Abdome agudo Inflamatório

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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Abdome Agudo Inflamatório 
Introdução 
O termo abdome agudo refere-se a uma condição 
intrabdominal, não traumática, cuja principal característica é: 
dor de intensidade variável que dura mais de 6 horas, de 
início súbito ou progressiva, que requer diagnóstico e 
intervenção precoce. 
Definição: 
O abdome agudo inflamatório pode ser definido como 
quadro de dor abdominal súbita e inesperada, originado de 
um processo inflamatório e/ou infeccioso localizado na 
cavidade abdominal. Em algumas situações apresenta-se 
com peritonite, sendo nesses casos mandatório manejo 
cirúrgico. 
Etiologia: 
As principais causas de abdome agudo inflamatório são: 
- Apendicite aguda: é a causa mais comum de abdome 
agudo inflamatório cirúrgico, o qual pode cursar com 
peritonite secundária. 
- Colecistite aguda: acomete principalmente o sexo feminino, 
adultos jovens e idosos, sendo comumente uma 
manifestação inicial da colelitíase; 
- Pancreatite aguda: na maior parte dos casos está 
relacionado com a colelitíase e ao uso de álcool; 
- Diverticulite aguda: é vista em portadores de doença 
diverticular dos cólons, sendo mais comum em maiores de 50 
anos. 
Fisiopatologia 
A dor abdominal pode ser de origem somática ou visceral, 
referida ou irradiada ou originada a partir de mediadores 
inflamatórios que estimulam as terminações nervosas 
resultando em uma dor localizada. 
A fisiopatologia do abdome agudo inflamatório baseia-se na 
extensão do processo inflamatório/infeccioso ao peritônio e 
às modificações do funcionamento do transito intestinal. 
- Quando o processo inflamatório e/ou infeccioso atinge o 
peritônio visceral ocorre paralisia do musculo liso, gerando 
íleo paralítico, além disso, promove o surgimento de uma dor 
difusa e mal localizada; 
- Quando a inflamação se estende ao peritônio parietal 
ocorre uma contratura da musculatura abdominal gerando 
uma dor localizada, contínua e intensa. 
A peritonite pode ser classificada da seguinte forma: 
- Fases iniciais: há pouca atividade inflamatória com aumento 
da efusão peritoneal e quimiotaxia de células inflamatórias. 
Esse processo demora horas para evoluir; 
- Fases tardias: existe uma exuberante resposta inflamatória 
com formação de fibrina, aderências e pus e, por fim, fibrose. 
Esse processo demora dias para evoluir. 
Quadro Clínico 
A dor abdominal é o sintoma predominante do abdome 
agudo inflamatório. 
- A dor costuma ser progressiva nos casos de apendicite, 
colecistite, pancreatite e Diverticulite. 
- A dor que é exacerbada com a movimentação é 
habitualmente vista no abdome agudo inflamatório e está 
relacionado ao quadro de peritonite. 
Náuseas e vômitos podem ocorrer na evolução do abdome 
agudo inflamatório, podendo ser resultado do quadro álgico 
intenso ou até mesmo de estase intestinal secundária à 
irritação do peritônio visceral. 
A febre é um sintoma comumente observado, podendo surgir 
nas fases iniciais com temperaturas brandas, piorando com a 
evolução do caso. 
A obstipação é comumente associado ao abdome agudo 
inflamatório secundário à paralisia das alças intestinais. 
Apendicite aguda: 
Os principais sintomas neste quadro são: 
- Dor abdominal em cólica, mal localizada em região 
periumbilical que progride para uma dor em fossa ilíaca 
direita (Ponto de Mc Burney); 
- Anorexia, náuseas e vômitos; 
- Febre baixa a moderada; 
- Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca do ponto de 
Mc Burney  Peritonite; 
 
- Posição antálgica na tentativa de alívio da dor. 
Colecistite aguda: 
Nessa patologia podemos encontrar: 
- Dor em cólica, sobretudo após a ingestão de alimentos que 
estimulam a secreção de colecistocinina, como alimentos 
gordurosos; 
- Inicialmente é uma dor em hipocôndrio direito, irradiando 
posteriormente para epigástrio e dorso; 
- Febre alta, náuseas e vômitos podem estar presentes; 
- Posição antálgica está presente nesses casos; 
 
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- Sinal de Murphy: cessação da inspiração profunda à 
palpação do ponto cístico; 
 
- Pode haver icterícia quando há impactação do cálculo no 
infundíbulo, ocasionando edema, obstrução do ducto 
hepático comum (síndrome de Mirizzi) e consequentemente 
colestase. 
Pancreatite aguda: 
O quadro clínico é descrito como: 
- Dor intensa em região epigástrica com irradiação para 
dorso (em faixa); 
- Náuseas e vômitos precoces e volumosos  sinais de 
desidratação e hipovolemia; 
- Íleo paralítico com parada da eliminação das fezes e flatos 
e redução dos RHA; 
- Abdome doloroso difusamente à palpação profunda; 
- Nos casos graves o paciente pode ter comprometimento 
geral do estado, taquicardia, taquipneia, hipotensão e 
abdome distendido, devido peritonite; 
- Sinal de Cullen: hematoma periumbilical  hemorragia 
retroperitoneal; 
- Sinal de Grey-Turner: hematoma em flancos  hemorragia 
retroperitoneal. 
 
