Aula 24 Desmame e Extubação

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Desmame 
 Processo de interrupção da VM, independente 
do tempo utilizado. Refere-se ao processo de transição 
da ventilação artificial para espontânea nos pacientes que 
permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo 
superior a 24h. 
Protocolos de Desmame 
 Identificação sistemática de pacientes em 
condições; 
 Redução significativa da duração da VM; 
 Equipe multidisciplinar; 
 Maior sucesso do processo. 
Por que descontinuar a VM? 
 Após 12h de VM: diminuição de força e atrofia 
muscular. 
 Após 18h de VM: protease. 
 Após 24h de VM: estresse oxidativo. 
 Após 48h de VM: perda de 1% de massa 
muscular ao dia. 
 Após 3 dias de VM: lesão de miofibrila. 
Quando iniciar o Desmame? 
 Evidência de melhora clínica; 
 Oxigenação adequada; 
 Estabilidade hemodinâmica; 
 Eficácia da tosse; 
 Capacidade de iniciar esforço inspiratório 
(drive); 
 Nível de consciência adequado (Glasgow > 9). 
 
Classificação dos tipos de Desmame 
 Simples: pacientes apresentam sucesso de 
extubação após o primeiro TER. 
 Difícil: pacientes apresentam sucesso de 
extubação após 3 tentativas de TER, em um intervalo de 
tempo inferior a 7 dias desde a primeira tentativa. 
 Prolongado: pacientes necessitam de mais de 3 
tentativas de TER, em um intervalo de tempo superior a 
7 dias desde a primeira tentativa 
O TER é a base fundamental para realização do 
desmame simples, considerado estratégia inicial para os 
protocolos sistematizados de desmame da VM. 
 
ABCDE do Desmame da VM 
 Conjunto de medidas baseado em evidências: 
 A: despertar matinal (AWAKE); 
 BC: controle da ventilação (breathing 
coordination); 
 D: monitorização diária do delirium; 
 E: mobilização precoce (early mobilization). 
Etapas do Desmame 
 
Principais Preditores do Desmame 
 
Técnicas de Desmame 
 Tubo T = TER: prova de ventilação 
espontânea; 
 Ventilação por Pressão de Suporte (PSV) = 
TRE; 
 Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas 
(CPAP). 
Tubo T / Prova de ventilação 
espontânea / TRE 
 Retirar o paciente da VM e conectar à peça “T”. 
 Suporte de oxigênio; 
 Aumento gradativo. 
 Máximo 30 min. 
 Parâmetros de avaliação: 
o FR; FC; Sat. O2; PA. 
o Gasometria arterial. 
o Sinais clínicos. 
 Primeiro método de desmame da VM; 
 Risco: Fadiga. 
Desmame e Extubação 
 
Sinais de Intolerância ao TRE 
 
 Vantagens do Tubo T: simplicidade, boa 
responsabilidade, poucos efeitos adversos. 
 Desvantagens do Tubo T: suporte nutricional 
inadequado, alterações metabólicas, redução da força dos 
músculos respiratórios, tempo prolongado. 
Ventilação por Pressão de Suporte 
PSV 
 PS associado PEEP; 
 Desmame gradual; 
 PS auxilia na inspiração; 
 FR, VC livre/esforço do paciente. 
 PS = 5-7cmH2O; 
 PEEP: 5 cmH2O; 
 Extubação com Sucesso. 
 Método mais utilizado; 
 Suporte para vencer a resistência do circuito; 
 Redução gradual do suporte; 
 Monitorização: FR e VC. 
 
PSV - Materiais 
 Fonte de oxigênio; 
 Ventilação pressão de suporte 7cmH2O (PSV). 
 Sucesso manutenção VE. 
 Mínimo 48hrs. 
 Falha/ Fracasso no Desmame: 
 VM /Repouso; 
 Reavaliação; 
 Planejamento; 
 Novo test após 24hrs; 
Pressão Contínua nas Vias Aéreas 
CPAP 
 Modalidade para auxiliar desmame do paciente 
crítico. Fluxo contínuo, reduz sobrecarga, gerador de 
fluxo, máscara facial/nasal. 
Interrupção da Extubação 
 Interrupção da VM/ Extubação: 
 Pacientes que toleram um teste de respiração 
espontânea (TRE). 
 Extubação: Retirada da via aérea artificial 
(TOT); 
 “Extubação direta dos pacientes, após teste de 
resp. espontânea (TRE) – TUBO T ou PSV – 
desaconselhada; 
 Decanulação: Retirada da cânula de TQT. 
 40% retorno a VM; 
 Indicação: iniciar processo de desmame! 
 
Critérios Clínicos Pré-Extubação 
 
 
 
 
Proposta de Estratégia de Desmame 
 
 
Avaliação da força muscular 
respiratória/periférica 
 Comprometimento muscular respiratório e 
periférico causa frequente do insucesso do desmame 
VM; 
 Fatores que contribuem: imobilismo, longos 
períodos de VM controlada, hiperglicemia, sepse, 
bloqueadores neuromusculares; 
 Avaliação FMP vem sendo realizada pelo score 
da MRC (MEDICAL RESEARCH COUNCIL) ou 
força de preensão palmar: Testa seis movimentos 
específicos bilateralmente: 
o Nível de força para cada movimento 0 -5; 
o MRC menor 48, sugestivo = franqueza 
neuromuscular. 
o Preensão palmar = disfunção muscular 
periférica; 
o M = 7KGF / H= 11KGF. 
 
Atuação do Fisioterapeuta no 
Desmame 
Implementar/Acompanhar protocolos, 
monitorização continua MR, prevenir/tratar a fraqueza 
muscular resp./ periférica, avaliar o risco de falha de 
desmame/extubação; aplicar VNI nos pacientes 
selecionados. 
Fisioterapeuta que conduz protocolos de 
desmame, maior chance de sucesso no desmame VM. 
Atuação do Fisioterapeuta envolve no 
DESMAME: identificação dos pacientes para TER, 
avaliação da condição muscular resp./periférica, 
avaliação dos índices preditores de sucesso/falha, VNI 
pós-extubação e indicação TMR/ TQT. 
Passo a Passo para Extubação 
 Cabeceira elevada (30 – 45º) => explicar ao 
paciente => separar material => aspiração antes da 
extubação => suporte de oxigênio => uso de profilático 
de corticoides sistêmicos => higiene brônquica => 
desinsuflação do cuff => umidificação => 
monitorização => VNI. 
Sucesso no Desmame 
 Manutenção da ventilação espontânea durante 
pelo menos 48h após a interrupção VMI. Rotina/ 
avaliação diária. Monitorização contínua. Condições 
clínicas/fisiológicas. 
Reintubação 
 Denomina-se reintubação ou fracasso na 
extubação, a necessidade de restituir VMI. 
 A reintubação é chamada precoce quando 
acontece nas primeiras 48h e aumenta em 37% o risco 
de morte.