Cirurgia Geral I

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Társis Madai – Habilidade Médicas 7 
Cirurgia Geral I 
Caso 1 
 Paciente 1 – Sexo feminino, 44 anos, dor 
abdominal há dois anos, mais intensa em 
hipocôndrio direito, em cólica, que iniciou após 
ingesta de pizza, associada a náuseas e vômitos. 
 Eupnéica, afebril, corada, anictérica, tórax ok, 
abdome flácido, no momento doloroso a palpação 
em HD, sem irritação peritoneal. 
 Suspeita diagnóstica: colelitíase. 
 O que é? Presença de cálculos no interior da 
vesícula na ausência de inflamação/infecção. 
 Exames complementares para confirmar? 
Ultrassonografia do abdome superior. 
 
 Nota-se parede abdominal sem alterações, lobo 
hepático direito sem alterações, imagem sugestiva 
de vesícula biliar com parede delgada e não 
espessada, liquido anecoico sugestivo de bile, com 
duas imagens hiperecoicas que sugerem calculo 
em vesícula biliar e sombra acústica que confirma 
a hipótese diagnóstica. 
 Precisa de laboratório? Bilirrubina total e frações, 
gama gt, fosfatase alcalina. 
 Síndrome colestatica* 
 Conduta: Explicar inicialmente a paciente o que 
deve ser feito, falar sobre avaliação pre-operatória 
e fazer videocolecistectomia – Cirurgia Eletiva. 
 Complicações: incisão pode gerar infecção de 
parede, hérnia incisional – menor chance na VLC. 
 Exames pré-operatórios depende do paciente. 
 Terminada a cirurgia: remove a paramentação, 
agradece a equipe, preenche a descrição cirúrgica 
da cirurgia em prontuário, avisar aos familiares do 
paciente, prescrição do pós-cirúrgica. 
Caso 2 
 Paciente assintomática – observar ou operar? 
 Pode operar para evitar complicações cirúrgicas ou 
arriscar as complicações cirúrgicas? Não existe 
consenso e sim preferencia, cabe ao paciente 
decidir. Sugestão do prof operar. 
 Sugere a operação principalmente se: risco de 
migração (diminutos cálculos) – calculo pode 
migrar para ducto cístico e migrar no colédoco e 
gerar complicação. 
 Pós-operatório de cirurgia bariátrica – é mais 
complicado realizar cirurgia se complicação no 
paciente bariátrico, então é interessante que se 
faça logo para diminuir possibilidade de danos. 
 Riscos de neoplasia: calculo >3,0 cm (Discutivel)); 
pólipos ≥1,0cm; Vesícula em porcelana (pequenos 
microcálculos que penetram a parede da vesícula e 
podem gerar formação neoplasica). 
 Imagem abaixo: vesícula em porcelana acima do 
fígado, do lado esquerdo na imagem. (Descrição 
leiga: circulo branco na E da imagem) 
 
 
Társis Madai – Habilidade Médicas 7 
Caso 3 
 Sexo F, 44 anos, dor abdominal há 8h, mais 
intensa em hipocôndrio direito, em cólica, que 
iniciou após ingesta de acarajé, associada a 
náuseas e vômitos. Refere que fez uso de 
buscopan, sem melhora. 
 Eupneica, febril, corada, sub-ictérica. Tórax OK. 
Abdome flácido, doloroso a palpação em HD, sem 
irritação peritoneal. Sinal de Murphy positivo 
(interrupção da respiração na palpação o HD). 
 Suspeita diagnóstica: Colecistite aguda. 
 O que é? Presença de cálculos no interior da 
vesícula biliar na presença de 
infecção/inflamação. 
 Exames complementares para confirmar? 
Ultrassonografia do abdome superior / TC 
 