Diverticulite aguda: 
O quadro clínico pode ser descrito como: 
- Dor abdominal em fossa ilíaca esquerda, principalmente 
devido ao acometimento do sigmoide ou em região 
suprapúbica; 
- Anorexia e vômitos podem estar presentes; 
- Há alteração do ritmo intestinal, culminando em diarreia ou 
obstipação; 
- Disúria e polaciúria podem estar presentes, caso haja 
acometimento das vias urinárias; 
- Distensão abdominal com redução dos RHA; 
- Dor à palpação e ao toque retal. 
Diagnóstico 
O diagnóstico do abdome agudo inflamatório é 
fundamentalmente clínico, devemos a anamnese e exame 
físico serem feitos de forma criteriosa. 
- Anamnese: avaliar o início da dor, tempo de evolução, 
características, fatores agravantes e atenuantes, sintomas 
associados, uso de medicamentos e cirurgias prévias; 
- Exame físico completo. 
Exames complementares: 
- Hemograma: 
 Apendicite aguda: 
 Leucocitose discreta nas fases iniciais, com 
predomínio de neutrófilos; 
 Pode haver desvio à esquerda nos quadros 
mais avançados, além de granulações 
tóxicas e leucopenia. 
- Sumário de urina; 
- Proteína C reativa; 
- Amilase e lipase sérica: 
 Pancreatite aguda: 
 Lipase sérica ou amilase > 3x o limite 
superior de referência (A amilase se eleva 
precocemente normalizando após 48 
horas, enquanto a lipase eleva-se mais 
tardiamente, porém seus níveis ficam altos 
por mais tempo). 
- Teste de gravidez: para mulheres em idade fértil; 
- Radiografia de abdome em decúbito dorsal e ortostase; 
 Colecistite aguda: 
 Presença de cálculos radiopacos (brancos) 
no hipocôndrio direito; 
 Dilatação de alças adjacentes à vesícula 
devido ao íleo paralítico secundário. 
 
 Diverticulite aguda: 
 Pneumoperitônio; 
 Quadros obstrutivos; 
 Dilatação. 
 
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- USG de abdome: 
 Apendicite aguda: 
 Sinal de Blumberg ultrassonográfico; 
 Aumento do diâmetro do apêndice; 
 Aumento da ecogenicidade da gordura 
periapendicular; 
 Aumento do fluxo vascular; 
 Pode estar presente apendicolito, gerando 
sombra acústica posterior. 
 
Espessamento do apêndice e não compressível com infiltração 
gordurosa e líquido livre 
 
Apendicite com apendicolito com sombra acústica posterior 
 Colecistite aguda: é o exame de escolha 
 Presença ou ausência de cálculos; 
 Espessamento da parede da vesícula biliar 
(> 3 mm); 
 Presença de líquido pericolescístico; 
 Distensão da vesícula biliar; 
 Densificação dos planos gordurosos 
adjacentes 
 
Vesícula biliar com parede espessada e edemaciada (setas 
pequenas) e grande cálculo em seu interior (seta longa). 
- Tomografia computadorizada (TC): 
 Apendicite aguda: importante considerar 
principalmente em obesos e em apendicite 
perfurada ou complicada. 
 Espessamento apendicular; 
 Alterações inflamatórias periapendiculares. 
 
 Colecistite aguda: feito quando há dúvidas 
diagnósticas após a realização da USG ou para 
investigar acometimento de órgãossubjacentes, 
como pâncreas e duodeno. 
 Possui baixa sensibilidade para colelitíase, 
sendo mais útil no diagnóstico de 
colangiocarcinoma, coledocolitíase e para 
avaliar as complicações. 
 Pancreatite aguda: é o exame de escolha, pois 
permite boa visualização do pâncreas e avaliação 
das complicações. Além disso, permite fazer 
Estadiamento através da classificação de Balthazar. 
 Alargamento focal ou difuso do pâncreas; 
 Necrose pancreática. 
 
 
TC com contraste VO e IV demonstrando pâncreas aumentado de 
dimensão e com necrose (setas). O asterisco é o parênquima normal 
OBS: Classificação de Balthazar: estabelece um escore de 
gravidade da pancreatite aguda definida por achados 
tomográficos, que incluem: inflamação pancreática e 
peripancreática, além de coleções líquidas. 
 
