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Ananda – 66 SC – UC4 Saúde da Criança 2 Saúde da Criança no Período Intrauterino Crescimento fetal Período embrionário ● Estende até a 8ª semana de gestação; ● 1ª a 3ª semana: o embrião tem tamanho quase microscópico e a organogênese é rudimentar (esboço dos órgãos); ● 4ª a 8ª semana: estabelece-se os detalhes ou particularidades que diferenciam os órgãos. De 3 a 5 semanas de gestação ● SNC e a coluna espinal: a medula espinhal cresce mais depressa que o restante do corpo, dando uma aparência de cauda, que desaparece à medida a gestação avança; ● Sistema digestório (formação do fígado e intestinos) e posteriormente dos rins; ● O coração forma uma saliência no tórax, começando o bombeamento sanguíneo. O minúsculo coração do embrião começa a bater a partir do 21º dia da concepção; ● A placenta começa a fornecer nutrição para o embrião. 7 semanas ● Todos os órgãos principais já começaram a se formar; ● Formam-se os folículos capilares; ● Joelhos e cotovelos são visíveis; ● Os olhos têm retina e lentes; ● O sistema muscular principal está desenvolvido e o embrião pode se mover. 8 semanas ● Mãos e pés podem ser vistos. Período fetal ● Período que se estende da 9ª semana até o final da gestação; ● Crescimento intenso com mudança nas proporções corporais; ● Diferenciação e amadurecimento fisiológico dos órgãos; ● Ganho de peso (últimas semanas). 9 a 12 semanas ● O coração está quase completamente desenvolvido; ● Os batimentos cardíacos podem ser ouvidos por Doppler; ● O rosto está bem formado e os olhos quase totalmente desenvolvidos. As pálpebras não se abrem até a 28ª semana; ● Os membros (braços, mãos, dedos, pernas e pés) estão formados. 13 a 16 semanas ● O cérebro está plenamente desenvolvido; ● O tecido muscular está se alongando; Ananda – 66 SC – UC4 ● O fígado e outros órgãos produzem fluidos apropriados; ● O feto faz movimentos ativos. 17 a 20 semanas ● Os órgãos sexuais são visíveis com um aparelho de ultrassom. 34 semanas ● A chance de sobrevivência é muito alta. Fase canalicular ● 16-26 semanas; ● Formação dos bronquíolos terminais (respiratórios), dos capilares e ácinos (bronquíolos respiratórios, ductos alveolares, sacos alveolares); ● No final desta fase, ocorre a diferenciação dos pneumócitos tipo II (produtores de surfactantes) e dos pneumócitos tipo I (formam a membrana alvéolo-capilar) → possibilidade de troca gasosa. Crescimento ● Aumento físico do corpo como um todo ou de suas partes; ● Processo dinâmico que leva a um aumento das dimensões lineares como: peso, altura/comprimento, perímetro cefálico, etc. Desenvolvimento ● É o aumento da capacidade do indivíduo em realizar funções cada vez mais complexas. ● É avaliado por meio de testes psicomotores. ● É o processo de aquisição de funções psicomotoras e sensoriais como: andar, falar, pular, escrever, etc… Particularidades do crescimento ● O crescimento fetal é um processo complexo, delicado, sensível que demanda uma interação harmoniosa entre herança genética e ambiente intrauterino. Herança genética ● A cota de participação dos fatores genéticos sobre o peso é de 37%. ● 20% depende do genótipo materno; ● 15% depende do genótipo fetal; ● 2% depende do sexo fetal. Ambiente intrauterino Depende do pleno funcionamento dos mecanismos coadjuvantes: ● Crescimento celular; ● Nutrientes (oferta, transporte, captação); ● Hormônios fetais; ● Fatores Peptídicos do Crescimento. Crescimento celular Fase de hiperplasia ● Fase inicial do crescimento intrauterino; ● Período das primeiras 16 a 20 semanas; ● Aumento do número de células ● Fase de mitose ativa ● Aumento proporcional do peso, proteínas e conteúdo de DNA ● Insultos que ocorrem nessa fase afetam essencialmente o número das células → infecção congênita, problema na placenta, tabagismo, Ananda – 66 SC – UC4 uso de drogas, diabetes gestacional. Fase de hiperplasia e hipertrofia ● Fase intermediária do crescimento intrauterino; ● Período de 16 (20 semanas) a 32 semanas; ● Aumento do número e do volume das células; ● Declínio da fase de mitose ativa;; ● Aumento do conteúdo de DNA mais lento; ● Insultos que ocorrem nessa fase afetam o número e o volume das células. Fase de hipertrofia ● Fase final do crescimento intrauterino; ● Período da 32ª semana de gestação até o termo; ● Grande aumento do volume das células; ● Fase de mitose lenta; ● Nenhum acréscimo posterior no conteúdo de DNA; ● Grande aumento de peso; ● Insultos que ocorrem nessa fase afetam mais o volume das células. Velocidade de ganho de peso ● Crescimento lento (até 15ª/16ª semana) - 10 g/semana; ● Crescimento acelerado (17ª a 26ª/27ª semana) - 85 g/semana; ● Crescimento máxima (28ª a 36ª/37ª semana) - 200 g/semana; ● Desaceleração (>37ª semana) - 70 g/semana. Proporção Corporal ● Circunferência Cefálica (CC) ● Circunferência Abdominal (CA) Relação normal ● CC/CA > 1,0 (antes de 32 semanas) ● CC/CA = 1,0 (entre 32 e 34 semanas) ● CC/CA < 1,0 (após 34 semanas) Nutrientes Glicose ● É o principal combustível energético para o feto. Atravessa a placenta desde o início da gestação por difusão facilitada pelas proteínas transportadoras de glicose - GLUT. Pequena parte é oxidada e a maior parte é estocada como glicogênio (fígado e músculos). ● A concentração fetal é 70% da materna. Aminoácidos ● É a principal fonte de nitrogênio. É importante para a síntese de: proteínas, enzimas, hormônios, fatores peptídicos de crescimento. ● A concentração no feto é 2 a 3 vezes maior do que na mãe (captação ativa). Ananda – 66 SC – UC4 Gordura ● A concentração fetal é 1/6 a 1/7 da materna. ● Cruzam a placenta por difusão. Função de oxidação e armazenamento. Componentes vitais para a membrana celular. ● Acúmulo de gordura principalmente no 3º trimestre. Vitaminas ● Vitaminas B (B12) e ácido fólico - formação de eritrócitos. ● Vitamina C – formação de substâncias intercelulares (matriz óssea e fibras de tecido conjuntivo). ● Vitamina D – crescimento ósseo. Oxigênio ● O transporte de O2 depende da concentração de hemoglobina, fluxo sanguíneo uteroplacentário e fluxo sanguíneo umbilical. Adaptação a queda do suprimento de O2 ● Redistribuição de sangue para áreas nobres → prioriza o coração e cérebro, depois rins, suprarrenais e placenta; ● Diminuição dos movimentos respiratórios e frequência cardíaca; ● Desaceleração do crescimento fetal; ● Aumento do número de hemácias. Hormônios fetais ● Mediar a utilização de substratos disponíveis para o feto. Sem efeito sobre o CIU ● Hormônio de Crescimento (GH): faltam receptores específicos. Fetos com deficiência congênita de GH ou anencefálicos crescem normalmente. ● Hormônios Tireoidianos (HT): placenta impermeável à passagem de HT maternos. ○ Bloqueio pós receptor. ○ Alta concentração de T3 reversa inibe a ação HT. ○ Placa de crescimento não responde a tiroxina até próximo do termo. ○ Na agenesia da tireoide os fetos humanos são de tamanho normal. ● Insulina: verdadeiro hormônio do crescimento. Estimula o crescimento intrauterino por: ○ Favorecer a captação celular de glicose e estimular o uso preferencial de glicose para oxidação; ○ Promover a síntese de gordura a partir da glicose e aumentar o depósito de gordura próximo do termo; ○ Disponibilizar aminoácidos para incorporação tecidual e estimular a síntese de proteínas e de DNA. ○ Ausência congênita ou hipoinsulinismo → Restrição do Crescimento Intrauterino; ○ Hiperinsulinemia (excesso de insulina) → macrossomia fetal. Fatores peptídicos do crescimento (FPC) ● São peptídicos ou polipeptídicos que regulam eventos de proliferação, diferenciação e migração celular. Ananda – 66 SC – UC4 Fatores de competência Estimulam o crescimento de células (aumento de massa celular). ● FGF – fator de crescimento dos fibroblastos; ● PDGF – fator de crescimento derivado das plaquetas. Fatores de progressão Controlam a taxa de divisão celular. ● EGF – fator de crescimento epidérmico; ● IGF – fator de crescimento insulina-like. Placenta● Órgão que estabelece a separação mecânica entre mãe e feto. ● Funções básicas: trocas gasosas, disponibilidade de alimentos, excreção, função imunológica, intermediação da utilização de nutrientes. ● Permite o crescimento intrauterino adequado, mas depende de: ○ Vascularização intacta; ○ Área de troca (superfície vilosa); ○ Aumenta com a idade gestacional; ○ Permeabilidade da barreira placentária. Crescimento da placenta ● Hiperplasia → até 34ª semana; ● Hipertrofia → 34ª a 36ª semana ● Insuficiência placentária fisiológica → após a 36ª semana. Peso ● Peso da Placenta > Peso Fetal até 16ª semana; ● Após 16ª semana → dissociação da curva; ● Relação Peso placentário/Peso fetal = 1/5 a 1/7. Crescimento da placenta x feto Fatores que afetam o crescimento fetal ● Alteração do potencial do crescimento (início da