Resumo Saúde da Criança

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Ananda – 66 SC – UC4
Saúde da Criança 2
Saúde da Criança
no Período
Intrauterino
Crescimento fetal
Período embrionário
● Estende até a 8ª semana de
gestação;
● 1ª a 3ª semana: o embrião tem
tamanho quase microscópico e a
organogênese é rudimentar
(esboço dos órgãos);
● 4ª a 8ª semana: estabelece-se os
detalhes ou particularidades que
diferenciam os órgãos.
De 3 a 5 semanas de gestação
● SNC e a coluna espinal: a medula
espinhal cresce mais depressa que
o restante do corpo, dando uma
aparência de cauda, que
desaparece à medida a gestação
avança;
● Sistema digestório (formação do
fígado e intestinos) e
posteriormente dos rins;
● O coração forma uma saliência no
tórax, começando o bombeamento
sanguíneo. O minúsculo coração do
embrião começa a bater a partir do
21º dia da concepção;
● A placenta começa a fornecer
nutrição para o embrião.
7 semanas
● Todos os órgãos principais já
começaram a se formar;
● Formam-se os folículos capilares;
● Joelhos e cotovelos são visíveis;
● Os olhos têm retina e lentes;
● O sistema muscular principal está
desenvolvido e o embrião pode se
mover.
8 semanas
● Mãos e pés podem ser vistos.
Período fetal
● Período que se estende da 9ª
semana até o final da gestação;
● Crescimento intenso com mudança
nas proporções corporais;
● Diferenciação e amadurecimento
fisiológico dos órgãos;
● Ganho de peso (últimas semanas).
9 a 12 semanas
● O coração está quase
completamente desenvolvido;
● Os batimentos cardíacos podem
ser ouvidos por Doppler;
● O rosto está bem formado e os
olhos quase totalmente
desenvolvidos. As pálpebras não se
abrem até a 28ª semana;
● Os membros (braços, mãos, dedos,
pernas e pés) estão formados.
13 a 16 semanas
● O cérebro está plenamente
desenvolvido;
● O tecido muscular está se
alongando;
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● O fígado e outros órgãos produzem
fluidos apropriados;
● O feto faz movimentos ativos.
17 a 20 semanas
● Os órgãos sexuais são visíveis com
um aparelho de ultrassom.
34 semanas
● A chance de sobrevivência é muito
alta.
Fase canalicular
● 16-26 semanas;
● Formação dos bronquíolos
terminais (respiratórios), dos
capilares e ácinos (bronquíolos
respiratórios, ductos alveolares,
sacos alveolares);
● No final desta fase, ocorre a
diferenciação dos pneumócitos tipo
II (produtores de surfactantes) e dos
pneumócitos tipo I (formam a
membrana alvéolo-capilar) →
possibilidade de troca gasosa.
Crescimento
● Aumento físico do corpo como um
todo ou de suas partes;
● Processo dinâmico que leva a um
aumento das dimensões lineares
como: peso, altura/comprimento,
perímetro cefálico, etc.
Desenvolvimento
● É o aumento da capacidade do
indivíduo em realizar funções cada
vez mais complexas.
● É avaliado por meio de testes
psicomotores.
● É o processo de aquisição de
funções psicomotoras e sensoriais
como: andar, falar, pular, escrever,
etc…
Particularidades do crescimento
● O crescimento fetal é um processo
complexo, delicado, sensível que
demanda uma interação
harmoniosa entre herança genética
e ambiente intrauterino.
Herança genética
● A cota de participação dos fatores
genéticos sobre o peso é de 37%.
● 20% depende do genótipo materno;
● 15% depende do genótipo fetal;
● 2% depende do sexo fetal.
Ambiente intrauterino
Depende do pleno funcionamento dos
mecanismos coadjuvantes:
● Crescimento celular;
● Nutrientes (oferta, transporte,
captação);
● Hormônios fetais;
● Fatores Peptídicos do Crescimento.
Crescimento celular
Fase de hiperplasia
● Fase inicial do crescimento
intrauterino;
● Período das primeiras 16 a 20
semanas;
● Aumento do número de células
● Fase de mitose ativa
● Aumento proporcional do peso,
proteínas e conteúdo de DNA
● Insultos que ocorrem nessa fase
afetam essencialmente o número
das células → infecção congênita,
problema na placenta, tabagismo,
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uso de drogas, diabetes
gestacional.
Fase de hiperplasia e hipertrofia
● Fase intermediária do crescimento
intrauterino;
● Período de 16 (20 semanas) a 32
semanas;
● Aumento do número e do volume
das células;
● Declínio da fase de mitose ativa;;
● Aumento do conteúdo de DNA mais
lento;
● Insultos que ocorrem nessa fase
afetam o número e o volume das
células.
Fase de hipertrofia
● Fase final do crescimento
intrauterino;
● Período da 32ª semana de gestação
até o termo;
● Grande aumento do volume das
células;
● Fase de mitose lenta;
● Nenhum acréscimo posterior no
conteúdo de DNA;
● Grande aumento de peso;
● Insultos que ocorrem nessa fase
afetam mais o volume das células.
Velocidade de ganho de peso
● Crescimento lento (até 15ª/16ª
semana) - 10 g/semana;
● Crescimento acelerado (17ª a
26ª/27ª semana) - 85 g/semana;
● Crescimento máxima (28ª a 36ª/37ª
semana) - 200 g/semana;
● Desaceleração (>37ª semana) - 70
g/semana.
Proporção Corporal
● Circunferência Cefálica (CC)
● Circunferência Abdominal (CA)
Relação normal
● CC/CA > 1,0 (antes de 32 semanas)
● CC/CA = 1,0 (entre 32 e 34 semanas)
● CC/CA < 1,0 (após 34 semanas)
Nutrientes
Glicose
● É o principal combustível
energético para o feto. Atravessa a
placenta desde o início da
gestação por difusão facilitada
pelas proteínas transportadoras de
glicose - GLUT. Pequena parte é
oxidada e a maior parte é estocada
como glicogênio (fígado e
músculos).
● A concentração fetal é 70% da
materna.
Aminoácidos
● É a principal fonte de nitrogênio. É
importante para a síntese de:
proteínas, enzimas, hormônios,
fatores peptídicos de crescimento.
● A concentração no feto é 2 a 3
vezes maior do que na mãe
(captação ativa).
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Gordura
● A concentração fetal é 1/6 a 1/7 da
materna.
● Cruzam a placenta por difusão.
Função de oxidação e
armazenamento. Componentes
vitais para a membrana celular.
● Acúmulo de gordura principalmente
no 3º trimestre.
Vitaminas
● Vitaminas B (B12) e ácido fólico -
formação de eritrócitos.
● Vitamina C – formação de
substâncias intercelulares (matriz
óssea e fibras de tecido conjuntivo).
● Vitamina D – crescimento ósseo.
Oxigênio
● O transporte de O2 depende da
concentração de hemoglobina,
fluxo sanguíneo uteroplacentário e
fluxo sanguíneo umbilical.
Adaptação a queda do suprimento de O2
● Redistribuição de sangue para
áreas nobres → prioriza o coração
e cérebro, depois rins, suprarrenais
e placenta;
● Diminuição dos movimentos
respiratórios e frequência cardíaca;
● Desaceleração do crescimento fetal;
● Aumento do número de hemácias.
Hormônios fetais
● Mediar a utilização de substratos
disponíveis para o feto.
Sem efeito sobre o CIU
● Hormônio de Crescimento (GH):
faltam receptores específicos. Fetos
com deficiência congênita de GH
ou anencefálicos crescem
normalmente.
● Hormônios Tireoidianos (HT):
placenta impermeável à passagem
de HT maternos.
○ Bloqueio pós receptor.
○ Alta concentração de T3
reversa inibe a ação HT.
○ Placa de crescimento não
responde a tiroxina até
próximo do termo.
○ Na agenesia da tireoide os
fetos humanos são de
tamanho normal.
● Insulina: verdadeiro hormônio do
crescimento. Estimula o
crescimento intrauterino por:
○ Favorecer a captação celular
de glicose e estimular o uso
preferencial de glicose para
oxidação;
○ Promover a síntese de
gordura a partir da glicose e
aumentar o depósito de
gordura próximo do termo;
○ Disponibilizar aminoácidos
para incorporação tecidual e
estimular a síntese de
proteínas e de DNA.
○ Ausência congênita ou
hipoinsulinismo → Restrição
do Crescimento Intrauterino;
○ Hiperinsulinemia (excesso de
insulina) → macrossomia
fetal.
Fatores peptídicos do crescimento (FPC)
● São peptídicos ou polipeptídicos
que regulam eventos de
proliferação, diferenciação e
migração celular.
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Fatores de competência
Estimulam o crescimento de células
(aumento de massa celular).
● FGF – fator de crescimento dos
fibroblastos;
● PDGF – fator de crescimento
derivado das plaquetas.
Fatores de progressão
Controlam a taxa de divisão celular.
● EGF – fator de crescimento
epidérmico;
● IGF – fator de crescimento
insulina-like.
Placenta● Órgão que estabelece a separação
mecânica entre mãe e feto.
● Funções básicas: trocas gasosas,
disponibilidade de alimentos,
excreção, função imunológica,
intermediação da utilização de
nutrientes.
● Permite o crescimento intrauterino
adequado, mas depende de:
○ Vascularização intacta;
○ Área de troca (superfície
vilosa);
○ Aumenta com a idade
gestacional;
○ Permeabilidade da barreira
placentária.
Crescimento da placenta
● Hiperplasia → até 34ª semana;
● Hipertrofia → 34ª a 36ª semana
● Insuficiência placentária fisiológica
→ após a 36ª semana.
Peso
● Peso da Placenta > Peso Fetal até
16ª semana;
● Após 16ª semana → dissociação da
curva;
● Relação Peso placentário/Peso fetal
= 1/5 a 1/7.
Crescimento da placenta x feto
Fatores que afetam o crescimento fetal
● Alteração do potencial do
crescimento (início da gestação);
● Características genéticas, étnicas e
populacionais;
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● Alteração do apoio ao crescimento
(final da gestação);
● Fatores fetais;
● Insuficiente suprimento materno de
nutrientes essenciais (oxigênio,
glicose e aminoácidos) ou prejuízo
de transferência pela placenta;
● Incapacidade fetal de utilização
desses nutrientes.
