Propedêutica Neurológica 4

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Propedêutica Neurológica 4 
1. Funções superiores 
a. Consciência 
b. Cognição 
c. Compreensão 
d. Comunicação (linguagem) 
2. Motricidade 
a. Voluntária (movimentação espontânea 
e força) – via piramidal, corticoespinhal 
ou corticobulbar 
b. Involuntária: reflexos (arco reflexo), 
movimentos anormais (extrapiramidal) 
c. Automática: tônus e marcha – 
extrapiramidal 
d. Coordenação e equilíbrio - cerebelar 
3. Sensibilidade 
a. Superficial 
b. Profunda 
c. Especial 
d. Sinais meníngeos 
4. Pares cranianos 
5. Funções autonômicas 
Pares Cranianos 
• O exame dos nervos cranianos (NC) permite, de 
maneira não invasiva, obter informações 
quanto à integridade e ao funcionamento dos 
NC e de diversas estruturas encefálicas 
relacionadas a eles. 
• Os pares cranianos → sistema nervoso 
periférico 
 
Nervo Olfatório (NC I) 
• Também é referido como o nervo da olfação, 
dada sua função primária de carrear as 
informações olfatórias recebidas na mucosa 
olfatória (parcela especializada da mucosa 
nasal) aos centros superiores onde ela será 
decodificada e interpretada. 
• Distúrbios: 
1. Parosmias: alucinações olfatórias dos mais 
variados tipos e falam a favor de alterações 
centrais 
2. Cacosmia: sensação de odor fétido (muitas 
vezes, pode ser o único sinal de uma crise 
epilética no úncus do hipocampo) 
3. Anosmia e hiposmia: excluir as causas mais 
comuns de perda da acuidade olfatória, como a 
coriza do resfriado comum e a atrofia de 
mucosa. Causas centrais em tumores que 
afetem o córtex olfatório e em fraturas da base 
anterior do crânio; a anosmia, em especial, 
pode ser uma manifestação precoce das 
doenças de Parkinson e de Alzheimer → 
lembrar do COVID 
• Em geral é avaliada depois de trauma na cabeça 
ou quando houver suspeita de lesões na fossa 
anterior (meningioma) ou se pacientes 
relatarem odor ou paladar anormal 
• Pede-se ao paciente para identificar odores (p. 
ex., sabonete, café, cravos) colocados junto às 
narinas enquanto a outra narina é ocluída. 
Nervo Óptico (NC II) 
• O nervo óptico está para a visão assim como o 
nervo olfatório está para a olfação. 
• Transmite as imagens formadas na retina ao 
córtex cerebral, onde elas vêm à consciência. 
• Esse exame costuma ser dividido em três etapas 
distintas: 
1. exame de acuidade visual 
2. do campo visual (o de maior interesse do 
neurologista) 
3. do fundo de olho, visando diferenciar um déficit 
neurológico de um problema exclusivamente 
oftalmológico 
• Distúrbios 
1. Ambliopia: redução da acuidade visual 
2. Amaurose: abolição da acuidade visual 
• Podem ter causas neurológicas bem definidas, 
como hipertensão intracraniana, doenças 
degenerativas do sistema nervoso, doenças 
desmielinizantes, neurites ópticas etc. 
 
 
 
Acuidade visual 
Tabela de snellen 
 
 
 