gestação); ● Características genéticas, étnicas e populacionais; Ananda – 66 SC – UC4 ● Alteração do apoio ao crescimento (final da gestação); ● Fatores fetais; ● Insuficiente suprimento materno de nutrientes essenciais (oxigênio, glicose e aminoácidos) ou prejuízo de transferência pela placenta; ● Incapacidade fetal de utilização desses nutrientes. Classificação do RN e crescimento intrauterino ● Pós-termo: IG > ou = 42 sem; ● Termo: IG entre 38 e 41 sem 6 dias; ● Pré-termo: IG < ou = 37 sem 6 dias; ● Pré-termo tardio: IG entre 34 sem e 36 sem 6 dias; ● Pré-termo moderado: IG entre 32 sem e 33 sem 6 dias; ● Muito pré-termo: IG entre 28 sem a 31 sem e 6 dias; ● Pré-termo extremo: IG < 28 sem. ● Termo precoce: entre 27 e 38 semanas → no limite da maturidade, têm maior risco de resultados adversos e mortalidade no período neonatal quando comparados com a termo > 38 semanas. Classificação de acordo com o peso de nascimento ● Baixo peso: PN < 2.500 gramas; ● Muito baixo peso: PN < 1.500 gramas; ● Extremo baixo peso: PN < 1.000 gramas. De acordo com curva de crescimento intrauterino (Batagglia e Lubchenco) ● Adequado para a Idade Gestacional (AIG) – Peso de nascimento entre p10 e p90 na curva de crescimento intrauterino (80% dos RN); ● Pequeno para a Idade Gestacional (PIG) – Peso de nascimento abaixo do p10 na curva de crescimento intrauterino; ● Grande para a Idade Gestacional (GIG) – Peso de nascimento acima do p90 na curva de crescimento intrauterino. Desvios do crescimento Restrição do Crescimento Intrauterino (RCIU) Feto que não atingiu o seu completo potencial de crescimento. Tipos RCIU x crescimento celular e fatores etiológicos ● Simétrico (RCIU tipo I): início da gestação, fase de hiperplasia celular. Fatores relacionados ao feto (10-20%). ● RCIU tipo intermediário: meio da gestação, fase de hiperplasia e hipertrofia celular. Fatores maternos e fetais sobrepostos (5-10%). ● Assimétrico (RCIU tipo II): final da gestação, fase de hipertrofia celular. Fatores maternos e Ananda – 66 SC – UC4 placentários (30-35%). Fatores desconhecidos (40%). Fatores fetais ● Constitucional (potencial genético); ● Anomalias cromossômicas (10% dos casos); ● Malformações congênitas (principalmente SNC e esqueléticas) → distrofias ósseas, osteogênese imperfeita, malformações cardiovasculares, urinárias, digestivas; ● Infecções congênitas: rubéola, citomegalovírus e toxoplasmose; ● Gestação múltipla → suprimento nutricional inadequado, risco de prematuridade, síndrome transfusional (doador); ● Erros inatos do metabolismo → menos substâncias essenciais para o metabolismo; ● Sexo feminino; ● Consanguinidade → maior risco de alterações cromossômicas. Fatores maternos ● Idade (extremos); ● Paridade (multiparidade e primiparidade); ● Variáveis antropométricas materna; ● Estado nutricional; ● Variáveis demográficas; ● História gestacional prévia (abortos espontâneos prévios, trabalho durante a gravidez, história prévia de filhos com CIUR). Situações que interferem com o fluxo e oxigenação placentários: doenças maternas, tabagismo, alcoolismo, uso de narcóticos, anomalias uterinas, pós-maturidade. Fatores placentários ● Insuficiência placentária; ● Infartos → trombose de vasos fetais; ● Hemangiomas, tumores; ● Artéria umbilical única; ● Inserção placentária anormal (16%) → implantação em sítio deficiente, perda constante de sangue; ● Descolamentos de placenta; ● Inflamação das vilosidades (TORCHS); ● Peso ou celularidade da placenta diminuídos. Fatores ambientais ● Altitude; ● Más condições socioeconômicas; ● Maior desinformação; ● Desnutrição; ● Falta de atenção pré-natal. Adaptação à vida extrauterina ● Transição fetal-neonatal: modificações funcionais em todos os órgãos e sistemas do RN que permitem que ele viva fora da placenta. Adaptação pulmonar ● Conversão do pulmão cheio de líquido num órgão arejado e distensível capaz de realizar trocas gasosas; ● Desenvolvimento anatômico depende de espaço intratorácico adequado, volume suficiente de líquido amniótico, presença de movimentos respiratórios fetais, volume e pressão adequados de fluido no interior das vias em potencial. Períodos anatômicos ● Embrionário (4-7 semanas): divertículo respiratório, formação do broto pulmonar, ramificação das vias aéreas, segmentos bronco-pulmonares. Ananda – 66 SC – UC4 ● Pseundoglandular (8-16 semanas): pulmão com aparência de glândula, término da divisão das vias aéreas; crescimento dos ductos nos segmentos bronco-pulmonares, formação de cartilagem e musculatura lisa. Todos os elementos estão formados, exceto os envolvidos na troca gasosa. ● Canalicular: aparecimento de superfície de troca gasosa potencial, aumento da vascularização, bronquíolo respiratório, ducto alveolar e alvéolo; espaço aéreo: alvéolo primitivo. ● Sacular (26 semanas até o nascimento): diferenciação dos pneumócitos I e II, achatamento das células epiteliais, formação do saco terminal do ácino, aumento da vascularização (capilares fazem protuberâncias para interior dos alvéolos). ● Na 30ª semana o RN é capaz de aumentar capacidade ventilatória e possui sacos alveolares mais desenvolvidos e com maior superfície. ● Na 36ª semana os alvéolos são estruturalmente capazes de funcionar. Fluido pulmonar ● Aparece na fase canalicular e preenche os alvéolos. Secretado na última metade do desenvolvimento fetal e produzido por ultrafiltrado dos capilares pulmonares secretado nas células alveolares; ● 2/3 do líquido pulmonar é expulso no parto e o resto é eliminado na primeira respiração. Sai pelo nariz e pela boca por conta do desprendimento da cabeça e compressão do tórax; ● Após o nascimento, passa a ser absorvido pelo epitélio, por conta do gradiente de pressão osmótica entre o líquido presente no espaço aéreo e o interstício pulmonar. A entrada de ar passiva nos alvéolos desloca o líquido para espaço intersticial. Pelo líquido alveolar possuir baixa pressão oncótica em relação ao plasma, ocorre gradiente osmótico induzido pela reabsorção do sódio na luz das vias respiratórias. Assim, há o movimento do líquido do alvéolo para interstício, que depois é drenado pelos capilares e vasos linfáticos. ● Há redução de sua secreção 2-3 dias antes do nascimento (clareamento). Surfactante ● Produzido pelos pneumócitos do tipo II e constituído por porção lipídica (90%) e porção proteica → principal constituinte é a fosfatidilcolina ou lectina; ● Na 30ª semana: quantidade suficiente para permitir função pulmonar, mas é pouco estável. Proporção aumentada em relação à esfingomielina → indicador da maturidade pulmonar fetal; ● Produz tensão superficial no alvéolo; ● Proteínas regulam fluxo de surfactante para dentro e fora do pneumócito II (secreção e reciclagem) e impedem que seja inativado pelas proteínas no interior alveolar. Funções ● Secretado para as paredes dos alvéolos, formando uma película de revestimento tenso-ativa → reduz tensão alveolar; ● Impede saída total de ar dos alvéolos evitando o colapso de pequenos alvéolos na expiração; ● Estabiliza respiração; ● Previne atelectasias; Início da respiração ● 40-60 irpm; Ananda – 66 SC – UC4 ● Nos primeiros 10 minutos de vida,FR varia de 24-106 irpm → menor IG, mais irregular o ritmo respiratório; ● Estímulos sensoriais: ar mais frio que meio interno, diferença de pressão, fricção dos calcanhares; ● Estimulação química: baixo pH consequente do acúmulo de metabólitos ácidos nos centros respiratórios, os quais devem-se à hipóxia determinada por interrupção da circulação umbilical; ● A primeira respiração deve ser suficiente para vencer adesão existente entre as paredes alveolares → complacência torácica é maior que a pulmonar; ● A saturação do oxigênio vai de 50% ao nascimento para 90% após alguns minutos de vida; ○ Até 5 min – 70-80%; ○ 5-10 min – 80-90%; ○ Mais de 10 min – 85-95%; ● RNs são mais resistentes à hipóxia devido ao baixo metabolismo cerebral, metabolismo energético e temperatura corpórea baixos e bastante variáveis, fonte anaeróbia de energia relativamente importante; ● Taquipneia e dispneia podem ser comuns; ● Alterações da temperatura ambiental podem ser suficientes para provocar apneia → pausa respiratória de mais de 20 segundos seguida de cianose, bradicardia e queda de saturação de O2. Boletim de Silverman Andersen Mede desconforto respiratório. Circulação Fetal ● Placenta reduz resistência vascular sistêmica (RVS); ● Circulação pulmonar é parcialmente excluída; ● A maior parte do sangue que atinge artéria pulmonar a partir do ventrículo direito é desviada para aorta através do ducto arterioso, que comunica ambas as artérias durante a vida fetal; ● Com exceção de cabeça, coração e fígado, a maior parte do corpo recebe sangue de baixo teor de oxigênio. Ao nascimento ● Elimina-se a circulação placentária → aumenta RVS e pressão