Classificação do RN e crescimento
intrauterino
● Pós-termo: IG > ou = 42 sem;
● Termo: IG entre 38 e 41 sem 6 dias;
● Pré-termo: IG < ou = 37 sem 6 dias;
● Pré-termo tardio: IG entre 34 sem e
36 sem 6 dias;
● Pré-termo moderado: IG entre 32
sem e 33 sem 6 dias;
● Muito pré-termo: IG entre 28 sem a
31 sem e 6 dias;
● Pré-termo extremo: IG < 28 sem.
● Termo precoce: entre 27 e 38
semanas → no limite da
maturidade, têm maior risco de
resultados adversos e mortalidade
no período neonatal quando
comparados com a termo > 38
semanas.
Classificação de acordo com o peso de
nascimento
● Baixo peso: PN < 2.500 gramas;
● Muito baixo peso: PN < 1.500 gramas;
● Extremo baixo peso: PN < 1.000
gramas.
De acordo com curva de crescimento
intrauterino (Batagglia e Lubchenco)
● Adequado para a Idade
Gestacional (AIG) – Peso de
nascimento entre p10 e p90 na
curva de crescimento intrauterino
(80% dos RN);
● Pequeno para a Idade Gestacional
(PIG) – Peso de nascimento abaixo
do p10 na curva de crescimento
intrauterino;
● Grande para a Idade Gestacional
(GIG) – Peso de nascimento acima do
p90 na curva de crescimento
intrauterino.
Desvios do crescimento
Restrição do Crescimento Intrauterino
(RCIU)
Feto que não atingiu o seu completo
potencial de crescimento.
Tipos RCIU x crescimento celular e fatores
etiológicos
● Simétrico (RCIU tipo I): início da
gestação, fase de hiperplasia
celular. Fatores relacionados ao
feto (10-20%).
● RCIU tipo intermediário: meio da
gestação, fase de hiperplasia e
hipertrofia celular. Fatores
maternos e fetais sobrepostos
(5-10%).
● Assimétrico (RCIU tipo II): final da
gestação, fase de hipertrofia
celular. Fatores maternos e
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placentários (30-35%). Fatores
desconhecidos (40%).
Fatores fetais
● Constitucional (potencial genético);
● Anomalias cromossômicas (10% dos
casos);
● Malformações congênitas
(principalmente SNC e esqueléticas)
→ distrofias ósseas, osteogênese
imperfeita, malformações
cardiovasculares, urinárias,
digestivas;
● Infecções congênitas: rubéola,
citomegalovírus e toxoplasmose;
● Gestação múltipla → suprimento
nutricional inadequado, risco de
prematuridade, síndrome
transfusional (doador);
● Erros inatos do metabolismo →
menos substâncias essenciais para
o metabolismo;
● Sexo feminino;
● Consanguinidade → maior risco de
alterações cromossômicas.
Fatores maternos
● Idade (extremos);
● Paridade (multiparidade e
primiparidade);
● Variáveis antropométricas materna;
● Estado nutricional;
● Variáveis demográficas;
● História gestacional prévia (abortos
espontâneos prévios, trabalho
durante a gravidez, história prévia
de filhos com CIUR).
Situações que interferem com o fluxo e
oxigenação placentários: doenças
maternas, tabagismo, alcoolismo, uso de
narcóticos, anomalias uterinas,
pós-maturidade.
Fatores placentários
● Insuficiência placentária;
● Infartos → trombose de vasos fetais;
● Hemangiomas, tumores;
● Artéria umbilical única;
● Inserção placentária anormal (16%)
→ implantação em sítio deficiente,
perda constante de sangue;
● Descolamentos de placenta;
● Inflamação das vilosidades
(TORCHS);
● Peso ou celularidade da placenta
diminuídos.
Fatores ambientais
● Altitude;
● Más condições socioeconômicas;
● Maior desinformação;
● Desnutrição;
● Falta de atenção pré-natal.
Adaptação à vida
extrauterina
● Transição fetal-neonatal:
modificações funcionais em todos
os órgãos e sistemas do RN que
permitem que ele viva fora da
placenta.
Adaptação pulmonar
● Conversão do pulmão cheio de
líquido num órgão arejado e
distensível capaz de realizar trocas
gasosas;
● Desenvolvimento anatômico
depende de espaço intratorácico
adequado, volume suficiente de
líquido amniótico, presença de
movimentos respiratórios fetais,
volume e pressão adequados de
fluido no interior das vias em
potencial.
Períodos anatômicos
● Embrionário (4-7 semanas):
divertículo respiratório, formação
do broto pulmonar, ramificação das
vias aéreas, segmentos
bronco-pulmonares.
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● Pseundoglandular (8-16 semanas):
pulmão com aparência de glândula,
término da divisão das vias aéreas;
crescimento dos ductos nos
segmentos bronco-pulmonares,
formação de cartilagem e
musculatura lisa. Todos os
elementos estão formados, exceto
os envolvidos na troca gasosa.
● Canalicular: aparecimento de
superfície de troca gasosa
potencial, aumento da
vascularização, bronquíolo
respiratório, ducto alveolar e
alvéolo; espaço aéreo: alvéolo
primitivo.
● Sacular (26 semanas até o
nascimento): diferenciação dos
pneumócitos I e II, achatamento das
células epiteliais, formação do saco
terminal do ácino, aumento da
vascularização (capilares fazem
protuberâncias para interior dos
alvéolos).
● Na 30ª semana o RN é capaz de
aumentar capacidade ventilatória e
possui sacos alveolares mais
desenvolvidos e com maior
superfície.
● Na 36ª semana os alvéolos são
estruturalmente capazes de
funcionar.
Fluido pulmonar
● Aparece na fase canalicular e
preenche os alvéolos. Secretado na
última metade do desenvolvimento
fetal e produzido por ultrafiltrado
dos capilares pulmonares
secretado nas células alveolares;
● 2/3 do líquido pulmonar é expulso
no parto e o resto é eliminado na
primeira respiração. Sai pelo nariz e
pela boca por conta do
desprendimento da cabeça e
compressão do tórax;
● Após o nascimento, passa a ser
absorvido pelo epitélio, por conta
do gradiente de pressão osmótica
entre o líquido presente no espaço
aéreo e o interstício pulmonar. A
entrada de ar passiva nos alvéolos
desloca o líquido para espaço
intersticial. Pelo líquido alveolar
possuir baixa pressão oncótica em
relação ao plasma, ocorre
gradiente osmótico induzido pela
reabsorção do sódio na luz das vias
respiratórias. Assim, há o
movimento do líquido do alvéolo
para interstício, que depois é
drenado pelos capilares e vasos
linfáticos.
● Há redução de sua secreção 2-3
dias antes do nascimento
(clareamento).
Surfactante
● Produzido pelos pneumócitos do
tipo II e constituído por porção
lipídica (90%) e porção proteica →
principal constituinte é a
fosfatidilcolina ou lectina;
● Na 30ª semana: quantidade
suficiente para permitir função
pulmonar, mas é pouco estável.
Proporção aumentada em relação à
esfingomielina → indicador da
maturidade pulmonar fetal;
● Produz tensão superficial no
alvéolo;
● Proteínas regulam fluxo de
surfactante para dentro e fora do
pneumócito II (secreção e
reciclagem) e impedem que seja
inativado pelas proteínas no
interior alveolar.
Funções
● Secretado para as paredes dos
alvéolos, formando uma película de
revestimento tenso-ativa → reduz
tensão alveolar;
● Impede saída total de ar dos
alvéolos evitando o colapso de
pequenos alvéolos na expiração;
● Estabiliza respiração;
● Previne atelectasias;
Início da respiração
● 40-60 irpm;
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● Nos primeiros 10 minutos de vida,FR varia de 24-106 irpm → menor IG,
mais irregular o ritmo respiratório;
● Estímulos sensoriais: ar mais frio
que meio interno, diferença de
pressão, fricção dos calcanhares;
● Estimulação química: baixo pH
consequente do acúmulo de
metabólitos ácidos nos centros
respiratórios, os quais devem-se à
hipóxia determinada por
interrupção da circulação umbilical;
● A primeira respiração deve ser
suficiente para vencer adesão
existente entre as paredes
alveolares → complacência torácica
é maior que a pulmonar;
● A saturação do oxigênio vai de 50%
ao nascimento para 90% após
alguns minutos de vida;
○ Até 5 min – 70-80%;
○ 5-10 min – 80-90%;
○ Mais de 10 min – 85-95%;
● RNs são mais resistentes à hipóxia
devido ao baixo metabolismo
cerebral, metabolismo energético e
temperatura corpórea baixos e
bastante variáveis, fonte anaeróbia
de energia relativamente
importante;
● Taquipneia e dispneia podem ser
comuns;
● Alterações da temperatura
ambiental podem ser suficientes
para provocar apneia → pausa
respiratória de mais de 20
segundos seguida de cianose,
bradicardia e queda de saturação
de O2.
Boletim de Silverman Andersen
Mede desconforto respiratório.
Circulação
Fetal
● Placenta reduz resistência vascular
sistêmica (RVS);
● Circulação pulmonar é
parcialmente excluída;
● A maior parte do sangue que
atinge artéria pulmonar a partir do
ventrículo direito é desviada para
aorta através do ducto arterioso,
que comunica ambas as artérias
durante a vida fetal;
● Com exceção de cabeça, coração e
fígado, a maior parte do corpo
recebe sangue de baixo teor de
oxigênio.
Ao nascimento
● Elimina-se a circulação placentária
→ aumenta RVS e pressão arterial;
● Ducto venoso fecha com o
clampeamento do cordão umbilical
→ contração dos vasos e
fechamento de um esfíncter na
extremidade umbilical;
● Ducto arterioso contrai-se em
consequência do aumento da
oxigenação do sangue nos pulmões
→ fechamento funcional em até 96h
e anatômico com 2-3 meses de vida;
● Redução da resistência vascular
pulmonar (RVP) pelo aumento da
perfusão para esse órgão;
○ No útero, alto grau de RVP é
decorrente da compressão
dos capilares por líquido
pulmonar fetal → pressão
pulmonar é elevada e
perfusão é baixa, RVP>RVS;
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○ Com o início da respiração,
RVS>RVP;
● Fechamento do forame oval →
aumento do fluxo sanguíneo para
átrio esquerdo, proveniente dos
pulmões, aumenta sua pressão em
relação ao direito;
● Sopros cardíacos podem ser
fisiológicos.