 Não mostra parede abdominal, fígado mal 
representado, nitidamente vesícula espessada 
(>5mm), alongado e dilatado, pode ter liquido 
pericolecistico (perivesicular), imagem hiperecoica 
provavelmente gerando obstrução ou dificuldade 
da saída da vesícula por calculo biliar, com sombra 
acústica, Murphy USG. 
 Precisa de laboratório? Bilirrubina total e frações, 
gama gt, fosfatase alcalina, VHS, leucograma, PCR 
(TGO, TGP porque pode ter comprometimento de 
hepatócito). 
 Critérios diagnósticos: (A) Sinais locais de 
inflamação (Murphy ou dor ou massa palpável em 
HD); (B) Sinais sistêmicos de inflamação (febre, 
leucocitose, PCR e VHS elevados); (C) achados de 
imagem (descritos antes). Não precisa ter todos 
 Se tiver um critério duvida, dois alerta, três certeza. 
 Conduta: Avisar ao paciente, indicação cirúrgica, 
adicionar antibioticoterapia. 
 Em até 3dias aderências, inflamação não está 
muito adiantada. 
 Conduta: ATB precoce gram negativos e 
anaeróbios: ciprofloxacina e metronidazol 
(discutilvel?) + VCL nas primeiras 72hrs de história. 
 Paciente em mais dias: as aderências estão mais 
firmes, cirurgia será extremamente difícil e 
arriscada, esfria processo e depois opera. 
 Conduta: ATB precoce gram negativos e anerobios: 
ciprofloxacina e metronidazol (7, 10, 14 dias a 
depender do tipo de ATB) + VCL após 60 a 90 dias. 
Caso 4 
 Sexo feminino, 44 anos, dor abdominal há 6h, mais 
intensa em HD, em cólica, associada a náuseas e 
vômitos. Refere que usou de Buscopan, sem 
melhora. Notou os olhos amarelos hoje pela manhã 
(ICTERICIA). 
 Icterícia vem sempre junta de colúria e acolia fecal. 
 Perguntar se está com febre e perda de peso. 
 Ao exame físico eupneica, afebril, corada, ictérica 
++/IV, tórax ok, abdome flácido, doloroso a 
palpação em HD, sem irritação peritoneal. Sinal de 
Murphy negativo. 
 Suspeita diagnóstica: síndrome colestática (por 
calculo ou neoplasia). 
 O que é? Condição causada por obstrução de via 
biliar que impacta em permitir a passagem da bile 
(estase da bile no interior da arvore biliar). Pode 
ser pode: 
 Coledocolitíase - Calculo sai passa pelo cístico, 
chega ao colédoco e a bile para (estase biliar) . 
 Síndrome de Mirizzi – Calculo no interior da 
Vesicula biliar, geralmente na parte final (bolsa de 
hartmann), que inflama tanto e encosta no ducto 
hepático ou no hepatocoledoco e causa obstrução 
do colédoco de fora para dentro e obstrui o fluxo da 
bile no interior do colédoco. Geralmente só 
visualiza na cirúrgica (intraopertorio) porque a USG 
só demonstra vesícula inflamada, com colecistite 
aguda, com via biliar extrahepática de calibre ou 
diâmetro maior, a não ser que sugira TC ou RNM. 
 Comum idoso (neoplasia de cabeça de pâncreas) 
 Exames complementares para confirmar? 
Ressonância magnética de vias biliares CPRM 
 Precisa de laboratório? Bilirrubina total e frações, 
gama gt, fosfatase alcalina. 
 
Társis Madai – Habilidade Médicas 7 
 
 Conduta: Colangiografia pancreática retrógrada 
endoscópica (CPRE – terapêutica e para confirmar 
diagnóstico) + VLC em até 48hrs. 
 
 Existem protocolos que dizem respeito ao dimatro 
da via biliar, pode ter: 
 <2,0 cm a conduta vai ser CPRE + VLC ou pode ter 
que fazer uma exploração da via biliar (EBV) que 
pode ser aberta ou por video 
 >2,0cm a conduta vai ser derivação bileodigestiva 
– sutura do colédoco no trato digestivo podendo 
ser colédoco duodenal e coledocojejunal em Y-
Roux. 
Caso 5 
 Sexo feminino, 44 anos, dor abdomina hpa 6h, 
mais intensa em HD, em cólica, associada a 
náuseas e vômitos e febres com calafrios. Notou os 
olhos amarelados hoje pela manhã 
 Taquipneica, febril, corada, ictérica ++/IV, tórax ok, 
abdome flácido, doloroso a palpação em HD, sem 
irritação peritoneal. Sinal de Murphy negativo. 
 Suspeita diagnóstica: Colangite Aguda. 
 O que é? É uma obstrução (estase) das vias biliares 
associada a infecções. 
 Em casos graves: Tríade de Charcot – icterícia, 
febre e dor em HD. 
 Em casos gravíssimos: Pentade de Reynolds – 
icterícia, febre, dor em HD, hipotensão e 
rebaixamento do nível de consciência (confusão 
mental). 
 Precisa de exames? USG do abdome superior 
(mostra calculo de vesícula, inflamação, aumento 
da vesícula, dilatação da via biliar mas não mostra 
o que porque está acontecendo); CPRM. 
 Exames de laboratório: Leucograma, PCR, VHS, 
BTF, FA, GGT, TGO, TGP. 
 Criterios diagnósticos: (A) Sinais sistêmico de 
inflamação – Febre, calafrios, alterações 
laboratório PCR elevada, VHS, leucocitose. (B) 
Colestase – Ictéricia, colúria, acolia fecal, 
alterações laboratoriais: bilirrubinas, FA, GGT, TGO, 
TGP. (C) Achados de imagem – Dilatação das vias 
biliares (USG/CPRM),Evidencia de fato obstrutivo 
(CPRM). 
 Graus de gravidade: Grau III – um das condições; 
Grau II – ter duas da condições; Grau I – não ter 
nenhuma das condições. 
 
