Diagnóstico diferencial das icterícias

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Diagnóstico Diferencial das Icterícias
Introdução
É o sinal clínico traduzido pela coloração amarelada da
esclerótica, da pele e mucosas provocada pelo aumento
da concentração sérica da bilirrubina, em geral acima de
2,5-3 mg no adulto (diferenciar da hipercarotenemia).
Essa bilirrubina tem como maiores fontes as hemácias
destruídas, através da degradação do grupo heme,
passando por etapas em seu metabolismo até que seja
excretada pelas fezes ou urina. Dessa forma, distúrbios
das hemácias, hepáticos e outras condições podem
constituir amplo diferencial para essa síndrome.
Metabolismo da Bilirrubina
O metabolismo da bilirrubina pode ser dividido na
formação da bilirrubina indireta e sua conjugação.
Bilirrubina indireta: quando hemácias senescentes são
retiradas da circulação por macrófagos, a hemoglobina
de seu pigmento é dividida em grupo heme e globina. A
porção heme, pela heme-oxigenase dos macrófagos,
forma a biliverdina que então é reduzida pela biliverdina
redutase formando a bilirrubina indireta.
Bilirrubina direta: excetuando-se a vida intrauterina, em
que a bilirrubina indireta se difunde pela membrana
transplacentária à circulação materna, o metabolismo da
bilirrubina se continua com a conjugação hepática com
um glicuronídeo, por ação da glicuronil-transferase, o
que transforma a bilirrubina indireta em direta.
Eliminação da bilirrubina: através do fluxo biliar, a
bilirrubina direta chega ao intestino onde é convertida
por bactérias da microbiota local em estercobilinogênio,
que sai nas fezes na forma de estercobilina, conferindo a
coloração amarronzada das fezes. Uma parte retorna
pela circulação entero-hepática como urobilinogênio,
que é eliminado na urina na forma de urobilina,
conferindo a cor da urina. Nesse sentido, a bilirrubina
indireta, por não ser solúvel, caso muito aumentada, não
irá necessariamente resultar em colúria e acolia fecal.
Hiperbilirrubinemias Não-Conjugadas
Causas de elevação da bilirrubina indireta incluem
hemólise e eritropoese ineficaz, além dos defeitos no
transporte da bilirrubina pela albumina, alterações na
captação hepática e na conjugação da bilirrubina.
Clinicamente, essa bilirrubina se manifesta sem colúria
(ao menos de imediato), já que a bilirrubina indireta não
é capaz de atravessar o trato urinário para ser eliminada,
o que constitui um importante diferencial das causas
diretas. A complicação mais temida nessas doenças, em
especial no neonato, é a encefalopatia bilirrubínica
(Kernicterus), em que essa se impregna no encéfalo.
Hemólise: a destruição precoce das hemácias pode se
dar por defeitos em sua estrutura, como na anemia
falciforme, deficiência de G6PD e esferocitose. Também
pode se dar por anticorpos que sinalizam para a
hemocaterese, como anemias hemolíticas autoimunes e
na eritroblastose fetal. Outras causas incluem a perda de
hemácias por parasitismo, especialmente na malária não
complicada, além de causas como embolia pulmonar,
valvulopatias e hematomas. Uma manifestação frequente
dessas condições é a esplenomegalia pelo aumento da
hemocaterese a nível do baço.
Eritropoese: ocorre nas talassemias, na intoxicação por
chumbo ou nas anemias ferropriva (infrequente) e
megaloblástica (mais frequentemente ictérica).
Defeitos no transporte: trata-se de uma condição em que
apesar da produção adequada de bilirrubina indireta, há
uma carência relativa ou absoluta de globulinas para
carregá-la. Pode ocorrer quando drogas como as sulfas e
os salicilatos deslocam a bilirrubina da albumina,
quando essa está reduzida pelo dano hepático (comum
na leishmaniose visceral), na hipóxia ou na acidose.
Defeitos na captação hepática: certas condições podem
atrapalhar na captação da bilirrubina indireta pelo
fígado. Incluem drogas como rifampicina, probenecida,
contrastes iodados e doenças sistêmicas como
insuficiência cardíaca e shunts porto-sistêmicos.