arterial; ● Ducto venoso fecha com o clampeamento do cordão umbilical → contração dos vasos e fechamento de um esfíncter na extremidade umbilical; ● Ducto arterioso contrai-se em consequência do aumento da oxigenação do sangue nos pulmões → fechamento funcional em até 96h e anatômico com 2-3 meses de vida; ● Redução da resistência vascular pulmonar (RVP) pelo aumento da perfusão para esse órgão; ○ No útero, alto grau de RVP é decorrente da compressão dos capilares por líquido pulmonar fetal → pressão pulmonar é elevada e perfusão é baixa, RVP>RVS; Ananda – 66 SC – UC4 ○ Com o início da respiração, RVS>RVP; ● Fechamento do forame oval → aumento do fluxo sanguíneo para átrio esquerdo, proveniente dos pulmões, aumenta sua pressão em relação ao direito; ● Sopros cardíacos podem ser fisiológicos. Frequência cardíaca e pressão arterial ● FC entre 120-160bpm; ● PA 60 x 46 mmHg (+- 16 mmHg); Temperatura ● O RN, especialmente o prematuro, é homeotérmico imperfeito. Superaquecimento e esfriamento com facilidade. ● Produção de calor depende de: ○ Massa muscular (tremor): prematuros possuem menor tônus e não conseguem manter posição fletida; ○ Superfície corporal: grande superfície corporal em relação ao peso → maior perda de calor; grande superfície da cabeça; ○ Metabolização da gordura marrom: altamente vascularizada. Frio libera noradrenalina que estimula lipólise. Abundante no pescoço, tecido em torno dos rins e suprarrenais. Pouco desenvolvida nos prematuros e PIGs. Piora acidose. ● Perda de calor: pouca atividade muscular, grande superfície, ausência de tremores e pouca ingestão de alimentos – baixa compensação das perdas; ● Hipotermia ocasiona alterações metabólicas graves: aumento do metabolismo, aumento do consumo de O2, aumento do consumo de glicose (hipoglicemia), aumento da utilização de gordura marrom. Mecanismos para evitar a perda de calor ● Evaporação (líquido amniótico): secar suave e rapidamente o RN e remover campos molhados; ● Convecção (ar): proteger contra a corrente de ar e ambiente refrigerado; ● Condução (roupa): utilizar panos secos e aquecidos; ● Radiação (objetos frios): manter a superfície aquecida e fornecer calor radiante. Utilizar calor materno. Centros responsáveis pelo controle térmico não estão completamente desenvolvidos. Neutralidade térmica ● Ambiente em que o RN com temperatura normal tem taxa metabólica mínima; ● Funções metabólicas basais; ● Temperatura corpórea é mantida sem gasto energético; ● Preserva energia para funções básicas e diminui a demanda de O2. Assistência na sala de parto ao RN normal ● Feto: produto da concepção da 8ª semana até o nascimento; ● Nascimento: completa expulsão ou extração de um feto do organismo materno, independente do cordão umbilical ter sido cortado ou não ou da placenta estar ainda inserida ou não; ● Vida ao nascimento: presença de respiração ou evidência de vida: batimento cardíaco, pulsação do Ananda – 66 SC – UC4 cordão umbilical ou movimentos efetivos de musculatura voluntária; ● Período pré-natal: período do tempo que vai do nascimento até que a criança atinge 28 dias; ● Óbito fetal: morte do produto da concepção antes de sua expulsão ou extração do corpo materno; ● Aborto: expulsão ou extração de um feto com peso < 500 gramas, ou idade gestacional ≤ 20 – 22 semanas ou comprimento crânio-calcanhar ≤ 25 cm; ● Se o óbito ocorreu após 20 – 22 semanas – a expulsão ou extração do concepto → natimorto; ● Se o óbito ocorreu após o nascimento e com menos de 28 dias → neomorfo. Preparo para o atendimento na sala de parto ● Anamnese da mãe → identificar os fatores de risco que possam interferir na transição fisiológica da vida intrauterina para a extrauterina e detectar precocemente anormalidades que demandam intervenções (histórico materno, histórico de gestações anteriores, problemas pré-natais, problemas no trabalho de parto ou no parto); ● Equipe: multiprofissional exclusivamente para atender ao RN habilitado para realizar o procedimento de reanimação neonatal caso seja necessário: obstetra, pediatra, enfermagem; ● Material para aspiração (bomba de vácuo, sonda), ventilação (fonte de O2, máscara, balão, ventilador mecânico), intubação (laringoscópio, cânulas, fixação); ● Medicamentos (seringas, adrenalina, soro, vitamina K, colírio, iodopovidona); ● Temperatura adequada (26 graus). Condições perinatais Fatores antenatais ● Idade <16 anos ou >35 anos; ● Idade gestacional <39 ou > 41 semana ● Diabetes ● Gestação múltipla ● Síndromes hipertensivas ● Rotura prematura das membranas; ● Doenças maternas; ● Polidrâmnio ou oligoâmnio ● Infecção materna; ● Diminuição da atividade fetal ● Aloimunização ou anemia fetal ● Sangramento no 2o ou 3o trimestre ● Uso de medicações ● Discrepância de idade gestacional e peso ● Uso de drogas ilícitas ● Hidropsia fetal ● Óbito fetal ou neonatal anterior ● Malformação fetal ● Ausência de cuidado pré-natal. Clampeamento adequado ● Clampeamento precoce: feito em até 60 segundos após a extração completa do concepto. ● Clampeamento tardio: 1 a 3 minutos → benéfico com relação aos índices hematológicos aos 3-6 meses, mas pode aumentar a necessidade de fototerapia por hiperbilirrubinemia na primeira semana de vida; ● Retardo em 5 minutos pode causar desconforto respiratório por policitemia ou hipervolemia sintomática ou por persistência do canal arterial; ● Realizar a laqueadura do cordão umbilical a uma distância de 2-4 cm do anel umbilical e a seguir envolvê-lo com gaze embebida em álcool etílico a 70% ou em clorexidina alcoólica a 0,5%. Verificar se após o procedimento existe algum sangramento. Observar a presença das duas artérias e uma veia umbilical. Ananda – 66 SC – UC4 Estímulos à respiração pulmonar ● Fatores que influenciam a primeira inalação: estimulação física, privação de O2 e acúmulo de CO2, compressão do tórax durante a descida pela pelve e a passagem pelo canal do parto; ● Inspirações iniciais breves e episódicas. Cuidados imediatos ● Secar a criança no sentido craniocaudal, retirando em seguida os campos úmidos; ● Aspirar boca e nariz; ● Avaliar coloração, sinais vitais, respiração e choro, tônus muscular, mecônio antes de dar pra mãe; ● Reanimação: avaliação da respiração e FC (acima de 100 bpm). Avaliação da pele e mucosas não é critério. Escore de Apgar ● Momento mãe-filho; ● Vitalidadedo RN → Aparência, Pulso, Gesticulação (reflexo), Atividade (tônus), Respiração. ● 1º e 5º minuto → se inferior a 7 no 5º, reaplicar a cada 5 minutos até 20 minutos de vida; ● Não é critério para reanimação; ● Deve ser 7 ou mais. Exame físico do RN normal Observar: ● Cor, tônus, atividade, postura, fáceis; ● Manifestações hemorrágicas; ● Esforço respiratório, FR, tiragem, estridor; ● Gemidos, vômitos, regurgitações; ● Convulsões; ● Eliminação de mecônio e micção; ● Descartar artéria umbilical única, onfalocele, defeitos de fechamento de tubo neural; ● Identificar malformação congênita, traumatismo obstétrico, desconforto respiratório, sopro cardíaco, massa ou distensão abdominal. Antropometria ● Temperatura normal: 36,5 - 37ºC; ● Estatura média = 50 cm; ● PC = 34-36 cm; ● PT = média 2 cm menor que PC; ● PA = 2 cm menor que PT. Peso ● Alto peso ou macrossômico: > 4 kg ● Peso médio do RN ao nascer: 3 – 3,5 kg ● Baixo peso ou microssômico: < 2,5 kg ● Muito baixo peso: < 1,5 kg e > 1 kg ● Extremo baixo peso: < 1kg. Classificação do recém nascido Peso ao nascer ● Pequeno para a idade gestacional (PIG) ● Adequado para a idade gestacional (AIG) ● Grande para a idade gestacional (GIG) Ananda – 66 SC – UC4 Idade gestacional - método do capurro ● Avalia: formato da orelha, glândula mamária, formação do mamilo, textura da pele e pregas plantares; ● Para saber a idade gestacional, soma-se os pontos de cada item + 204 e os divide por 7, obtendo o resultado em semanas ou usar o gráfico. Prevenção de doenças ● Colírio oftálmico em ambos os olhos → evita infecções oculares que podem ser transmitidas pelo canal do parto (conjutivite gonocócica); ● Vitamina K; ● Vacina contra Hepatite B nas primeiras 12h de vida. Alojamento conjunto ● O alojamento conjunto é o local dentro da maternidade que permite que mãe e bebê fiquem juntos 24 horas por dia até a alta hospitalar (após 48h). Vantagens ● Vínculo mãe e bebê; ● Orientações para os cuidadores; ● Humanização do atendimento; ● Promoção do aleitamento materno; ● Tranquilização da mãe e do RN; ● Facilitar a realização de exames; ● Redução de infecções neonatais; ● Contato com equipe multiprofissional. Classificação do RN Idade gestacional ● Cálculo: o Dum → regra de Naegele; o Fundo de útero; o USG gestacional; o Capurro > 35 semanas → características da criança (orelha, glândula mamária, pele, pregas plantares, manobra do xale, cabeça – pescoço); o New Ballard. ● Termo: 37 a 41s6d; ● Pré-termo: < 37s; o