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Aula VMNI

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Ventilação Mecânica Não Invasiva
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Definição e Histórico
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Definição
	
Qualquer forma de suporte ventilatório no qual não é empregado nenhum tipo de prótese traqueal. A interface entre o paciente e o ventilador é feita através de máscara, nasal ou facial
“Consensus in Terapy Care Medicine, 2000”
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Histórico
Barach e Motley (1935): primeiro estudo;
Poulton (1936): VMNI em EAP;
Sulivan e cols. (1981): VMNI na apnéia obstrutiva do sono;
Década de 1990: aperfeiçoamento das máscaras e ventiladores
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Indicações, Contra Indicações, Vantagens e Desvantagens
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Indicações
Pelo menos dois dos seguintes critérios:
Desconforto respiratório com dispnéia moderada ou grave;
Uso de musculatura acessória;
Respiração paradoxal
pH < 7,35 e PaCO2 > 45mmHg;
Fr > 25 irpm (adulto)
“American Respiratory Care Tonation, 1997”
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Contra Indicações
Absolutas:
Parada respiratória;
Instabilidade hemodinâmica;
Paciente não colaborativo;
Pós operatório recente de cirurgia facial, esofágica ou gástrica;
Trauma ou queimadura facial;
Risco de aspiração e dificuldade de mobilizar secreções;
Incapacidade de manter a permeabilidade das vias aéreas;
Alterações anatômicas da nasofaringe.
“American Respiratory Care Tonation, 1997”
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Contra Indicações
Relativas
Obesidade mórbida;
Secreção abundante;
Ansiedade extrema.
“American Respiratory Care Tonation, 1997”
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Vantagens da VMNI
Fácil aplicação e remoção;
Preserva as vias aéreas superiores;
Maior conforto para o paciente
Evita o trabalho resistivo do tubo traqueal;
Evita complicações: pneumonias, tempo prolongado de internação, traqueomaláceas.
“Holanda e cols, 2001”
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Desvantagens
Distensão gástrica;
Vazamento de ar;
Hipoxemia transitória;
Necrose facial;
Aspiração de conteúdo gástrico
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VMNI X VMI
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Benefícios da VMNI
Melhora da hipoxemia;
Redução da pré carga e da pós carga do VE;
Aumento da complacência pulmonar;
Melhora das trocas gasosas;
Aumento do PaO2;
Diminuição do “shunt pulmonar”.
“Amato, 1992; Barbas e cols., 1994” 
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Tipos de Equipamentos
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Geradores de Fluxo
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Geradores de Fluxo
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Ventiladores Convencionais
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Ventiladores Específicos
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Modos Ventilatórios
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CPAP
	
	Modo no qual o paciente ventila espontaneamente contra um circuito com pressão positiva contínua.
“Regenga, 2000”
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CPAP
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CPAP – Parâmetros Programáveis
CPAP (peep entre 6 e 15 cmH2O)
FiO2
Alarmes
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BIPAP
	Modo no qual o paciente ventila espontaneamente assistido por dois níveis distintos de pressão: uma pressão inspiratória (Ipap), a qual auxilia a ventilação, e uma pressão expiratória (Epap), que melhora a troca de O2. 
“Park e cols, 2001; Tobias, 2000”
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BIPAP
2 níveis de pressão
IPAP EPAP
ventilação troca gasosa
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BIPAP
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BIPAP – Parâmetros Programáveis
IPAP
EPAP
FiO2
Alarmes
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PAV
	Modo no qual o paciente ventila espontaneamente auxiliado por uma pressão positiva que varia de forma proporcional ao seu esforço.
“Younes, 1992”
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PAV
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PAV
Equação do movimento:
Paw + Pmus = Pres + Pel
Paw = Pamb = Pvent
Pmus = Pres + Pel - Paw
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PAV
Pmus = Pres + Pel – Pvent
Pres = R . Q
Pel = 1/C . V
Pvent = Fa.Q + Va.V
Pmus = R.Q + 1/C.V – Fa.V – Va.V
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PAV – Parâmetros Programáveis
Volume Assist.: 80% da elastância (VA)
Flow Assist.: 100% da resistência (FA)
% set: proporção do trabalho assumido
Peep
FiO2
Alarmes
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Pressão de Suporte + peep
	
