8 Cirurgia digestiva (Ileostomia, Colostomia, Apendicectomia)

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Cirurgia digestiva (Ileostomia / Colostomia / Apendicectomia)
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV
Ileostomia
1. Anatomia cirúrgica do íleo
2. Indicações
Desvio temporário do conteúdo intestinal, geralmente para proteger uma anastomose colônica.
3. Técnica operatória
1. Demarcar o local da exteriorização 
2. Após a abertura da laparotomia, incisão e abertura do orifício de saída da alça; 
3. Escolher a alça, geralmente 30 cm da válvula íleo-cecal. 
4. Abertura do mesentério com uma Kelly; 
5. Passar uma fita pela alça e exteriorizar a alça pelo orifício aberto; 
6. Abertura da alça e protusão da boca por cerca de 5 cm ao nível da pele; 
7. Sutura ao redor das bocas com fio 4.0 absorvível
4. Complicações
· 
· Afundamento da alça 
· Isquemia da ileostomia 
· 
· Distúrbios hidroeletrolítico, acidobásico e nutricional devido ao grande volume de perdas líquidas pela ileostomia.
Colostomia
1. Anatomia cirúrgica dos cólons
2. Definição
Aberturas realizadas na parede cólica e exteriorizadas através da parede abdominal, por onde passam a ser eliminados os gases e as fezes.
3. Indicações
Sua finalidade básica é desviar o trânsito fecal.
Ferimentos anorretocólicos 
Obstrução mecânica de causas diversas (ânus imperfurado, neoplasia, processos inflamatórios) 
Perfurações não traumáticas de segmentos cólicos (diverticulite) 
Na amputação abdominoperineal do reto f. Proteção de anastomoses colocólicas, colorretais e coloanais
Lesões inflamatórias do cólon distal, reto e ânus (lesões actínicas, fístulas) 
Lesões perineais extensas (Síndrome de Fournier) 
4. Classificação: 
Os seguimentos mais frequentemente utilizados, em virtude da mobilidade de seu mesentério, são a porção proximal do cólon transverso (transversostomia) e o sigmóide (sigmoidostomia). 
a. Quanto a forma de exteriorização 
I. Terminal 
II. Em alça 
b. Quanto ao período da abertura 
I. Per-operatório 
II. Pós-operatório (24-48h)
c. Quanto a tática cirúrgica 
I. Com eversão da borda do coto cólico exteriorizado (maturação precoce) 
II. Sem eversão da borda do coto cólico exteriorizado (maturação tardia) 
d. Quanto ao tempo de sua permanência 
I. Provisória 
II. Definitiva 
5. Técnica operatória 
a. Colostomia em alça 
i. Transversostomia 
1. Paciente em D.D.H. sob anestesia geral ou bloqueio espinal. 
2. Assepsia + antissepsia + colocação de campos cirúrgicos. 
3. Incisão transversal na pele e subcutâneo do hipocôndrio direito, com 6-8cm de extensão, guardando distância do rebordo costal; abertura aponeurótica, divulsão das fibras do músculo reto abdominal e abertura do peritônio, devendo essa via permitir a passagem simultânea de 2 dedos. 
4. Identificação do cólon transverso. 
5. Liberação do omento maior, em uma extensão de 10cm de sua inserção cólica, no local onde será feita a alça. 
6. Abertura do mesocólon junto a borda da alça, em uma região avascular, de dimensão suficiente apenas para a passagem de uma sonda plástica. 
7. Confecção de um anel com a sonda plástica, para sustentação da alça exteriorizada. 
8. Secção transversal da parede cólica na borda antimesentérica (dois terços da parede anterior do segmento). 
9. Fixação da boca do cólon à pele, por meio de pontos simples com fio absorvível 2.0, unindo a espessura total da parede do colón com a borda cutânea. Se optar-se por eversão das bordas do segmento, esses pontos deverão passar também pela túnica seromuscular do cólon, a 2cm da borda. 
