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RADIOGRAFIA TORÁCICA EM TERAPIA INTENSIVA O QUE O FISIOTERAPEUTA DEVE SABER

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RADIOGRAFIA TORÁCICA EM TERAPIA INTENSIVA: O QUE O FISIOTERAPEUTA DEVE SABER
· INTRODUÇÃO
A radiografia de tórax é o tipo mais comum de exame de imagem no mundo, com mais de 2 bilhões de procedimentos realizados a cada ano.1 Essa técnica é fundamental para o rastreamento, diagnóstico e tratamento de doenças torácicas, muitas das quais estão entre as principais causas de mortalidade mundial em idosos, adultos, crianças e recém-nascidos.2
A radiografia simples do tórax é um dos exames imaginológicos mais utilizados na prática do fisioterapeuta intensivista. Seu baixo custo, aliado à facilidade de realização à beira do leito e à grande disponibilidade, fazem com que esse método seja muito frequente em centros de terapia intensiva. Apesar de ser um exame comum, não é raro encontrar radiografias de tórax realizadas com a técnica inadequada ou com incidências insuficientes para investigação diagnóstica correta.3 Por isso, é importante que o profissional que utiliza diariamente essa ferramenta propedêutica tenha conhecimento quanto à qualidade técnica do exame para sua interpretação correta.
Esse exame é considerado a modalidade de diagnóstico por imagem de primeira linha para pacientes com sintomas pulmonares na unidade de terapia intensiva (UTI).3 Sua interpretação é fundamental para a detecção de doenças torácicas, que incluem tuberculose (TB), edema agudo de pulmão (EAP), pneumonia, doenças pleurais (como pneumotórax e derrame pleural), tromboembolismo pulmonar (TEP), entre outras comorbidades que acometem o tórax (como fraturas de costelas.)
Embora seja um exame rotineiro, a ausência de sistematização, no momento da análise da radiografia, infere uma quantidade significativa de erros, como a não identificação de dados radiográficos sensíveis ao diagnóstico e a identificação de alterações em radiografias “normais”. Com isso, é fundamental a sistematização da avaliação para que o exame tenha maior sensibilidade diagnóstica.
Para que a radiografia de tórax tenha maior sensibilidade diagnóstica, é importante que alguns aspectos técnicos do exame sejam compreendidos pelo fisioterapeuta. Entre esses aspectos, citam-se:4
 
· as manobras respiratórias e a posição do paciente interferem na qualidade da imagem;
· o exame deve ser realizado com o paciente em inspiração profunda, mantendo as bordas inferiores dos pulmões na altura do décimo arco costal, evitando, assim, a horizontalização do diafragma e a consequente interpretação errônea de aumentos do eixo transverso do coração quando o diafragma é visível abaixo do nono arco costal;
· o paciente deve ficar ereto, sem rotações laterais, e as clavículas devem ficar equidistantes da coluna vertebral para realização da incidência mais comum da radiografia de tórax, que é a posteroanterior (PA);
· em pacientes graves, a radiografia pode ser realizada com o paciente deitado com incidência em anteroposterior (AP), evitando complicações com o transporte do doente crítico para o setor de radiologia ou de tomografia computadorizada (TC);
· a dosagem correta de radiação deve permitir a visualização do retículo pulmonar, com as vértebras acima do manúbrio de esterno sendo identificadas, ao passo que as vértebras torácicas inferiores, próximas ao mediastino, devem ir se atenuando na imagem e ficar encobertas pelo coração;
· os exames imaginológicos do tórax representam métodos de avaliação complementares de doentes com alterações torácicas e/ou sintomas respiratórios. Assim, a história clínica e o exame físico devem fornecer a base para os diagnósticos diferenciais antes que a radiografia torácica seja obtida, com o intuito de confirmação ou descarte das hipóteses diagnósticas aventadas pela história clínica e pelo exame físico do doente.
INCIDÊNCIA POSTEROANTERIOR
A incidência PA é a mais utilizada na radiografia simples do tórax. Como os raios X são divergentes, para que as estruturas não sofram uma magnificação excessiva, é necessária uma distância mínima da ordem de 1,5m para sua realização, sendo a distância ideal de 1,8m.
Os feixes de raios X entram posteriormente pelas costas do paciente, e a porção anterior do tórax encontra-se em contato com o filme radiológico. Essa posição é realizada por dois motivos — evita a magnificação do coração, que, por ser anterior, fica perto do filme e possibilita o posicionamento dos ombros de forma que a escápula fique fora do filme, conforme mostra a Figura 1.
Figura 1 — Radiografia do tórax em PA realizada com a técnica adequada.
Fonte: Dahnert (2001).5
Para facilitar a identificação da incidência em PA, deve-se observar a presença da bolha gástrica (localizada na região epigástrica à esquerda, logo abaixo do hemidiafragma esquerdo), a espinha da escápula direcionada obliquamente de baixo para cima e as escápulas fora dos campos pleuropulmonares. Esses achados se devem ao fato de o paciente realizar o exame em ortostatismo e com abdução e rotação interna da articulação glenoumeral.
INCIDÊNCIA ANTEROPOSTERIOR
A incidência em AP é realizada com a porção posterior do tórax em contato com o filme; os feixes de raios X entram anteriormente. Como o coração encontra-se longe do filme, ele é magnificado, dificultando a análise do seu tamanho e dos segmentos pulmonares adjacentes (medial do lobo médio e língula).
Realiza-se a incidência em AP, portanto, apenas em casos especiais, quando o paciente não consegue ficar na posição ortostática. Como nas UTIs os doentes críticos estão comumente debilitados e restritos ao leito, impossibilitados de assumir a posição ortostática e colaborar com o posicionamento adequado para a incidência em PA, a incidência em AP é a mais realizada nessas unidades.
A Figura 2 mostra imagem de raio X na incidência AP.
Figura 2 — Incidência AP. Observa-se o alargamento do mediastino com a magnificação do coração e a presença das escápulas nos campos pleuropulmonares, as espinhas das escápulas orientadas horizontalmente e a ausência da bolha gástrica abaixo da cúpula diafragmática esquerda. Observa-se pneumotórax à direita.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Na incidência em AP, há inúmeros fatores associados que dificultam a análise do parênquima pulmonar, como:
 
· magnificação do coração, levando a maior sobreposição de estruturas pulmonares perimediastinais;
· menor distância entre o canhão emissor de raios X e o paciente (normalmente, de 1m), fazendo com que se tenha menor nitidez e maior deformidade da imagem;
· o fato de o paciente estar em decúbito dorsal interfere diretamente na mecânica torácica, diminuindo a expansibilidade do tórax, elevando as cúpulas diafragmáticas e reduzindo o volume pulmonar;
· muitos pacientes estão em ventilação mecânica invasiva (VMI) ou sob efeitos de agentes sedativos que dificultam o exame em inspiração máxima.
INCIDÊNCIA EM PERFIL
A incidência em perfil deve ser sempre solicitada e realizada junto com a incidência em PA e auxilia bastante na localização e na caracterização de lesões. Rotineiramente, realiza-se o perfil esquerdo, ou seja, com o lado esquerdo em contato com o filme e com a entrada do feixe pela direita, para não magnificar o coração.
O perfil direito é realizado em casos excepcionais, para avaliação de lesões à direita. A incidência em perfil não é rotineiramente realizada na UTI, em função das limitações impostas pelo paciente crítico restrito ao leito.
A Figura 3 apresenta radiografia torácica em perfil esquerdo.
Figura 3 — Radiografia de tórax em perfil esquerdo.
Fonte: Dahnert (2001).5
INCIDÊNCIA ÁPICO-LORDÓTICA
Na incidência ápico-lordótica, o feixe de raios X entra anteriormente, e as costas estão em contato com o filme. O paciente assume uma posição em hiperlordose, retirando as clavículas dos campos. Essa incidência, mostrada na Figura 4, tem grande valor para avaliação dos ápices pulmonares, do lobo médio e da língula, pois as clavículas não se sobrepõem ao parênquima pulmonar.
Figura 4 — Radiografia torácica em incidência ápico-lordótica.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
INCIDÊNCIA DECÚBITO LATERAL COM RAIOS HORIZONTAIS
A incidênciaem decúbito lateral com raios horizontais é útil basicamente para diferenciação entre derrame e espessamento pleural. O paciente é colocado nessa posição, deitado sobre o hemitórax a ser examinado, e o feixe entra em sentido horizontal (Figuras 5 e 6).
Figura 5 — Radiografia simples em PA demonstrando obliteração do seio costofrênico lateral direito, que poderia ser decorrente de derrame ou de espessamento pleural.
Fonte: Dahnert (2001).5
Figura 6 — A incidência em decúbito lateral direito (DLD) mostra claramente o derrame pleural direito, formando nível.
Fonte: Dahnert (2001).5
· PARÂMETROS TÉCNICOS
Antes de o fisioterapeuta interpretar a radiografia de tórax como um exame complementar propedêutico, é fundamental avaliar sua qualidade técnica, pois evita, sumariamente, falsos diagnósticos. Com isso, deve-se sempre levar em consideração se o exame está com a dose de radiação adequada, bem inspirado e adequadamente centrado.
DOSE DE RADIAÇÃO
Não é raro encontrar radiografias pouco ou muito penetradas (Figuras 7A e B). Idealmente, deve-se ser capaz de visualizar a sombra da coluna vertebral apenas nas suas porções mais superiores (Figura 8). Exames em que a coluna é visualizada na sua totalidade estão muito penetrados, a menos que tenham sido realizados em filmes especiais, ditos assimétricos, ou com sistema digital, em que é possível a visualização de toda a coluna e das linhas mediastinais.
Figura 7 — Radiografias com (A) baixa e (B) alta dose de radiação (pouco e muito penetrados), respectivamente.
Fonte: Dahnert (2001).5
Figura 8 — Radiografia com a dose de radiação adequada.
Fonte: Dahnert (2001).5
INSPIRAÇÃO CORRETA
O ideal é que o exame seja realizado em apneuse inspiratória máxima. Para saber se o exame está bem inspirado, deve-se ter de 9 a 11 costelas posteriores projetando-se sobre os campos pleuropulmonares, como mostra a Figura 9.
Figura 9 — Radiografia em PA em inspiração correta.
Fonte: Dahnert (2001).5
Na UTI, muitos pacientes estão impossibilitados de cooperar com a realização da manobra de apneuse inspiratória máxima (volume próximo à capacidade pulmonar total), em função da condição clínica, do uso de agentes sedativos e do fato de estar sob assistência ventilatória invasiva. Com isso, muitas vezes, é difícil realizar a radiografia em inspiração máxima.
No paciente em VMI, é possível otimizar sua inspiração ajustando o comando de “pausa inspiratória” do ventilador após incremento pontual do volume corrente (em inglês, tidal volume — Vt) e sincronizando com o momento da emissão dos raios para produção da imagem em inspiração correta.
ALINHAMENTO
Para que o exame esteja bem centrado, as bordas mediais das clavículas devem estar equidistantes do centro da coluna. Outra forma de analisar o alinhamento do exame é observar a sobreposição da sombra traqueal sobre a coluna cérvico-torácica, com exceção dos casos de desvio ipsilateral da traqueia, como em situações de atelectasia, ou de desvio contralateral da traqueia, como em casos de derrame pleural ou pneumotórax (Figura 10).
Figura 10 — Exame bem alinhado (centrado). Observa-se a equidistância das bordas mediais das clavículas e os processos espinhosos das vértebras na linha média.
Fonte: Dahnert (2001).5
Como a radiografia torácica é um método de imagem de projeção, em radiografias mal-alinhadas (rodadas), há grande sobreposição de imagens, com comprometimento significativo da interpretação correta do exame, levando, comumente, a diagnósticos incorretos.
· SISTEMATIZAÇÃO DA INTERPRETAÇÃO DA RADIOGRAFIA SIMPLES DO TÓRAX
A história clínica e o exame físico do paciente devem fornecer a base para os diagnósticos diferenciais antes que a radiografia torácica seja obtida. Embora cada profissional tenha sua forma própria e peculiar de avaliar o exame, uma sistematização deve sempre ser adotada.
A sugestão para avaliação é que se analise a radiografia da periferia para o centro, sequenciando da seguinte forma:
 