Limítrofe: 35s a 36s; o Moderado: 31s a 34s; o Extremo: < 30 s. ● Pós termo: > 42s. Peso Percentil idade gestacional x peso ao nascer ● PIG: abaixo do percentil 10; ● AIG: entre os percentis 10 e 90; ● GIG: acima do percentil 90. Gramas ● Baixo peso (BP): 2.500g; ● Muito baixo peso (MBP): <1.500g; ● Extremo baixo peso (EBP): < 1.000g. Classificação Prever morbidade/mortalidade. ● RN prematuro: o Hemorragia intracraniana; o Hipoglicemia; o Icterícia; o Desconforto respiratório. ● RN pós termo: o Asfixia perinatal. ● RN PIG com RCIU: Ananda – 66 SC – UC4 o Malformações; o Hipoglicemia; o Icterícia. ● RN GIG: o Hipoglicemia; o Policetemia. Encaminhamento para o alojamento conjunto ● RN normal: ● RN de termo (com 37 a 42 semanas de idade gestacional); ● Nascido com boa vitalidade (com contagem de Apgar de 7 ou mais com 1 e 5 minutos de vida); ● Sem sinais de desvios intra-uterino (com peso situado entre os percentis 10 e 90 na curva de crescimento adotada pelo serviço); ● Apresente ou tenha exibido sinais de adaptação à vida extra-uterina; ● Sem sinais de doença aguda ou crônica. Amamentação Orientações: ● Posição; ● Pega; ● Vantagens para o RN; ● Vantagens para a mãe. Banho ● Observar a temperatura com o cotovelo; ● Sabonete neutro ou o que tiver disponível; ● Em dias de calor pelo menos 2x/dia; ● Evitar talco, perfumes; ● Excesso de roupas. Higiene ● Quando o RN estiver sujo; ● Limpeza com água, algodão ou pano molhado; ● Nas meninas lembrar da limpeza da frente para trás; ● Coto umbilical: limpeza com álcool 70% 3x/dia até a queda (07 a 10 dias). Triagem neonatal Teste do Olhinho ● Realizar ainda internado ● Em penumbra; ● Oftalmoscópio aproximadamente um metro de distância; ● Simultâneo nos dois olhos; ● Detecção precoce das doenças que comprometem o eixo visual, como catarata congênita e retinoblastoma. Teste do Coraçãozinho ● Após 24h de vida; ● Medida de oximetria de membro superior e inferior; ● Normal: > 95% e diferença entre os membros < 3%; ● Detecção precoce de cardiopatias congênitas. Teste da Linguinha ● Realizar nos primeiros dias de vida; ● Observar o frênulo da língua e responder um questionário; ● Objetivo: avaliar a necessidade do corte do frênulo da língua e prevenção de alterações nas mamadas e na fala. Teste do Pezinho ● Detecção precoce de doenças que se beneficiam com o diagnóstico e o tratamento precoce; ● Realizar com 03 a 05 dias de vida. Teste da Orelhinha ● EOA – teste auditivo de triagem para perda auditiva; ● Realizar antes da alta e impreterivelmente antes dos 3 meses. Alta ● Após 48h de nascimento; ● Mãe segura dos cuidados; ● Eliminações presentes; ● Exame físico normal; Ananda – 66 SC – UC4 ● Caderneta: entregar a caderneta do RN anotado seus dados antropométricos, Apgar, tipagem sanguínea, teste do Olhinho e Coraçãozinho e intercorrências; ● Retorno: em posto de saúde com 48h – 72h pós alta. Vacinas ● BCG (ID) e Hepatite B (IM) logo após ao nascimento até 30 dias; ● Vacinar no Posto de Saúde mais próximo da sua casa. Orientações ● Colocar para arrotar; ● Reafirmar desnecessário – água, chás; ● Posição ao dormir; ● Chupetas, bicos; ● Normalidade das evacuações; ● Diurese; ● Banhos de sol → não há necessidade (SBP); ● Secreção vaginal; ● Hidrocele; ● Espirros, soluços; ● Prevenção de acidentes: posição, transporte, aglomeração, água quente. Prevenção mortalidade e morbidade neonatal ● Cuidados de higiene doméstica: lavagem de mãos (simplicidade x dificuldade); ● Aleitamento materno; ● Cuidado com o coto umbilical; ● Icterícia. Critérios de alta ● Puérpera: BEG, exame físico normal, sem intercorrências mamárias e infecção puerperal, receita de métodos contraceptivos; ● RN: a termo, sem comorbidades, exame físico normal, ausência de icterícia, presença de excreções fisiológicas, aleitamento materno sem intercorrências, triagem neonatal, sem sepse; ● Revisões de sorologia da mãe e do RN: tipagem sanguínea e Coombs, orientação dos cuidadores, avaliação do serviço social, caderneta da criança e da gestante, agendamento de consulta de retorno; ● Ter realizado triagem neonatal. Exame físico do RN Exame físico deve ser feito após algumas horas de vida (preferencialmente antes das 12h de vida); Deve ser realizado sempre que possível com a presença dos pais, permitindo o esclarecimento de eventuais dúvidas dos genitores. Ectoscopia ● Atividade: normal, diminuída ou ausente; ● Tônus muscular: ativo e passivo; ● Coloração de pele; ● Padrão respiratório; ● Nível de consciência: 20-22h de sono; ● Choro: sonoro, rítmico, agradável, organizado. Sinais vitais ● FR média de 40 rpm a 60 rpm; ● Determina- se: ausculta por um minuto; ● Variações da frequência e profundidade são comuns e sem significação clínica; ● O choro ou agitação motora aceleram a FR; ● FC média 120 - 160 bpm; ● Ausculta- se o batimento apical na região pré-cordial; Ananda – 66 SC – UC4 ● Sopros cardíacos são comuns nos primeiros dias; ● O choro ou agitação motora aceleram a FC; ● Temperatura normal: 37º C (entre 36,5 e 37,5º C); ● Pulsos: o Pulsos femorais: sua ausência, sugerem coartação da aorta; o Pulsos em martelo d’água sugerem persistência do canal arterial. Eliminações Evacuação: ● Amamentação exclusiva: 8 a 10x ao dia; ● Alimentação artificial: 1 a 2x ao dia → fezes mais consistentes, menos vezes ao dia; ● 99% dos RN a termo eliminam o mecônio e a diurese dentro das 48 h após o nascimento; ● Diurese: 20- 25 ml/kg/dia → 8 fraldas. Pele● Textura e umidade dependem da idade gestacional: o Pré-termo: pele fina, gelatinosa; o Termo: pele lisa e úmida; o Pós termo: pele enrugada, seca e com descamação acentuada. Observar: ● Cianose → regride com o aquecimento; ● Palidez → anemia, vasoconstrição periférica ou choque; ● Pletora; ● Icterícia – zonas cutâneas; ● Moteamento → livedo reticular: rede de vasos e vênulas como mapa (perfusão inadequada); ● Edema; ● Alteração da cor de Arlequim → metade da criança vermelha, metade pálida → desaparece rapidamente; ● Impetigo → fístula; ● Melanose pustulosa; ● Petéquias e equimoses; ● Nevus (manchas escuras ao nascimento) e hemangiomas (malformação de vasos); ● Lesões traumáticas; ● Lanugo (pelinhos finos → caem sozinho). Vérnix ● Substância gordurosa e esbranquiçada que recobre o corpo para proteção da pele; ● É formada por sebo e células epiteliais descamadas e por pelos da lanugem. Mancha mongólica ● Desaparece aos 3 ou 4 anos de idade; ● Má migração dos melanócitos; ● Dorso, glúteo e lombossacral. Ananda – 66 SC – UC4 Eritema tóxico ● Pequenas lesões eritemato-papulosas observadas nos primeiros dias de vida; ● Regridem em poucos dias. Milium sebáceo ● Cistos queratogênicos; ● Encontrados em fronte, asa de nariz e região geniana. Hemangioma plano ● Ectasias de vaso; ● “Manchas salmão”, “bicada da cegonha”; ● Desaparece em torno de um ano e meio; ● Mais frequente em nuca, fronte e pálpebra superior. Miliária rubra e cristalina ● Brotoejas; ● Relacionada à agasalho em excesso. Manchas ecstásicas ● Pálpebras; ● Dilatação capilar superficial; ● Desaparecem com o crescimento. Crânio ● Verificar assimetrias → pode haver transitórias; ● Palpação das suturas cranianas → comuns as sobreposições das bordas dos ossos (cavalgamentos), que desaparecem, assim como disjunção de suturas; ● Craniossinostose: fusão intrauterina das suturas → osso para de crescer → afundamento local → assimetria. ● Palpação das fontanelas: tamanho, tensão, abaulamentos ou depressões e pulsações; o Bregmática: forma de losango, ossos frontal + parietal, tamanho variável no RN a termo. Abaulada → aumento da pressão intracraniana (hidrocefalia, edema cerebral, hemorragia). Deprimida → desidratação; o Lambdóide: ossos parietal + occipital, pequena (justaposta). Grande → hipotiroidismo e sd. de Down. o Palpação de área depressiva, que costuma desaparecer; ● Bossa serossanguinolenta: edema de partes moles. Não respeita o limite dos ossos do crânio. Depressível. Absorção mais rápida, em até 7-10 dias; ● Cefalohematoma: sangue abaixo do periósteo. Consistência líquida e se restringe ao limite do osso. Demora mais tempo para absorver → pode calcificar. Ananda – 66 SC – UC4 Olhos ● Secreção; ● Observar a distância entre os olhos, entre os cantos internos das pálpebras (distância intercantal interna), posição da fenda palpebral, e a presença de sobrancelhas, cílios e epicanto; ● Aspecto da córnea: o Leucocoria → incide luz na pupila → ; o Reflexo vermelho → incide luz → passa pela pupila → vasos vermelhos da pupila. ● Aspecto da esclerótica; o Normal → discretamente azulada; o Bem azul → osteogênese imperfeita; ● Hemorragia subconjuntival; ● Coloboma → ausência ou malformação do globo ocular; ● Aniridia → sem íris; ● Glaucoma → olho mais inchado; ● Epicanto → pregas; ● Estrabismo transitório e nistagmo horizontal → nistagmo persistente → problema neurológico; ● RN em posição semi sentada: verificar abertura dos olhos e mobilidade das pálpebras; ● Investigar a simetria entre as pupilas (isocoria ou anisocoria), a reatividade das pupilas ao estímulo luminoso e a presença de midríase (pupilas dilatadas) ou miose (pupilas puntiformes). Orelha ● Forma, consistência tamanho, simetria, implantação; ● RN a termo → pavilhão possui consistência cardiológica, voltando rapidamente à posição normal quando solto após ser dobrado; ● RN pré-termo → pavilhão não volta à posição inicial após ser dobrado ● é liso em sua borda superior. ● Papilomas pré-auriculares → podem sinalizar má formação do conduto e relação com malformação renal. Nariz ● Forma; ● Oclusão congênita das coanas; ● Presença de secreção serosanguinolenta → sífilis congênita; ● Observar a permeabilidade nasal ao ar inspirado e expirada; ● Batimentos das aletas nasais são visíveis em RN com dificuldade respiratória. Boca ● Pérolas de Epstein: acúmulo branco-amarelado de células epiteliais nas gengivas e palato duro do recém-nascido; ● Aftas de Bednar: lesões erosivas, com halo avermelhado; ● Dentes; ● Conformação do palato (ogival); ● Fenda palatina; ● Fissura labial (lábio leporino); ● Desvio da comissura labial: associado à paralisia facial por traumatismo de parto; ● Hipoplasia (micrognatia) e posição da mandíbula (retrognatia). Ananda – 66 SC – UC4 ● Visualizar a úvula e avaliar tamanho da língua e freio lingual. Pescoço ● Palpar a parte mediana para detectar a presença de bócio, fístulas, cistos e restos de arcos branquiais; ● Palpar a lateral para pesquisar hematoma de esternocleidomastoideo, pele redundante ou pterygium colli; ● Explorar a mobilidade e tônus; ● Turner → mais largo; ● Verificar presença de estase jugular ou torcicolo congênito na parte ● lateral; ● Pele redundante → sd. de Down. Tórax ● O tórax do recém-nascido é cilíndrico e o ângulo costal é de 90º; ● Uma assimetria pode ser determinada por malformações de coração, coluna ou arcabouço costal; ● Palpar ambas as clavículas para detectar a presença de fratura; ● Observar o ingurgitamento das mamas e/ou presença de leite que pode ocorrer em ambos os sexos; ● Observar a presença de glândula supranumerária; ● Apêndice xifóide saliente. Pulmões ● Respiração é abdominal; ● A frequência respiratória média é de 40 a 60 movimentos por minuto; ● Estertores finos ou crepitantes, assim como roncos de transmissão, logo após o nascimento normalmente são transitórios e desaparecem nas primeiras horas de vida; ● Pausas respiratórias curtas no RN prematuro. Boletim de Silverman Andersen ● Detectar estresse respiratório. Coração ● Frequência cardíaca varia entre 120 a 160 batimentos por minuto; ● A presença de sopros em recém-nascidos é comum nos primeiros dias → sopro sistólico ao longo da borda esternal esquerda em RN a termo; ● Ictus cordis não visível → quando palpável está no quarto EIE devido à posição horizontalizada do coração; ● A palpação dos pulsos femorais é obrigatória → pulsos periféricos cheios em RN prematuro sugerem persistência do canal arterial. Abdômen Inspeção Observar: ● Distensão abdominal, ruídos, relevo de alças; ● Hérnia diafragmática; ● Extrofia de bexiga, hérnia inguinal e umbilical; ● Secreção fétida na base do coto umbilical, edema e hiperemia de parede abdominal – onfalite; ● Buscar defeitos na parede abdominal, como onfalocele e gastrosquise. Palpação ● Melhor com RN dormindo → início do exame; ● O fígado é palpável normalmente de 2,0 a 3,0 cm do rebordo costal → borda mais arredondada; Ananda – 66 SC – UC4 ● Uma ponta de baço pode ser palpável na primeira semana; ● Os rins podem ser palpados principalmente o esquerdo; ● Detectar a presença de massas abdominais. Coto umbilical ● Duas artérias e uma veia; ● Ressecção amniótica ou cutânea. Genitália Masculina ● Pênis normal = 2 a 3 cm; ● Glande não costuma ser exposta, nem com a tentativa de retração do prepúcio; ● Bolsa escrotal rugosa → palpar presença dos testículos, sensibilidade (não são), tamanho (1 cm) e consistência (firme); ● Palpar canal inguinal a procura de massas ou dos testículos, se não estiverem na bolsa escrotal (criptorquidia → testículo no lugar incorreto); ● Hidrocele → líquido dentro do testículo → aumento na palpação; ● Hipospádia/epispádia; ● Micropênis. Feminina ● RN pré-termo → grandes lábios quase inexistentes, clitóris pequeno mas pode se sobressair; ● RN a termo → grandes lábios recobrem totalmente os pequenos; ● Avaliar sulco entre grandes e pequenos lábios, geralmente recobertos de vérnix→ buscar aderências (raras); ● Examinar hímen afastando os pequenos lábios → hipertrofia do hímen, com prolapso da parte distal para fora dos grandes lábios é comum; ● Observar orifícios uretral e vaginal; ● Secreção esbranquiçada e às vezes hemorrágica → alterações hormonais passadas pela mãe; ● Fusão posterior dos grandes lábios e hipertrofia clitoriana indica a pesquisa de cromatina sexual e cariótipo. Musculatura ● Tônus: mais próximo do termo, maior tônus flexor; ● RN a termo em decúbito dorsal: membros superiores fletidos e os inferiores semifletidos, cabeça lateralizada e mãos cerradas. Hipertonia em flexão dos membros; ● Trofismo: averiguação pela palpação do músculo peitoral. Extremidades e articulações ● Avaliar deformidades ósseas, inadequações de mobilidade e dor à palpação de ossos e articulações; ● Polidactilia (dedo a mais), sindactilia (dedos unidos), aracnodactilia (dedos muito longos), clinodactilia (dedos desviados do eixo), agenesias (de rádio, fêmur, tíbia, úmero etc.), devem ser atentamente procuradas; ● Manobra de Ortolani: flexão dos membros inferiores seguida da abdução da coxa para pesquisa de luxação congênita da anca/displasia de quadril. Na existência de uma displasia de quadril, ocorre um estalo (o sinal de Ortolani). ● Pé torto congênito; ● Fratura ou lesão nervosa (paralisias). Coluna vertebral ● Curvatura da coluna; ● Hipertricose; ● Espinha bífida ● Mielomeningocele. Ânus ● Medida entre o introito vaginal e o ânus de maior que 1 cm; ● Visualizar o orifício anal; Ananda – 66 SC – UC4 ● Na dúvida quanto a permeabilidade, usar sonda retal; ● A eliminação do mecônio não descarta ânus imperfurado → fístula retovaginal. Exame neurológico ● Nível de consciência; ● Tônus muscular; ● Atividade/reatividade; ● Motricidade; ● Dados anormais; o Convulsões; o Tremores/mioclonias. ● Reflexos: sucção, pontos cardeais, preensão palmar e plantar, marcha automática, moro. Triagem neonatal ● Triagem é a separação inicial para fazer confirmação diagnóstica; ● Doenças triadas são aquelas que não apresentam fenótipos no período neonatal. Mais de 50 doenças metabólicas podem ser triadas no exame do papel filtro. ○ Metabólicas, genéticas, enzimáticas e endocrinológicas; ○ Deve ser tratável ou ter seu curso atenuado quando reconhecida precocemente; ○ Frequência populacional que justifique investigação; ○ Metodologia de coleta e custo da análise compatíveis com alcance pretendido; ○ Alta sensibilidade e razoável especificidade; ○ Quase nenhum falso-negativo e poucos falso-positivo. Doenças passíveis de detecção pelo Teste do Pezinho ● Hipotireoidismo congênito; ● Fenilcetonúria; ● Anemia falciforme; ● Galactosemia; ● Fibrose cística; ● HC Adrenal; ● Deficiência de biotinidase; ● Toxoplasmose congênita; ● Homocistinúria; ● Tirosinemia; ● Doenças infecciosas. Fases ● Fase 1: Fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito; ● Fase 2: Fase 1 + doenças falciformes e outras hemoglobinopatias; ● Fase 3: Fase 2 + fibrose cística; ● Fase 4: Fase 3 + hiperplasia adrenal congênita e deficiência da biotinidase. Hipotireoidismo congênito: ● Emergência pediátrica; ● Incapacidade em produzir quantidades adequadas de hormônios tireoideanos → redução generalizada de processos metabólicos; ● Resistência periférica à ação dos hormônios tireoidianos → hormônios tireoidianos não atravessam membrana placentária; ● Diagnóstico em até 2 semanas; ● Sequelas à longo prazo. Tipos ● Primária: falha na glândula tireoide → agenesia ou ectopia, disormonogênese, TSH elevado e T4 baixo; Ananda – 66 SC – UC4 ● Secundária: deficiência no TSH hipofisário; ● Terciária: deficiência no TRH hipotalâmico. Sinais e sintomas ● No período neonatal: assintomático, icterícia prolongada, fontanela posterior ampla; ● Posteriormente: dificuldade na alimentação, deficiente crescimento pôndero-estatural, atraso na dentição, retardo na maturação óssea, letargia/sonolência, dificuldade respiratória, obstrução nasal, apneias, choro rouco, dificuldades respiratórias, bradicardia, pele fria, mosqueada, seca, cianose periférica, mixedema, constipação, macroglossia, hipotonia muscular, abdômen distendido, hérnia umbilical, sopro cardíaco e cardiomegalia, anemia refratária ao tratamento