 Conduta: Sempre antibioticoterapia + Grau I – 
Observação; Grau II – Intervenção quando puder; 
Grau III – Tratamento urgente. Em todos graus + 
Tratamento para etiologia – tipos de intervenção 
CPRE ou drenagem percutânea 
(transparietohepatica) ou cirurgia para fazer 
exploração da via biliar – ECV + colecistectomia 
(limpeza do colédoco + colocar dreno de KER). 
Caso 6 
 
 
Társis Madai – Habilidade Médicas 7 
 Suspeita diagnóstico: Cisto epidermoide 
(antigamente chamdo de cisto sebáceo). 
 Pele tem epitélio estratificado, queratinizado – 
células da epiderme se deslocam em profundidade 
em direção a um folículo piloso e secretam 
queratina no seu interior (aroma característico, 
secreção pardacenta). 
 Conduta: tratamento cirúrgico – excisao cirúrgica e 
capsula inclusive. 
Caso 7 
 
 Suspeita diagnostica: Cisto epidermoide inflamado 
 Conduta – Inflamação (aguardar! Calor local! – 
Não toca, não espreme, não mexe!) – AINE (?) não 
desinflama mas diminui a dor. Pode involuir para 
assintomatico 
Caso 8 
 
 Suspeita diagnostica: Cisto epidermoide roto 
 Conduta – expreme mas avisa ao paciente que 
retirou conteúdo do cisto mas a cápsula fica 
mantida. Se voltar recidiva – recoletar. 
 Caso 9 
 
 Suspeita diagnostica: Cisto epidermoide infectado 
 Conduta: Drenagem – anestesia + incisão de pelo 
menos 1cm e expremer, mas avisando que vai doer 
muito e não vai retirar a capsula ainda. 
Caso 10 
 
 Suspeita diagnóstica: Lipoma 
 O que é? Tumor de Partes moles, encapsulado por 
tecido fibroso inespecífico (fibroso, transparente), 
pouco vascularizado, normalmente é único. 
 Se tem mais de um (múltiplos) é a lipomatose. 
 Localização habitual: tecido subcutâneo (pdoe está 
intramuscular, gastrointestinal, retroperitoneal, 
intraósseo, intra-lingual, mediastinal, intra-
articular...) 
 Conduta – Cirurgia Anestesia local em volta + 
cirgurgia de retirada. 
 
Caso 11 
 
 Suspeita diagnóstica: Onicocriptose + Paroníquia 
 O que é? Uma espicula da unha cresce para outro 
lado, ocorre reação do muscula, aparoníquia ou 
panarício. Remove a proteção natural da pele 
(cutícula) + inflamação local e infiltração bacterina 
(Sthaphylococcus aureus) e/ou fúngica (cândida). 
 Conduta: Cirurgia – anestesia troncular + 
cantotomia ou cantoplastia + remoção da 
paroníquia. 
 Prevenção – Encaminha para pedicure/podológo. 
 
 
Társis Madai – Habilidade Médicas 7 
Caso 12 
 
 Como faz biopsia? Se lesão for pequena faz a 
biopsia excisional (retira toda lesão e parte de pele 
boa por conta da margem de segurança); Se for 
grande faz biopsia incisional (porção acometida e 
porção sem lesão). 
Caso 13 
 
 Primeira pergunta: O que acontece se fizer esforço 
ou ficar em repouso? 
 Suspeita diagnóstica: hérnia inguinal diretamente 
 Abaula diretamente na reunião inguinal – 
Manobra de valsava. Salta em direção ao olho do 
observador. 
 O que é uma hérnia inguinal? É um órgão ou 
estrutura intra-abdominal que através de orifício 
pré-existente, se desloca. 
 Se se desloca e volta é uma estrutura livre, se se 
desloca e esse anel (orifício) prende e não volta é 
uma hérnia presa (encarcerada) e se não volta e o 
orifício aperta é estrangulada. Hérnia passa pelo 
orifício inguinal interno e externo 
 Manobra de Landivar* através da bolsa escrotal, 
coloca o dedo em direção ao orifício inguinal 
externo e pede para o paciente fazer manobra de 
vassalva. Se algo descer do abdome e descer em 
direção e tocar a ponta do dedo significa que iria 
em direção a bolsa escrotal (hérnia indireta) e se 
toca do lado significa que não vai em direção a 
bolsa escrotal (hérnia indireta). 
 Classificação de Nyhus para hérnias inguinais: 
 Tipo I – Criança; Tipo II – Adulto jovem, Tipo III – A 
Jovens/idosos, B – idosos. Tipo IV – Cirurgia 
previa (paciente que foi operado - recidiva). 
 PEGADINHA: A hérnia femoral (IIIB) é mais comum 
nas mulheres, mas a hérnia mais comum em 
mulheres é a do tipo II. 
 
 Terapêutica – Bassini (técnica com tensão – 
sutura é feita do tendão conjunto na arcada 
inguinal, aproximando tecidos, técnica de 
herniorrafia, recidiva de 10%) ou Lichtenstein 
(técnica sem tensão – coloca uma tela por cima, 
aposição da tela, suturada ao tendão conjunto e 
arcada inguinal, técnica de hernioplastia, recidiva 
de 1%) . 
Caso 14 
 
 Suspeita diagnóstica: hérnia inguinal indireta.