1. partes moles: mamas, região cervical, supraescapular, tecido subcutâneo e abdome superior;
2. ossos: coluna, clavículas, costelas, ombros e esterno;
3. coração: morfologia e dimensões;
4. aorta e artérias pulmonares: verificação de anomalias congênitas e de aneurismas;
5. mediastino: alargamentos, pneumomediastino e massas;
6. hilos: estudo comparativo da morfologia e das dimensões;
7. parênquima pulmonar: nódulos, massas, consolidações e cavidades;
8. pleura: espessamentos, pneumotórax e derrame pleural;
9. diafragma: altura, morfologia e estudo comparativo;
10. seios costofrênicos: verificar se estão livres; em casos duvidosos, realizar decúbito lateral.
É necessário verificar o histórico do paciente. Quando o profissional for interpretar uma radiografia, deve-se atentar para as informações do paciente, incluindo nome, idade, sexo e histórico clínico. Caso haja imagens anteriores, é importante compará-las com as recentes.
Os profissionais das UTIs estão frequentemente expostos a radiações ionizantes. Para a proteção da equipe, a orientação é a de que os profissionais se posicionem a, pelo menos, 3m de distância do paciente que está sendo radiografado ou atrás do colete chumbado.
PRINCIPAIS INDICAÇÕES PARA REALIZAÇÃO DE RADIOGRAFIA TORÁCICA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Entre as principais indicações para realização de radiografia torácica na UTI, destacam-se:
 
· método diagnóstico: avaliação de infecções pulmonares, como pneumonia, pneumocistose e TB;
· investigação de doenças do espaço pleural: derrame pleural (hemotórax, quilotórax, empiema pleural) e pneumotórax;
· avaliação de doença pulmonar subjacente: doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma brônquica e doenças intersticiais fibrosantes pulmonares;
· avaliação de doença cardíaca: edema pulmonar cardiogênico, cardiomegalia;
· confirmação diagnóstica da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA);
· avaliação de malignidade: primária ou secundária;
· confirmação da posição dos dispositivos invasivos:
. dispositivos das vias aéreas: tubo endotraqueal (TET), traqueostomia;
. acesso vascular central: veia jugular interna, veia subclávia;
. drenos: dreno torácico e mediastinal;
. tubos de alimentação: sonda nasogástrica;
. fios de estimulação: dispositivo de estimulação temporário ou permanente;
. exclusão de complicações após procedimentos invasivos: pneumotórax, hemotórax, intubação endobrônquica, intubação esofágica e tubo nasogástrico e acesso vascular central malposicionados;
. monitorização da progressão da doença: resolução de pneumotórax e de derrame pleural, resolução de atelectasias.
 
	
	ATIVIDADES
	
1. Sobre as incidências da radiografia de tórax e suas funções, correlacione as colunas.
	(1) Incidência em PA
(2) Incidência em AP
(3) Incidência em perfil
(4) Incidência ápico-lordótica
(5) Incidência em decúbito lateral com raios horizontais
	(  ) É feita com a porção posterior do tórax em contato com o filme; o feixe de raio X entra anteriormente. Como o coração fica longe do filme, é magnificado, dificultando a análise do seu tamanho e dos segmentos pulmonares adjacentes.
(  ) Deve ser sempre solicitada e realizada junto com a PA. Ajuda muito na localização e na caracterização das lesões.
(  ) É a mais utilizada na radiografia simples do tórax. É necessária uma distância mínima para sua realização, sendo 1,8m a ideal.
(  ) Tem grande valor para avaliação dos ápices pulmonares, do lobo médio e da língula, já que as clavículas não se sobrepõem ao parênquima pulmonar.
(  ) É útil na diferenciação entre o derrame e o espessamento pleural.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) 5 — 2 — 3 — 4 — 1
B) 2 — 3 — 1 — 4 — 5
C) 4 — 5 — 3 — 1 — 2
D) 3 — 4 — 2 — 5 — 1 
2. No contexto da radiografia torácica, alguns parâmetros técnicos precisam ser primeiramente analisados para uma posterior avaliação clínica do exame, buscando achados que confirmem ou descartem hipóteses diagnósticas fomentadas no exame clínico do doente. Considere as afirmativas a seguir sobre os parâmetros técnicos analisados para avaliação da qualidade do exameradiológico.
I — Boa inspiração.
II — Dose de radiação adequada.
III — Incidência em AP.
IV — Centralização adequada.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a I, a II e a IV.
D) Apenas II e a IV.
3. Sobre a sistematização da interpretação da radiografia simples do tórax, assinale a alternativa correta.
A) Sugere-se que se analise a radiografia do centro para a periferia.
B) Para a proteção da equipe contra as radiações ionizantes, os profissionais devem se posicionar a, pelo menos, 5m de distância do paciente.
C) O profissional sempre deve verificar se tem as informações indispensáveis sobre o paciente, incluindo nome, idade, sexo e histórico clínico.
D) Para a proteção da equipe contra as radiações ionizantes, a distância de 3m do paciente é única indicada, pois apenas o colete chumbado não oferece a segurança necessária.
 
4. A radiografia de tórax é uma modalidade imaginológica de projeção. Assim, é fundamental que o fisioterapeuta saiba as incidências realizadas para a correta interpretação clínica do exame. Para diferenciar uma incidência em PA de uma em AP, alguns achados do exame são importantes e encontrados somente na incidência em PA, com exceção de
A) presença da bolha gástrica.
B) escápulas fora do campo pleuropulmonar.
C) clavículas fora do campo pleuropulmonar.
D) espinhas das escápulas orientadas obliquamente de baixo para cima. 
	
· TECIDOS MOLES E ENFISEMA SUBCUTÂNEO
O enfisema subcutâneo, em geral, aparece concomitantemente com o pneumotórax e se apresenta como inchaço repentino e indolor dos tecidos moles, com predileção pela parte superior do tórax, do pescoço e da face, como mostra a Figura 11.6,7
Figura 11 — Radiografia torácica com enfisema subcutâneo.
Fonte: O’Reilly e colaboradores (2013).8
A síndrome compartimental é uma consequência rara de enfisema subcutâneo grave, isto é, compressão do suprimento de sangue, de modo que possa ocorrer isquemia com risco de vida).6,7 Quando a síndrome compartimental decorre do enfisema subcutâneo grave pode exigir descompressão cirúrgica (microaberturas na pele) como manobra de resgate em pessoas com hipotensão ou instáveis.8,9
Clinicamente, o enfisema subcutâneo é identificado durante a palpação torácica por meio da presença de crepitação. Também pode ser visto em uma radiografia simples e aparece como estrias hipertransparentes em todo o tecido subcutâneo e no músculo e, frequentemente, obscurece a imagem das estruturas pulmonares e mediastinais subjacentes.
O enfisema subcutâneo decorrido do barotrauma pulmonar normalmente é autolimitado e controlado com redução nas pressões ventilatórias, monitoramento e medidas de suporte. Também pode estar relacionado com o pneumopericárdio (evidenciado na Figura 11), que, embora geralmente assintomático, pode apresentar choque cardiogênico em função do tamponamento pericárdico, situação em que a drenagem torácica é necessária.
Na evidência de qualquer tipo de enfisema subcutâneo relacionado ao barotrauma pulmonar, ações imediatas devem ser feitas à beira do leito no sentido de diminuir a pressão das vias aéreas. Entre essas ações, destacam-se:
 
· reduzir a pressão de platô e a pressão de distensão pulmonar (driving pressure);
· reduzir o Vt e a pressão positiva ao final da expiração (PEEP), mantendo trocas gasosas aceitáveis, de preferência, saturação de oxigênio (SpO2) ≥93%, pressão de platô <30cmH2O e Vt ≤6mL/kg de peso corporal ideal;
· tolerar valores mais altos de fração inspirada de oxigênio (FiO2), apesar do risco de toxicidade, se necessário.
LEMBRAR
Medidas para controle da autoPEEP e alternância para modos ventilatórios espontâneos, como ventilação por pressão de suporte (PSV), também são válidas.
· TECIDO ÓSSEO
FRATURAS
Além do trauma direto, a desaceleração rápida e outros mecanismos podem causar lesões nas estruturas torácicas. As principais preocupações incluem lesão na parede torácica, como:
 