com ferro, retardo no DNPM; bócio (raramente). Sequelas ● Déficit de memória; ● Déficit na visão de cores e percepção de contrastes; ● Comprometimento auditivo; ● Diminuição da atenção, principalmente atenção visual. Triagem ● Dosagem de TSH neonatal → quanto maior o TSH, mais graves as manifestações; ○ Normal é até 5uU/ml; ○ Até 10uU/ml a doença é considerada subclínica. ● Confirmação com dosagem de TSH e T4 livre; ● Ultrassom da tireoide. Tratamento ● Reposição hormonal com levotiroxina sódica com controle laboratorial; ● Tratamento é de baixo custo e pelo resto da vida; ● Doses dependem dos níveis de TSH; Fenilcetonúria (PKU) ● Doença genética, autossômica recessiva, com bloqueio da conversão de fenilalanina em tirosina → deficiência na enzima fenilalanina-hidroxilase; ● Acúmulo da fenilalanina no sangue e tecidos e excreção de seus metabólitos na urina → tóxica ao SNC, principalmente ao cérebro em formação. Formas de apresentação metabólica da doença Clássica ● Deficiência na fenilalanina-hidroxilase ou co-fator BH4; ● Atividade enzimática menor que 1%; ● Níveis de FAL no sangue superiores a 20mg/dl. Leve ● Atividade enzimática entre 1-3%; ● Níveis plasmáticos de FAL entre 10-20mg/dl. Hiperfenilalaninemia ● Atividade enzimática superior a 10%; ● Concentrações séricas de FAL entre 4-10mg/dl; ● Condição benigna que não resulta em sintomatologia clínica; ● Preocupante para gestantes → maior incidência de deficiência mental, microcefalia e baixo peso no feto. Sinais e sintomas ● Cabelo e pele mais claros (deficiência na melanina, que depende da tirosina), atraso no DNPM, deficiência mental, EEG característico, eczemas, Ananda – 66 SC – UC4 microcefalia, autismo, convulsões, urina com cheiro de rato. Níveis alterados de fenilalanina ● 4-10mg/dl: repetir exame mensalmente até 4 meses e trimestralmente até 12 meses; ● Acima de 10mg/dl: repetir exame para confirmar e iniciar tratamento. Tratamento ● Controle nutricional; ● Restrição parcial de fenilalanina; ● Mantida por toda a vida; ● Fórmulas; ● Pacientes com diagnóstico neonatal e terapia dietética adequada não apresentam quadro clínico característico da doença. Hemoglobinopatias ● São doenças associadas à presença de hemoglobina S, seja em homozigose ou associada a outra hemoglobina anormal; ● Doença autossômica recessiva; ● Sintomatologia: anemia hemolítica, icterícia, crises de dor aguda, insuficiência renal progressiva, maior risco de AVE e necrose tecidual por oclusão dos vasos da microcirculação, maior suscetibilidade a infecções graves, sequestro esplênico, alterações neurológicas. ● Doença deve ser idealmente diagnosticada antes dos 4 meses; ● Confirmatório deve passar pela dosagem da criança e dos pais; ● Antibioticoterapia profilática e terapia com ácido fólico. Fibrose cística/ mucoviscidose: ● Doença autossômica recessiva; ● Disfunção na proteína CFTR, a qual regula condutância transmembrana. Mutação delta F508 é mais frequente, mas outras são possíveis; ● Afeta principalmente pulmão e pâncreas, devido a processo obstrutivo causado pelo aumento da viscosidade do muco; ○ Pulmões: aumento na viscosidade bloqueia vias aéreas → proliferação bacteriana → infecção crônica → disfunção respiratória; ○ Pâncreas: obstrução dos ductos por secreção espessa → perda de enzimas digestivas → desnutrição. ● Doença progressiva; ● Sintomas mais graves: desnutrição, diabetes, insuficiência hepática, osteoporose, puberdade tardia, azoospermia; ● Marcador para triagem: IRT (tripsina imunorreativa em papel filtro). Se estiver elevada, repetir a coleta até 30 dias de vida → pode estar elevada em heterozigotos; ○ Falsos-positivos são comuns até 45 dias de vida. Se permanecer elevada, teste de eletrólitos no suor e/ouanálise de DNA. Tratamento ● Nutrição adequada; ● Reposição de enzimas pancreáticas; ● Fisioterapia respiratória – evitar biofilmes bacterianos; ● Nebulização; ● Antibioticoterapia; ● Broncodilatadores, fluidificadores; ● Tratamento específico. Hiperplasia adrenal congênita: ● Conjunto de síndromes com diferentes deficiências enzimáticas na síntese de esteróides adrenais → mais comuns: cortisol e aldosterona; ● Doença autossômica recessiva; ● A forma mais comum é deficiência da 21-hidroxilase na população Ananda – 66 SC – UC4 brasileira, seguida de 17-alfa-hidroxilase; ● Triagem: dosagem de 17-OH progesterona; ● Manifestações dependem de enzima envolvida e grau de deficiência: ● Insuficiência glicocorticoide; ● Insuficiência mineralocorticoide; ● Excesso de andrógenos; ● Insuficiência de andrógenos. Manifestações na deficiência da 21-hidroxilase Forma clássica perdedora de sal ● Virilização da genitália externa em fetos femininos; ● Macrogenitossomia ao nascimento para fetos masculinos; ● Deficiência dos mineralocorticóides se manifesta precocemente com crise adrenal: depleção de volume, desidratação, hipotensão, hiponatremia, hiperpotassemia, vômitos, ganho inadequado de peso. Forma clássica não perdedora de sal: ● Forma virilizante simples; ● Ambos os sexos apresentarão virilização pós-natal, se não tiver tratamento adequado; ● Puberdade precoce; ● Velocidade de crescimento aumentada e maturação óssea acelerada; ● Baixa estatura final; ● Não há deficiência de mineralocorticóides com repercussão clínica. Forma não clássica ● Sexo feminino: aumento do clitóris, pubarca precoce, ciclos menstruais irregulares, hirsutismo e infertilidade; ● Sexo masculino: oligossintomático. Tratamento ● Reposição hormonal; ● Hidrocortisona oral; ● Aldosterona nasal; ● Cirurgia de adequação do trato reprodutor. Deficiência da biotinidase ● Diminuição dos níveis de biotina. Quadro clínico ● Microcefalia; ● Atraso de DNPM; ● Convulsões; ● Apnéia, taquipnéia, hiperventilação, respiração ruidosa; ● Seborreia, dermatite eczematoide, erupções; ● Alopecia parcial ou total; ● Hepatoesplenomegalia; ● Perdas de audição e visão; ● Problemas na fala; ● Ataxia; ● Infecções repetidas; ● Hipotonia; ● Letargia; ● Acidemia; ● Coma. Diagnóstico ● Dosagem da biotinidase abaixo de 70u; ● Teste confirmatório. Tratamento ● Biotina: 10mg/dia. Coleta ● Em MT é coletado nas UBSs, mas alguns estados fazem a coleta na maternidade; ● Mínimo de 48 horas; ● Criança precisa estar amamentada para aumentar fenilalanina; ● Ideal entre 3-5 dias de vida; ● No máximo até 30 dias; ● Pé deve estar abaixo do nível do coração; ● Segurar o calcanhar firmemente; ● Puncionar nas laterais do calcanhar; Ananda – 66 SC – UC4 ● Retirar com gaze o sangue inicial; ● Encostar gota no meio do círculo do papel; ● Fazer movimentos circulares; ● Preencher todos os círculos em sequência; ● Verificar o verso do papel filtro; ● Secar as amostras por 3 horas em ar ambiente. Teste da orelhinha: ● Testar as emissões otoacústicas até 3 meses de vida → idealmente realizado no 1º mês; ● Teste das emissões otoacústicas evocadas (EOA): registro da resposta das células da cóclea a estímulos sonoros. Rápido, não demanda sedação. Avalia apenas o sistema auditivo pré-neural. ● BERA – potencial auditivo do tronco encefálico: ○ Ondas eletrofisiológicas geradas em resposta ao estímulo sonoro apresentado; ○ Captadas por eletrodos colocados na cabeça do RN; ○ Avalia a integridade das vias auditivas até o tronco encefálico; ○ Requer pessoal treinado e sedação; ○ Falsos positivos são comuns até 4º mês por conta da imaturidade do SNC. Teste do olhinho ● Deve ser feito nas primeiras 24 horas de vida; ● Incidir luz direcionada ao olho do RN, que deve refletir em tom vermelho; ● Reflexo de fundo de olho presente e bilateralmente simétrico → se a cor for opaca, branca ou amarelada pode ser: ○ Retinopatia da prematuridade; ○ Catarata congênita; ○ Glaucoma; ○ Retinoblastoma; ○ Infecções; ○ Traumas de parto; ○ Cegueira. ● A criança com teste alterado deve ser encaminhada ao oftalmologista. Teste da linguinha ● Avaliação do frênulo lingual ainda na maternidade, possibilitando diagnóstico e indicação de tratamento precoce para limitações nos movimentos da língua; ● Procedimento: elevar a língua do bebê através da introdução de dois dedos pelas margens laterais inferiores → observação do choro e sucção; ● Em caso de alteração, a frenectomia lingual “pique da língua” pode ser realizada. Teste do coraçãozinho ● Oximetria de pulso e tornozelo; ● Membro superior direito (pré-ductal); ● Qualquer membro inferior; ● Detecção precoce de cardiopatias → evita choque, acidose, parada cardíaca ou agravo neurológico; ● Medida da oxigenação do sangue e batimentos cardíacos com auxílio de um oxímetro entre 24-48h de vida; ● Saturação do oxigênio deve ser superior a 95% e diferenças entre superior e inferior devem ser menores que 3%; ● Caso contrário, deve ser repetida em 1h → se persistir, proceder ECG. Exame neurológico no RN de termo ● A frequência e gravidade das sequelas do RN