Modo semelhante ao BIPAP onde o paciente ventila espontaneamente assistido por dois níveis de pressão: Peep, a pressão expiratória ao final da expiração, e a Pressão de Suporte, que auxilia a inspiração
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PSV + peep
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PSV + peep – Parâmetros Programáveis
Pressão de suporte
Peep
FiO2
Back Up
Alarmes
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BIPAP x PSV
BIPAP
Disparo
Q do paciente excede o sinal modelo
6 cm3 de volume inspirado acima do valor basal
PSV +peep
Disparo
Sensibilidade a Q ou pressão
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BIPAP x PSV
	BIPAP
Q do paciente excede o sinal modelo
PSV +peep
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BIPAP x PSV
BIPAP
6 cm3 de volume inspirado acima do valor basal
PSV +peep
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BIPAP x PSV
BIPAP
2.	Ciclagem
Q do paciente inferior ao sinal modelo
Limiar Expiratório Espontâneo (SET) é atingido
Tempo máximo de IPAP
Inversão de Q durante a IPAP 
PSV +peep
2. 	Ciclagem
Percentual do Q máximo gerado pelo paciente
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BIPAP x PSV
	BIPAP
Q do paciente inferior ao sinal modelo
PSV +peep
Porcentagem do Q máximo
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BIPAP x PSV
	BIPAP
Limiar expiratório espontâneo é atingido
PSV +peep
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BIPAP X PSV + peep
BIPAP apresenta 2 mecanismos de tolerância de fuga: 
1 – ajuste na taxa de fluxo expiratório
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BIPAP X PSV + peep
BIPAP apresenta 2 mecanismos de tolerância de fuga: 
2 – ajuste no volume corrente
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Tipos de Interface
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Máscara Nasal
Vantagens:
Fala e deglutição;
 aspiração de vômito;
 risco de aerofagia;
Fácil expectoração;
Menos claustrofobia;
Maior conforto.
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Máscara Nasal
Desvantagens:
Vazamento pela boca;
Difícil monitorar o VC;
Dispnéia intensa;
Necrose da pele nasal
Pacientes sem dentes.
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Máscara Facial
Vantagens:
Maiores pressões com menor escape aéreo;
Permite a respiração oral;
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Máscara Facial
Desvantagens:
Maior espaço morto;
 aspiração de vômito;
 risco de aérofagia;
Mais claustrofobia;
Impede o aceso oral.
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Máscara Facial Total
Vantagens:
Ídem à facial;
 risco de escara nasal.
Desvantagens:
Ídem à facial.
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Máscara Facial Total
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Doenças possíveis de serem tratadas com a VMNI
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Doenças tratadas com VMNI
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Doenças tratadas com VMNI
Literatura:
DPOC (Ram FSF, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In:The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Keenan. Ann Intern Med. 2003;138:861-870)
Edema Agudo de Pulmão (Newton 1995, Perel 1983, Kelly 1997, Bersten 1991, Mehta 1997)
Asma (Meduri 1996, Mansel 1989)
ICC (Naughton 1995, Tkacova 1998)
BCP (Keenan 1998, Jolliety 2000)
Pneumocistose (Gachot 1998)
Outras causa de IRpA….
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VMNI e Insuficiência Respiratória
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VMNI e Insuficiência Respiratória
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VMNI e Insuficiência Respiratória
Benefício não garantido
Vale a pena usar?
 Grau de IRpA
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VMNI e Insuficiência Respiratória
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VMNI e Insuficiência Respiratória
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VMNI e Insuficiência Respiratória
Não seria melhor intubar?
Benefício garantido
 Grau de IRpA
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VMNI e Insuficiência Respiratória
Janela com a qual se 
deve trabalhar
 Grau de IRpA
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Preditores de sucesso e insucesso da VMNI
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Preditores de Sucesso
Pacientes jovens;
Baixo apache;
Capacidade de cooperar;
Capacidade de coordenar a respiração;
Dentição intacta;
Hipercapnia (45 < PaCO2 < 92);
7,35 < pH < 7,10;
Melhora na troca e na FC/FR em 2h.
“Mehta. Am J Respir Crit Care Med, 2001”
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Preditores de Insucesso
Inabilidade de tolerar a máscara
Ausência de melhora da taquipnéia/gasometria arterial
Necessidade de IOT por secreção ou por proteção das vias aéreas
Instabilidade hemodinâmica
Rebaixamento do nível de consciência
Alteração no conteúdo da consciência
“Meduri, 1998”
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A Experiência do HAOC
Fonte: banco de dados de VNI do SFT(UTI) – HAOC”
Gráf1
		0.5		0.7		0.6
Hipoxêmico
Hipercápnico
HAOC - Geral
Sucesso da VMNI
Plan1
Hipoxêmico		50%
		Hipercápnico		70%
		HAOC - Geral		60%
Plan1
		
Hipoxêmico
Hipercápnico
HAOC - Geral
Sucesso da VMNI
Plan2
		
Plan3
		
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A Experiência do HAOC
Fonte: banco de dados de VNI do SFT(UTI) – HAOC”
Gráf2
		0.2		0.0063
Literatura
HAOC
Lesão nasal com a VMNI
Plan1
		
		
		
		
		Literatura		20%
		HAOC		1%
Plan1
		
Literatura
HAOC
Lesão nasal com a VMNI
Plan2
		
Plan3
		
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A Experiência do HAOC
Fonte: banco de dados de VNI do SFT(UTI) – HAOC”
Gráf3
		0.6		0.55
Literatura
HAOC
Mortalidade após falha na VMNI
Plan1
		
		
		
		
		Literatura		60%
		HAOC		55%
Plan1
		
Literatura
HAOC
Mortalidade após falha na VMNI
Plan2
		
Plan3
		
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