Frequência cardíaca e pressão arterial
● FC entre 120-160bpm;
● PA 60 x 46 mmHg (+- 16 mmHg);
Temperatura
● O RN, especialmente o prematuro, é
homeotérmico imperfeito.
Superaquecimento e esfriamento
com facilidade.
● Produção de calor depende de:
○ Massa muscular (tremor):
prematuros possuem menor
tônus e não conseguem
manter posição fletida;
○ Superfície corporal: grande
superfície corporal em
relação ao peso → maior
perda de calor; grande
superfície da cabeça;
○ Metabolização da gordura
marrom: altamente
vascularizada. Frio libera
noradrenalina que estimula
lipólise. Abundante no
pescoço, tecido em torno dos
rins e suprarrenais. Pouco
desenvolvida nos prematuros
e PIGs. Piora acidose.
● Perda de calor: pouca atividade
muscular, grande superfície,
ausência de tremores e pouca
ingestão de alimentos – baixa
compensação das perdas;
● Hipotermia ocasiona alterações
metabólicas graves: aumento do
metabolismo, aumento do consumo
de O2, aumento do consumo de
glicose (hipoglicemia), aumento da
utilização de gordura marrom.
Mecanismos para evitar a perda de calor
● Evaporação (líquido amniótico):
secar suave e rapidamente o RN e
remover campos molhados;
● Convecção (ar): proteger contra a
corrente de ar e ambiente
refrigerado;
● Condução (roupa): utilizar panos
secos e aquecidos;
● Radiação (objetos frios): manter a
superfície aquecida e fornecer
calor radiante. Utilizar calor
materno.
Centros responsáveis pelo controle
térmico não estão completamente
desenvolvidos.
Neutralidade térmica
● Ambiente em que o RN com
temperatura normal tem taxa
metabólica mínima;
● Funções metabólicas basais;
● Temperatura corpórea é mantida
sem gasto energético;
● Preserva energia para funções
básicas e diminui a demanda de
O2.
Assistência na sala
de parto ao RN
normal
● Feto: produto da concepção da 8ª
semana até o nascimento;
● Nascimento: completa expulsão ou
extração de um feto do organismo
materno, independente do cordão
umbilical ter sido cortado ou não
ou da placenta estar ainda inserida
ou não;
● Vida ao nascimento: presença de
respiração ou evidência de vida:
batimento cardíaco, pulsação do
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cordão umbilical ou movimentos
efetivos de musculatura voluntária;
● Período pré-natal: período do
tempo que vai do nascimento até
que a criança atinge 28 dias;
● Óbito fetal: morte do produto da
concepção antes de sua expulsão
ou extração do corpo materno;
● Aborto: expulsão ou extração de um
feto com peso < 500 gramas, ou
idade gestacional ≤ 20 – 22 semanas
ou comprimento crânio-calcanhar ≤
25 cm;
● Se o óbito ocorreu após 20 – 22
semanas – a expulsão ou extração
do concepto → natimorto;
● Se o óbito ocorreu após o
nascimento e com menos de 28 dias
→ neomorfo.
Preparo para o atendimento na sala de
parto
● Anamnese da mãe → identificar os
fatores de risco que possam
interferir na transição fisiológica da
vida intrauterina para a
extrauterina e detectar
precocemente anormalidades que
demandam intervenções (histórico
materno, histórico de gestações
anteriores, problemas pré-natais,
problemas no trabalho de parto ou
no parto);
● Equipe: multiprofissional
exclusivamente para atender ao RN
habilitado para realizar o
procedimento de reanimação
neonatal caso seja necessário:
obstetra, pediatra, enfermagem;
● Material para aspiração (bomba de
vácuo, sonda), ventilação (fonte de
O2, máscara, balão, ventilador
mecânico), intubação
(laringoscópio, cânulas, fixação);
● Medicamentos (seringas,
adrenalina, soro, vitamina K, colírio,
iodopovidona);
● Temperatura adequada (26 graus).
Condições perinatais
Fatores antenatais
● Idade <16 anos ou >35 anos;
● Idade gestacional <39 ou > 41
semana
● Diabetes
● Gestação múltipla
● Síndromes hipertensivas
● Rotura prematura das membranas;
● Doenças maternas;
● Polidrâmnio ou oligoâmnio
● Infecção materna;
● Diminuição da atividade fetal
● Aloimunização ou anemia fetal
● Sangramento no 2o ou 3o trimestre
● Uso de medicações
● Discrepância de idade gestacional
e peso
● Uso de drogas ilícitas
● Hidropsia fetal
● Óbito fetal ou neonatal anterior
● Malformação fetal
● Ausência de cuidado pré-natal.
Clampeamento adequado
● Clampeamento precoce: feito em
até 60 segundos após a extração
completa do concepto.
● Clampeamento tardio: 1 a 3 minutos
→ benéfico com relação aos índices
hematológicos aos 3-6 meses, mas
pode aumentar a necessidade de
fototerapia por hiperbilirrubinemia
na primeira semana de vida;
● Retardo em 5 minutos pode causar
desconforto respiratório por
policitemia ou hipervolemia
sintomática ou por persistência do
canal arterial;
● Realizar a laqueadura do cordão
umbilical a uma distância de 2-4 cm
do anel umbilical e a seguir
envolvê-lo com gaze embebida em
álcool etílico a 70% ou em
clorexidina alcoólica a 0,5%.
Verificar se após o procedimento
existe algum sangramento.
Observar a presença das duas
artérias e uma veia umbilical.
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Estímulos à respiração pulmonar
● Fatores que influenciam a primeira
inalação: estimulação física,
privação de O2 e acúmulo de CO2,
compressão do tórax durante a
descida pela pelve e a passagem
pelo canal do parto;
● Inspirações iniciais breves e
episódicas.
Cuidados imediatos
● Secar a criança no sentido
craniocaudal, retirando em seguida
os campos úmidos;
● Aspirar boca e nariz;
● Avaliar coloração, sinais vitais,
respiração e choro, tônus muscular,
mecônio antes de dar pra mãe;
● Reanimação: avaliação da
respiração e FC (acima de 100 bpm).
Avaliação da pele e mucosas não é
critério.
Escore de Apgar
● Momento mãe-filho;
● Vitalidadedo RN → Aparência,
Pulso, Gesticulação (reflexo),
Atividade (tônus), Respiração.
● 1º e 5º minuto → se inferior a 7 no
5º, reaplicar a cada 5 minutos até
20 minutos de vida;
● Não é critério para reanimação;
● Deve ser 7 ou mais.
Exame físico do RN normal
Observar:
● Cor, tônus, atividade, postura,
fáceis;
● Manifestações hemorrágicas;
● Esforço respiratório, FR, tiragem,
estridor;
● Gemidos, vômitos, regurgitações;
● Convulsões;
● Eliminação de mecônio e micção;
● Descartar artéria umbilical única,
onfalocele, defeitos de fechamento
de tubo neural;
● Identificar malformação congênita,
traumatismo obstétrico,
desconforto respiratório, sopro
cardíaco, massa ou distensão
abdominal.
Antropometria
● Temperatura normal: 36,5 - 37ºC;
● Estatura média = 50 cm;
● PC = 34-36 cm;
● PT = média 2 cm menor que PC;
● PA = 2 cm menor que PT.
Peso
● Alto peso ou macrossômico: > 4 kg
● Peso médio do RN ao nascer: 3 – 3,5
kg
● Baixo peso ou microssômico: < 2,5
kg
● Muito baixo peso: < 1,5 kg e > 1 kg
● Extremo baixo peso: < 1kg.
Classificação do recém nascido
Peso ao nascer
● Pequeno para a idade gestacional
(PIG)
● Adequado para a idade gestacional
(AIG)
● Grande para a idade gestacional
(GIG)
Ananda – 66 SC – UC4
Idade gestacional - método do capurro
● Avalia: formato da orelha, glândula
mamária, formação do mamilo,
textura da pele e pregas plantares;
● Para saber a idade gestacional,
soma-se os pontos de cada item +
204 e os divide por 7, obtendo o
resultado em semanas ou usar o
gráfico.
Prevenção de doenças
● Colírio oftálmico em ambos os
olhos → evita infecções oculares
que podem ser transmitidas pelo
canal do parto (conjutivite
gonocócica);
● Vitamina K;
● Vacina contra Hepatite B nas
primeiras 12h de vida.
Alojamento
conjunto
● O alojamento conjunto é o local
dentro da maternidade que permite
que mãe e bebê fiquem juntos 24
horas por dia até a alta hospitalar
(após 48h).
Vantagens
● Vínculo mãe e bebê;
● Orientações para os cuidadores;
● Humanização do atendimento;
● Promoção do aleitamento materno;
● Tranquilização da mãe e do RN;
● Facilitar a realização de exames;
● Redução de infecções neonatais;
● Contato com equipe
multiprofissional.
Classificação do RN
Idade gestacional
● Cálculo:
o Dum → regra de Naegele;
o Fundo de útero;
o USG gestacional;
o Capurro > 35 semanas →
características da criança
(orelha, glândula mamária,
pele, pregas plantares,
manobra do xale, cabeça –
pescoço);
o New Ballard.
● Termo: 37 a 41s6d;
● Pré-termo: < 37s;
o Limítrofe: 35s a 36s;
o Moderado: 31s a 34s;
o Extremo: < 30 s.
● Pós termo: > 42s.
Peso
Percentil idade gestacional x peso ao
nascer
● PIG: abaixo do percentil 10;
● AIG: entre os percentis 10 e 90;
● GIG: acima do percentil 90.
Gramas
● Baixo peso (BP): 2.500g;
● Muito baixo peso (MBP): <1.500g;
● Extremo baixo peso (EBP): < 1.000g.
Classificação
Prever morbidade/mortalidade.
● RN prematuro:
o Hemorragia intracraniana;
o Hipoglicemia;
o Icterícia;
o Desconforto respiratório.
● RN pós termo:
o Asfixia perinatal.