são proporcionais ao número de sintomas observados no período neonatal; Ananda – 66 SC – UC4 ● Maturação do SNC: mostra a evolução de atividades reflexas, primitivas, que ou desaparecem ou depois de uma fase de transição evoluem para atividade de caráter voluntário; ● Evolução: lei da direção céfalo-caudal. Desenvolvimento cerebral de uma criança Maturação do SNC ● Reflexos primitivos do RN têm padrão imaturo (caráter automático); ● Primitivos (regulado pelo tronco encefálico) → fisiológicos → voluntários; ● Ausência inicial ou persistência tardia desses reflexos podem indicar algum problema neurológico. Cuidados para o exame ● Lavar as mãos – cuidado com celulares - e as deixar aquecidas; ● O bebê deverá ser lentamente despido para evitar reações desagradáveis; ● Local do exame: tranquilo, iluminação moderada, temperatura entre 24 e 27ºC; ● Tempo de vida: mínimo de 3 horas, melhor > 12 horas; ● Tempo em relação à mamada: 2 hs antes ou depois da mamada; ● Estar acordado ou acordando, mas calmo; ● Antes de começar a mobilizar o bebê, observar; ● Deixar o que deflagra o choro para o final. Choque do nascimento ou choque obstérico ● Nas primeiras 12 horas: hipotonia; hiporreflexia. Considerar ● Avaliação dinâmica e evolutiva; ● Não tirar conclusões baseadas em momentos isolados; ● Idade da criança – se prematuro considerar idade corrigida; ● Idade corrigida = idade cronológica (40 semanas - idade gestacional). Métodos de avaliação neurológica no período neonatal ● Prechtl: exame neurológico do RN a termo; ● Brazelton: escala de avaliação comportamental; ● Dubowitz: avaliação neurológica do RNT e do RNPT (incorpora dados de outras avaliações); ● Amiel Tison. Importância/objetivos Determinar: ● Vitalidade; ● Grau de maturidade; ● Repercussões precoces ou tardias de patologias do período pré, perinatal e pós natal. Avaliar: ● História familiar; ● Gestação; ● Parto; ● Exame físico. Momento ideal para avaliação ● Fora do “choque obstétrico”; ● Acordada; ● Não chorando; ● Não estar exposta ao frio; Ananda – 66 SC – UC4 ● Cerca de 2 horas após a alimentação. Passos para o exame 1. Observação; 2. Remoção da roupa; 3. Criança completamente despida. Estados do ciclo vigília/sono do RN (PRECHTL) ● Estado 1: olhos fechados, respiração regular, sem movimentos (sono quieto); ● Estado 2: olhos fechados, respiração irregular, sem movimentos grosseiros (sono ativo); ● Estado 3: olhos abertos, sem movimentos grosseiros (despertar quieto); ● Estado 4: olhos abertos, movimentos grosseiros, sem choro (despertar ativo); ● Estado 5: olhos abertos ou fechados, chorando; ● Estado 6: outros estados (coma). A preferência para o exame neurológico é o RN estar nos estados 3 e 4. Aspectos gerais ● Estado de vigília: dorme a maior parte do tempo. Facilmente despertável. Atenção se houver hipoatividade/hiporreativdade ou choro contínuo/hiperreatividade;● Postura; ● Fácies; ● Choro: timbre variável e vigoroso. Lesão cerebral: agudo de alta tonalidade ou fraco, choro frequente, contínuo agitado; ● Respiração (ritmo e FR); ● Motricidade: movimentos não coordenados dos membros consistindo de flexão e extensão simétricos. Observar atividade motora assimétrica. Nistagmo horizontal, brusco e transitório pode ser observado. Exame da cabeça ● Observação; ● Descrição do formato → dimensão, simetria; Medida do perímetro cefálico ● Indica crescimento do cérebro (até 36 anos); ● Avaliado mensalmente até o final do primeiro ano de vida; Palpação e medição das fontanelas anterior (losango) e posterior (triangular) ● Suturas afastadas (diástase); ● Fontanelas amplas com tensão aumentada → hipertensão intracraniana; ● Fontanela deprimida → desidratação; ● Fontanela abaulada (mais dura) → hiperhidratação, hemorragia, meningite, etc; ● Fontanelas amplas → raquitismo; ● Fechamento das fontanelas: ○ Anterior → entre 8 e 18 meses (precoce → microcefalia); ○ Posterior → no 1º mês de vida. Ananda – 66 SC – UC4 ● Buscar tocotraumatismo (lesões no couro cabeludo, hemorragias subconjuntivas), bossa serosanguínea (caput succedaneum), cefalohematoma. Pescoço ● Observar se há presença de torcicolo congênito. Coluna ● Inspeção visual e palpação em toda sua extensão, as apófises espinhosas e principalmente, a coluna lombo-sacra; ● Disraftismos espinhais: falhas no fechamento posterior do tubo neural; ● Buscar sinais de alerta para as ocultas; ● Dimple sacral; ● Meningocele: hérnia das membranas meníngeas; ● Mielomeningocele: falha do fechamento do tubo neural, expondo meninges, medula, etc. Tônus muscular ● Palpação, movimentação ativa e passivo; ● Predomínio do tônus flexor generalizado; ● Atitude de repouso: flexão dos membros superiores e inferiores. Avaliação do tônus muscular passivo Ângulo cérvico-torácico Manobra do xale ou do cachecol: ● Execução: ● Resposta esperada: quase atinge a linha média sem ultrapassá-la. Ângulo poplíteo ● Execução: ● Resposta esperada: ângulo de 80° a 100° graus. Maior no pré-termo ou em nascimentos com apresentação pélvica. Suspensão ventral ● Execução: RN em decúbito ventral, tórax na mão do examinador. ● Resposta esperada: o dorso e a cabeça ficam nivelados e as extremidades fletidas. Ananda – 66 SC – UC4 Retificação da cabeça ou reação de sustentação da cabeça ● Explora a musculatura do pescoço → flexores e extensores. ● Execução: ● Resposta: a cabeça permanece no eixo do tórax por alguns segundos. Avaliação do tônus muscular ativo ● Se estendermos o membro fletido e mantivermos esta extensão forçada por 5 segundos ele retornará à posição de flexão. ● Se no RN à termo este retorno não ocorre ou é apenas esboçado, existe uma hipotonia patológica. Reação de retificação do corpo ● Execução ● Resposta: extensão das pernas, tronco e cabeça. Avaliação da motilidade Manobra da propulsão dos membros inferiores ● Execução: posição ventral, apoio plantar com a palma da mão. ● Resposta: extensão simétrica dos membros inferiores, com deslocamento do corpo. Reflexos primitivos ● Os reflexos primitivos são respostas automáticas e estereotipadas a um determinado estímulo externo. ● Presentes ao nascimento, mas devem ser inibidos ao longo dos primeiros meses, quando surgem os reflexos posturais. ● Sua presença mostra integridade do sistema nervoso central; entretanto, sua persistência mostra disfunção neurológica. Reflexo pupilar ● Execução: incidência de luz direta no olho a ser testado; ● Resposta: contração pupilar isolateral e consensual; ● Desenvolve-se: 29ª-31ªsem. de gestação; ● Persiste: adulto; ● Depende de integridade retiniana e do nervo óptico. Reflexo nasopalpebral ou glabelar ● Execução: percussão entre as sobrancelhas; ● Resposta: fechamento dos olhos (piscar); ● Desenvolve-se: 32ª - 34ª semanas de gestação; ● Desaparece nos primeiros meses de vida. Reflexo de McCarthy ● Execução: toque no supercílio; ● Resposta: piscamento homolateral; ● Desenvolve-se: 28ª semana de gestação; ● Desaparece: após o 2º - 4º meses de vida. Reflexo corneano ● Execução: tocando a córnea com um chumaço de algodão; ● Resposta: piscar homolateral; ● Persiste até o adulto. Reflexo ciliar ● Execução: toque dos cílias; ● Resposta: piscar homolateral; ● Persiste até o adulto. Reflexo cocleopalpebral ● Execução: estímulo sonoro de alta intensidade e curta duração; ● Resposta: piscar dos olhos; Ananda – 66 SC – UC4 ● Depende da integridade da via auditiva; ● Desaparece: nos primeiros meses de idade. Reflexo de busca, pontos cardeais, Piper, voracidade ● Execução: estimula-se com o indicador as comissuras labiais, bilateralmente, lábio superior e inferior → ao redor da boca;; ● Resposta: o RN moverá a cabeça na direção do estímulo, tentando sugá-lo; ● Desenvolve-se: 2-3 meses de gestação; ● Desaparece após 3-4 meses de vida; ● Está ausente em RNs com patologias do SNC, deprimidos por drogas, asfixia ou infecção. Reflexo de sucção ● Execução: estimulação dos lábios; ● Resposta: o RN moverá a cabeça na direção do estímulo, tentando sugá-lo; ● Desenvolve-se: 2-3 meses de gestação. ● Desaparece após 3 meses de vida durante o período de vigília e com 6 meses no sono, sendo substituído por sucção voluntária; ● Ausência → sinal de disfunção grave. Reflexo de preensão palmar ● Execução: pressão da palma da mão; ● Resposta: flexão dos dedos; ● Desenvolve-se: 4º - 6º mês de gestação; ● Desaparece: 5º - 6º mês de vida, quando é substituído pela preensão voluntária. Reflexo de Badkin ● Execução: aperta a palma da mão; ● Resposta: abertura da boca; ● Desenvolve-se: 26º semana de gestação; ● Desaparece: 3º - 4º mês de vida. Reflexo de preensão plantar ● Execução: pressão da base dos artelhos; ● Resposta: flexão dos dedos sobre o dedo estimulador; ● Envolve fibras motoras e sensitivas de S1 e S2; Ananda – 66 SC – UC4 ● Desenvolve-se: 4º - 6º mês de gestação; ● Desaparece: 9-12 meses