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 Diverticulite aguda: é o exame de escolha, 
substituindo o enema opção na maioria das vezes; 
 Importante realizar com contraste venoso, 
oral e retal; 
 Infiltração da gordura pericólica; 
 Espessamento da parede do colo; 
 Formação de abscessos. 
 
- Ressonância magnética: 
 Pancreatite aguda: é uma excelente alternativa 
diagnóstica e de Estadiamento, sendo útil para 
pacientes que tem contraindicação para uso de 
contraste iodado na TC. 
 Imagem T2 (líquido brilha): coleções 
líquidas, pseucocistos e hemorragias. 
 
- Enema opaco: 
 Diverticulite aguda: não tem sido mais tanto 
utilizado, pelo risco de extravasamento do contraste. 
 Fístulas; 
 Abscessos; 
 Extravasamento do meio de contraste; 
 Estreitamento colônico. 
 
 
Tratamento 
O tratamento do abdome agudo inflamatório baseia-se em 
tratamento de suporte e específico. 
Suporte: 
- Analgesia; 
- Reposição volêmica e correção de distúrbios 
hidroeletrolíticos; 
- Tratamento do íleo paralítico: fazer jejum, passagem de 
sonda nasogástrica; 
- ATB; 
- Tratamento de falência orgânica se houver. 
Tratamento específico: 
- Apendicite aguda: 
 A apendicectomia é o tratamento padrão para 
apendicite complicada ou não complicada; 
 Importante fazer a antiobioticoprofilaxia 1 hora antes 
da cirurgia para aqueles que serão abordados 
imediatamente e antibioticoterapia venosa para os 
que esperarão tempo maior para cirurgia; 
 
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 Pacientes instáveis com apendicite 
perfurada: cirurgia imediata; 
 Pacientes estáveis: ATB e drenagem 
percutânea das coleções localizadas e 
apendicectomia 6-8 semanas após. 
- Colecistite aguda: 
 Realizar ATB empírica com cefalozina, cefuroxima ou 
Ceftriaxone nos casos leves a moderado. Já nos 
casos mais graves pode ser usado carbapenêmicos, 
Betalactâmicos com inibidores de betalactamase e 
fluoroquinolonas. 
 A colecistectomia de emergência é indicada em 
pacientes com instabilidade hemodinâmica ou dor 
intratável e para aqueles com complicações. 
 Pacientes estáveis: colecistectomia deve 
ser realizada no mesmo internamento, 
dentro de 3 dias após início dos sintomas  
ASA 1 e 2 
 Pacientes sem indicação para 
colecistectomia de emergência e ASA 3, 4 
ou 5 podem ser feito tratamento não 
cirúrgico inicialmente, ou seja, ATB e 
drenagem da vesícula. Caso não 
respondam, o tratamento cirúrgico deve 
ser instituído. 
OBS: ASA: A Sociedade Americana de Anestesiologia 
classifica o risco cirúrgico de pacientes com colecistite, de 
modo que o baixo risco é ASA 1 ou 2, enquanto os pacientes 
de alto risco são ASA 3, 4 ou 5. 
 
- Pancreatite aguda: 
 Reposição volêmica agressiva nas primeiras 24 horas; 
 Nutrição enteral após 5º dia caso não tolere dieta 
oral; 
 ATB a partir da segunda semana de suporte clínico; 
 Estão indicadas terapias minimamente invasivas nos 
casos de complicações a partir da 4ª semana, como 
USG endoscópica em vigência de Pseudocisto 
pancreático; 
 CPRE nos casos de pancreatite secundária a 
colelitíase com evidência de Colangite sobreposta. 
- Diverticulite aguda: 
 Tratamento hospitalar da Diverticulite não 
complicada: 
 ATB venosa contra gram negativos e 
anaeróbicos; 
 Analgesia; 
 Reposição volêmica e dieta zero para 
repouso intestinal, com retorno em 2-3 dias; 
 Tratamento ambulatorial: 
 Nos casos leves continuar ou iniciar o 
tratamento em caráter ambulatorial com 
ATB oral por 7-10 dias, com reavaliações a 
cada 2-3 dias inicialmente e semanalmente 
até a resolução do caso. 
 Pacientes estáveis: 
 Ressecção definitiva do segmento colônico 
acometido  Pacientes classificados como 
Hinchey 1 ou 2 pode-se proceder à 
anastomose primária. 
 Pacientes instáveis: 
 Terapia menos invasiva, como ressecção 
limitada ou drenagem percutânea das 
coleções  Procedimento à Hartmann é 
preferido  Hinchey 3 ou 4. 
OBS: Classificação de Hinchey: é uma classificação da 
Diverticulite complicada e que orienta acerca do tratamento.