● RN PIG com RCIU:
Ananda – 66 SC – UC4
o Malformações;
o Hipoglicemia;
o Icterícia.
● RN GIG:
o Hipoglicemia;
o Policetemia.
Encaminhamento para o alojamento
conjunto
● RN normal:
● RN de termo (com 37 a 42 semanas
de idade gestacional);
● Nascido com boa vitalidade (com
contagem de Apgar de 7 ou mais
com 1 e 5 minutos de vida);
● Sem sinais de desvios intra-uterino
(com peso situado entre os
percentis 10 e 90 na curva de
crescimento adotada pelo serviço);
● Apresente ou tenha exibido sinais
de adaptação à vida extra-uterina;
● Sem sinais de doença aguda ou
crônica.
Amamentação
Orientações:
● Posição;
● Pega;
● Vantagens para o RN;
● Vantagens para a mãe.
Banho
● Observar a temperatura com o
cotovelo;
● Sabonete neutro ou o que tiver
disponível;
● Em dias de calor pelo menos 2x/dia;
● Evitar talco, perfumes;
● Excesso de roupas.
Higiene
● Quando o RN estiver sujo;
● Limpeza com água, algodão ou
pano molhado;
● Nas meninas lembrar da limpeza da
frente para trás;
● Coto umbilical: limpeza com álcool
70% 3x/dia até a queda (07 a 10
dias).
Triagem neonatal
Teste do Olhinho
● Realizar ainda internado
● Em penumbra;
● Oftalmoscópio aproximadamente
um metro de distância;
● Simultâneo nos dois olhos;
● Detecção precoce das doenças que
comprometem o eixo visual, como
catarata congênita e
retinoblastoma.
Teste do Coraçãozinho
● Após 24h de vida;
● Medida de oximetria de membro
superior e inferior;
● Normal: > 95% e diferença entre os
membros < 3%;
● Detecção precoce de cardiopatias
congênitas.
Teste da Linguinha
● Realizar nos primeiros dias de vida;
● Observar o frênulo da língua e
responder um questionário;
● Objetivo: avaliar a necessidade do
corte do frênulo da língua e
prevenção de alterações nas
mamadas e na fala.
Teste do Pezinho
● Detecção precoce de doenças que
se beneficiam com o diagnóstico e
o tratamento precoce;
● Realizar com 03 a 05 dias de vida.
Teste da Orelhinha
● EOA – teste auditivo de triagem
para perda auditiva;
● Realizar antes da alta e
impreterivelmente antes dos 3
meses.
Alta
● Após 48h de nascimento;
● Mãe segura dos cuidados;
● Eliminações presentes;
● Exame físico normal;
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● Caderneta: entregar a caderneta
do RN anotado seus dados
antropométricos, Apgar, tipagem
sanguínea, teste do Olhinho e
Coraçãozinho e intercorrências;
● Retorno: em posto de saúde com
48h – 72h pós alta.
Vacinas
● BCG (ID) e Hepatite B (IM) logo após
ao nascimento até 30 dias;
● Vacinar no Posto de Saúde mais
próximo da sua casa.
Orientações
● Colocar para arrotar;
● Reafirmar desnecessário – água,
chás;
● Posição ao dormir;
● Chupetas, bicos;
● Normalidade das evacuações;
● Diurese;
● Banhos de sol → não há
necessidade (SBP);
● Secreção vaginal;
● Hidrocele;
● Espirros, soluços;
● Prevenção de acidentes: posição,
transporte, aglomeração, água
quente.
Prevenção mortalidade e morbidade
neonatal
● Cuidados de higiene doméstica:
lavagem de mãos (simplicidade x
dificuldade);
● Aleitamento materno;
● Cuidado com o coto umbilical;
● Icterícia.
Critérios de alta
● Puérpera: BEG, exame físico normal,
sem intercorrências mamárias e
infecção puerperal, receita de
métodos contraceptivos;
● RN: a termo, sem comorbidades,
exame físico normal, ausência de
icterícia, presença de excreções
fisiológicas, aleitamento materno
sem intercorrências, triagem
neonatal, sem sepse;
● Revisões de sorologia da mãe e do
RN: tipagem sanguínea e Coombs,
orientação dos cuidadores,
avaliação do serviço social,
caderneta da criança e da
gestante, agendamento de
consulta de retorno;
● Ter realizado triagem neonatal.
Exame físico do
RN
Exame físico deve ser feito após algumas
horas de vida (preferencialmente antes
das 12h de vida);
Deve ser realizado sempre que possível
com a presença dos pais, permitindo o
esclarecimento de eventuais dúvidas dos
genitores.
Ectoscopia
● Atividade: normal, diminuída ou
ausente;
● Tônus muscular: ativo e passivo;
● Coloração de pele;
● Padrão respiratório;
● Nível de consciência: 20-22h de
sono;
● Choro: sonoro, rítmico, agradável,
organizado.
Sinais vitais
● FR média de 40 rpm a 60 rpm;
● Determina- se: ausculta por um
minuto;
● Variações da frequência e
profundidade são comuns e sem
significação clínica;
● O choro ou agitação motora
aceleram a FR;
● FC média 120 - 160 bpm;
● Ausculta- se o batimento apical na
região pré-cordial;
Ananda – 66 SC – UC4
● Sopros cardíacos são comuns nos
primeiros dias;
● O choro ou agitação motora
aceleram a FC;
● Temperatura normal: 37º C (entre
36,5 e 37,5º C);
● Pulsos:
o Pulsos femorais: sua
ausência, sugerem coartação
da aorta;
o Pulsos em martelo d’água
sugerem persistência do
canal arterial.
Eliminações
Evacuação:
● Amamentação exclusiva: 8 a 10x ao
dia;
● Alimentação artificial: 1 a 2x ao dia
→ fezes mais consistentes, menos
vezes ao dia;
● 99% dos RN a termo eliminam o
mecônio e a diurese dentro das 48
h após o nascimento;
● Diurese: 20- 25 ml/kg/dia → 8
fraldas.
Pele● Textura e umidade dependem da
idade gestacional:
o Pré-termo: pele fina,
gelatinosa;
o Termo: pele lisa e úmida;
o Pós termo: pele enrugada,
seca e com descamação
acentuada.
Observar:
● Cianose → regride com o
aquecimento;
● Palidez → anemia, vasoconstrição
periférica ou choque;
● Pletora;
● Icterícia – zonas cutâneas;
● Moteamento → livedo reticular: rede
de vasos e vênulas como mapa
(perfusão inadequada);
● Edema;
● Alteração da cor de Arlequim →
metade da criança vermelha,
metade pálida → desaparece
rapidamente;
● Impetigo → fístula;
● Melanose pustulosa;
● Petéquias e equimoses;
● Nevus (manchas escuras ao
nascimento) e hemangiomas
(malformação de vasos);
● Lesões traumáticas;
● Lanugo (pelinhos finos → caem
sozinho).
Vérnix
● Substância gordurosa e
esbranquiçada que recobre o
corpo para proteção da pele;
● É formada por sebo e células
epiteliais descamadas e por pelos
da lanugem.
Mancha mongólica
● Desaparece aos 3 ou 4 anos de
idade;
● Má migração dos melanócitos;
● Dorso, glúteo e lombossacral.
Ananda – 66 SC – UC4
Eritema tóxico
● Pequenas lesões
eritemato-papulosas observadas
nos primeiros dias de vida;
● Regridem em poucos dias.
Milium sebáceo
● Cistos queratogênicos;
● Encontrados em fronte, asa de
nariz e região geniana.
Hemangioma plano
● Ectasias de vaso;
● “Manchas salmão”, “bicada da
cegonha”;
● Desaparece em torno de um ano e
meio;
● Mais frequente em nuca, fronte e
pálpebra superior.
Miliária rubra e cristalina
● Brotoejas;
● Relacionada à agasalho em
excesso.
Manchas ecstásicas
● Pálpebras;
● Dilatação capilar superficial;
● Desaparecem com o crescimento.
Crânio
● Verificar assimetrias → pode haver
transitórias;
● Palpação das suturas cranianas →
comuns as sobreposições das
bordas dos ossos (cavalgamentos),
que desaparecem, assim como
disjunção de suturas;
● Craniossinostose: fusão
intrauterina das suturas → osso
para de crescer → afundamento
local → assimetria.
● Palpação das fontanelas: tamanho,
tensão, abaulamentos ou
depressões e pulsações;
o Bregmática: forma de
losango, ossos frontal +
parietal, tamanho variável no
RN a termo. Abaulada →
aumento da pressão
intracraniana (hidrocefalia,
edema cerebral, hemorragia).
Deprimida → desidratação;
o Lambdóide: ossos parietal +
occipital, pequena
(justaposta). Grande →
hipotiroidismo e sd. de Down.
o Palpação de área depressiva,
que costuma desaparecer;
● Bossa serossanguinolenta: edema
de partes moles. Não respeita o
limite dos ossos do crânio.
Depressível. Absorção mais rápida,
em até 7-10 dias;
● Cefalohematoma: sangue abaixo do
periósteo. Consistência líquida e se
restringe ao limite do osso. Demora
mais tempo para absorver → pode
calcificar.
Ananda – 66 SC – UC4
Olhos
● Secreção;
● Observar a distância entre os
olhos, entre os cantos internos das
pálpebras (distância intercantal
interna), posição da fenda
palpebral, e a presença de
sobrancelhas, cílios e epicanto;
● Aspecto da córnea:
o Leucocoria → incide luz na
pupila → ;
o Reflexo vermelho → incide luz
→ passa pela pupila → vasos
vermelhos da pupila.
● Aspecto da esclerótica;
o Normal → discretamente
azulada;
o Bem azul → osteogênese
imperfeita;
● Hemorragia subconjuntival;
● Coloboma → ausência ou
malformação do globo ocular;
● Aniridia → sem íris;
● Glaucoma → olho mais inchado;
● Epicanto → pregas;
● Estrabismo transitório e nistagmo
horizontal → nistagmo persistente
→ problema neurológico;
● RN em posição semi sentada:
verificar abertura dos olhos e
mobilidade das pálpebras;
● Investigar a simetria entre as
pupilas (isocoria ou anisocoria), a
reatividade das pupilas ao estímulo
luminoso e a presença de midríase
(pupilas dilatadas) ou miose (pupilas
puntiformes).