de vida; ● Ausência: espinha bífida, lesão na medula espinhal ou raízes nervosas. Reflexo cutâneo-plantar ● Execução: estimular a borda lateral da planta do pé com um objeto pontudo; ● Resposta: resposta em extensão dos artelhos. ● Sinal de Babinski: extensão do hálux acompanhada em abertura em leque dos demais artelhos; ● Desenvolve-se: 4º - 6º mês de vida intrauterina; ● Desaparece: 8-12 meses de vida; ● Quando se inicia a marcha, a resposta normal passa a ser em flexão. Reflexo de Rossolimo ● Execução: percussão na base dos dedos na face plantar; ● Resposta: flexão dos dedos; ● Presente na maioria dos RNs; ● Aumentado nas enfermidades do sistema piramidal. Reflexo da extensão cruzada ● Execução: estende-se um membro inferior e aplica-se um estímulo de fricção na planta do pé do calcanhar para os artelhos; ● Resposta: o membro contralateral, primeiramente se flete e abduz, depois se estende e aduz. ● Desenvolve-se: 8º - 9º de vida intrauterina; ● Desaparece: 1º - 2º mês de vida Sinal dos olhos de boneca ● Execução: rotação da cabeça; ● Resposta: os olhos não acompanham o movimento da cabeça; ● Desenvolve-se: 6º-7º mês de gestação; ● Desaparece: no 1º mês de vida pós-natal. Reflexo Tônico- Cervical (de Magnus-Klein ou esgrimista) ● Execução: RN em decúbito dorsal, otação da cabeça enquanto a outra mão do examinador estabiliza o tronco do RN; ● Resposta: os membros do lado da face entram em extensão e os membros do lado oposto em flexão → posição de esgrima; ● Desenvolve-se: 6º- 7º mês de gestação; Ananda – 66 SC – UC4 ● Desaparece: nítido entre o 2º - 4º meses de idade, desaparece até os 6 meses. Reflexo de Moro ● Execução: provocado pela extensão dos músculos cervicais. Desencadeado por queda súbita da cabeça, amparada pela mão do examinador; ● Resposta: abdução, extensão dos braços, com extensão dos dedos das mãos, exceto o polegar e o indicador que ficam em forma de um “C”. Pode ser seguido por adução e flexão dos braços, completando a postura em “abraço”;● Desenvolve-se: 7º mês de gestação; ● Desaparece: 4º - 6º mês de vida. Marcha automática ● Execução: inclinação do tronco do RN após obtenção do apoio plantar; ● Resposta: cruzamento das pernas → movimentos de marcha; ● Desenvolve-se: 34ª semana de gestação; ● Desaparece: 3-4 meses de idade. Reflexo de Galant ● Execução: estímulo tátil na região dorsolateral com o RN sobre a palma da mão do examinador; ● Resposta: encurvamento do tronco ipsilateral ao estímulo;; ● Desenvolve-se: 8º - 9º mês de gestação; ● Desaparece: 2-3 meses de idade. Reflexos osteotendíneos ou profundos ● O mais fácil de ser obtido é o patelar; ● Martelo: pequeno, redondo ou com ponta de borracha. ● Pode-se avaliar: bicipital, radial, tricipital, patelar, aquileu. Ananda – 66 SC – UC4 Icterícia Causas da icterícia em RN ● Maior massa eritrocitária e menor meia-vida; ● Menor captação da BI (deficiência das ligandinas Y e Z); ● Imaturidade hepática: menor conjugação (glicuronil-transferase) → maior BI; ● Maior circulação entero-hepática: mais tempo do leite no intestino → mais betaglicuronidase que desconjuga a BD; ● Ausência de flora bacteriana (maior ação da β-GLICURONIDASE); Peculiaridades do metabolismo da bilirrubina no feto ● A Bb é detectada no LA após a 12ª semana de gestação e desaparece ao redor da 36ª-37ª semana; ● A capacidade do fígado fetal em remover a bilirrubina da circulação e conjugá-la é limitada; ● O intestino do feto também não é uma via de excreção da bilirrubina e sim a placenta; ● Assim, o RN raramente nasce ictérico. Icterícia fisiológica ● Predomina bilirrubina indireta; ● Percebida 2º-3º dia (5-9 mg/dL) → máximo 12-13 mg/dL. Desaparece em 7 a 10 dias; ● Normaliza 5º-7º dia: <2mg/dL. ● Se pré-termo: percebida 3º-4º dia → máximo 14-14 mg/dL. Desaparecimento to no 15º dia. Icterícia patológica Suspeitar: ● Icterícia precoce (<24h); ● Persistente (>1 semana); ● BT>12 mg/dL; ● BI>5 mg/dL em 24h ou >0.2 mg/dL/hora; ● BD>2mg/dL ou 20% BT → pensar em colestase; ● Alterações clínicas. Tabela de Kramer Icterícia relacionada a amamentação Icterícia do leite materno ● Tardia: após 1 semana; ● Normal: após 3-12 semanas; ● Causa: substância do leite; ● Suspender leite materno por 48h (queda da bilirrubina). Icterícia do aleitamento materno ● Precoce: 1ª semana; ● Perda de peso > 7%; ● Causa: baixa ingesta de leite materno; ● Aumentar a quantidade de leite materno ofertada. Investigação icterícia patológica Propedêutica ● TS e fator Rh; ● BT e frações; ● Coombs direto (no bebê): ○ Positivo → hemólise; ○ Negativo → solicitar Hb e reticulócitos. ○ Hb Alta → excesso de hemáticas; ○ Hb normal ou baixa → reticulócitos altos (esferocitose, deficiencia G6PD, talassemia), Ananda – 66 SC – UC4 reticulócitos normais ou baixos (síndrome hepática, hipotireoidsmo, DM gestacional → fígado menor). Icterícia por hemólise ● Anticorpos da mãe pro feto → hemólise (ictéria precoce); ● Coombs direto + reticulócitos alto. Incompatibilidade ABO ● Mais comum; ● Mãe O e RN A u B; ● Pode ter coombs direto negativo. Incompatibilidade RH ● Anticorpos maternos anti-D; ● Mãe Rh negativa e RN Rh positivo; ● Gestação prévia (coombs indireto); ● Gestação progressiva. Hiperbilirrubinemia direta ● Distúrbio da captação/conjugação da bilirrubina → intra-hepática (hepatite neonatal, galactosemia, infecções congênitas, NPT prolongada). ● Colestase → atresia de vias biliares (extra-hepática): ○ Ductos biliares extra-hepáticos obstruídos (pode ser progressivo); ○ Aparece 2ª-6ª semana + colúria + acolia fecal + hepatomegalia. Exames laboratoriais ● Bilirrubina total e frações; ● Hemoglobina e hematócrito com morfologia de hemácias, reticulócitos e esferócitos; ● Tipo sanguíneo da mãe e recém-nascido para sistemas ABO e Rh (antígeno D); ● Coombs direto no sangue de cordão ou do recém-nascido; ● Pesquisa de anticorpos anti-D (Coombs indireto) se mãe Rh (D) negativo; ● Pesquisa de anticorpos anti-A ou anti-B, se mãe tipo O (teste do eluato); ● Pesquisa de anticorpos maternos para antígenos irregulares (anti-c, anti-e, anti-E, anti-Kell e outros) se mãe multigesta/transfusão sanguínea anterior e RN com Coombs direto positivo; ● Dosagem sanguínea quantitativa de G6PD; ● Dosagem sanguínea de hormônio tireoidiano e TSH (exame do pezinho); ● Ultrassonografia cerebral em recém-nascido pré-termo. Fatores de risco para neurotoxicidade da bilirrubina em recém-nascidos pré-termos ● Peso ao nascer < 1.000 g; ● Apgar < 3 no 5º minuto; ● Pressão arterial de oxigênio < 40 mmHg por > 2 horas; ● pH < 7,15 por mais de 1 hora; ● Temperatura corpórea < 35 °C por > 4 horas; ● Albumina sérica < 2,5 g/dL; ● Sepse; ● Rápido aumento de BT, sugerindo doença hemolítica; ● Deterioração clínica, apneia e bradicardia, ventilação ou hipotensão com necessidade de tratamento nas últimas 24 horas. Neurotoxicidade ● Encefalopatia Bilirrubínica Aguda: achados clínicos precoces decorrentes do comprometimento do sistema nervoso pela bilirrubina indireta “livre” ● Kernicterus: achados clínicos tardios com seqüelas neurológicas permanentes decorrente da toxicidade da bilirrubina indireta “livre”, que fica depositada no corpo dos neurônios. ● As zonas do cérebro mais frequentemente atingidas são: núcleos da base e do oculomotor e Ananda – 66 SC – UC4 a função auditiva no tronco cerebral. Precoce (Encefalopatia Bilirrubínica) – fase aguda ● 1ª fase - letargia, sucção débil, hipotonia ● 2ª fase - irritabilidade, gritos, hipertonia, opistótono ● 3ª fase – aparente melhora Tardio (Kernicterus) – fase crônica (instala-se no 1º ano) ● Coreoatetose, Paralisia cerebral ● Surdez, Retardo mental ● Incoordenação motora visual Fototerapia ● Terapia padrão-ouro. ● A fototerapia atua nos capilares e nos espaços intersticiais superficiais da pele e do tecido subcutâneo, tornando a BI (bilirrubina não conjugada) hidrossolúvel → pode ser excretado na urina e na bile sem ser necessária a formação da bilirrubina conjugada pelo fígado. ● Para o melhor efeito terapêutico, a luz precisa agir na maior superfície corpórea (área exposta à luz), com comprimentos de onda adequados para penetrar na pele, ser absorvida pela bilirrubina e produzir os derivados para serem excretados. ● Na prática clínica, uma forma de ampliar a área da pele exposta à luz é utilizar fontes adicionais de fototerapia, para emitir luz na maior área corpórea, por exemplo, nas superfícies anterior e dorsal da pele do RN, concomitantemente. Exsanguineotransfusão ● Os objetivos da EST são diminuir os níveis de bilirrubina para reduzir o risco de encefalopatia bilirrubínica, além de substituir hemácias sensibilizadas e reduzir os anticorpos circulantes. ● Remoção das hemácias com anticorpos ligados e/ou circulantes, redução da bilirrubina e correção da anemia.
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