 
• Campo visual: 
a. Teste estático: olho parado 
b. Teste cinético: De frente para o 
paciente, mova um alfinete de 5 mm 
com a cabeça vermelha desde os limites 
de cada quadrante do campo visual até 
a linha média, ao longo de uma linha 
entre os meridianos horizontal e 
vertical. Peça ao paciente para avisar 
quando percebe a cor vermelha pela 
primeira vez. 
Obs: lembrando que o diagnostico neurológico é 
sindrômico, etiológico e topográfico 
1. Lesão direta no nervo óptico: o lado do nervo 
lesado não consegue ver de nenhum lado → 
amaurose temporal 
2. Hemianopsia bi temporal → localizado no 
quiasma e não terá visão das duas têmporas 
3. Hemianopsia homônima → pegou o lado 
esquerdo para os dois lados → pegou alguma 
região antes do quiasma (trajeto encefálico) 
• Fundo de olho: 
a. Oftalmoscopia 
b. A parte posterior do olho (retina, 
corioide, fóvea, mácula, disco óptico e 
vasos retinianos) 
c. O nervo óptico (juntamente com seus 
vasos retinianos, penetra no globo 
ocular pela região posterior, visível com 
o oftalmoscópio no disco óptico) F 
• 
Nervos oculomotor (NC III), troclear 
(NC IV) e abducente (NC VI) 
• Nervos oculomotor (NC III) → mm. Reto 
superior, mm. Reto medial, mm. Reto inferior 
(faz a musculatura intrínseca pupilar também) 
• Troclear (NC IV) → mm. Obliquo superior → 
puxa o olho para baixo 
• Abducente (NC VI) → porção temporal → mm. 
Retos laterais 
• Mobilidade ocular são avaliados conjuntamente 
durante o exame da motricidade ocular 
intrínseca (respostas pupilares) e extrínseca 
(motilidade ocular) 
• Mobilidade intrínseca: pupila 
 
Nervo trigêmeo (NC V) 
• Natureza mista: fibras motoras (músculos da 
mastigação) e fibras sensitivas (face e parte do 
crânio) 
• Reflexo córneo palpebral é proveniente do 
trigêmeo 
• Raiz sensitiva – Ramos oftálmico, maxilar e 
mandibular. Sensibilidade da córnea e da face, 
exceto pelo pavilhão auricular e pelo ângulo 
inferior da mandíbula (inervado pela raiz de 
C2). 
• Raiz motora - Responsável pela inervação dos 
músculos da mastigação: masseter; temporal; 
pterigoideo medial e lateral. 
• Avaliação sensitiva: testar a sensibilidade facial 
e passa uma mecha de algodão na parte inferior 
ou lateral da córnea para avaliar o reflexo da 
córnea. Quando há perda de sensibilidade 
facial, deve-se examinar o ângulo da mandíbula; 
a preservação dessa área (inervada pela raiz 
espinal C2) sugere um déficit trigeminal. 
• Avaliação motora palpando-se o músculo 
masseter, enquanto o paciente cerra 
firmemente os dentes, e pede-se para que abra 
a boca contra resistência. Quando o músculo 
pterigoideo está fraco, a mandíbula desvia-se 
para o lado desse músculo. (um teste 
interessante que pode ser realizado é solicitar 
ao paciente que morda um abaixador de língua 
e, em seguida, tente retirá-lo. A força que o 
examinador terá de exercer para retirar o 
abaixador de língua será consideravelmente 
maior no lado são do que no lado paralisado) 
Nervo facial (NC VII) 
• Funções motoras, sensitivas e autonômicas 
grosseiramente dividido em nervo facial 
propriamente dito (que acumula as funções 
motoras do VII) e nervo intermédio (cujas fibras 
suprem todas as outras funções do sétimo par 
craniano) 
• Motor: toda a inervação da musculatura da 
mímica facial, com exceção do músculo 
elevador da pálpebra superior (inervado pelo 
NC III), do músculo estilo-hióideo e do ventre 
posterior do músculo digástrico 
• Nervo intermédio: sensibilidade gustativa dos 
dois terços anteriores da língua, pela 
sensibilidade proprioceptiva dos músculos da 
mímica e pela sensibilidade tátil, térmica e 
dolorosa do tímpano, do conduto auditivo 
externo e da parte pavilhão auditiva + funções 
autonômicas de natureza secretória (glândulas 
lacrimais e salivares submandibular e 
sublingual) 
Obs: lembrar que 2/3 anteriores da língua é 
proveniente do fácil e 1/3 posterior é do glossofaríngeo 
Ramo 
temporal 
Ramo 
zigomático 
Ramo bucal 
Ramo 
mandibular 
Ramo 
cervical 
 