Orelha
● Forma, consistência tamanho,
simetria, implantação;
● RN a termo → pavilhão possui
consistência cardiológica, voltando
rapidamente à posição normal
quando solto após ser dobrado;
● RN pré-termo → pavilhão não volta
à posição inicial após ser dobrado
● é liso em sua borda superior.
● Papilomas pré-auriculares → podem
sinalizar má formação do conduto
e relação com malformação renal.
Nariz
● Forma;
● Oclusão congênita das coanas;
● Presença de secreção
serosanguinolenta → sífilis
congênita;
● Observar a permeabilidade nasal
ao ar inspirado e expirada;
● Batimentos das aletas nasais são
visíveis em RN com dificuldade
respiratória.
Boca
● Pérolas de Epstein: acúmulo
branco-amarelado de células
epiteliais nas gengivas e palato
duro do recém-nascido;
● Aftas de Bednar: lesões erosivas,
com halo avermelhado;
● Dentes;
● Conformação do palato (ogival);
● Fenda palatina;
● Fissura labial (lábio leporino);
● Desvio da comissura labial:
associado à paralisia facial por
traumatismo de parto;
● Hipoplasia (micrognatia) e posição
da mandíbula (retrognatia).
Ananda – 66 SC – UC4
● Visualizar a úvula e avaliar
tamanho da língua e freio lingual.
Pescoço
● Palpar a parte mediana para
detectar a presença de bócio,
fístulas, cistos e restos de arcos
branquiais;
● Palpar a lateral para pesquisar
hematoma de
esternocleidomastoideo, pele
redundante ou pterygium colli;
● Explorar a mobilidade e tônus;
● Turner → mais largo;
● Verificar presença de estase jugular
ou torcicolo congênito na parte
● lateral;
● Pele redundante → sd. de Down.
Tórax
● O tórax do recém-nascido é
cilíndrico e o ângulo costal é de 90º;
● Uma assimetria pode ser
determinada por malformações de
coração, coluna ou arcabouço
costal;
● Palpar ambas as clavículas para
detectar a presença de fratura;
● Observar o ingurgitamento das
mamas e/ou presença de leite que
pode ocorrer em ambos os sexos;
● Observar a presença de glândula
supranumerária;
● Apêndice xifóide saliente.
Pulmões
● Respiração é abdominal;
● A frequência respiratória média é
de 40 a 60 movimentos por minuto;
● Estertores finos ou crepitantes,
assim como roncos de transmissão,
logo após o nascimento
normalmente são transitórios e
desaparecem nas primeiras horas
de vida;
● Pausas respiratórias curtas no RN
prematuro.
Boletim de Silverman Andersen
● Detectar estresse respiratório.
Coração
● Frequência cardíaca varia entre 120
a 160 batimentos por minuto;
● A presença de sopros em
recém-nascidos é comum nos
primeiros dias → sopro sistólico ao
longo da borda esternal esquerda
em RN a termo;
● Ictus cordis não visível → quando
palpável está no quarto EIE devido
à posição horizontalizada do
coração;
● A palpação dos pulsos femorais é
obrigatória → pulsos periféricos
cheios em RN prematuro sugerem
persistência do canal arterial.
Abdômen
Inspeção
Observar:
● Distensão abdominal, ruídos, relevo
de alças;
● Hérnia diafragmática;
● Extrofia de bexiga, hérnia inguinal e
umbilical;
● Secreção fétida na base do coto
umbilical, edema e hiperemia de
parede abdominal – onfalite;
● Buscar defeitos na parede
abdominal, como onfalocele e
gastrosquise.
Palpação
● Melhor com RN dormindo → início
do exame;
● O fígado é palpável normalmente
de 2,0 a 3,0 cm do rebordo costal →
borda mais arredondada;
Ananda – 66 SC – UC4
● Uma ponta de baço pode ser
palpável na primeira semana;
● Os rins podem ser palpados
principalmente o esquerdo;
● Detectar a presença de massas
abdominais.
Coto umbilical
● Duas artérias e uma veia;
● Ressecção amniótica ou cutânea.
Genitália
Masculina
● Pênis normal = 2 a 3 cm;
● Glande não costuma ser exposta,
nem com a tentativa de retração do
prepúcio;
● Bolsa escrotal rugosa → palpar
presença dos testículos,
sensibilidade (não são), tamanho (1
cm) e consistência (firme);
● Palpar canal inguinal a procura de
massas ou dos testículos, se não
estiverem na bolsa escrotal
(criptorquidia → testículo no lugar
incorreto);
● Hidrocele → líquido dentro do
testículo → aumento na palpação;
● Hipospádia/epispádia;
● Micropênis.
Feminina
● RN pré-termo → grandes lábios
quase inexistentes, clitóris pequeno
mas pode se sobressair;
● RN a termo → grandes lábios
recobrem totalmente os pequenos;
● Avaliar sulco entre grandes e
pequenos lábios, geralmente
recobertos de vérnix→ buscar
aderências (raras);
● Examinar hímen afastando os
pequenos lábios → hipertrofia do
hímen, com prolapso da parte
distal para fora dos grandes lábios
é comum;
● Observar orifícios uretral e vaginal;
● Secreção esbranquiçada e às vezes
hemorrágica → alterações
hormonais passadas pela mãe;
● Fusão posterior dos grandes lábios
e hipertrofia clitoriana indica a
pesquisa de cromatina sexual e
cariótipo.
Musculatura
● Tônus: mais próximo do termo,
maior tônus flexor;
● RN a termo em decúbito dorsal:
membros superiores fletidos e os
inferiores semifletidos, cabeça
lateralizada e mãos cerradas.
Hipertonia em flexão dos membros;
● Trofismo: averiguação pela
palpação do músculo peitoral.
Extremidades e articulações
● Avaliar deformidades ósseas,
inadequações de mobilidade e dor
à palpação de ossos e articulações;
● Polidactilia (dedo a mais),
sindactilia (dedos unidos),
aracnodactilia (dedos muito
longos), clinodactilia (dedos
desviados do eixo), agenesias (de
rádio, fêmur, tíbia, úmero etc.),
devem ser atentamente procuradas;
● Manobra de Ortolani: flexão dos
membros inferiores seguida da
abdução da coxa para pesquisa de
luxação congênita da
anca/displasia de quadril. Na
existência de uma displasia de
quadril, ocorre um estalo (o sinal de
Ortolani).
● Pé torto congênito;
● Fratura ou lesão nervosa
(paralisias).
Coluna vertebral
● Curvatura da coluna;
● Hipertricose;
● Espinha bífida
● Mielomeningocele.
Ânus
● Medida entre o introito vaginal e o
ânus de maior que 1 cm;
● Visualizar o orifício anal;
Ananda – 66 SC – UC4
● Na dúvida quanto a
permeabilidade, usar sonda retal;
● A eliminação do mecônio não
descarta ânus imperfurado →
fístula retovaginal.
Exame neurológico
● Nível de consciência;
● Tônus muscular;
● Atividade/reatividade;
● Motricidade;
● Dados anormais;
o Convulsões;
o Tremores/mioclonias.
● Reflexos: sucção, pontos cardeais,
preensão palmar e plantar, marcha
automática, moro.
Triagem neonatal
● Triagem é a separação inicial para
fazer confirmação diagnóstica;
● Doenças triadas são aquelas que
não apresentam fenótipos no
período neonatal. Mais de 50
doenças metabólicas podem ser
triadas no exame do papel filtro.
○ Metabólicas, genéticas,
enzimáticas e
endocrinológicas;
○ Deve ser tratável ou ter seu
curso atenuado quando
reconhecida precocemente;
○ Frequência populacional que
justifique investigação;
○ Metodologia de coleta e
custo da análise compatíveis
com alcance pretendido;
○ Alta sensibilidade e razoável
especificidade;
○ Quase nenhum
falso-negativo e poucos
falso-positivo.
Doenças passíveis de detecção pelo Teste
do Pezinho
● Hipotireoidismo congênito;
● Fenilcetonúria;
● Anemia falciforme;
● Galactosemia;
● Fibrose cística;
● HC Adrenal;
● Deficiência de biotinidase;
● Toxoplasmose congênita;
● Homocistinúria;
● Tirosinemia;
● Doenças infecciosas.
Fases
● Fase 1: Fenilcetonúria e
hipotireoidismo congênito;
● Fase 2: Fase 1 + doenças falciformes
e outras hemoglobinopatias;
● Fase 3: Fase 2 + fibrose cística;
● Fase 4: Fase 3 + hiperplasia adrenal
congênita e deficiência da
biotinidase.
Hipotireoidismo congênito:
● Emergência pediátrica;
● Incapacidade em produzir
quantidades adequadas de
hormônios tireoideanos → redução
generalizada de processos
metabólicos;
● Resistência periférica à ação dos
hormônios tireoidianos →
hormônios tireoidianos não
atravessam membrana placentária;
● Diagnóstico em até 2 semanas;
● Sequelas à longo prazo.
Tipos
● Primária: falha na glândula tireoide
→ agenesia ou ectopia,
disormonogênese, TSH elevado e T4
baixo;
Ananda – 66 SC – UC4
● Secundária: deficiência no TSH
hipofisário;
● Terciária: deficiência no TRH
hipotalâmico.
Sinais e sintomas
● No período neonatal:
assintomático, icterícia prolongada,
fontanela posterior ampla;
● Posteriormente: dificuldade na
alimentação, deficiente crescimento
pôndero-estatural, atraso na
dentição, retardo na maturação
óssea, letargia/sonolência,
dificuldade respiratória, obstrução
nasal, apneias, choro rouco,
dificuldades respiratórias,
bradicardia, pele fria, mosqueada,
seca, cianose periférica, mixedema,
constipação, macroglossia,
hipotonia muscular, abdômen
distendido, hérnia umbilical, sopro
cardíaco e cardiomegalia, anemia
refratária ao tratamento com ferro,
retardo no DNPM; bócio
(raramente).
Sequelas
● Déficit de memória;
● Déficit na visão de cores e
percepção de contrastes;
● Comprometimento auditivo;
● Diminuição da atenção,
principalmente atenção visual.
Triagem
● Dosagem de TSH neonatal →
quanto maior o TSH, mais graves as
manifestações;
○ Normal é até 5uU/ml;
○ Até 10uU/ml a doença é
considerada subclínica.