· fraturas de costelas ou tórax instável;
· lesão cardiovascular, como lesão contusa da aorta (LCA) ou contusão cardíaca;
· lesão pulmonar, como contusões ou lacerações.
A LCA é a lesão mais letal do tórax se não tratada. O aumento da mortalidade e da morbidade está associado a múltiplas fraturas de costelas, a aumento da idade e a maiores escores de gravidade de lesões (Injury Severity Score — ISS).10,11
A radiografia de tórax é o exame inicial para todos os pacientes com trauma torácico contuso (TTC). Sugere-se que seja obtida uma radiografia torácica em todos os pacientes que sofreram TTC de qualquer origem, a menos que necessitem de cirurgia imediata ou se justifique uma TC torácica de urgência.12
FRATURAS DE COSTELA
Estudos observacionais sugerem que as fraturas de costelas ocorrem em quase dois terços dos pacientes com trauma torácico em virtude de colisão veicular. No entanto, a maioria desses estudos avaliou os pacientes envolvidos em traumas de alta energia, internados em centros de trauma.13
Em um estudo, os pesquisadores avaliaram as radiografias de tórax de todos os pacientes com TTC que deram entrada na unidade de emergência após trauma.13 Nesse estudo, os autores observaram que múltiplas fraturas de costelas (fraturas em mais de duas costelas) foram as lesões torácicas mais comuns, ocorrendo em aproximadamente 5% dos pacientes. A ocorrência de múltiplas fraturas de costelas, particularmente 2 a 3 costelas, aumenta o risco de lesão intratorácica, sobretudo em adultos mais velhos.14
Na Figura 12, visualiza-se uma radiografia torácica com fraturas de costelas.
Figura 12 — Radiografia de tórax evidenciando fraturas de costelas.
Fonte: Rodriguez e colaboradores (2006).13
A Figura 13 apresenta radiografia torácica com fraturas de costelas e pneumotórax.
Figura 13 — Radiografia torácica com fraturas de costelas e pneumotórax.
Fonte: Ho e colaboradores (2017).14
FRATURAS DO ESTERNO E DA ESCÁPULA
A presença de fratura no esterno ou na escápula reflete um trauma de força significativa e aumenta o risco de lesão interna grave, incluindo a LCA. Pacientes com essas lesões carecem de avaliação rigorosa. As fraturas do esterno, em geral, resultam de um golpe direto de alta energia na parede torácica anterior. Normalmente, essas fraturas ocorrem durante uma colisão veicular, quando o tórax do motorista atinge a coluna de direção ou quando a rápida desaceleração faz com que o peito do ocupante sofra um impacto contra o cinto de segurança entre os ombros.15
LEMBRAR
As fraturas esternais são mais bem avaliadas no plano sagital, ou seja, na radiografia com incidência em perfil.
As Figuras 14A e B mostram radiografia torácica de fratura de esterno e escápula.
Figura 14 — Fratura de esterno e escápula. A) Fratura do corpo do esterno. B) Fratura de escápula.
Fonte: Odell e colaboradores (2013).15
TÓRAX INSTÁVEL (FLAIL CHEST)
O tórax instável ocorre quando três ou mais costelas adjacentes são fraturadas em dois lugares, criando um segmento flutuante composto por várias seções de costelas e tecidos moles entre eles, como mostram as Figuras 15A–C. Essa região instável da parede torácica exibe um movimento paradoxal (isto é, move-se na direção oposta à parede torácica não lesionada, com funcionamento normal) durante a respiração e está associada a aumento da morbidade da contusão pulmonar.
Figura 15 — Tórax instável. A) O tórax instável ocorre quando múltiplas fraturas costais resultam em perda da estabilidade da caixa torácica. O segmento fraturado passa a se mover paradoxalmente. B) O segmento passa a se retrair na caixa torácica com a redução da pressão pleural durante a inspiração. C) Na expiração, a pressão intratorácica torna-se positiva, e o segmento torácico sofre abaulamento.
Fonte: Adaptada de Dehghan e colaboradores (2014).16
O manejo inicial do tórax instável consiste em administrar oxigênio e monitoramento rigoroso (oximetria de pulso e capnografia e observação clínica). O uso não invasivo de pressão positiva nas vias aéreas, por meio de máscara, pode evitar a necessidade de intubação endotraqueal em pacientes alertas. Além disso, pacientescom lesões graves, desconforto respiratório ou piora progressiva da função respiratória requerem intubação endotraqueal e suporte ventilatório mecânico invasivo.15
A Figura 16 mostra radiografia do tórax instável.
Figura 16 — Tórax instável.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
· LESÃO ARTICULAR
LUXAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR
O mecanismo usual é um golpe direto de alta velocidade na clavícula medial ou compressão medial da cintura escapular. A articulação pode subluxar ou deslocar-se anteriormente, o que não requer tratamento imediato, ou mover-se posteriormente, havendo maior risco de lesão interna.
Embora incomuns, as luxações posteriores da articulação esternoclavicular podem causar lesão interna significativa, como:17
 
· dificuldades respiratórias em função de compressão traqueal;
· laceração ou oclusão dos vasos subclávios ou braquiocefálicos;
· lesão do parênquima pulmonar, causando pneumotórax;
· lesão do nervo laríngeo (rouquidão).
Clinicamente, pode-se detectar uma proeminência na articulação esternoclavicular com luxação anterior, mas uma depressão correspondente pode ser difícil de se detectar durante luxação posterior.18
Radiografias simples não são sensíveis para detectar a luxação esternoclavicular. Se houver qualquer suspeita de luxação posterior, é melhor realizar uma TC contrastada do tórax para avaliar tanto a lesão óssea quanto a vascular.17
 
	
	ATIVIDADES
	
5. Qual é a importância da avaliação de partes moles na radiografia torácica em pacientes politraumatizados?
 
6. Sobre a radiografia torácica e as fraturas, assinale a alternativa correta.
A) As múltiplas fraturas de costelas são as lesões torácicas mais comuns, ocorrendo em 10% dos pacientes.
B) As múltiplas fraturas de costelas são as lesões torácicas mais raras, ocorrendo em cerca de 5% dos pacientes.
C) As fraturas esternais são mais bem avaliadas no plano sagital, ou seja, na radiografia com incidência AP.
D) O tórax instável ocorre quando três ou mais costelas adjacentes são fraturadas em dois lugares, originando um segmento flutuante composto por várias seções de costelas e tecidos moles entre eles. 
7. Sobre os achados radiográficos na luxação esternoclavicular, assinale a alternativa correta.
A) Quando a luxação se desloca anteriormente, há maior risco de lesão interna.
B) É possível detectar uma proeminência na articulação esternoclavicular com luxação anterior, porém uma depressão correspondente pode ser difícil de detectar durante luxação posterior.
C) A radiografia simples é o único método imaginológico para detectar esse tipo de luxação.
D) Na suspeita de luxação posterior, a radiografia do tórax é o exame de escolha para avaliar lesão óssea e vascular.
	
· ALTERAÇÕES PLEURAIS
A seguir, serão descritas as alterações pleurais identificadas nas radiografias torácicas.
PNEUMOTÓRAX
O pneumotórax refere-se à presença de gás dentro do espaço pleural. Suas manifestações clínicas são amplamente variáveis. Um pequeno pneumotórax pode ser assintomático e autolimitado, mas precisa ser monitorado quanto à progressão. Já um grande pneumotórax pode causar hipoventilação, hipoxemia e/ou instabilidade hemodinâmica. Se não forem prontamente tratados, a progressão para parada cardíaca e morte é possível.19
LEMBRAR
A dor torácica e a dispneia súbita são os sintomas mais comuns do pneumotórax. É importante frisar que os sinais e os sintomas não necessariamente se correlacionam com o grau de colapso pulmonar associado.19
A modalidade de imagem de primeira linha, usada para identificar um pneumotórax, é a radiografia de tórax, embora a TC e a ultrassonografia (USG) também possam ser utilizadas para diagnosticá-lo. É importante salientar que a TC de tórax é o método imaginológico definitivo para confirmação do pneumotórax, mas, geralmente, é necessária apenas em casos complexos.
A principal característica do pneumotórax, na radiografia torácica, é uma linha pleural visceral branca que é separada da pleura parietal por uma coleção de gases, como mostra a Figura 17.
Figura 17 — Radiografia torácica evidenciando hipertransparência com perda da vasculatura e colapso pulmonar à direita, sem desvio do mediastino. Trata-se de um pneumotórax normotensivo à direita.
Fonte: O’Connor e Morgan (2005).20
Na maioria dos casos de pneumotórax, nenhum vaso pulmonar é visível além da linha pleural visceral (a coleção de gás pleural é avascular). O pneumotórax pode ser identificado na radiografia de tórax vertical, supina ou em decúbito lateral. A visão, em decúbito lateral, tende a ser a mais sensível, enquanto a visão supina é a menos sensível.
Embora o pneumotórax seja geralmente acompanhado por uma considerável perda de volume pulmonar, o pulmão colapsado preserva sua transparência porque a vasoconstrição hipóxica diminui o fluxo sanguíneo para o pulmão colapsado, conforme observado na Figura 18.
Figura 18 — Pneumotórax simples: a borda do pulmão direito é vista claramente (setas) desprovida de pulmão periférico. Nenhuma mudança mediastinal ocorre.
Fonte: O’Connor e Morgan (2005).20
Entre as características do pneumotórax, estão:18
 
· acúmulo de ar dentro da cavidade pleural;
· complicação comum em traumatismos torácicos (15–40%);
· dividido em três categorias:
. simples — sem comunicação com a atmosfera ou com o mediastino; nenhuma mudança na linha média;
. aberto ou comunicante — associado a defeito da parede torácica;
. hipertensivo — acúmulo progressivo de ar sob pressão dentro da cavidade pleural, levando a deslocamento mediastinal, com compressão do pulmão contralateral e dos grandes vasos.
Outra forma de classificar o pneumotórax é em relação ao tamanho. As diretrizes da Sociedade Torácica Britânica definem o pneumotórax como:
 
