência, a sonda é fixada ao fio guia e conduzida até o jejuno. 
A jejunostomia percutânea endoscópica é um procedimento técnico mais complexo e é bem sucedido em cerca de 85% dos casos.
Complicações
· Mais comum: Infecção crônica e erosão da pele e da parede abdominal ao longo do tubo de jejunostomia. Comum a qualquer sonda de alimentação. 
· Excessiva tração do cateter pode levar a sua migração e consequente comunicação do seu conteúdo com a cavidade ou parede abdominal. Sinais flogísticos no local de inserção do tubo, ocasionando mudança de coloração da pele revelam essa complicação que é grave e deve ser imediatamente percebida. 
· Sangramentos repetidos ao redor do cateter por excessiva manipulação do tubo ou pela reação do organismo a certos compostos. Tubos de silicone são preferíveis aos de borracha. 
· O jejuno não tolera grandes volumes de liquido e sofre com dieta hiperosmolares. Deve ser feita uma dieta especialmente formulada para ser administrada diretamente na luz enteral. 
· A mortalidade após a realização da gastrostomia e jejunotomia é rara se o paciente é adequadamente preparado, se a técnica operatória é bem executada e sem contaminação. 
· A morbidez está relacionada principalmente com a incontinência da estomia, infecção da parede e troca de sondas. Na incontinência, o refluxo da secreção gástrica em torno da sonda é fator de contaminação e infecção peritoneal e parietal, além de lesões cutâneas. 
· Estoma pequeno e alto no estômago permite troca fácil da sonda e menor possibilidade de incontinência. A sonda não deve, em princípio, sair pela incisão da laparotomia, mas por contra-abertura pequena, trans ou pararretal esquerda, afastada da linha mediana para não expor a incisão cirúrgica à contaminação e à supuração, com possibilidade de evisceração e, tardiamente, de hérnia incisional.
3. Enterectomia e entero-enteroanastomose
Definição: É a ressecção de alguma parte do intestino
Indicações: Tratamento de Ca de intestino delgado, obstrução, traumatismo, posicionamento errado.
Tipos:
· Termino-Terminal: Aproximar cotos intestinais a serem anastomosados, colocar 2 pontos bordas mesenterial e antimesenterial para reparo. Sutura em plano único extramucoso com pontos interrompidos na parede anterior e posterior ou em 2 planos de sutura 
· Termino-Lateral: uma vez fechada extremidade alça jejunal seccionada, a mesma é mobilizada até a víscera com a qual será anastomosada. Realiza-se enteretomia na borda antimesenterica com a dimensão apropriada e as suturas entre as duas estruturas 
· Latero-Lateral: as duas alças são postas lado a lado e mantidas assim por 2 pontos de reparo 
Se for anastomose em plano único, faz-se a enterectomia e após, plano sutura extramucoso com pontos contínuos ou interrompidos.
Técnicas
A. Enterectomia
B. Entero-enteroanastomose
1. Identificar segmento a ser ressecado. 
2. Isolamento e ligadura de pedículos vasculares e secção de folhetos do mesentério, área a ser ressecada. 
3. Mobilização digital de conteúdo intraluminal no sentido peristáltico e efetuar a coprostase através da colocação de duas pinças coprostatica em cada extremidade, um pouco além do limite de ressecção. 
4. Secção do intestino com tesoura ou bisturi. 
5. Realizar anastomose. 
6. Pinças: clamp intestinal, doyan, coprostase.
Complicações
· 
· Deiscência de sutura 
· Fistulas 
· Hemorragias 
· Síndrome do intestino curto 
· Peritonite 
· Septicemia
Problemas da semana
1. Paciente de 10 meses, com diagnóstico de paralisia cerebral, chega ao seu consultórioencaminhado pelo pediatra por apresentar além do esperado prejuízo motor, tosse e vômitos durante a alimentação, regurgitação nasofaringea, desnutrição, retardo no crescimento e pneumonias de repetição. Frente ao caso, discuta sobre as possibilidades terapêuticas para este paciente. 
2. Paciente de 60 anos, masculino, tabagista e etilista de longa data, com diagnóstico de adenocarcinoma gástrico irressecável e atualmente em tratamento paliativo chega à emergência referindo que há 3 dias vem apresentando empachamento epigástrico e vômitos pós-prandiais. No momento queixa de astenia e vertigem. Submetido à endoscopia digestiva alta que evidenciou obstrução gastroduodenal completa por neoplasia em região antro-pilórica. Discuta sobre as possibilidades terapêuticas relacionadas ao suporte nutricional deste paciente. 
3. Você está de plantão na emergência de um grande hospital quando é solicitado para avaliar um paciente que acaba de chegar, com história de ter sido atingido por ferimento de arma branca em região abdominal há 1 hora. Após avalia-lo, você indica laparotomia exploradora e se depara com o seguinte achado:
Diante do caso, responda: 
a. Qual o diagnóstico? 
b. Qual o tratamento a ser instituído?