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* Ventilação Mecânica Não Invasiva * Definição e Histórico * Definição Qualquer forma de suporte ventilatório no qual não é empregado nenhum tipo de prótese traqueal. A interface entre o paciente e o ventilador é feita através de máscara, nasal ou facial “Consensus in Terapy Care Medicine, 2000” * Histórico Barach e Motley (1935): primeiro estudo; Poulton (1936): VMNI em EAP; Sulivan e cols. (1981): VMNI na apnéia obstrutiva do sono; Década de 1990: aperfeiçoamento das máscaras e ventiladores * Indicações, Contra Indicações, Vantagens e Desvantagens * Indicações Pelo menos dois dos seguintes critérios: Desconforto respiratório com dispnéia moderada ou grave; Uso de musculatura acessória; Respiração paradoxal pH < 7,35 e PaCO2 > 45mmHg; Fr > 25 irpm (adulto) “American Respiratory Care Tonation, 1997” * Contra Indicações Absolutas: Parada respiratória; Instabilidade hemodinâmica; Paciente não colaborativo; Pós operatório recente de cirurgia facial, esofágica ou gástrica; Trauma ou queimadura facial; Risco de aspiração e dificuldade de mobilizar secreções; Incapacidade de manter a permeabilidade das vias aéreas; Alterações anatômicas da nasofaringe. “American Respiratory Care Tonation, 1997” * Contra Indicações Relativas Obesidade mórbida; Secreção abundante; Ansiedade extrema. “American Respiratory Care Tonation, 1997” * Vantagens da VMNI Fácil aplicação e remoção; Preserva as vias aéreas superiores; Maior conforto para o paciente Evita o trabalho resistivo do tubo traqueal; Evita complicações: pneumonias, tempo prolongado de internação, traqueomaláceas. “Holanda e cols, 2001” * Desvantagens Distensão gástrica; Vazamento de ar; Hipoxemia transitória; Necrose facial; Aspiração de conteúdo gástrico * VMNI X VMI * Benefícios da VMNI Melhora da hipoxemia; Redução da pré carga e da pós carga do VE; Aumento da complacência pulmonar; Melhora das trocas gasosas; Aumento do PaO2; Diminuição do “shunt pulmonar”. “Amato, 1992; Barbas e cols., 1994” * Tipos de Equipamentos * Geradores de Fluxo * Geradores de Fluxo * Ventiladores Convencionais * Ventiladores Específicos * Modos Ventilatórios * CPAP Modo no qual o paciente ventila espontaneamente contra um circuito com pressão positiva contínua. “Regenga, 2000” * CPAP * CPAP – Parâmetros Programáveis CPAP (peep entre 6 e 15 cmH2O) FiO2 Alarmes * BIPAP Modo no qual o paciente ventila espontaneamente assistido por dois níveis distintos de pressão: uma pressão inspiratória (Ipap), a qual auxilia a ventilação, e uma pressão expiratória (Epap), que melhora a troca de O2. “Park e cols, 2001; Tobias, 2000” * BIPAP 2 níveis de pressão IPAP EPAP ventilação troca gasosa * BIPAP * BIPAP – Parâmetros Programáveis IPAP EPAP FiO2 Alarmes * PAV Modo no qual o paciente ventila espontaneamente auxiliado por uma pressão positiva que varia de forma proporcional ao seu esforço. “Younes, 1992” * PAV * PAV Equação do movimento: Paw + Pmus = Pres + Pel Paw = Pamb = Pvent Pmus = Pres + Pel - Paw * PAV Pmus = Pres + Pel – Pvent Pres = R . Q Pel = 1/C . V Pvent = Fa.Q + Va.V Pmus = R.Q + 1/C.V – Fa.V – Va.V * PAV – Parâmetros Programáveis Volume Assist.: 80% da elastância (VA) Flow Assist.: 100% da resistência (FA) % set: proporção do trabalho assumido Peep FiO2 Alarmes * Pressão de Suporte + peep Modo semelhante ao BIPAP onde o paciente ventila espontaneamente assistido por dois níveis de pressão: Peep, a pressão expiratória ao final da expiração, e a Pressão de Suporte, que auxilia a inspiração * PSV + peep * PSV + peep – Parâmetros Programáveis Pressão de suporte Peep FiO2 Back Up Alarmes * BIPAP x PSV BIPAP Disparo Q do paciente excede o sinal modelo 6 cm3 de volume inspirado acima do valor basal PSV +peep Disparo