· pequeno — a distância entre a parede torácica e a linha pleural visceral é <2cm;
· grande — a distância entre a parede torácica e a linha pleural visceral é ≥2cm.
Essa divisão é importante principalmente para guiar os procedimentos terapêuticos. Um pneumotórax pequeno, sem repercussões clínicas significativas, pode ser tratado de forma conservadora, ao passo que um grande pneumotórax pode necessitar de toracocentese.
Embora alguns autores preconizem a realização de um filme em expiração para o pneumotórax pequeno, que não pode ser visualizado em um filme inspiratório padrão, um estudo comprovou que o valor das radiografias de tórax expiratórias verticais na detecção de pneumotórax tem sido excessivamente exagerado. A radiografia de tórax inspiratória e expiratória, na posição vertical, detectou pneumotórax com igual sensibilidade. Esses achados, combinados com as limitações das radiografias expiratórias, contribuem para se recomendar apenas imagens inspiratórias para o exame inicial de um potencial pneumotórax.
LEMBRAR
Apesar de o deslocamento mediastinal para o lado oposto ser comumente visto na radiografia torácica do pneumotórax hipertensivo, esse achado é valorizado para o diagnóstico clínico, mas não radiológico.
Intervenções fisioterapêuticas com o uso de terapia pressórica, como ventilação não invasiva por pressão positiva, não devem ser realizadas em pacientes com pneumotórax antes de drená-lo. Após sua drenagem, comumente há necessidade de terapias de expansão pulmonar pela diminuição dos volumes e das capacidades pulmonares, com o objetivo de melhorar a complacência do sistema respiratório, diminuir o trabalho imposto aos músculos ventilatórios e melhorar a troca gasosa pelo aumento da área de troca alvéolo-capilar.
A radiografia de tórax para diagnóstico de pneumotórax, em pacientes ventilados mecanicamente, apresenta alguns desafios. O pneumotórax, em uma radiografia de tórax vertical, em paciente que respira espontaneamente, na maioria das vezes, revela uma linha pleural visceral branca apical que é separada da pleura parietal por uma coleção gasosa (isto é, um espaço radiolucente sem marcas no pulmão). No entanto, em pacientes ventilados mecanicamente, as radiografias de tórax portáteis são obtidas com o paciente em posição de Fowler ou supino, de tal forma que o ar livre se acumula anteriormenteou em localização subpulmonar, resultando em achados atípicos (o ar livre ascenderá e seguirá o caminho de menor resistência).19
O gás na localização subpulmonar delineia a reflexão anterior da pleura, a borda anterolateral do mediastino e o sulco costofrênico, criando o sinal do “sulco profundo” ou o sinal do “duplo diafragma”. A presença de ar nesse local também pode resultar em “diafragma contínuo”, em que o diafragma é visto como uma linha contínua por meio dos hemitórax direito e esquerdo. Em raras ocasiões, o pneumotórax é bilateral.19
A Figura 19 mostra uma radiografia torácica em AP de um paciente com SDRA.
Figura 19 — Radiografia torácica em AP de paciente com SDRA, edema inflamatório por aumento da permeabilidade vascular e barotrauma evidenciando pneumotórax ápico-lateral esquerdo e subpulmonar direito.
Fonte: Rankine e colaboradores (2000).19
A Figura 20 mostra uma radiografia torácica em AP de um paciente vítima de politrauma com pneumotórax à esquerda.
Figura 20 — Radiografia torácica em AP de paciente com politrauma e pneumotórax à esquerda.
Fonte: Rankine e colaboradores (2000).19
A incidência de barotrauma durante a VM varia com a indicação subjacente para VM, mas varia de 0 a 50%, observando-se redução a partir da aplicação da ventilação com baixo Vt.21 Em dois estudos randomizados utilizando a ventilação com baixo Vt, em pacientes com SDRA, a taxa de barotrauma foi de aproximadamente 10%.21,22
DERRAME PLEURAL
O acúmulo de líquido na cavidade pleural chama-se derrame pleural. Sua formação envolve um ou mais mecanismos capazes de aumentar a entrada ou diminuir a saída de líquido no espaço pleural. Os sintomas decorrentes do derrame pleural são dor, dispneia e tosse seca.
A dor provém do acometimento da pleura parietal, geralmente por processos inflamatórios, como nas pneumonias e na TB pleural. Caracteristicamente, é do tipo ventilatório-dependente. A dispneia está presente sempre que há dor, em virtude da limitação imposta aos movimentos ventilatórios, ou quando há derrame pleural volumoso, por perda de área pulmonar ventilatória. A tosse que ocorre por conta do derrame pleural é seca e com frequência está relacionada ao estímulo de receptores da tosse, nas vias aéreas torcidas, pelo deslocamento mecânico das mesmas.
Ao exame físico, normalmente são verificadas redução ou abolição do frêmito toracovocal e dos sons pulmonares, além de macicez à percussão torácica. Podem estar presentes também os seguintes achados:
 
· assimetria do tórax;
· redução da expansibilidade do hemitórax comprometido;
· abaulamentos intercostais expiratórios;
· submacicez ou macicez sobre a coluna vertebral adjacente ao derrame (sinal de Signorelli);
· sopro respiratório;
· ausculta da voz anasalada (egofonia) ou da voz “caprina”, percebida no limite superior do derrame.
O quadro clínico do paciente pode revelar sintomas e sinais próprios da enfermidade que está determinando o derrame. Entre as causas mais comuns de derrame pleural, em ambiente de terapia intensiva, estão insuficiência cardíaca congestiva (ICC), pneumonias, neoplasias e TB.
Aspectos radiográficos
A radiografia de tórax permite detectar e confirmar a presença e a extensão do derrame pleural, informar sobre sua natureza (encontra-se livre na cavidade pleural ou loculado) e sobre a ocorrência ou não de outros envolvimentos torácicos (pulmonar, cardíaco ou mediastinal) associados. A ocorrência de outras lesões torácicas também ajuda a evidenciar a possível causa do derrame.23,24
A radiografia em PA, no derrame pleural livre, caracteriza-se pela presença de um velamento homogêneo, com densidade de partes moles, localizado inferiormente no hemitórax, obliterando o ângulo do seio costofrênico e desenhando uma curva de convexidade para baixo, chamada curva de Damoiseau ou sinal do menisco (oposta ao ângulo do seio costofrênico), como mostra a Figura 21. A curva estará tanto mais alta quanto mais volumoso for o derrame. Pode ser evidenciado um desvio do mediastino (ou sua ausência) para o lado oposto, que também é proporcional ao volume do derrame e à ocorrência simultânea de atelectasia homolateral. Uma radiografia em decúbito lateral com raios horizontais (ou incidência de Hjelm-Laurell) auxilia a evidenciar líquido livre na cavidade pleural nos casos duvidosos.23,24
Figura 21 — Radiografia torácica em PA mostrando opacificação do terço inferior do pulmão direito com velamento dos recessos costofrênicos e cardiofrênicos à direita. A imagem corresponde a um derrame pleural desenhando a curva de Damoiseau ou sinal do menisco. Como o derrame pleural não é massivo, não há o rechaçamento da traqueia e do coração para o lado oposto, achados encontrados somente em derrames pleurais com grande volume aprisionado na cavidade pleural.
Fonte: Scott e Messer (2018).23
Em função da gravidade, o líquido pleural inicialmente se acumula em uma localização subpulmonar, ou seja, entre a superfície inferior dos lobos inferiores e o diafragma. Até 75mL de derrame pleural podem ocupar o espaço subpulmonar sem transbordamento, não sendo visualizado em radiografias convencionais. À medida que se acumula, o líquido pleural transborda para o sulco costofrênico posterior, anterior e lateral, envolvendo o pulmão e formando um manto ou cilindro, que se parece com um arco meniscoide em projeções radiográficas.
LEMBRAR
Anormalidades do espaço pleural podem ser facilmente detectadas por métodos radiográficos convencionais, utilizando-se radiografias frontal, lateral, oblíqua e/ou de decúbito lateral. Os derrames pleurais se acumulam na parte mais dependente da cavidade torácica, porque o pulmão, que é fisicamente menos denso que o líquido, flutua no derrame. O pulmão normalmente seguirá seu recuo elástico intrínseco e diminuirá de volume enquanto mantém sua forma durante o colapso.
A quantidade de derrame pleural pode ser estimada com base nas radiografias frontal e lateral padrão. São necessários, pelo menos, 75mL para obliterar o sulco costofrênico posterior, e um mínimo de 175mL para obscurecer o sulco costofrênico lateral em uma radiografia de tórax vertical.
Um derrame pleural de 500mL obscurece o contorno diafragmático em uma radiografia de tórax vertical; se o derrame pleural atinge o nível da quarta costela anterior, perto de 1.000mL estão presentes. Em radiografias de decúbito e na TC, podem ser identificados derrames pleurais com, pelo, menos 10mL e, possivelmente, apenas 2mL.
DERRAME PLEURAL LOCULADO
Derrames pleurais também podem ser loculados, como resultado de aderências. A loculação, ou encapsulamento, é mais comum quando o derrame subjacente é decorrente de hemotórax, piotórax, quilotórax ou pleurite tuberculosa. Uma configuração típica de loculação ao longo da parede torácica, frequentemente descrita como um sinal pleural ou extrapleural, tem as seguintes características:23
 
· os ângulos de interface entre a massa pleural e a parede torácica são obtusos, e a massa exibe bordas afiladas;
· a superfície da massa, em geral, é lisa quando vista em tangente, mal-marginada quando vista en face e apenas parcialmente visualizada quando exibida em uma projeção oblíqua (sinal de margem incompleta), também chamada lesão de um lado;
· o conteúdo é homogêneo;
· a massa inclina-se nas imagens verticais, em virtude de seu conteúdo líquido e do efeito da gravidade.
As Figuras 22A e B mostram radiografia torácica evidenciando derrame pleural.
Figura 22 — Radiografia torácica (A) em PA e (B) em perfil evidenciando derrame pleural loculado em lobo superior esquerdo.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
 