10. Colocação da bolsa plástica de colostomia, ajustando, em seu interior, a alça exteriorizada e a sonda que a suporta. 
 
b. Colostomia terminal: Esta colostomia pressupõe a realização prévia e concomitante de uma laparotomia para tratamento de uma doença básica. 
i. Sigmoidostomia 
1. Paciente em D.D.H. sob anestesia geral ou bloqueio espinal. 
2. Assepsia + antissepsia + colocação de campos cirúrgicos. 
3. Laparotomia adequada ao tratamento de uma doença específica. 
4. Incisão transversal na pele e subcutâneo do quadrante inferior esquerdo do abdome, com 6-8cm de extensão, passando pelo ponto médio de uma linha imaginária que vai da cicatriz umbilical à espinha ilíaca anterossuperior ou onde a boca da estomia puder ser mais bem exteriorizada. 
5. Abertura por planos.
6. Identificação do cólon. Ligadura dos vasos do mesocólon. Secção do colón após preensão do mesmo por 2 pinças. Exteriorização do coto cólico proximal. 
7. Fixação da borda do mesocólon ao peritônio da goteira parietocólica com o intuito de evitar-se hérnias internas. 
8. Síntese da laparotomia para evitar-se a contaminação da cavidade. 
9. Fixação da boca do cólon à pele, por meio de pontos simples com fio absorvível 2.0, unindo a espessura total da parede do colón com a borda cutânea. Se optar-se por eversão das bordas do segmento, esses pontos deverão passar também pela túnica seromuscular do cólon, a 2cm da borda. 
10. Colocação da bolsa plástica de colostomia, ajustando, em seu interior, a alça exteriorizada. 
6. Complicações 
· 
· Hemorragia 
· Dermatite 
· Estenose (abertura insuficiente da parede abdominal, angulação do cólon exteriorizado por passagem sinuosa pelos diferentes planos da parede abdominal, estenose temporária decorrente do edema da boca cólica, serosite) 
· Infecção 
· Hérnia paracolostômica 
· Necrose e retração do coto cólico 
· Fístula 
· Procidência (eversão do coto cólico com saída de todas as camadas do cólon pela boca do estoma) 
7. Fechamento 
Indica-se o fechamento da colostomia provisória quando cessam as condições que determinaram sua abertura.
Tipos de Colectomia
Colectomia direita: Ressecção do hemicólon direito 
Colectomia direita ampliada: Ressecção do hemicólon direito e parte do cólon transverso esquerdo 
Transversectomia: Ressecção do cólon transverso 
Colectomia esquerda: Ressecção do cólon esquerdo 
Retossigmoidectomia anterior: Ressecção alta ou baixa do reto e do cólon sigmóide 
Colectomia total: Ressecção de todas as porções dos cólons
Proctocolectomia total com anastomose ileoanal: Ressecção de todas as porções dos cólons e do reto 
Ressecção abdominoperineal: Resseção dos segmentos distais dos cólons, reto e da região perianal.
Reconstruções: Anastomose íleo ou colon proximal com a porção distal do cólon ou reto, termino-terminal, término-lateral, latero-lateral, em plano único ou dois planos com sutura manual ou mecânica.
Apendicectomia
1. Anatomia cirúrgica do apêndice 
 
2. Definição
Exérese do apêndice cecal.
3. Indicações
Processos inflamatórios agudos do apêndice 
Quando o apêndice se apresentar macroscopicamente normal, durante o ato cirúrgico feito com base em diagnóstico clínico e laboratorial de apendicite 
Concomitante a procedimentos sobre outros órgãos abdominais com apêndice normal (não consensual) 
4. Fases macroscópicas 
Edematosa (discreta hiperemia e edema; ausência de exsudato) 
Úlcero-Flegmonosa / Fibrino-Purulenta (hiperemia, petéquias e edema significativos; exsudato fibrino-purulento) 
Gangrenosa / Necrótica (áreas gangrenosas arroxeadas, esverdeadas, acinzentadas e/ou vermelho-escuras; micro perfurações; líquido peritoneal finamente purulento) 
Perfurada (orifícios grosseiros; líquido peritoneal francamente purulento e fétido) 
5. Técnica operatória 
a. Convencional 
1. Paciente em D.D.H. sob anestesia geral ou bloqueio espinal. 
2. Assepsia + antissepsia + colocação de campos cirúrgicos. 
3. 
