Hipotireoidismo: diagnóstico e tratamento

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Hipotireoidismo 
Introdução 
 Quando rastrear o hipotireoidismo: 
• Presença de bócio; 
• Dislipidemia; 
• Doenças autoimunes; 
• Tireoidite pós-parto; 
• Uso de medicamentos tóxicas para tireoide (ex: 
corticosteróides); 
• Síndrome de down ou de turner; 
• Após tratamento de tireotoxicose; 
• Após irradiação de cabeça e pescoço; 
• Homens > 60 anos e mulheres > 50 anos; 
• Mulheres > 19 anos e com fator de risco; 
• Gestantes. 
OBS: no caso da gestação, pede-se TSH e caso esse 
esteja aumentado, pede-se o anti-TPO também, pois 
os autoanticorpos conseguem ultrapassar a barreira 
transplacentária. 
 
Etiologias 
Hipotireoidismo primário 
 
Hipotireoidismo central 
 Hipopituitarismo (hipotireoidismo secundário): 
tumores, alterações de vascularização, radioterapia. 
 Doenças no hipotálamo (hipotireoidismo terciário): 
tumores, trauma. 
 Infecção. 
 
Classificação 
Primário 
 TSH elevado (VR: 0,45-4,5 mU/L) e T4 livre 
diminuído (VR: 0,7-1,8 ng/dL). 
 Principal manifestação: tireoidite de Hashimoto 
(doença autoimune). 
 Marcadores da autoimunidade: anti-TPO, anti-Tg e 
anti-trab bloqueador. 
 Outras etiologias: 
• Medicamentos tóxicos para a tireoide; 
• Defeitos enzimáticos congênitos; 
• Deficiência de iodo na dieta; 
• Medicamentos ricos em iodo. 
Subclínico primário 
 TSH elevado e T4 livre normal. 
 Classificações: 
• Leve-moderado: TSH 4,5 - 9,9 mU/L; 
• Grave: TSH ≥ 10,0 mU/L. 
Secundário e terciário 
 TSH normal ou baixo e T4 livre baixo. 
Na gestação 
 Deve-se avaliar os valores de TSH a cada trimestre. 
 Valores de referência para TSH: 
• Primeiro trimestre: 0,1-2,5 mU/L; 
• Segundo e terceiro trimestre: 2,5-3,5 mU/L. 
 
Quadro clínico 
 
 Hipoatividade generalizada, associada a um acúmulo 
de glicosaminoglicanos no interstício dos tecidos. 
 Essa doença provoca uma lentificação do fluxo 
linfático, causando um derramamento de líquido, que 
pode levar ao derrame pleural ou pericárdico, ascite e 
ao edema facial e em mãos e pés. 
 
Exames laboratoriais 
 Dislipidemia → aumento de LDL → primeira 
manifestação. 
• Cuidado com o uso de estatina, sem verificar se 
há hipotireoidismo, pois as estatinas podem 
causar rabdomiólise. 
 Redução da glicemia. 
 Redução de cortisol. 
 Hiponatremia (sódio baixo). 
 Aumento da creatinina e do ácido úrico. 
 Retenção de CO2 → causa bradipneia. 
 Aumento das enzimas musculares → CPK e aldolase 
→ pode causar rabdomiólise. 
 
 
Coma mixedematoso 
Apresentação clínica 
 Redução do nível de consciência. 
 Hipotermia. 
 Bradicardia. 
 Hipotensão. 
 Hipoventilação. 
 Fatores precipitantes: 
• Hipotireoidismo não tratado; 
• Hemorragias; 
• Infecções; 
• AVE; 
• Hipotermia. 
Diagnóstico 
 TSH alto (hipo. primário), normal ou baixo (hipo. 
central) + T4 baixo + clínica. 
Tratamento 
• Prioridades: 
- Ventilação mecânica → em hipercapnia ou hipóxia 
significante; 
- Aquecimento com cobertores comuns e sala quente. 
* O aquecimento rápido, ativo, é contraindicado, pois 
pode provocar vasodilatação periférica e induzir o 
choque circulatório. 
- Tratamento de infecção, quando associada; 
- Correção de hiponatremia grave (Na < 120 mEq/L); 
- Reposição de fluidos → SF a 0,9% com cristaloides; 
OU solução glicosada a 5-10%; 
- Correção de hipoglicemia. 
• Corticoide: hidrocortisona 100 mg, EV → 8 em 
8h. 
- A administração de corticoide deve ser ANTES da 
reposição hormonal com levotiroxina. 
• Reposição hormonal com Levotiroxina: 
- Dose de ataque: 300 - 500 mcg, EV; 
- Seguimento com doses diárias de 50-100 mcg, EV; 
- Quando o paciente estiver se alimentando, a L-T4 
deverá ser administrada VO, na dose de 500 - 1000 
mcg/dia. 
• Dose adicional de T3: é recomendada por alguns 
pesquisadores, para pacientes jovens e com baixo 
risco cardiovascular ou quando não há melhora clínica 
nas primeiras 24-48 h. 
- Dose: 10-20 mcg EV, seguido de 10 mcg EV 4/4h ou 
6/6h. 
 
Tratamento geral 
Quando tratar 
 Hipotireoidismo CLÍNICO primário: o tratamento é 
mandatório independentemente do valor de TSH. 
 Hipotireoidismo SUBCLÍNICO persistente e TSH ≥ 10 
mU/L: após 3-6 meses da confirmação dos níveis 
séricos de TSH sem alteração. 
 TSH < 10 mU/L no hipotireoidismo SUBCLÍNICO: 
• Pacientes do sexo feminino, com anti-TPO 
positivo e/ou com alterações ultrassonográficas 
de tireoidite de Hashimoto e com elevação 
progressiva do TSH; 
• Pacientes com doença cardiovascular 
preexistente ou com alto risco cardiovascular 
(ex.: síndrome metabólica, dislipidemia, diabetes 
e HAS). 
 Idade > 65 anos e TSH ≥ 10 mU/L. 
 Idade ≤ 65 anos e TSH > 4,5 e < 10 mU/L: 
• Risco de progressão ao hipotireoidismo franco – 
CONSIDERAR; 
• Doença cardiovascular preexistente ou risco 
cardiovascular - CONSIDERAR se TSH ≥ 7,0 mU/L; 
• Sintomas de hipotireoidismo - CONSIDERAR o 
teste terapêutico. 
Farmacoterapia com levotiroxina 
 
 Doença subclínica: 1,1 – 1,2 mcg/kg/dia. 
 Dose geral: 1,6-1,8 mcg/kg/dia. 
 Idoso hígido < 65 anos: 1 mcg/kg/dia, via oral → 
apenas se não houver antecedentes de cardiopatia. 
 Idosos > 60 anos e/ou com antecedentes 
cardiovasculares: inicia-se com 12,5-25 mcg, via oral, 
aumentando somente 25 mcg a cada 4 semanas até a 
dose suficiente para normalização do TSH. 
Gestantes 
 Reavaliar TSH a cada 4 semanas. 
 Se a gestante não fazia tratamento prévio e durante 
a gestação ela usou uma dose < 50, após o parto 
pode-se apenas descontinuar o tratamento e fazer 
nova avaliação em 6-8 semanas. 
 
 
Monitoramento 
 TSH 6-8 semanas após qualquer alteração da dose 
de L-T4, monitoramento anual, quando há 
eutireoidismo.