	
	ATIVIDADES
	
8. Paciente admitido após acidente automobilístico com trauma de tórax e, na avaliação à beira do leito, foi levantada a hipótese diagnóstica de pneumotórax. Sendo assim, solicitou-se a realização de uma radiografia em AP de tórax para confirmação. Sobre o sinal radiográfico que sugere a ocorrência de pneumotórax, assinale a alternativa correta.
A) Hipotransparência do seio costofrênico.
B) Apagamento da trama vascular do lado comprometido.
C) Desviodo mediastino ipsilateral.
D) Redução dos espaços intercostais.
9. A radiografia de tórax permite detectar e confirmar a presença e a extensão de derrames pleurais, além de informar sobre a sua natureza, se livre na cavidade pleural ou loculado, e sobre a ocorrência ou não de outros envolvimentos torácicos (pulmonar, cardíaco ou mediastinal) associados. Sobre a avaliação do derrame pleural por radiografia torácica, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
(  ) O velamento homogêneo e denso de um hemitórax associado a desvio do mediastino para o lado oposto é um achado consistente de derrame pleural maciço de um hemitórax.
(  ) A incidência de decúbito lateral com raios horizontais é uma opção para confirmação de um derrame pleural e para a diferenciação entre derrame e espessamento pleural.
(  ) A curva de Damoiseau, ou sinal do menisco, é uma curva de convexidade para baixo (oposta ao ângulo do seio costofrênico) e é um achado comum dos derrames pleurais não loculados.
(  ) Uma imagem radiopaca (hipotransparente), com aumento da atenuação do parênquima pulmonar associado à redução de volume, caracterizado pelo deslocamento das fissuras, das estruturas mediastinais ou do diafragma e pela aproximação das estruturas broncovasculares do parênquima envolvido é um achado comum do derrame pleural maciço.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) F — F — V — V
B) V — F — V — F
C) F — F — F — V
D) V — V — V — F
	
· DIAFRAGMA (PARALISIA DIAFRAGMÁTICA)
A paralisia do diafragma unilateral (geralmente assintomática) e a bilateral podem ser causadas pelos seguintes eventos:25
 
· doença do neurônio motor;
· miopatia;
· miosite inflamatória;
· lesão do nervo frênico;
· infecção viral;
· espondilose cervical;
· malignidade;
· origem idiopática.
A paralisia do diafragma unilateral é mais comum do que a doença bilateral e pode ser encontrada incidentalmente em uma radiografia de tórax. Em geral, a paralisia diafragmática é vista na radiografia com uma elevação da cúpula paralisada e com conteúdo abdominal (estômago e alças intestinais) na cavidade torácica. No contexto de fraqueza muscular generalizada grave, com frequência, acontece paralisia e consequente elevação bilateral das hemicúpulas.25
A Figura 23 mostra uma radiografia torácica com paralisia diafragmática à esquerda.
Figura 23 — Radiografia torácica com paralisia diafragmática à esquerda.
Fonte: Groth e colaboradores (2010).26
A ventilação não invasiva deve ser considerada em pacientes com paralisia diafragmática bilateral associada à insuficiência ventilatória progressiva.26
LEMBRAR
O prognóstico, na paralisia unilateral, é bom, e a paralisia é de pouca relevância clínica na ausência de doença pulmonar nova ou subjacente. O tratamento da paralisia diafragmática pode ser considerado quando a dispneia é desproporcional ao grau de atividade física ou à gravidade da doença pulmonar. A plicatura cirúrgica deve ser considerada nesses casos, pois resulta em melhora da função pulmonar, da resistência ao exercício e da dispneia (Figura 24).26
Figura 24 — Plicatura cirúrgica de diafragma paralisado.
Fonte: Adaptada de Freeman e colaboradores (2006).27
· TRAQUEIA
Serão abordados, a seguir, aspectos da radiografia torácica relacionados à traqueia.
POSICIONAMENTO DO TUBO ENDOTRAQUEAL/INTUBAÇÃO SELETIVA
Na radiografia de tórax, a ponta do TET deve se projetar na traqueia aproximadamente a 3–5cm da carina. A comparação da posição da ponta distal do TET, nas radiografias torácicas seriadas, é ideal quando a posição da cabeça do paciente é semelhante em cada radiografia. Especificamente, a flexão do pescoço avança o TET em direção à carina, enquanto a extensão do pescoço afasta o tubo da carina (Figura 25).28
Figura 25 — Comportamento do TET relacionado com os movimentos do pescoço.
Fonte: Adaptada de Olufolabi e colaboradores (2004).28
Amorosa e colaboradores,24 afirmam que não é indicação de solicitação de radiografias torácicas diárias de rotina, em pacientes ventilados mecanicamente, com o intuito de se verificar o posicionamento do TET. No entanto, quando houver alterações clínicas que possam sugerir migração do TET, a radiografia torácica tem indicação para ser realizada.29,30
Estudos randomizados indicam que a abordagem mais restritiva (por exemplo, radiografias de tórax apenas em resposta a uma mudança na condição clínica) diminui o número de radiografias de tórax sem afetar negativamente os resultados centrados no paciente (por exemplo, mortalidade, tempo de internação e duração da VM).29,30
A Figura 26 apresenta o TET seletivo à direita.
Figura 26 — TET seletivo à direita.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
LEMBRAR
As intubações seletivas são mais frequentes em mulheres, em brevilíneos e em intubações de urgência.
A extremidade distal do TET deve ficar 2cm acima da carina e, sempre após a intubação traqueal, deve-se fazer uma radiografia de tórax para avaliar seu posicionamento.
DESVIOS DA TRAQUEIA
Na radiografia torácica, podem-se encontrar desvios traqueais causados por efeito de massa (compressão) ou por tração. Geralmente, a atelectasia e a fibrose pulmonar de lobo superior por sequela de TB estão relacionadas a desvio ipsilateral da traqueia (tração dos tecidos adjacentes).
Já o pneumotórax hipertensivo, os derrames pleurais volumosos, as massas e/ou as neoplasias são exemplos de alterações que desviam a traqueia por compressão, ou seja, desvio contralateral.
ÍNDICE CARDIOTORÁCICO
O índice cardiotorácico (ICT) serve para medir o tamanho da silhueta do coração por meio da radiografia torácica em PA, uma vez que a radiografia em AP, geralmente realizada na UTI, pode diagnosticar erroneamente cardiomegalia. É considerado normal o ICT menor do que 0,5, enquanto o ICT maior do que 0,5 sugere aumento do coração (cardiomegalia).
O ICT é obtido pela relação entre o diâmetro transverso do coração (C) e o diâmetro transverso do tórax (DT) ao nível da cúpula diafragmática direita. O diâmetro transverso do coração é calculado pela soma do maior segmento obtido na área cardíaca à direita do eixo central (T1 ou A) e do maior segmento obtido na área cardíaca à esquerda do eixo central (T2 ou B) (Figura 27).
Figura 27 — Cálculo do ICT.
Fonte: Adaptada de Holmes e Misra (2004).31
Entre os fatores que limitam o ICT, estão:
 
· distensão abdominal;
· raio X em expiração;
· incidência AP;
· hiperinsuflação;
· deformidades torácicas (escoliose, por exemplo).
A Figura 28 apresenta uma radiografia torácica com ICT maior do que 0,5.
Figura 28 — Radiografia torácica com ICT maior do que 0,5 em paciente masculino com miocardiopatia dilatada.
Fonte: Holmes e Misra (2004).31
DERRAME PERICÁRDICO E TAMPONAMENTO CARDÍACO
Os achados na radiografia de tórax são variáveis, dependendo da etiologia e do tamanho do derrame pericárdico e das comorbidades subjacentes. Derrames pequenos a moderados (menos de 200–300mL) podem não resultar em achados significativos na radiografia de tórax, enquanto efusões pericárdicas maiores geralmente apresentam silhueta cardíaca aumentada, com campos pulmonares limpos (Figura 29). No entanto, uma silhueta cardíaca aumentada na radiografia de tórax não é específica e não pode ser considerada diagnóstica para a presença de derrame pericárdico.
Figura 29 — Radiografia torácica com derrame pericárdico.
Fonte: Adler e colaboradores (2015).32
Uma radiografia de tórax mostrando silhueta cardíaca aumentada, com campos pulmonares limpos, pode ser vista em tamponamento cardíaco de desenvolvimento lento. A cardiomegalia normalmente não é observada no tamponamento cardíaco agudo, pois, pelo menos, 200mL de líquido pericárdico devem se acumular antes que a silhueta cardíaca aumente. No entanto, em geral, os achados na radiografia de tórax não são sensíveis nem específicos para o diagnóstico de tamponamento cardíaco.32
Os achados associados à tríade de Beck — pressão arterial baixa, veias do pescoço dilatadas e bulhas cardíacas abafadas —, embora fortemente sugestivos, estão presentes em apenas uma minoria de casos de tamponamento cardíacoagudo.32
AORTA
Aneurisma da aorta torácica
As alterações mais comuns na radiografia torácica consistentes com aneurisma da aorta torácica (AAT) são:33
 
· alargamento da silhueta mediastinal;
· alargamento do botão aórtico;
· deslocamento da traqueia da linha média;
· calcificação aórtica e opacificação da transição aorticopulmonar.
Esses resultados devem desencadear uma avaliação posterior, utilizando TC para definir o diâmetro e a extensão do aneurisma.33
A Figura 30 mostra radiografias torácicas com alargamento mediastinal causado por AAT.
Figura 30 — Radiografias torácicas evidenciando alargamento mediastinal em decorrência de AAT.
Fonte: Bicknell e Powell (2013).33
Lesão contusa da aorta
Os estudos para determinar os achados da radiografia torácica sugestivos de LCA são limitados pelo seu desenho observacional e pelo pequeno número de lesões.34 Embora nenhum achado isolado em radiografia torácica apresente alta sensibilidade ou especificidade para LCA, os seguintes achados, em uma radiografia torácica simples, aumentam a probabilidade de LCA e indicam a necessidade de investigação adicional:34
 
· mediastino alargado (radiografia torácica supinada maior do que 8cm e radiografia torácica vertical maior do que 6cm);
· botão aórtico obscurecido;
· contorno aórtico anormal;
· hemotórax esquerdo grande;
· desvio do tubo nasogástrico para a direita;
· desvio da traqueia para a direita e/ou do brônquio fonte direito para baixo;
· listra paravertebral esquerda larga.
O mediastino alargado é um sinal sensível, mas inespecífico, de LCA (Figura 31). Essas lesões são responsáveis por cerca de 20% do alargamento anormal do mediastino na radiografia torácica após TTC.35 Estudos posteriores, geralmente com TC do tórax, são realizados se forem identificadas anormalidades na radiografia torácica consistentes com LCA.
Figura 31 — Radiografia torácica evidenciando LCA e pseudoaneurisma aórtico.
Fonte: Woodring (1990).35
 