Mcburney: incisão de pele e subcutâneo com 5-8cm de extensão, oblíqua, perpendicular à linha imaginária que une a cicatriz umbilical à crista ilíaca anterossuperior direita, na junção do terço lateral com os 2 terços mediais, estando seu terço superior acima da linha citada; incisão da aponeurose do m. Oblíquo externo na direção de suas fibras; afastamento deste m. Expondo o m. Oblíquo interno; afastamento deste m. Expondo o músculo transverso; afastamento deste m. Evidenciandose o peritônio.
Rockey-Davis: incisão de pele e subcutâneo transversa, sobre à linha imaginária que une as espinhas ilíacas anterossuperiores, iniciando-se 2cm medialmente à borda lateral do m. Reto abdominal e terminando 2cm daespinha anterossuperior direita; incisão da aponeurose do m. Oblíquo externo transversalmente estendendo-se variavelmente ao folheto anterior da bainha do m. Reto abdominal; afastamento destes mm. Expondo os mm. Oblíquo interno e transverso; afastamento destes mm. Evidenciando-se o peritônio. 
Elliot-Babcock: incisão de pele e subcutâneo transversa, iniciando-se cerca de 1cm medialmente à linha semilunar de Spiegel (corresponde à borda lateral do m. Reto abdominal) e terminando na união do terço lateral com os 2 terços mediais da linha imaginária que une a cicatriz umbilical à crista ilíaca anterossuperior direita; incisão da aponeurose do m. Oblíquo externo transversalmente; divulsão dos mm. Oblíquo interno e transverso evidenciando-se o peritônio. 
Outras: laparotomia mediana, paramediana, etc. 
4. Identificação e exposição do apêndice. 
5. Ligadura + secção do mesoapêndice (algodão). 
6. Preensão da base apendicular com pinça hemostática reta. Ligadura do apêndice utilizando-se fio absorvível. Secção do apêndice rente a ligadura. 
7. Confecção ou não da bolsa de tabaco (não consensual). 
8. Limpeza da cavidade abdominal. 
9. Drenagem se necessário. 
10. Fechamento por planos. 
11. Encaminhar o espécime para estudo sempre. 
 
b. Videolaparoscópica 
1. Comentar sobre a possibilidade desta via, sob 3 incisões. 
2. Ligadura do mesoapêndice e do apêndice distintas. 
6. Complicações 
· 
· Infecção do sítio cirúrgico (mais frequente) 
· Abscessos pélvicos e subfrênicos
· Íleo paralítico 
· Obstrução intestinal 
· Fístula 
· Deiscência do coto apendicular 
· Hemorragia 
· Sepse 
· Óbito
Problemas da semana
1. Paciente do sexo feminino, 19 anos, procura assistência médica queixando de anorexia e dor abdominal em região epigástrica, tipo cólica, intermitente, de moderada intensidade, há 36 horas. Passou por avaliação médica na ocasião, tendo sido prescrito para uso domiciliar buscopam composto e omeprazol. Fez uso das medicações prescritas com melhora parcial dos sintomas. Há 12 horas, refere que a dor irradiou para fossa ilíaca direita, piorando de intensidade e tornando-se constante. Associado às novas características da dor, apresentou dois episódios de vômito e febre (38°C). 
Antecedentes pessoais: Paciente previamente hígida, sem antecedentes cirúrgicos. Medicamentos utilizados rotineiramente: anticoncepcional oral. Ciclo menstrual normal e em dia. 
Exame físico: Paciente em regular estado geral (imóvel e prostrada), corada, desidratada (+/4+) e anictérica. Temperatura axilar = 38,2°C. 
· Exame pulmonar: murmúrio vesicular presente e simétrico bilateralmente; ausência de ruídos adventícios; FR=18ipm; SatO2=98%. 
· Exame cardiovascular: ritmo cardíaco regular em 2 tempos; bulhas normofonéticas, sem sopros; FC=102bpm; PA=100x60mmHg. 
· Abdome: plano à inspeção; ruídos hidroaéreos presentes, porém hipoativos; percussão maciça em fossa ilíaca direita e timpanismo nas demais regiões abdominais; dor a palpação de fossa ilíaca direita, apresentando contração involuntária da musculatura da parede abdominal no quadrante inferior direito (defesa); sinal de Blumberg presente. 
Diante do caso, responda: 
a. O que é e qual o significado do “sinal de Blumberg”? Quais outros sinais poderiam ser utilizados durante o exame físico como auxílio diagnóstico? 