● Confirmação com dosagem de TSH
e T4 livre;
● Ultrassom da tireoide.
Tratamento
● Reposição hormonal com
levotiroxina sódica com controle
laboratorial;
● Tratamento é de baixo custo e pelo
resto da vida;
● Doses dependem dos níveis de TSH;
Fenilcetonúria (PKU)
● Doença genética, autossômica
recessiva, com bloqueio da
conversão de fenilalanina em
tirosina → deficiência na enzima
fenilalanina-hidroxilase;
● Acúmulo da fenilalanina no sangue
e tecidos e excreção de seus
metabólitos na urina → tóxica ao
SNC, principalmente ao cérebro em
formação.
Formas de apresentação metabólica da
doença
Clássica
● Deficiência na
fenilalanina-hidroxilase ou co-fator
BH4;
● Atividade enzimática menor que 1%;
● Níveis de FAL no sangue superiores
a 20mg/dl.
Leve
● Atividade enzimática entre 1-3%;
● Níveis plasmáticos de FAL entre
10-20mg/dl.
Hiperfenilalaninemia
● Atividade enzimática superior a
10%;
● Concentrações séricas de FAL entre
4-10mg/dl;
● Condição benigna que não resulta
em sintomatologia clínica;
● Preocupante para gestantes →
maior incidência de deficiência
mental, microcefalia e baixo peso
no feto.
Sinais e sintomas
● Cabelo e pele mais claros
(deficiência na melanina, que
depende da tirosina), atraso no
DNPM, deficiência mental, EEG
característico, eczemas,
Ananda – 66 SC – UC4
microcefalia, autismo, convulsões,
urina com cheiro de rato.
Níveis alterados de fenilalanina
● 4-10mg/dl: repetir exame
mensalmente até 4 meses e
trimestralmente até 12 meses;
● Acima de 10mg/dl: repetir exame
para confirmar e iniciar tratamento.
Tratamento
● Controle nutricional;
● Restrição parcial de fenilalanina;
● Mantida por toda a vida;
● Fórmulas;
● Pacientes com diagnóstico
neonatal e terapia dietética
adequada não apresentam quadro
clínico característico da doença.
Hemoglobinopatias
● São doenças associadas à
presença de hemoglobina S, seja
em homozigose ou associada a
outra hemoglobina anormal;
● Doença autossômica recessiva;
● Sintomatologia: anemia hemolítica,
icterícia, crises de dor aguda,
insuficiência renal progressiva,
maior risco de AVE e necrose
tecidual por oclusão dos vasos da
microcirculação, maior
suscetibilidade a infecções graves,
sequestro esplênico, alterações
neurológicas.
● Doença deve ser idealmente
diagnosticada antes dos 4 meses;
● Confirmatório deve passar pela
dosagem da criança e dos pais;
● Antibioticoterapia profilática e
terapia com ácido fólico.
Fibrose cística/ mucoviscidose:
● Doença autossômica recessiva;
● Disfunção na proteína CFTR, a qual
regula condutância
transmembrana. Mutação delta
F508 é mais frequente, mas outras
são possíveis;
● Afeta principalmente pulmão e
pâncreas, devido a processo
obstrutivo causado pelo aumento
da viscosidade do muco;
○ Pulmões: aumento na
viscosidade bloqueia vias
aéreas → proliferação
bacteriana → infecção
crônica → disfunção
respiratória;
○ Pâncreas: obstrução dos
ductos por secreção espessa
→ perda de enzimas
digestivas → desnutrição.
● Doença progressiva;
● Sintomas mais graves: desnutrição,
diabetes, insuficiência hepática,
osteoporose, puberdade tardia,
azoospermia;
● Marcador para triagem: IRT
(tripsina imunorreativa em papel
filtro). Se estiver elevada, repetir a
coleta até 30 dias de vida → pode
estar elevada em heterozigotos;
○ Falsos-positivos são comuns
até 45 dias de vida. Se
permanecer elevada, teste de
eletrólitos no suor e/ouanálise de DNA.
Tratamento
● Nutrição adequada;
● Reposição de enzimas
pancreáticas;
● Fisioterapia respiratória – evitar
biofilmes bacterianos;
● Nebulização;
● Antibioticoterapia;
● Broncodilatadores, fluidificadores;
● Tratamento específico.
Hiperplasia adrenal congênita:
● Conjunto de síndromes com
diferentes deficiências enzimáticas
na síntese de esteróides adrenais →
mais comuns: cortisol e
aldosterona;
● Doença autossômica recessiva;
● A forma mais comum é deficiência
da 21-hidroxilase na população
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brasileira, seguida de
17-alfa-hidroxilase;
● Triagem: dosagem de 17-OH
progesterona;
● Manifestações dependem de
enzima envolvida e grau de
deficiência:
● Insuficiência glicocorticoide;
● Insuficiência mineralocorticoide;
● Excesso de andrógenos;
● Insuficiência de andrógenos.
Manifestações na deficiência da
21-hidroxilase
Forma clássica perdedora de sal
● Virilização da genitália externa em
fetos femininos;
● Macrogenitossomia ao nascimento
para fetos masculinos;
● Deficiência dos mineralocorticóides
se manifesta precocemente com
crise adrenal: depleção de volume,
desidratação, hipotensão,
hiponatremia, hiperpotassemia,
vômitos, ganho inadequado de
peso.
Forma clássica não perdedora de sal:
● Forma virilizante simples;
● Ambos os sexos apresentarão
virilização pós-natal, se não tiver
tratamento adequado;
● Puberdade precoce;
● Velocidade de crescimento
aumentada e maturação óssea
acelerada;
● Baixa estatura final;
● Não há deficiência de
mineralocorticóides com
repercussão clínica.
Forma não clássica
● Sexo feminino: aumento do clitóris,
pubarca precoce, ciclos menstruais
irregulares, hirsutismo e
infertilidade;
● Sexo masculino: oligossintomático.
Tratamento
● Reposição hormonal;
● Hidrocortisona oral;
● Aldosterona nasal;
● Cirurgia de adequação do trato
reprodutor.
Deficiência da biotinidase
● Diminuição dos níveis de biotina.
Quadro clínico
● Microcefalia;
● Atraso de DNPM;
● Convulsões;
● Apnéia, taquipnéia, hiperventilação,
respiração ruidosa;
● Seborreia, dermatite eczematoide,
erupções;
● Alopecia parcial ou total;
● Hepatoesplenomegalia;
● Perdas de audição e visão;
● Problemas na fala;
● Ataxia;
● Infecções repetidas;
● Hipotonia;
● Letargia;
● Acidemia;
● Coma.
Diagnóstico
● Dosagem da biotinidase abaixo de
70u;
● Teste confirmatório.
Tratamento
● Biotina: 10mg/dia.
Coleta
● Em MT é coletado nas UBSs, mas
alguns estados fazem a coleta na
maternidade;
● Mínimo de 48 horas;
● Criança precisa estar amamentada
para aumentar fenilalanina;
● Ideal entre 3-5 dias de vida;
● No máximo até 30 dias;
● Pé deve estar abaixo do nível do
coração;
● Segurar o calcanhar firmemente;
● Puncionar nas laterais do
calcanhar;
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● Retirar com gaze o sangue inicial;
● Encostar gota no meio do círculo
do papel;
● Fazer movimentos circulares;
● Preencher todos os círculos em
sequência;
● Verificar o verso do papel filtro;
● Secar as amostras por 3 horas em
ar ambiente.
Teste da orelhinha:
● Testar as emissões otoacústicas até
3 meses de vida → idealmente
realizado no 1º mês;
● Teste das emissões otoacústicas
evocadas (EOA): registro da
resposta das células da cóclea a
estímulos sonoros. Rápido, não
demanda sedação. Avalia apenas o
sistema auditivo pré-neural.
● BERA – potencial auditivo do tronco
encefálico:
○ Ondas eletrofisiológicas
geradas em resposta ao
estímulo sonoro apresentado;
○ Captadas por eletrodos
colocados na cabeça do RN;
○ Avalia a integridade das vias
auditivas até o tronco
encefálico;
○ Requer pessoal treinado e
sedação;
○ Falsos positivos são comuns
até 4º mês por conta da
imaturidade do SNC.
Teste do olhinho
● Deve ser feito nas primeiras 24
horas de vida;
● Incidir luz direcionada ao olho do
RN, que deve refletir em tom
vermelho;
● Reflexo de fundo de olho presente e
bilateralmente simétrico → se a cor
for opaca, branca ou amarelada
pode ser:
○ Retinopatia da
prematuridade;
○ Catarata congênita;
○ Glaucoma;
○ Retinoblastoma;
○ Infecções;
○ Traumas de parto;
○ Cegueira.
● A criança com teste alterado deve
ser encaminhada ao oftalmologista.
Teste da linguinha
● Avaliação do frênulo lingual ainda
na maternidade, possibilitando
diagnóstico e indicação de
tratamento precoce para limitações
nos movimentos da língua;
● Procedimento: elevar a língua do
bebê através da introdução de dois
dedos pelas margens laterais
inferiores → observação do choro e
sucção;
● Em caso de alteração, a
frenectomia lingual “pique da
língua” pode ser realizada.
Teste do coraçãozinho
● Oximetria de pulso e tornozelo;
● Membro superior direito
(pré-ductal);
● Qualquer membro inferior;
● Detecção precoce de cardiopatias
→ evita choque, acidose, parada
cardíaca ou agravo neurológico;
● Medida da oxigenação do sangue e
batimentos cardíacos com auxílio
de um oxímetro entre 24-48h de
vida;
● Saturação do oxigênio deve ser
superior a 95% e diferenças entre
superior e inferior devem ser
menores que 3%;
● Caso contrário, deve ser repetida
em 1h → se persistir, proceder ECG.
Exame neurológico
no RN de termo
● A frequência e gravidade das
sequelas do RN são proporcionais
ao número de sintomas observados
no período neonatal;
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● Maturação do SNC: mostra a
evolução de atividades reflexas,
primitivas, que ou desaparecem ou
depois de uma fase de transição
evoluem para atividade de caráter
voluntário;
● Evolução: lei da direção
céfalo-caudal.