	
	ATIVIDADES
	
10. Como identificar, por meio da radiografia simples de tórax, se o TET está bem posicionado?
 
11. Sobre a paralisia diafragmática e a radiografia torácica, assinale a alternativa correta.
A) A paralisia diafragmática unilateral é mais comum do que a bilateral e pode ser encontrada incidentalmente em uma radiografia de tórax.
B) A paralisia diafragmática bilateral é mais comum do que a unilateral e pode ser encontrada incidentalmente em uma TC.
C) A ventilação não invasiva deve ser considerada em pacientes com plicatura cirúrgica.
D) A paralisia diafragmática é vista na radiografia com uma elevação bilateral das hemicúpulas, sem conteúdo abdominal na cavidade torácica.
12. Observe as afirmativas a seguir sobre o posicionamento do TET na traqueia e os desvios da traqueia na radiografia torácica.
I — Podem-se encontrar desvios traqueais causados por efeito de massa (compressão) ou por tração.
II — A atelectasia e a fibrose pulmonar de lobo superior por sequela de TB estão relacionadas a desvio ipsilateral da traqueia.
III — As radiografias de tórax devem ser realizadas sempre que o paciente for intubado para verificar a posição do TET.
IV — As intubações seletivas são mais frequentes em mulheres e em pacientes ventilados mecanicamente.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I, a II e a IV.
C) Apenas a II e a III.
D) Apenas a II, a III e a IV.
13. Sobre o ICT, assinale a alternativa correta.
A) Serve para medir o tamanho da silhueta do coração pela radiografia torácica em perfil.
B) A radiografia em PA pode diagnosticar erroneamente a cardiomegalia.
C) É considerado normal o ICT maior do que 0,5, e o ICT menor do que 0,5 sugere miocardiopatia.
D) Exemplos de fatores que limitam o ICT são distensão abdominal e deformidades torácicas.
14. Sobre o derrame pericárdico e o tamponamento cardíaco na radiografia torácica, assinale a alternativa correta.
A) Mesmo o derrame pericárdico pequeno a moderado, com menos de 100–200mL, pode resultar em achados significativos na radiografia de tórax.
B) Uma silhueta cardíaca aumentada na radiografia de tórax não é específica e não pode ser considerada diagnóstica para a presença de derrame pericárdico.
C) Uma radiografia de tórax mostrando silhueta cardíaca diminuída, com campos pulmonares limpos, pode ser vista no tamponamento cardíaco que se desenvolve de forma rápida.
D) Os achados associados à tríade de Beck encontram-se na maioria dos casos de tamponamento cardíaco agudo.
15. Sobre as alterações da aorta na radiografia torácica, assinale a alternativa correta.
A) As alterações mais comuns que são consistentes com AAT não requerem outras avaliações posteriores, como a TC.
B) Nenhum achado isolado em radiografia torácica tem alta sensibilidade ou especificidade para LCA.
C) Mediastino alargado, botão aórtico obscurecido, contorno aórtico anormal, hemotórax esquerdo grande e desvio do tubo nasogástrico para a direita descartam a probabilidade de LCA e não necessitam de outras investigações.
D) Radiografia torácica supinada maior do que 5cm e radiografia torácica vertical maior do que 8cm são indicativas de mediastino alargado.
	
· HILO PULMONAR
Na radiografia de tórax, a sombra do hilo esquerdo está normalmente mais elevada do que a sombra do hilo pulmonar direito. Anatomicamente, os hilos pulmonares estão no mesmo nível, porém a artéria pulmonar direita é inferior ao brônquio principal direito enquanto a artéria pulmonar esquerda é superior ao brônquio principal esquerdo. Com isso, na radiografia de tórax, o hilo pulmonar esquerdo aparece mais elevado do que o direito.
O aumento hilar na radiografia torácica pode ser observado uni ou bilateralmente. O aumento unilateral pode sugerir neoplasias pulmonares, aneurismas vasculares, linfonodomegalia e TB (Figura 32). O aumento bilateral sugere sarcoidose (linfonodomegalia) e alterações vasculares, como as observadas na hipertensão arterial pulmonar.
Figura 32 — Aumento unilateral do hilo em paciente com TB.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A redução do hilo pulmonar unilateral, por sua vez, pode sugerir hipoplasia da artéria pulmonar e embolia pulmonar; quando bilateral, sugere doenças cardíacas congênitas, como tetralogia de Fallot ou transposição dos grandes vasos da base.
· PARÊNQUIMA PULMONAR
ATELECTASIA
A atelectasia é a redução volumétrica do pulmão decorrente da menor aeração de parte ou de todo o pulmão.
A atelectasia manifesta-se como um aumento da atenuação do parênquima pulmonar associado à redução de volume, caracterizado pelo deslocamento das fissuras, das estruturas mediastinais ou do diafragma, e pela aproximação das estruturas broncovasculares do parênquima envolvido (Figura 33). O termo “colapso” pode ser utilizado na presença de atelectasia completa de um lobo ou de todo o pulmão.
Figura 33 — Radiografias torácicas em PA e em perfil evidenciando atelectasia de língula.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
LEMBRAR
As atelectasias originadas da obstrução brônquica por excesso de muco são bastante comuns em pacientes criticamente enfermos, desenvolvendo-se de forma rápida e se modificando frequentemente de um dia para o outro.
Os sinais radiográficos clássicos de atelectasia incluem:
 
· deslocamento e aproximação de fissuras interlobares;
· concentração de marcas vasculares;
· apagamento do contorno cardíaco e diafragmático;
· visualização dos brônquios intrapulmonares (broncograma aéreo);
· desvio do hilo e do mediastino para o lado da atelectasia;
· elevação da hemicúpula diafragmática homolateral;
· redução dos espaços intercostais;
· redução da transparência pulmonar;
· hiperinsuflação compensatória do pulmão contralateral (pulmão vicariante).
TUBERCULOSE
A TB é uma doença com incidência e prevalência altas no Brasil. Os métodos de imagem constituem importantes recursos para diagnóstico e acompanhamento da TB pulmonar. Os sinais sugestivos de atividade ou de sequela da TB podem ser obtidos por meio da radiografia de tórax, sendo que, na TB pulmonar ativa, podem apresentar-se sob a forma de consolidações, cavitações, padrões intersticiais(reticulares/reticulonodulares), linfonodomegalias hilares ou mediastinais e derrame pleural.
LEMBRAR
A radiografia do tórax é o método de imagem de escolha na avaliação inicial e no acompanhamento da TB pulmonar. Na TB primária, a radiografia do tórax pode ser normal, embora pequenos nódulos periféricos possam estar presentes e não serem visualizados.
A linfonodomegalia mediastinal é a manifestação radiológica mais frequente na forma primária da TB. A atelectasia obstrutiva, decorrente da compressão extrínseca por linfonodomegalias, ocorre em 9 a 30% dos casos. A pneumonia caseosa manifesta-se sob a forma de consolidações segmentares ou lobares, muitas vezes, com aspecto semelhante ao da pneumonia bacteriana típica (padrão homogêneo, com bordas maldefinidas e presença de broncograma aéreo).
A TB miliar é caracterizada por opacidades reticulomicronodulares difusas, decorrentes da disseminação hematogênica do Mycobacterium tuberculosis pelo parênquima pulmonar. Quando o complexo primário da TB evolui para cura, pode manifestar-se radiologicamente por um nódulo pulmonar ou por massa também chamado tuberculoma, associado ou não a pequenos nódulos satélites e/ou a gânglios mediastinais calcificados. A presença dessas calcificações e dos nódulos satélites auxilia no diagnóstico diferencial de nódulo pulmonar solitário. A maioria dos tuberculomas é menor do que 3cm, embora lesões maiores do que 5cm tenham sido descritas.
A Figura 34 mostra a opacidade de limites imprecisos associada à cavidade de paredes espessas no lobo superior direito.
Figura 34 — Radiografia em PA demonstrando a opacidade de limites imprecisos associada à cavidade de paredes espessas no lobo superior direito. Notam-se opacidades lineares em direção ao hilo, de permeio à opacidade descrita, configurando o “sinal da convergência hilar” (setas).
Fonte: Giacomelli e colaboradores (2018).36
A Figura 35 mostra radiografia de paciente com TB avançada.
Figura 35 — Radiografia de paciente com TB avançada. As setas azuis assinalam áreas de consolidação bilateralmente. As setas pretas assinalam a formação de uma cavidade.
Fonte: Tuberculose (2019).37
Na Figura 36, a radiografia torácica apresenta infiltrados bilaterais do lobo superior com cavidades sugestivas de TB pulmonar.
Figura 36 — Radiografia torácica mostrando infiltrados bilaterais do lobo superior com cavidades sugestivas de TB pulmonar. Em geral, as cavidades de paredes finas (5mm) tendem a ser infecciosas e, quando de parede espessa (10mm), sugerem carcinoma de células escamosas do pulmão. A TB tende a afligir os lobos superiores e o segmento apical dos lobos inferiores.
Fonte: Giacomelli e colaboradores (2018).36
PNEUMONIA
As pneumonias são condições clínicas frequentes em ambientes de terapia intensiva e sua incidência vem aumentando nos últimos anos principalmente em função do envelhecimento populacional e do uso de fármacos com ação imunossupressora.31
Deve-se considerar sempre a possibilidade de pneumonia em idosos, pacientes imunocomprometidos e naqueles que apresentam febre de origem desconhecida.31
Entre os principais achados clínicos das pneumonias, estão tosse produtiva, dispneia, dor torácica pleurítica, mialgia e hemoptise. O paciente imunossuprimido que tem infecção por Pneumocystis pode apresentar hipóxia grave, e o paciente jovem pode apresentar sintomas vagos, como dor de cabeça, dor abdominal ou mesmo diarreia. Confusão mental pode ser o único sinal nos idosos. Os sinais de pior prognóstico incluem:
 
· idade acima de 60 anos;
· frequência respiratória acima de 30ipm;
· hipotensão arterial;
· confusão mental;
· ureia acima de 7mmol/L;
· diminuição acentuada da contagem de células brancas (leucopenia).
Achados radiográficos
São descritos os seguintes achados radiográficos nas pneumonias:31
 