Sensibilidade a Q ou pressão * BIPAP x PSV BIPAP Q do paciente excede o sinal modelo PSV +peep * BIPAP x PSV BIPAP 6 cm3 de volume inspirado acima do valor basal PSV +peep * BIPAP x PSV BIPAP 2. Ciclagem Q do paciente inferior ao sinal modelo Limiar Expiratório Espontâneo (SET) é atingido Tempo máximo de IPAP Inversão de Q durante a IPAP PSV +peep 2. Ciclagem Percentual do Q máximo gerado pelo paciente * BIPAP x PSV BIPAP Q do paciente inferior ao sinal modelo PSV +peep Porcentagem do Q máximo * BIPAP x PSV BIPAP Limiar expiratório espontâneo é atingido PSV +peep * BIPAP X PSV + peep BIPAP apresenta 2 mecanismos de tolerância de fuga: 1 – ajuste na taxa de fluxo expiratório * BIPAP X PSV + peep BIPAP apresenta 2 mecanismos de tolerância de fuga: 2 – ajuste no volume corrente * Tipos de Interface * Máscara Nasal Vantagens: Fala e deglutição; aspiração de vômito; risco de aerofagia; Fácil expectoração; Menos claustrofobia; Maior conforto. * Máscara Nasal Desvantagens: Vazamento pela boca; Difícil monitorar o VC; Dispnéia intensa; Necrose da pele nasal Pacientes sem dentes. * Máscara Facial Vantagens: Maiores pressões com menor escape aéreo; Permite a respiração oral; * Máscara Facial Desvantagens: Maior espaço morto; aspiração de vômito; risco de aérofagia; Mais claustrofobia; Impede o aceso oral. * Máscara Facial Total Vantagens: Ídem à facial; risco de escara nasal. Desvantagens: Ídem à facial. * Máscara Facial Total * Doenças possíveis de serem tratadas com a VMNI * Doenças tratadas com VMNI * Doenças tratadas com VMNI Literatura: DPOC (Ram FSF, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In:The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Keenan. Ann Intern Med. 2003;138:861-870) Edema Agudo de Pulmão (Newton 1995, Perel 1983, Kelly 1997, Bersten 1991, Mehta 1997) Asma (Meduri 1996, Mansel 1989) ICC (Naughton 1995, Tkacova 1998) BCP (Keenan 1998, Jolliety 2000) Pneumocistose (Gachot 1998) Outras causa de IRpA…. * VMNI e Insuficiência Respiratória * VMNI e Insuficiência Respiratória * VMNI e Insuficiência Respiratória Benefício não garantido Vale a pena usar? Grau de IRpA * VMNI e Insuficiência Respiratória * VMNI e Insuficiência Respiratória * VMNI e Insuficiência Respiratória Não seria melhor intubar? Benefício garantido Grau de IRpA * VMNI e Insuficiência Respiratória Janela com a qual se deve trabalhar Grau de IRpA * Preditores de sucesso e insucesso da VMNI * Preditores de Sucesso Pacientes jovens; Baixo apache; Capacidade de cooperar; Capacidade de coordenar a respiração; Dentição intacta; Hipercapnia (45 < PaCO2 < 92); 7,35 < pH < 7,10; Melhora na troca e na FC/FR em 2h. “Mehta. Am J Respir Crit Care Med, 2001” * Preditores de Insucesso Inabilidade de tolerar a máscara Ausência de melhora da taquipnéia/gasometria arterial Necessidade de IOT por secreção ou por proteção das vias aéreas Instabilidade hemodinâmica Rebaixamento do nível de consciência Alteração no conteúdo da consciência “Meduri, 1998” * A Experiência do HAOC Fonte: banco de dados de VNI do SFT(UTI) – HAOC” Gráf1 0.5 0.7 0.6 Hipoxêmico Hipercápnico HAOC - Geral Sucesso da VMNI Plan1 Hipoxêmico 50% Hipercápnico 70% HAOC - Geral 60% Plan1 Hipoxêmico Hipercápnico HAOC - Geral Sucesso da VMNI Plan2 Plan3 * A Experiência do HAOC Fonte: banco de dados de VNI do SFT(UTI) – HAOC” Gráf2 0.2 0.0063 Literatura HAOC Lesão nasal com a VMNI Plan1 Literatura 20% HAOC 1% Plan1 Literatura HAOC Lesão nasal com a VMNI Plan2 Plan3 * A Experiência do HAOC Fonte: banco de dados de VNI do SFT(UTI) – HAOC” Gráf3 0.6 0.55 Literatura HAOC Mortalidade após falha na VMNI Plan1 Literatura 60% HAOC 55% Plan1 Literatura HAOC Mortalidade após falha na VMNI Plan2 Plan3 * Obrigado!!!!!
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