Desenvolvimento cerebral de uma criança
Maturação do SNC
● Reflexos primitivos do RN têm
padrão imaturo (caráter
automático);
● Primitivos (regulado pelo tronco
encefálico) → fisiológicos →
voluntários;
● Ausência inicial ou persistência
tardia desses reflexos podem
indicar algum problema
neurológico.
Cuidados para o exame
● Lavar as mãos – cuidado com
celulares - e as deixar aquecidas;
● O bebê deverá ser lentamente
despido para evitar reações
desagradáveis;
● Local do exame: tranquilo,
iluminação moderada, temperatura
entre 24 e 27ºC;
● Tempo de vida: mínimo de 3 horas,
melhor > 12 horas;
● Tempo em relação à mamada: 2 hs
antes ou depois da mamada;
● Estar acordado ou acordando, mas
calmo;
● Antes de começar a mobilizar o
bebê, observar;
● Deixar o que deflagra o choro para
o final.
Choque do nascimento ou choque
obstérico
● Nas primeiras 12 horas: hipotonia;
hiporreflexia.
Considerar
● Avaliação dinâmica e evolutiva;
● Não tirar conclusões baseadas em
momentos isolados;
● Idade da criança – se prematuro
considerar idade corrigida;
● Idade corrigida = idade cronológica
(40 semanas - idade gestacional).
Métodos de avaliação neurológica no
período neonatal
● Prechtl: exame neurológico do RN a
termo;
● Brazelton: escala de avaliação
comportamental;
● Dubowitz: avaliação neurológica do
RNT e do RNPT (incorpora dados de
outras avaliações);
● Amiel Tison.
Importância/objetivos
Determinar:
● Vitalidade;
● Grau de maturidade;
● Repercussões precoces ou tardias
de patologias do período pré,
perinatal e pós natal.
Avaliar:
● História familiar;
● Gestação;
● Parto;
● Exame físico.
Momento ideal para avaliação
● Fora do “choque obstétrico”;
● Acordada;
● Não chorando;
● Não estar exposta ao frio;
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● Cerca de 2 horas após a
alimentação.
Passos para o exame
1. Observação;
2. Remoção da roupa;
3. Criança completamente despida.
Estados do ciclo vigília/sono do RN
(PRECHTL)
● Estado 1: olhos fechados,
respiração regular, sem movimentos
(sono quieto);
● Estado 2: olhos fechados,
respiração irregular, sem
movimentos grosseiros (sono ativo);
● Estado 3: olhos abertos, sem
movimentos grosseiros (despertar
quieto);
● Estado 4: olhos abertos,
movimentos grosseiros, sem choro
(despertar ativo);
● Estado 5: olhos abertos ou
fechados, chorando;
● Estado 6: outros estados (coma).
A preferência para o exame neurológico é
o RN estar nos estados 3 e 4.
Aspectos gerais
● Estado de vigília: dorme a maior
parte do tempo. Facilmente
despertável. Atenção se houver
hipoatividade/hiporreativdade ou
choro contínuo/hiperreatividade;● Postura;
● Fácies;
● Choro: timbre variável e vigoroso.
Lesão cerebral: agudo de alta
tonalidade ou fraco, choro
frequente, contínuo agitado;
● Respiração (ritmo e FR);
● Motricidade: movimentos não
coordenados dos membros
consistindo de flexão e extensão
simétricos. Observar atividade
motora assimétrica. Nistagmo
horizontal, brusco e transitório
pode ser observado.
Exame da cabeça
● Observação;
● Descrição do formato → dimensão,
simetria;
Medida do perímetro cefálico
● Indica crescimento do cérebro (até
36 anos);
● Avaliado mensalmente até o final
do primeiro ano de vida;
Palpação e medição das fontanelas
anterior (losango) e posterior (triangular)
● Suturas afastadas (diástase);
● Fontanelas amplas com tensão
aumentada → hipertensão
intracraniana;
● Fontanela deprimida →
desidratação;
● Fontanela abaulada (mais dura) →
hiperhidratação, hemorragia,
meningite, etc;
● Fontanelas amplas → raquitismo;
● Fechamento das fontanelas:
○ Anterior → entre 8 e 18 meses
(precoce → microcefalia);
○ Posterior → no 1º mês de vida.
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● Buscar tocotraumatismo (lesões no
couro cabeludo, hemorragias
subconjuntivas), bossa
serosanguínea (caput
succedaneum), cefalohematoma.
Pescoço
● Observar se há presença de
torcicolo congênito.
Coluna
● Inspeção visual e palpação em toda
sua extensão, as apófises
espinhosas e principalmente, a
coluna lombo-sacra;
● Disraftismos espinhais: falhas no
fechamento posterior do tubo
neural;
● Buscar sinais de alerta para as
ocultas;
● Dimple sacral;
● Meningocele: hérnia das
membranas meníngeas;
● Mielomeningocele: falha do
fechamento do tubo neural,
expondo meninges, medula, etc.
Tônus muscular
● Palpação, movimentação ativa e
passivo;
● Predomínio do tônus flexor
generalizado;
● Atitude de repouso: flexão dos
membros superiores e inferiores.
Avaliação do tônus muscular passivo
Ângulo cérvico-torácico
Manobra do xale ou do cachecol:
● Execução:
● Resposta esperada: quase atinge a
linha média sem ultrapassá-la.
Ângulo poplíteo
● Execução:
● Resposta esperada: ângulo de 80° a
100° graus. Maior no pré-termo ou
em nascimentos com apresentação
pélvica.
Suspensão ventral
● Execução: RN em decúbito ventral,
tórax na mão do examinador.
● Resposta esperada: o dorso e a
cabeça ficam nivelados e as
extremidades fletidas.
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Retificação da cabeça ou reação de
sustentação da cabeça
● Explora a musculatura do pescoço
→ flexores e extensores.
● Execução:
● Resposta: a cabeça permanece no
eixo do tórax por alguns segundos.
Avaliação do tônus muscular ativo
● Se estendermos o membro fletido e
mantivermos esta extensão forçada
por 5 segundos ele retornará à
posição de flexão.
● Se no RN à termo este retorno não
ocorre ou é apenas esboçado,
existe uma hipotonia patológica.
Reação de retificação do corpo
● Execução
● Resposta: extensão das pernas,
tronco e cabeça.
Avaliação da motilidade
Manobra da propulsão dos membros
inferiores
● Execução: posição ventral, apoio
plantar com a palma da mão.
● Resposta: extensão simétrica dos
membros inferiores, com
deslocamento do corpo.
Reflexos primitivos
● Os reflexos primitivos são respostas
automáticas e estereotipadas a um
determinado estímulo externo.
● Presentes ao nascimento, mas
devem ser inibidos ao longo dos
primeiros meses, quando surgem os
reflexos posturais.
● Sua presença mostra integridade
do sistema nervoso central;
entretanto, sua persistência mostra
disfunção neurológica.
Reflexo pupilar
● Execução: incidência de luz direta
no olho a ser testado;
● Resposta: contração pupilar
isolateral e consensual;
● Desenvolve-se: 29ª-31ªsem. de
gestação;
● Persiste: adulto;
● Depende de integridade retiniana e
do nervo óptico.
Reflexo nasopalpebral ou glabelar
● Execução: percussão entre as
sobrancelhas;
● Resposta: fechamento dos olhos
(piscar);
● Desenvolve-se: 32ª - 34ª semanas de
gestação;
● Desaparece nos primeiros meses de
vida.
Reflexo de McCarthy
● Execução: toque no supercílio;
● Resposta: piscamento homolateral;
● Desenvolve-se: 28ª semana de
gestação;
● Desaparece: após o 2º - 4º meses de
vida.
Reflexo corneano
● Execução: tocando a córnea com
um chumaço de algodão;
● Resposta: piscar homolateral;
● Persiste até o adulto.
Reflexo ciliar
● Execução: toque dos cílias;
● Resposta: piscar homolateral;
● Persiste até o adulto.
Reflexo cocleopalpebral
● Execução: estímulo sonoro de alta
intensidade e curta duração;
● Resposta: piscar dos olhos;
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● Depende da integridade da via
auditiva;
● Desaparece: nos primeiros meses
de idade.
Reflexo de busca, pontos cardeais, Piper,
voracidade
● Execução: estimula-se com o
indicador as comissuras labiais,
bilateralmente, lábio superior e
inferior → ao redor da boca;;
● Resposta: o RN moverá a cabeça na
direção do estímulo, tentando
sugá-lo;
● Desenvolve-se: 2-3 meses de
gestação;
● Desaparece após 3-4 meses de vida;
● Está ausente em RNs com
patologias do SNC, deprimidos por
drogas, asfixia ou infecção.
Reflexo de sucção
● Execução: estimulação dos lábios;
● Resposta: o RN moverá a cabeça na
direção do estímulo, tentando
sugá-lo;
● Desenvolve-se: 2-3 meses de
gestação.
● Desaparece após 3 meses de vida
durante o período de vigília e com 6
meses no sono, sendo substituído
por sucção voluntária;
● Ausência → sinal de disfunção
grave.
Reflexo de preensão palmar
● Execução: pressão da palma da
mão;
● Resposta: flexão dos dedos;
● Desenvolve-se: 4º - 6º mês de
gestação;
● Desaparece: 5º - 6º mês de vida,
quando é substituído pela
preensão voluntária.
Reflexo de Badkin
● Execução: aperta a palma da mão;
● Resposta: abertura da boca;
● Desenvolve-se: 26º semana de
gestação;
● Desaparece: 3º - 4º mês de vida.
Reflexo de preensão plantar
● Execução: pressão da base dos
artelhos;
● Resposta: flexão dos dedos sobre o
dedo estimulador;
● Envolve fibras motoras e sensitivas
de S1 e S2;
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● Desenvolve-se: 4º - 6º mês de
gestação;
● Desaparece: 9-12 meses de vida;
● Ausência: espinha bífida, lesão na
medula espinhal ou raízes nervosas.
Reflexo cutâneo-plantar
● Execução: estimular a borda lateral
da planta do pé com um objeto
pontudo;
● Resposta: resposta em extensão
dos artelhos.
● Sinal de Babinski: extensão do
hálux acompanhada em abertura
em leque dos demais artelhos;
● Desenvolve-se: 4º - 6º mês de vida
intrauterina;
● Desaparece: 8-12 meses de vida;
● Quando se inicia a marcha, a
resposta normal passa a ser em
flexão.