· pneumonia lobar — opacificação de um lobo, broncogramas aéreos podem estar presentes e, em geral, o agente causal é o Streptococcus;
· pneumonias dos lobos médio e inferior direito — ausência da borda direita do coração e da silhueta do hemidiafragma direito, respectivamente;
· pneumonia do segmento lingular — perda da margem esquerda do coração;
· pneumonia lobar inferior esquerda — além da visualização da área de consolidação lobar esquerda, observa-se tipicamente obliteração do arco do hemidiafragma esquerdo. Deve-se procurar “através do coração” pela perda do contorno diafragmático.
As Figuras 37A e B mostram as radiografias torácicas em PA e em perfil de pneumonia do lobo médio direito.
Figura 37 — A e B) Radiografias torácicas em PA e em perfil de pneumonia do lobo médio direito. Efeito da borda do coração direito (sinal da silhueta). A visão lateral evidencia a opacificação do lobo médio compreendido entre as fissuras horizontal e oblíqua.
Fonte: Holmes e Misra (2004).31
LEMBRAR
Os achados clínicos das pneumonias normalmente precedem as alterações radiográficas, da mesma forma que os achados imaginológicos podem permanecer após a resolução da pneumonia.
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
A DPOC é uma doença comum, prevenível e tratável, caracterizada por sintomas respiratórios e pela limitação ao fluxo aéreo persistentes, em função das anormalidades das vias aéreas e dos alvéolos causadas por exposição significativa a partículas ou a gases nocivos.38
Uma radiografia anormal do tórax é raramente diagnóstica para DPOC, a não ser que a doença bolhosa óbvia esteja presente, mas é valiosa para excluir diagnósticos alternativos e estabelecer a presença de comorbidades significativas, como IC.38 Embora tenham alta especificidade, as radiografias torácicas são apenas moderadamente sensíveis para o diagnóstico da DPOC, sendo encontradas alterações compatíveis com a doença em apenas 20 a 40% dos casos.31 Com isso, no cenário da terapia intensiva, a radiografia de tórax, no paciente com DPOC, é útil para avaliar complicações, como:
 
· extensão e grau de dano parenquimatoso;
· pneumonia;
· IC;
· colapso lobar/atelectasia;
· pneumotórax e/ou fraturas de costelas.
Alterações radiológicas associadas à DPOC incluem sinais de hiperinsuflação (diafragma achatado na imagem lateral do tórax e aumento no volume de espaço aéreo retrosternal) e hiperlucência pulmonar com rápida atenuação das marcas vasculares (Figuras 38 e 39).39
Figura 38 — Radiografia torácica com pulmões hiperinsuflados e achatamento de ambos os hemidiafragmas.
Fonte: Holmes e Misra (2004).31
Figura 39 — Tórax em forma de “barril". Observa-se aumento do espaço aéreo retroesternal e aplainamento do diafragma.
Fonte: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2018).38
LEMBRAR
As principais características radiográficas de um paciente com DPOC incluem pulmões hiperexpandidos, com aplainamento de ambos os hemidiafragmas, hipoatenuação da vasculatura pulmonar, horizontalização das costelas, com aumento dos espaços intercostais, tórax em forma de “barril” e bolhas pulmonares (áreas hipertransparentes que não possuem parênquima pulmonar).31
EDEMA AGUDO DE PULMÃO
O EAP cardiogênico é definido como o edema pulmonar causado pelo aumento da pressão hidrostática de capilar pulmonar, secundário à pressão venosa elevada.
O EAP reflete o acúmulo de fluido com baixo teor de proteínas no interstício pulmonar e nos alvéolos, como resultado de disfunção cardíaca. A radiografia de tórax continua sendo o método mais prático e útil para avaliar e quantificar radiologicamente o EAP.
Os achados radiográficos do EAP cardiogênico incluem:31
 
· opacidades alveolares bilaterais simétricas, com predominância de distribuição peri-hilar (asa de morcego ou borboleta);
· linhas septais (linhas de Kerley);
· presença de congestões peribrônquicas;
· ingurgitamento venoso pulmonar;
· derrames pleurais;
· tamanho cardíaco e relação cardiotorácica — útil para avaliar uma possível causa cardiogênica.
A Figura 40 mostra infiltrados bilaterais presentes nos pacientes com EAP.
Figura 40 — Infiltrados bilaterais comuns em pacientes com EAP.
Fonte: Holmes e Misra (2004).31
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO
Segundo a definição deBerlim, a SDRA é uma condição clínica composta por, pelo menos, um fator de risco, hipoxemia aguda não completamente explicada por IC ou sobrecarga hídrica e infiltração bilateral observada em exame radiológico.40
Os achados radiográficos na SDRA devem-se à falha pan-endotelial dos vasos pulmonares, resultando em um extravasamento de líquido do espaço intravascular para, inicialmente, o interstício e, posteriormente, para os alvéolos.40
As causas comuns da SDRA incluem condições, como sepse, pneumonia grave, múltiplas fraturas, sangramento maciço, politransfusão sanguínea, utilização de circulação extracorpórea, quase afogamento e pancreatite necro-hemorrágica.40
A Figura 41 mostra uma radiografia de paciente com SDRA.
Figura 41 — Radiografia torácica de paciente com SDRA. A imagem mostra infiltrados alveolares difusos bilaterais. O tamanho do coração é normal. Não há evidência de redistribuição vascular, e as linhas de Kerley B estão ausentes.
Fonte: Holmes e Misra (2004).31
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
A acurácia no diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) é essencial para reduzir a morbidade e a mortalidade causadas por essa enfermidade. Em virtude do quadro clínico e dos fatores de risco inespecíficos, o diagnóstico de TEP torna-se um desafio. A TC fornece o diagnóstico definitivo, sendo o método mais utilizado atualmente.41
LEMBRAR
Apesar de as radiografias simples de tórax estarem anormais na maioria dos casos de TEP, cerca de 40% delas podem estar normais.41
A radiografia simples de tórax de paciente com TEP pode apresentar sinais inespecíficos. No entanto, a aparência radiográfica clássica do infarto pulmonar, que se tornou conhecida como corcova de Hampton (uma consolidação periférica em formato de cunha com sua base voltada para a superfície pleural), pode ser encontrada (Figura 42).
Figura 42 — Radiografia evidenciando opacidade na base do pulmão esquerdo e outra superpondo-se ao hilo direito.
Fonte: Noschang e colaboradores (2018).42
Outras alterações radiográficas que se destacam no TEP incluem:
 
· sinal de Westermark (oligoemia na região do pulmão irrigada pelo vaso ocluído);
· elevação da hemicúpula diafragmática ipsilateral;
· alargamento proximal da artéria pulmonar;
· atelectasias;
· derrame pleural.
A Figura 43 mostra importante diminuição da vascularização dos lobos inferiores e do lobo médio.
Figura 43 — Radiografia evidenciando importante diminuição da vascularização dos lobos inferiores e do lobo médio (sinal de Westermark).
Fonte: Noschang e colaboradores (2018).42
Outros padrões de imagem foram associados ao TEP, como:
 
· consolidação periférica sem broncograma aéreo;
· escavação asséptica;
· consolidação contendo áreas hipotransparentes (distintas do broncograma aéreo).
As anormalidades radiográficas mais comuns no TEP são atelectasias, pequenos derrames pleurais e redução localizada do fluxo sanguíneo periférico, com ou sem distensão dos vasos proximais. As atelectasias resultam na perda de volume em zonas mais baixas causada pela isquemia, a qual induz deficiência de surfactante.42
NEOPLASIA/MASSA — TUMOR DE PANCOAST
O tumor de Pancoast é definido pela sua localização no ápice do pulmão e não pela sua histologia. A radiografia de tórax é pouco sensível, evidenciando opacidade em região apical pulmonar com compressão de estruturas adjacentes, podendo ser mais bem analisada com exame em posição ápico-lordótica (Figura 44).
Clinicamente, os pacientes com tumor de Pancoast, quando há compressão da cadeia simpática cervical, podem desenvolver a síndrome de Claude Bernard-Horner (miose, enoftalmia, ptose palpebral e anidrose). A compressão do plexo braquial pode ocasionar muita dor no ombro e grande fraqueza no membro superior.
LEMBRAR
As neoplasias pulmonares que comprometem o lobo superior do pulmão direito (LSD) podem comprimir estruturas vasculares, como a veia cava superior (VCS), e determinar a síndrome da veia cava superior (SVCS), caracterizada, sobretudo, pela congestão de todo o território cuja drenagem é realizada pela VCS (tórax, membros superiores, região cervical, face, além de estruturas intracranianas).
Figura 44 — Massa mediastinal em LSD em paciente com SVCS e aumento da área cardíaca.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
PNEUMOCISTOSE
A pneumonia por Pneumocystis carinii é a infecção pulmonar mais comum em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (aids). O quadro clínico pode variar desde formas arrastadas, insidiosas, com queda do estado geral, perda de peso, tosse seca e dispneia, até formas agudas, que podem evoluir rapidamente para insuficiência respiratória e morte.
O Pneumocystis carinii é um protozoário que acomete os pulmões de pacientes imunocomprometidos, predominando nas regiões paracardíacas, embora possa se distribuir por todo o parênquima, por vezes, de forma irregular (Figura 45). A lesão pode evoluir para infiltrados mais acentuados e até para ocupação alveolar difusa, semelhante à SDRA.
Figura 45 — Infiltrado intersticial reticular com predomínio nas regiões paracardíacas em paciente com pneumocistose.
Fonte: Rajpurkar e colaboradores (2018).43
 