• É importante notar que durante seu trajeto, o 
nervo facial penetra na glândula parótida (um 
importante local de acometimento, 
principalmente cirúrgico, do nervo facial), mas 
não a inerva. 
• Motricidade dos músculos da mímica enrugar a 
testa, franzir o supercílio, fechar os olhos com 
força, estufar as bochechas de ar, assoviar, 
sorrir e mostrar os dentes (A paralisia do nervo 
facial é uma afecção relativamente frequente, 
podendo ter origem periférica ou central) 
• Sensibilidade gustativa dos dois terços 
anteriores da língua 
• Sensibilidade do pavilhão auditivo 
• Paralisia facial central apenas o andar inferior 
da face contralateral ao lado lesionado está 
paralisado o andar superior da face recebe 
dupla inervação (inervado por ambos os 
hemisférios cerebrais), portanto sempre será 
suprido pelo feixe nervoso contralateral, 
excetuando-se, apenas, os casos de lesão 
central bilateral 
• Paralisia facial periférica paralisia de toda 
hemiface ipsilateral ao lado da lesãodo nervo 
facial em seu trajeto intratemporal (nesse caso, 
ambos os feixes nervosos dos hemisférios 
estarão lesados, uma vez que a lesão ocorre 
após esses feixes se unirem para inervar a 
musculatura da mímica facial) 
• Conceitualmente, paralisia facial é a perda 
parcial ou completa da função motora dos 
músculos da mímica facial, sendo decorrente de 
lesões centrais ou periféricas. A causa mais 
frequente é a paralisia de Bell (PB), uma 
paralisia periférica aguda, unilateral, idiopática 
e geralmente com prognóstico favorável. A 
incidência anual de PB é de 20 a 30 casos por 
100.000 habitantes.3 Ocorre mais comumente 
em pessoas com diabetes melito e gestantes no 
terceiro trimestre. Embora pessoas de 15 a 45 
anos sejam mais suscetíveis, crianças abaixo de 
10 anos também podem ser afetadas, porém 
com incidência menor (2,7 por 100.00). 
• Uma das principais complicações é não 
conseguir fechar o olho totalmente, levando ao 
ressecamento da córnea e um possível 
acometimento 
 
 
Lado direito 
Obs: A paralisia periférica acomete o nervo facial 
perifericamente e leva a paralisia de metade da face, já 
a paralisia central (encéfalo) ela ocorre em uma das 
partes do nervo facial, sendo assim a parte da fronte 
continua mexendo (trajeto motor) pois temos irrigação 
dos dois hemisférios, porém ela é mais grave. 
Nervo vestibulococlear (NC VIII) 
• Avalia equilíbrio e audição 
• É formado por dois contingentes de fibras: o 
nervo coclear ligado à audição e o nervo 
vestibular relacionado ao equilíbrio 
• Pesquisa coclear: avaliação da percepção da voz 
o Condução sonora óssea e aérea 
(diapasões e audiômetros) → Provas de 
Rinne e Weber (surdez de condução X 
surdez de percepção ou sensorioneural) 
– usa-se diapasões 
• Pesquisa vestibular: tontura, nistagmo Romberg 
 
 
 