Sinal de Blumberg: dor ou piora da dor à descompressão súbita do ponto de McBurney; significa irritação peritoneal; Sinal de Aaron: dor ou sensação de desconforto no epigástrio ou região precordial ao se comprimir o ponto de McBurney; Sinal de Dunphy: dor em F.I.D. que piora com a tosse; Sinal de Lapinsky: dor a compressão da F.I.D. quando o paciente eleva o M.I.D. estendido; Sinal de Lenander: diferença da temperatura retal e axilar > 1°C (retal > axilar); Sinal do Obturador: dor em F.I.D. ao realizar a rotação interna do M.I.D. flexionado; Sinal do Psoas: paciente em D.L.E., dor em F.I.D. à extensão e abdução do M.I.D; Sinal de Rovsing: dor na F.I.D. à compressão da F.I.E; Sinal de Ten Horn: dor abdominal causada por tração suave do testículo direito. 
b. Há necessidade de solicitar exames? Quais? 
Diagnóstico de apendicite é clínico. Com a história e exame físico apresentados não haveria necessidade da realização de nenhum exame complementar. Os exames que melhor complementariam na avaliação em caso de dúvida diagnóstica seriam: 1. Exame do sedimento urinário; 2. Hemograma completo; 3. Ultrassonografia abdominal; 4. Tomografia computadorizada. 
c. Qual o provável diagnóstico? 
Apendicite aguda (quadro clássico) em fase avançada, principalmente por possuir um tempo de evolução considerável e por apresentar indícios de um quadro agravando-se (evolução clínica desfavorável - anorexia, prostração, taquicardia e discreta hipotensão, sinal de irritação peritoneal - acometimento de tecidos adjacentes).
d. Quais os diagnósticos diferenciais? 
Inflamação dos anexos ginecológicos (trompas, útero e ovários); Gravidez ectópica; cólica nefrética; outros diagnósticos possíveis são mais raros e de difícil definição sem a exploração da cavidade peritoneal. Entre eles, os principais são diverticulite de Meckel, diverticulite de ceco ou sigmóide e doença de Crohn complicada. 
e. Qual a conduta referente ao tratamento? 
Prescrever jejum à paciente a partir do momento em que adentrar ao hospital. 
Antibióticoterapia endovenosa antes mesmo do procedimento cirúrgico iniciar-se (Gram negativos e anaeróbios).
Melhora clínica da paciente (antitérmico, analgésico, hidratação, correção de distúrbios hidroeletrolíticos se necessário, sondagem vesical / nasogástrica se necessário). 
Apendicectomia. 
2. R.G.A., 52 anos, sexo masculino, branco, casado, agricultor, admitido no pronto atendimento do hospital onde você encontra-se de plantão, relatando início de dor em região perianal há 4 dias. Há 2 dias, associado a dor, refere surgimento de lesão dermatológica pequena na mesma região (perianal), que vem alastrando-se rapidamente para as áreas subjacentes. Apresentando febre, astenia e inapetência nas últimas 24 horas. 
Antecedentes pessoais: Diabetes mellitus tipo II. Exame físico: Paciente em regular estado geral, corado, hidratado e anictérico. Temperatura axilar=39,5°C. 
À inspeção nota-se:
Após adequada avaliação você fez o diagnóstico de Síndrome de Fournier. Como tratamento cirúrgico de escolha fora indicado desbridamento cirúrgico extenso das lesões (tecido necrótico) sem reconstrução no mesmo tempo cirúrgico. Qual outra medida cirúrgica poderia ser utilizada para melhor recuperação / prognóstico deste paciente?
Neste caso, após avaliação da foto e de termos ideia das grandes áreas à serem desbridadas, deveríamos fazer com que os alunos imaginem o quão difícil seria realizar uma higiene adequada desta região após evacuação, o que implicaria muito provavelmente em uma contaminação e consequente infecção da ferida operatória se nada fosse feito. Assim sendo a proposta é faze-los pensar em desviar esse trânsito por meio da colostomia em alça, salientando que o fechamento da mesma deverá ser realizado após completa resolução do quadro. A colostomia comprovadamente reduz a taxa de mortalidade em pacientes com infecções anorretais.