	
	ATIVIDADES
	
16. Entre as doenças pulmonares de evolução crônica, a DPOC é a condição mais prevalente, que leva a admissões na UTI. Sobre os achados radiográficos encontrados em pacientes com doenças pulmonares obstrutivas, com aprisionamento aéreo, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
(  ) Diafragma achatado na imagem lateral do tórax e aumento no volume de espaço aéreo retrosternal.
(  ) Velamento dos ângulos costofrênicos e cardiofrênicos bilateralmente.
(  ) Hipertransparência pulmonar com atenuação da trama vascular.
(  ) Horizontalização das costelas com aumento dos espaços intercostais.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V — F — V — F
B) V — F — V — V
C) F — V — F — V
D) V — V — F — V
17. O que sugere o aumento unilateral do hilo pulmonar?
A) TB e alterações vasculares.
B) Linfonodomegalia, aneurismas vasculares e sarcoidose.
C) Neoplasias pulmonares, aneurismas vasculares, linfonodomegalia.
D) Sarcoidose, hipertensão arterial pulmonar e TB. 
18. Sobre a TB e a radiografia de tórax, assinale a alternativa correta.
A) A TC é o exame imaginológico de escolha na avaliação inicial e no acompanhamento da TB pulmonar.
B) A atelectasia obstrutiva é a manifestação radiológica mais frequente na forma miliar.
C) Grande parte dos tuberculomas é menor do que 5cm, porém pequenos nódulos periféricos podem não ser visualizados.
D) A pneumonia caseosa manifesta-se como consolidações segmentares ou lobares, muitas vezes, com aspecto semelhante ao da pneumonia bacteriana típica. 
19. Sobre o tipo de pneumonia e os achados radiográficos, correlacione as colunas.
	(1) Pneumonia lobar
(2) Pneumonias dos lobos médio e inferior direito
(3) Pneumonia do segmento lingular
(4) Pneumonia lobar inferior esquerda
	(  ) Observa-se tipicamente obliteração do arco do hemidiafragma esquerdo.
(  ) Ausência da borda direita do coração e da silhueta do hemidiafragma direito.
(  ) Broncogramas aéreos podem estar presentes, e o agente causal geralmente é o Streptococcus.
(  ) Perda da margem esquerda do coração.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) 1 — 3 — 2 — 4
B) 4 — 2 — 1 — 3
C) 3 — 2 — 4 — 1
D) 1 — 2 — 4 — 3
 
20. Quais são os dois achados radiográficos clássicos que sugerem TEP, com e sem infarto pulmonar associado?
21. Sobre o TEP, assinale a alternativa correta.
A) Na maioria dos casos, as radiografias simples de tórax fornecem sinais bem específicos.
B) Algumas alterações incluem sinal de Westermark, elevação da hemicúpula diafragmática ipsilateral, alargamento proximal da artéria pulmonar, atelectasias e derrame pleural.
C) É a doença mais comum em pacientes com aids.
D) É decorrente de sepse e pneumonia grave.
	
· DISPOSITIVOS
A radiografia torácica é fundamental para avaliar a localização e a distribuição de vários dispositivos incorporados ao doente crítico na UTI. Assim, solicita-se uma radiografia de tórax como exame rotineiropara avaliação da instituição dos seguintes dispositivos:
 
· TET;
· cateter venoso central;
· sonda nasogástrica;
· cateter de Swan-Ganz;
· balão intra-aórtico;
· marca-passo;
· dreno torácico.
TUBO ENDOTRAQUEAL
A posição ideal da extremidade distal do TET com a cabeça em posição neutra é de 3 a 5cm acima da carina, já que a sonda poderá migrar cerca de 2cm para cima ou para baixo com o movimento de flexão e de extensão da cabeça.28
Quando houver dificuldade em localizar a carina na radiografia de leito, é prudente deixar a extremidade distal do TET ao nível do corpo vertebral T2 a T4, uma vez que, em 90% dos casos, a carina está entre T5 e T7 na radiografia de leito.28
A Figura 46 mostra a radiografia de tórax evidenciando desvio traqueal para a direita.
Figura 46 — Radiografia de tórax evidenciando desvio traqueal para a direita (compressão da massa vascular) e ausência de trama vascular (oligoemia) em terço médio e inferior de hemitórax direito. Observa-se o desvio do TET para a direita. Há, ainda, grande dilatação do mediastino superior (aneurisma).
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
CATETER VENOSO CENTRAL
A extremidade distal do cateter deverá estar localizada entre o átrio direito (AD) e as valvas venosas mais proximais, que estão localizadas nas veias subclávias e na veia jugular interna, cerca de 2,5cm do ponto onde esses vasos se juntam para formar a veia braquiocefálica. Não se deve deixar a ponta do cateter no átrio ou no ventrículo direito (VD), em função da possibilidade de arritmias, perfuração e tamponamento cardíaco. Outras complicações são pneumotórax, hemotórax, hemorragia mediastinal, embolia gasosa e fratura do cateter.24
SONDA NASOGÁSTRICA
A ponta da sonda deve estar localizada cerca de 10cm além da junção gastresofágica para que o último orifício lateral fique localizado dentro do estômago, prevenindo a infusão da dieta no esôfago e a posterior aspiração pulmonar. A verificação correta do posicionamento da sonda é importante para excluir eventual colocação em vias aéreas e consequente infusão da dieta na árvore traqueobrônquica.24
Na Figura 47, observa-se sonda nasogástrica posicionada em brônquio fonte direito.
Figura 47 — Radiografia torácica evidenciando sonda nasoentérica posicionada em brônquio fonte direito. Observam-se vários loops da sonda na região cervical. Trata-se de um paciente com doença renal crônica agudizada, dialítico, que faltou à sessão de hemodiálise e iniciou quadro de insuficiência respiratória aguda por EAP.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
CATETER DE SWAN-GANZ
A ponta do cateter não deve estar além da porção proximal das artérias pulmonares interlobares, pois, quando localizada mais distalmente, aumenta a chance de infarto pulmonar.
As possíveis complicações que devem ser investigadas radiologicamente incluem infarto pulmonar, perfuração, pneumotórax, enovelamento do cateter, malposicionamento e ruptura da artéria pulmonar.1
BALÃO INTRA-AÓRTICO
O correto posicionamento da ponta do balão intra-aórtico deve ser distal à origem da artéria subclávia esquerda, ao nível do botão aórtico, evitando oclusão das artérias carótidas, subclávias e renais. As complicações do balão intra-aórtico incluem:28
 
· embolia cerebral;
· dissecção aórtica;
· oclusão de vasos emergentes da aorta;
· ruptura do balão.
MARCA-PASSO
A ponta do fio do marca-passo deve se localizar na ponta do VD, pelo menos, 3mm aprofundada na gordura epicárdica na radiografia em perfil. A importância da radiologia está na detecção de complicações, como malposicionamento, fratura do fio, perfuração miocárdica e tamponamento cardíaco.28
DRENO TORÁCICO
O estudo radiológico é importante para determinação do posicionamento do dreno torácico, sendo também necessária a obtenção de imagem em perfil para verificar se os tubos de drenagem estão bem localizados em relação à coleção. Quando houver loculação, a drenagem também poderá ser guiada pela USG ou pela TC. As complicações mais importantes são posicionamento inadequado, perfuração pulmonar e fístula broncopleural.23
A Figura 48 mostra uma radiografia torácica evidenciando pneumotórax normotensivo à direita com presença de dreno torácico ipsilateral.
Figura 48 — Radiografia torácica evidenciando pneumotórax normotensivo à direita com presença de dreno torácico ipsilateral. Observam-se, ainda, a presença da cânula de traqueostomia e elevação frênica à direita.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
 
	
	ATIVIDADES
	
22. Sobre os dispositivos que requerem radiografia de tórax como exame rotineiro, assinale a alternativa INCORRETA.
A) A verificação do posicionamento da sonda nasogástrica é importante para excluir eventual colocação em vias aéreas e consequente infusão da dieta na árvore traqueobrônquica.
B) Entre as complicações do cateter de Swan-Ganz estão embolia cerebral e dissecção aórtica.
C) O posicionamento adequado da ponta do balão intra-aórtico deve ser distal à origem da artéria subclávia esquerda, evitando a oclusão das artérias carótidas, subclávias e renais.
D) A importância da radiologia no marca-passo é detectar malposicionamento, fratura do fio, perfuração miocárdica e tamponamento cardíaco.
	
· CASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO 1
Paciente do sexo masculino, 60 anos de idade, foi admitido na UTI após infarto agudo do miocárdio, com choque cardiogênico (Killip 4), apresentando instabilidade hemodinâmica grave (frequência cardíaca = 160bpm; PA média = 50mmHg; eletrocardiograma com supradesnivelamento de ST em precordiais V4–V6).
Foram necessários intubação, início de suporte ventilatório mecânico e uso de drogas vasoativas (noradrenalina). Para essa medida terapêutica, realizou-se a passagem de um cateter venoso central em veia subclávia direita. Imediatamente após o procedimento, os alarmes de alta pressão de vias aéreas e de Vt baixo dispararam.
A Figura 49 mostra a radiografia torácica de controle do paciente após a passagem do cateter venoso central.
Figura 49 — Radiografia torácica de controle após a passagem do cateter venoso central.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
 
	
	ATIVIDADE
	
23. Quais são os achados do exame radiográfico e a hipótese diagnóstica desse paciente?
	
CASO CLÍNICO 2
Paciente do sexo masculino, 65 anos de idade, sabidamente miocardiopata, com longa história de dispneia em repouso, ortopneia e edema bilateral do tornozelo, foi internado na UTI após deterioração clínica e para investigação diagnóstica. Durante avaliação fisioterapêutica, foi identificada hipotensão (PA média = 55mmHg) e, à ausculta cardíaca, sons abafados e turgência jugular.
A Figura 50 mostra a radiografia do paciente do caso clínico 2.
Figura 50 — Radiografia torácica do paciente do caso clínico 2.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
 
	
	ATIVIDADE
	
24. Qual a alternativa que melhor justifica a clínica e a radiografia torácica do paciente?
A) Pneumonia.
B) DPOC exacerbada.
C) Derrame pericárdico.
D) Atelectasia.
	
CASO CLÍNICO 3
Paciente do sexo masculino, 51 anos de idade, admitido na UTI, proveniente da clínica médica, onde, há uma hora, apresentou rebaixamento do nível de consciência, com sinais clínicos importantes de desconforto respiratório, frequência respiratória = 37ipm, respiração paradoxal, batimento de asa do nariz, tiragens intercostais e retração esternal. A equipe prontamente realizou intubação orotraqueal e solicitou vaga na UTI, por não haver suporte ventilatório no setor em que o paciente foi intubado.
Ao chegar à UTI, a equipe prontamente avaliou o paciente e o assistiu com VMI. O fisioterapeuta, por meio de inspeção dinâmica do tórax, evidenciou assimetria entre a expansibilidade dos hemitórax e, posteriormente, realizou a percussão torácica, quando se evidenciou macicez em todo o hemitórax esquerdo, além de ausência dos sons pulmonares. Imediatamente, a equipe solicitou uma radiografia torácica, mostrada na Figura 51.
Figura 51 — Radiografia torácica do paciente do caso clínico 3.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
 
	
	ATIVIDADES
	
25. Qual o provável diagnóstico do paciente?
A) Pneumonia

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