Nervos glossofaríngeo (NC IX) e vago 
(NC X) 
• São examinados em conjunto por razões 
anatômicas (relação intrínseca com o núcleo 
ambíguo e emergem do crânio pelo forâmen 
jugular) e clínicas (raramente são acometidos 
isoladamente) 
• Responsáveis tanto pela inervação motora 
quanto sensitiva da faringe 
• NC IX, isoladamente, é responsável pela 
sensibilidade gustativa do terço posterior da 
língua e sensibilidade visceral (alterações de PA 
na Aorta) 
• NC X é responsável pela nocicepção visceral e 
controle do parassimpático visceral 
• Pesquisa motora dos NC IX e X: 
1. Primeiro tempo: inspeção da cavidade oral. 
Pede-se que o paciente abra a boca e diga 
“aaaa...” -> busque por assimetrias do palato ou 
da úvula. O palato do lado afetado não se eleva 
ao pronunciar as vogais “a” ou “e”, 
promovendo desvio da úvula e da rafe mediana 
da faringe para o lado são. 
2. Segundo tempo: testagem do “reflexo do 
vômito”. Utilizando uma espátula, o 
examinador deve estimular a parede posterior 
da faringe (reflexo faríngeo) e o palato (reflexo 
palatino). Em indivíduos normais, o reflexo 
faríngeo manifesta-se com a elevação da 
faringe, constrição e náusea; já o reflexo 
palatino manifesta-se com elevação do palato 
mole e retração da úvula. 
• Pacientes com lesão motora bilateral dos IX e X 
nervos frequentemente apresentam disfagia 
grave, sendo comum a regurgitação nasal. 
• A lesão do X nervo está também relacionada 
com disfonia por paralisia da corda vocal. 
Obs: importante o reflexo vagal ligado aos 
barorreceptores 
Nervo acessório (NC XI) 
• Exclusivamente motor 
• Inerva os músculos trapézio e 
esternocleidomastoideo, origina-se na medula 
de C1 a C6, ascende para o crânio e penetra 
pelo forâmen magno. Dentro do crânio acopla-
se ao nervo vago e, com ele, emerge pelo 
forâmen jugular 
• Uma vez que os NC IX, X e XI têm um trajeto 
intracraniano bastante próximo, não é de se 
estranhar que as lesões da porção interna 
(intracraniana) do nervo acessório confundam-
se com as do nervo vago, sendo comuns as 
alterações de respiração e fonação 
• Músculo esternocleidomastóideo: 
movimentação da cabeça inicialmente livre e, 
depois, contra uma resistência imposta pelo 
examinador. 
• Músculo trapézio: movimentação da elevação 
livre e contra resistência dos ombros 
• Alterações: diminuição da força muscular, 
diferença de altura dos ombros e redução da 
massa muscular do lado afetado 
Nervo hipoglosso (NC XII) 
• O nervo hipoglosso é responsável pela 
inervação dos músculos intrínsecos e 
extrínsecos da língua. 
• Pesquisa estática língua apresenta desvios, 
fasciculações ou atrofias (lesões unilaterais, a 
língua em repouso tende a desviar-se para o 
lado lesado) 
• Pesquisa dinâmica pede-se ao paciente que 
exteriorize a língua e realize movimentos em 
todos os eixos, forçando-a contra a bochecha 
para a avaliação de alterações da motricidade e 
força 
• As lesões do hipoglosso provocam disartria, 
principalmente quando a lesão é bilateral, e 
com certa frequência observam-se 
fasciculações da língua 
 
 
 
 
 