Defeitos na conjugação: ocorre quando o fígado se
mostra incapaz de conjugar a bilirrubina indireta ao
glicuronídeo. Isso pode ocorrer na icterícia fisiológica
do recém-nascido, uso do cloranfenicol (competição pela
enzima), síndrome de Lucey-Driscoll (icterícia pelo
aleitamento materno), síndrome de Gilbert (mutação na
glicuroniltransferase que gera crises de icterícia por
estresse, jejum prolongado, doenças e na gravidez, sendo
benigna e apenas causando maior risco de colelitíase).
Há ainda a síndrome de Crigler-Najjar, que é a ausência
completa da enzima, que é incompatível com a vida.
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Hiperbilirrubinemias Conjugadas
Se dá após a conjugação da bilirrubina, impedindo a sua
saída pelo fluxo biliar em algum nível, de forma que se
manifestam com colúria e se em um nível mais intenso,
com acolia fecal, além de prurido cutâneo pela
toxicidade desse composto. Pode ser causada por lesões
hepatocelulares, lesões canaliculares e extra-hepáticas.
Lesões hepatocelulares: as principais causas de icterícia
dessa etiologia são as hepatites virais (embora em sua
maioria sejam anictéricas), além de hepatites alcoólicas
e esteato-hepatites. Vale destacar que outros vírus são
hepatotrópicos e podem gerar icterícia direta, como os
da febre amarela, mononucleose, citomegalovirose e
dengue, além de parasitos como a leishmania que se
proliferam no sistema reticuloendotelial. Essa condição
pode ser causada também por drogas como isoniazida e
halotano, além de síndromes como de Dubin-Johnson
(síndrome que cursa com fígado enegrecido) e de Rotor.
Obstrução canalicular: a obstrução intra-hepática pode
se dar por drogas como esteróides, clorpromazina,
estolato de eritromicina e contrastes radiológicos. Pode
ocorrer na atresia biliar, colangite esclerosante, colangite
recorrente da gravidez e colangite biliar primária
(apresenta prurido refratário, xantelasmas e icterícia).
Outros casos incluem leptospirose (síndrome de Weil) e
malária grave, pós-transplante e colangiocarcinoma.
Colestase extra-hepática: as causas mais comuns são as
coledocolitíases, porém pode ocorrer na neoplasia da
cabeça do pâncreas, pancreatites, obstrução por Ascaris,
nas estenoses traumáticas ou iatrogênicas. Incluem
colangite esclerosante primária e cistos do colédoco.
Abordagem Diagnóstica
Anamnese: questionar idade, sexo e ocupação, além de
duração da icterícia e se houveram crises anteriores.
Questiona-se uso de álcool, medicações ou drogas, bem
como casos semelhantes na família e antecedentes de
cirurgias ou transfusões. Deve-se buscar sintomas como
calafrios (indicativos de hemólise), febre, acolia fecal,
colúria, prurido, perda de peso e anorexia.
Exame físico: achados como estado geral, palidez e grau
da icterícia devem ser avaliados. Também se devem
buscar sinais de hepatopatia crônica e hipertensão portal
(circulação colateral, ascite, sinais de encefalopatia
hepática), aspecto do fígado, baço e vesícula biliar.
Hiperbilirrubinemia indireta: na icterícia sem colúria, a
provável causa é indireta, investigada com hemograma e
reticulócitos, bilirrubinas e transaminases, além de
exames conforme a suspeita (coombs, falcização e
eletroforese de hemoglobina) e restrição calórica e
sequência do gene UGT1A1 (síndrome de Gilbert).
Hiperbilirrubinemia direta: na icterícia colúrica, deve-se
solicitar hemograma, marcadores de lesão e bilirrubinas,
GGT, fosfatase alcalina, 5-nucleotidase, TAP (função
hepática) e proteinograma. Para diagnóstico etiológico,
são importantes sorologias para hepatites, dosagem de
autoanticorpos (antimitocondrial na colangite primária).
Se suspeita neoplásica, dosar alfafetoproteína e
ceruloplasmina, solicitando também biópsia.
Obs.: aspectos diferenciais entre a lesão hepatocelular
e a colestase são as transaminases (mais elevadas na
hepatocelular), a fosfatase alcalina (mais elevadas na
colestática e a acolia fecal e prurido (colestática).
Exames de imagem: são ultrassonografia, mas pode-se
solicitar tomografia, cintilografia, arteriografia,
ecoendografia, colangiografia e colangioressonância.
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