Reflexo de Rossolimo
● Execução: percussão na base dos
dedos na face plantar;
● Resposta: flexão dos dedos;
● Presente na maioria dos RNs;
● Aumentado nas enfermidades do
sistema piramidal.
Reflexo da extensão cruzada
● Execução: estende-se um membro
inferior e aplica-se um estímulo de
fricção na planta do pé do
calcanhar para os artelhos;
● Resposta: o membro contralateral,
primeiramente se flete e abduz,
depois se estende e aduz.
● Desenvolve-se: 8º - 9º de vida
intrauterina;
● Desaparece: 1º - 2º mês de vida
Sinal dos olhos de boneca
● Execução: rotação da cabeça;
● Resposta: os olhos não
acompanham o movimento da
cabeça;
● Desenvolve-se: 6º-7º mês de
gestação;
● Desaparece: no 1º mês de vida
pós-natal.
Reflexo Tônico- Cervical (de Magnus-Klein
ou esgrimista)
● Execução: RN em decúbito dorsal,
otação da cabeça enquanto a
outra mão do examinador
estabiliza o tronco do RN;
● Resposta: os membros do lado da
face entram em extensão e os
membros do lado oposto em flexão
→ posição de esgrima;
● Desenvolve-se: 6º- 7º mês de
gestação;
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● Desaparece: nítido entre o 2º - 4º
meses de idade, desaparece até os
6 meses.
Reflexo de Moro
● Execução: provocado pela extensão
dos músculos cervicais.
Desencadeado por queda súbita da
cabeça, amparada pela mão do
examinador;
● Resposta: abdução, extensão dos
braços, com extensão dos dedos
das mãos, exceto o polegar e o
indicador que ficam em forma de
um “C”. Pode ser seguido por
adução e flexão dos braços,
completando a postura em
“abraço”;● Desenvolve-se: 7º mês de gestação;
● Desaparece: 4º - 6º mês de vida.
Marcha automática
● Execução: inclinação do tronco do
RN após obtenção do apoio
plantar;
● Resposta: cruzamento das pernas
→ movimentos de marcha;
● Desenvolve-se: 34ª semana de
gestação;
● Desaparece: 3-4 meses de idade.
Reflexo de Galant
● Execução: estímulo tátil na região
dorsolateral com o RN sobre a
palma da mão do examinador;
● Resposta: encurvamento do tronco
ipsilateral ao estímulo;;
● Desenvolve-se: 8º - 9º mês de
gestação;
● Desaparece: 2-3 meses de idade.
Reflexos osteotendíneos ou profundos
● O mais fácil de ser obtido é o
patelar;
● Martelo: pequeno, redondo ou com
ponta de borracha.
● Pode-se avaliar: bicipital, radial,
tricipital, patelar, aquileu.
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Icterícia
Causas da icterícia em RN
● Maior massa eritrocitária e menor
meia-vida;
● Menor captação da BI (deficiência
das ligandinas Y e Z);
● Imaturidade hepática: menor
conjugação (glicuronil-transferase)
→ maior BI;
● Maior circulação entero-hepática:
mais tempo do leite no intestino →
mais betaglicuronidase que
desconjuga a BD;
● Ausência de flora bacteriana (maior
ação da β-GLICURONIDASE);
Peculiaridades do metabolismo da
bilirrubina no feto
● A Bb é detectada no LA após a 12ª
semana de gestação e desaparece
ao redor da 36ª-37ª semana;
● A capacidade do fígado fetal em
remover a bilirrubina da circulação
e conjugá-la é limitada;
● O intestino do feto também não é
uma via de excreção da bilirrubina
e sim a placenta;
● Assim, o RN raramente nasce
ictérico.
Icterícia fisiológica
● Predomina bilirrubina indireta;
● Percebida 2º-3º dia (5-9 mg/dL) →
máximo 12-13 mg/dL. Desaparece
em 7 a 10 dias;
● Normaliza 5º-7º dia: <2mg/dL.
● Se pré-termo: percebida 3º-4º dia →
máximo 14-14 mg/dL.
Desaparecimento to no 15º dia.
Icterícia patológica
Suspeitar:
● Icterícia precoce (<24h);
● Persistente (>1 semana);
● BT>12 mg/dL;
● BI>5 mg/dL em 24h ou >0.2
mg/dL/hora;
● BD>2mg/dL ou 20% BT → pensar em
colestase;
● Alterações clínicas.
Tabela de Kramer
Icterícia relacionada a amamentação
Icterícia do leite materno
● Tardia: após 1 semana;
● Normal: após 3-12 semanas;
● Causa: substância do leite;
● Suspender leite materno por 48h
(queda da bilirrubina).
Icterícia do aleitamento materno
● Precoce: 1ª semana;
● Perda de peso > 7%;
● Causa: baixa ingesta de leite
materno;
● Aumentar a quantidade de leite
materno ofertada.
Investigação icterícia patológica
Propedêutica
● TS e fator Rh;
● BT e frações;
● Coombs direto (no bebê):
○ Positivo → hemólise;
○ Negativo → solicitar Hb e
reticulócitos.
○ Hb Alta → excesso de
hemáticas;
○ Hb normal ou baixa →
reticulócitos altos
(esferocitose, deficiencia
G6PD, talassemia),
Ananda – 66 SC – UC4
reticulócitos normais ou
baixos (síndrome hepática,
hipotireoidsmo, DM
gestacional → fígado menor).
Icterícia por hemólise
● Anticorpos da mãe pro feto →
hemólise (ictéria precoce);
● Coombs direto + reticulócitos alto.
Incompatibilidade ABO
● Mais comum;
● Mãe O e RN A u B;
● Pode ter coombs direto negativo.
Incompatibilidade RH
● Anticorpos maternos anti-D;
● Mãe Rh negativa e RN Rh positivo;
● Gestação prévia (coombs indireto);
● Gestação progressiva.
Hiperbilirrubinemia direta
● Distúrbio da captação/conjugação
da bilirrubina → intra-hepática
(hepatite neonatal, galactosemia,
infecções congênitas, NPT
prolongada).
● Colestase → atresia de vias biliares
(extra-hepática):
○ Ductos biliares
extra-hepáticos obstruídos
(pode ser progressivo);
○ Aparece 2ª-6ª semana +
colúria + acolia fecal +
hepatomegalia.
Exames laboratoriais
● Bilirrubina total e frações;
● Hemoglobina e hematócrito com
morfologia de hemácias,
reticulócitos e esferócitos;
● Tipo sanguíneo da mãe e
recém-nascido para sistemas ABO e
Rh (antígeno D);
● Coombs direto no sangue de
cordão ou do recém-nascido;
● Pesquisa de anticorpos anti-D
(Coombs indireto) se mãe Rh (D)
negativo;
● Pesquisa de anticorpos anti-A ou
anti-B, se mãe tipo O (teste do
eluato);
● Pesquisa de anticorpos maternos
para antígenos irregulares (anti-c,
anti-e, anti-E, anti-Kell e outros) se
mãe multigesta/transfusão
sanguínea anterior e RN com
Coombs direto positivo;
● Dosagem sanguínea quantitativa
de G6PD;
● Dosagem sanguínea de hormônio
tireoidiano e TSH (exame do
pezinho);
● Ultrassonografia cerebral em
recém-nascido pré-termo.
Fatores de risco para neurotoxicidade da
bilirrubina em recém-nascidos
pré-termos
● Peso ao nascer < 1.000 g;
● Apgar < 3 no 5º minuto;
● Pressão arterial de oxigênio < 40
mmHg por > 2 horas;
● pH < 7,15 por mais de 1 hora;
● Temperatura corpórea < 35 °C por >
4 horas;
● Albumina sérica < 2,5 g/dL;
● Sepse;
● Rápido aumento de BT, sugerindo
doença hemolítica;
● Deterioração clínica, apneia e
bradicardia, ventilação ou
hipotensão com necessidade de
tratamento nas últimas 24 horas.
Neurotoxicidade
● Encefalopatia Bilirrubínica Aguda:
achados clínicos precoces
decorrentes do comprometimento
do sistema nervoso pela bilirrubina
indireta “livre”
● Kernicterus: achados clínicos
tardios com seqüelas neurológicas
permanentes decorrente da
toxicidade da bilirrubina indireta
“livre”, que fica depositada no corpo
dos neurônios.
● As zonas do cérebro mais
frequentemente atingidas são:
núcleos da base e do oculomotor e
Ananda – 66 SC – UC4
a função auditiva no tronco
cerebral.
Precoce (Encefalopatia Bilirrubínica) –
fase aguda
● 1ª fase - letargia, sucção débil,
hipotonia
● 2ª fase - irritabilidade, gritos,
hipertonia, opistótono
● 3ª fase – aparente melhora
Tardio (Kernicterus) – fase crônica
(instala-se no 1º ano)
● Coreoatetose, Paralisia cerebral
● Surdez, Retardo mental
● Incoordenação motora visual
Fototerapia
● Terapia padrão-ouro.
● A fototerapia atua nos capilares e
nos espaços intersticiais
superficiais da pele e do tecido
subcutâneo, tornando a BI
(bilirrubina não conjugada)
hidrossolúvel → pode ser excretado
na urina e na bile sem ser
necessária a formação da
bilirrubina conjugada pelo fígado.
● Para o melhor efeito terapêutico, a
luz precisa agir na maior superfície
corpórea (área exposta à luz), com
comprimentos de onda adequados
para penetrar na pele, ser
absorvida pela bilirrubina e
produzir os derivados para serem
excretados.
● Na prática clínica, uma forma de
ampliar a área da pele exposta à
luz é utilizar fontes adicionais de
fototerapia, para emitir luz na
maior área corpórea, por exemplo,
nas superfícies anterior e dorsal da
pele do RN, concomitantemente.
Exsanguineotransfusão
● Os objetivos da EST são diminuir os
níveis de bilirrubina para reduzir o
risco de encefalopatia bilirrubínica,
além de substituir hemácias
sensibilizadas e reduzir os
anticorpos circulantes.
● Remoção das hemácias com
anticorpos ligados e/ou circulantes,
redução da bilirrubina e correção
da anemia.