 
Exame das Funções Autonômicas 
• Involuntário 
• Sistema simpático (“luta ou fuga”) e 
parassimpático (“relaxe e digira”) 
O exame do sistema nervoso autônomo deve abordar: 
1. Exame das pupilas 
3. Exame da pulsação/frequência cardíaca 
4. Exame da pressão arterial 
5. Exame da temperatura transpiração da pele 
6. Exame da função vesical e intestinal 
• Incontinência, urgência, volume urinário 
exacerbado com tônus anal normalmente são 
indícios de lesões frontais (bexiga frontal) 
• Retenção urinária com incontinência e 
polaciúria associada a constipação e tônus anal 
normalmente são indícios de lesão autonômica 
medular (bexiga medular) 
• Incontinência de sobre fluxo com distensão 
indolente, flacidez vesical e grandes volumes 
residuais associados à incontinência fecal e à 
redução do tônus anal, podendo ainda haver 
“anestesia em sela” e impotência, são indícios 
de lesão autonômica da cauda equina (bexiga 
neurogênica) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Síndromes Neurológicas 
• Exame neurológico -> diagnóstico sindrômico -> 
diagnóstico topográfico -> diagnóstico 
etiológico 
1. Síndrome do I neurônio motor → córtex 
(voluntario) 
2. Síndrome do II neurônio motor → medular para 
musculo (efetor) 
3. Síndrome extrapiramidal → involuntário 
4. Síndrome cerebelar → equilíbrio 
5. Síndromes medulares 
6. Síndrome meníngea 
7. Síndrome da hipertensão intracraniana 
Motricidade 
1. Voluntária: movimentação espontânea e força 
→ Piramidal 
a. Espasticidade – sempre contraído- AVC 
b. Pode ser de déficit (hiperreflexia) ou de 
libração (hiperreflexia e sinal de 
babiski) 
2. Involuntária: reflexos, movimentos anormais → 
Arco reflexo 
a. Sinal da roda dentada, por exemplo 
3. Automática (tônus e marcha) → Extrapiramidal 
4. Coordenação e equilíbrio → Cerebelar 
Síndrome do I neurônio motor 
(síndrome piramidal) 
• A síndrome piramidal se manifesta quando há 
interrupção da via piramidal (corticoespinal) 
• lesões desde o córtex cerebral até o final da 
medula espinal (altura de L2) 
• conhecendo a organização dos feixes nervosos 
no encéfalo (giro pré-central, cápsula interna, 
decussação das pirâmides bulbares) e na 
medula (níveis medulares miótomos 
correspondentes), é possível localizar as lesões 
que interrompem a via piramidal (diagnóstico 
topográfico) 
• Suas principais causas são acidente vascular 
cerebral, tumores, doenças desmielinizantes (p. 
ex.: esclerose múltipla), processos 
degenerativos (esclerose lateral amiotrófica – 
ELA), traumatismos e infecções do SNC 
(diagnóstico etiológico) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Exemplo: Síndrome hemiplégica interrupção do 
sistema piramidal entre o encéfalo e a medula 
perda da motricidade de um hemicorpo 
Síndrome do II neurônio motor 
• Neurônios motores que partem do SNC em 
direção à periferia inervando diferentes grupos 
musculares 
• Final de convergência dos impulsos nervosos do 
sistema motor-> todos os atos motores 
(voluntários, automáticos e reflexos) estão 
abolidas causas: poliomielite anterior aguda, 
esclerose lateral amiotrófica, amiotrofia 
mielopática infantil, polineuropatia periférica, 
radiculopatias, mononeuropatias, etc. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Síndrome extrapiramidal 
• O sistema extrapiramidal é composto 
primordialmente pelo giro pré-central (área 
motora primária), pelos núcleos da base e por 
determinados núcleos do tronco cerebral (p. 
ex.: substância negra) 
• Esse sistema é o grande responsável pela 
modulação, pelo ajuste fino e pela 
automatização dos movimentos 
• Dependendo da topografia da lesão 
desencadeante, a síndrome extrapiramidal 
pode se manifestar tanto por distúrbios 
hipercinéticos (p. ex.: coreia, distonia e 
hemibalismo) como hipocinéticos (p. ex.: 
parkinsonismo) 
 
Síndrome cerebelar 
• Lesões do cerebelo 
• Pode cursar tanto com alterações de 
coordenação quanto de equilíbrio ou tônus 
• Lesões hemisféricas repercutem sobremaneira 
na coordenação dos membros ipsilaterais ao 
hemisfério acometido (diagnóstico topográfico) 
• Causas: lesões expansivas (p. ex.: tumores e 
abcessos), infecções, distúrbios vasculares (p. 
ex.: infarto e hemorragia), intoxicações 
exógenas (p. ex.: álcool), traumas, doenças 
degenerativas, etc. (diagnóstico etiológico) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Síndromes Medulares 
1. Síndrome medular anterior 
• Alteração: tato, pressão, dor e temperatura 
• Preservada: propriocepção + sensibilidade 
epicrítica (vibração e toque fino) 
• Etiologia: - Trauma medular - Isquemia A. 
espinhal anterior 
 
2. Síndrome medular posterior 
• Ataxia sensitiva - marcha 
MENOS 
RELEVANTE 
• Principais etiologias: - sífilis terciária (tabes 
dorsalis) - ataxia espinocerebelar (doença de 
Friedreich) 
Síndrome centro medular 
• Principais etiologias: 
o Lesão cervical do tipo chicote 
o Hemorragia 
• Hemisecção medular Brown Sequart 
Hemisecção medular 
• Plegia ipsilateral (cruza nas pirâmides bulbares) 
• Alteração da propriocepção ipsilateral (tronco) 
• Alteração da sensibilidade superficial 
contralateral 
• Principais etiologias: 
o Lesão por arma branca 
Síndrome do cone medular 
• L1/L2 
• Principais etiologias: 
o Neoplasias - Hérnia de disco - Fraturas 
patológicas - Fraturas traumáticas 
 
Síndrome da cauda equina 
• Sistema nervoso periférico!! 
• Principais etiologias: 
o Neoplasias - Hérnia de disco - Fraturas 
patológicas - Fraturas traumáticas 
 
Síndrome da hipertensão Intracraniana 
• Caracteriza-se pelo aumento do conteúdo 
intracraniano sem aumento concomitante do 
contingente (crânio), resultando no aumento da 
pressão intracraniana (acima de 15 mmHg) que 
se manifesta por meio de um conjunto de sinais 
e sintomas. 
• Cefaléia Náusea Fotofobia 
Síndrome Meníngea 
• Decorre de processos irritativos que acometem 
as meninges e as raízes nervosas, sendo suas 
principais causas infecciosas (p. ex.: meningite) 
ou hemorrágicas (p. ex.: hemorragia 
subaracnóidea). 
• A síndrome meníngea pode ser subdividida em 
três síndromes, as quais, juntas, constituem seu 
quadro completo: 
• Síndrome da hipertensão intracraniana 
• Síndrome radicular: 
o Hiperestesia 
o Fotofobia 
o Raquialgia 
o Postura antálgica: preferência pelo 
decúbito lateral e/ou semiflexão dos 
membros inferiores 
o Sinais positivos: Kernig, Brudzinski e 
Làsegue. 
• Síndrome infecciosa: 
o Febre 
o Prostração 
o Astenia 
o Anorexia 
o Taquicardia 
 
 
 
• A avaliação das meninges é feita por quatro 
provas fundamentais: 
• Avaliação da rigidez nucal 
• Teste de Brudzinski 
• Teste de Kernig 
• Manobra de Lasègue 
Rigidez Nucal 
• Avaliação: irritação meníngea (coluna 
cervical). 
• Semiotécnica: o examinador posiciona as 
mãos na região occipital da cabeça do 
paciente, que estará em decúbito dorsal e 
com os membros estendidos. Inicialmente, 
o examinar deve rotacionar suavemente a 
cabeça do paciente descrevendo um sinal 
de “não” e, em seguida, fletir o pescoço do 
paciente levantando suavemente sua 
cabeça do leito. 
• Teste positivo: em qualquer uma das 
situações a seguir: 
o Rigidez, dificuldade ou limitação do 
movimento à rotação ou flexão do 
pescoço 
o Flexão do pescoço com flexão 
simultânea do quadril ou do joelho 
do paciente. 
Teste de Brudzinski 
• Avaliação: irritação meníngea (coluna cervical). 
• Semiotécnica: o examinador apoia uma de suas 
mãos na região occipital da cabeça do paciente, 
que estará em decúbito dorsal e com os 
membros estendidos, e executa a flexão passiva 
do pescoço dele (Figura 14.32). 
• Teste positivo: quando o paciente referir dor 
cervical e fletir seus quadris e joelhos 
executando uma posição antálgica 
Teste de kernig 
• Avaliação: irritação meníngea e radiculopatias 
(coluna lombossacra). 
• Semiotécnica: com o paciente em decúbito 
dorsal e uma de suas pernas em flexão de 90º 
do quadril e do joelho, o examinador deve 
estender o joelho do membro flexionado 
(Figura 14.33). 
• Teste positivo: quando o paciente referir dor ao 
longo do trajeto do nervo ciático associado à 
resistência bilateral à extensão do joelho (indica 
irritação meníngea) e à resistência unilateral à 
extensão do joelho (indica radiculopatia) 
Manobra de Làsegue 
• Avaliação: irritação meníngea (coluna 
lombossacra) 
• Semiotécnica: com o paciente em decúbito 
dorsal e suas pernas estendidas, o examinador 
executa a elevação de ambas de suas as pernas 
em extensão (Figura 14.34). 
• Teste positivo: a manobra é considerada 
positiva quando o paciente refere dor lombar e 
tende a fletir o pescoço quando a perna é 
elevada entre 30º e 60º 
Sintomas dos sinais de irritação meníngea 
• Cefaléia 
• Rigidez de nuca Fotofobia 
• Vômitos 
• Convulsão 
• Sonolência/irritabilidade 
• Febre 
• Petéquias 
• Mialgia 
➔ Meningite infecciosa 
➔ Meningite inflamatória 
➔ Hemorragia subaracnóidea 
➔ Neoplasia