Exame físico do sistema cardiovascular II

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Exame do tórax - Sistema Cardiovascular I 1
🫀
Exame do tórax - Sistema 
Cardiovascular I
📖 Bates, capítulo 9
Anatomia
Observe as estruturas cardíacas 
subjacentes ao inspecional a região do 
tórax
Ventrículo direito
Artéria pulmomar
Ventrículo esquerdo
Ápice cardíaco
Ictus cordis
Ponto de impulso máximo
Grandes vasos
Aorta
Ângulo esternal
Veias cavas superior e inferior
Ictus cordis:
Localização:
Linha hemiclavicular esquerda, 5º EIC
Variações de acordo com o biotipo, pode não traduzir patologia
Exame do tórax - Sistema Cardiovascular I 2
Deslocamento do ictus —> aumento do tamanho do coração e uma 
patologia pulmonar ou mediastínica
O ictus cordis nem sempre é palpável, mesmo em um paciente hígido com coração 
normal
Um ictus >2,5cm é uma evidência de hipertrofia ventricular (HVE) resultante de 
hipertensão arterial ou estenose aórtica
O diâmetro do ictus cordis nos pacientes em decúbito dorsal pode chegar a 
aproximadamente 1 a 2,5 cm
O deslocamento do ictus cordis lateralmente à linha hemiclavicular média ou > 10 
cm lateralmente até a linha esternal média ocorre na HVE e também na dilatação 
ventricular resultante de infarto do miocárdio ou insuficiência cardíaca
Pacientes com DPOC podem apresentar impulso palpável ou ictus cordis mais 
proeminente na região xifoide ou epigástrica devido à hipertrofia do ventrículo 
direito
A hipertrofia do VD pouco ou nada repercute sobre o ictus
Exame do tórax - Sistema Cardiovascular I 3
Câmaras, valvas e circulação 
cardíaca:
Valvas mitral e tricúspide - valvas 
atrioventriculares (AV)
Valvas aórtica e pulmonar - valvas 
semilunares
O fechamento das valvas origina as 
bulhas cardíacas B1 e B2, derivadas das 
vibrações que emanam das válvulas das 
valvas, das estruturas cardíacas 
adjacentes e do fluxo sanguíneo
Exame do tórax - Sistema Cardiovascular I 4
⚠ Na maioria dos adultos com 
mais de 40 anos, os ruídos 
diastólicos de B3 e B4 são 
patológicos e estão 
correlacionados à insuficiência 
cardíaca e à isquemia 
miocárdica aguda
B3 correponde a 
desaceleração abrupta do 
influxo através da valva 
mitral
B4 corresponde ao 
aumento da rigidez 
diastólica final do - 
ventrículo esquerdo, que 
reduz a complacência
Eventos do ciclo cardíaco
Sístole - período de contração 
ventricular
a pressão se eleva para um valor 
máximo normal de 120mmHg
sangue é ejetado do ventrículo 
para a aorta
valva aórtica fica aberta
valva mitral permanece fechada
valva pulmonar se abre
Exame do tórax - Sistema Cardiovascular I 5
valva tricúspide permanece 
fechada
Diástole - período de relaxamento 
ventricular
pressão cai para pelo menos 
5mmHg 
sangue flui do átrio para o 
ventrículo
valva aórtica permanece fechada
valva mitral fica aberta
valva pulmonar permanece 
fechada
valva tricúspide se abre
Focos de ausculta x fonese
Em que local B1 e B2 tem que ser 
melhor audíveis?
Foco aórtico - 2º espaço intercostal 
direito
Foco pulmonar - 2º espaço 
intercostal esquerdo
Foco aórtico acessório - entre o 3º e 
4º EIC (frequentemente melhor 
audiveis)
Foco mitral - 4ª ou 5º EIC na linha 
hemiclavicular
Foco tricúspide - ponta do apêndice 
xifoide deslocado para a esquerda
Exame do tórax - Sistema Cardiovascular I 6
Para evitar erros pelas diferenças do 
biotipo, localizar o ictus pela inspeção e 
palpação (parte em que esta 
impulsionando mais)
⚠ Desdobramento paradoxal 
(lado D fecha antes do E): 
qualquer fator que atrase mais 
o lado esquerdo (estenose da 
válvula mitral, estenose da 
válvula aórtica, bloqueio de 
ramo esquerdo)
T/M - TRUM
T M - TRRUUM
P/A - TRÁ 
P A - TARÁ
Desdobramento fixo de B2 - 
TUM-TRA 
Exame do tórax - Sistema Cardiovascular I 7
⚠ B1: Foco tricúspide e mitral - 
TUM
B2: Foco aórtico e pulmonar - 
TA
Desdobramento de B2: TUM-
TRA-TUM-TRA
Desdobramento amplo da 
B2: TUM-TA-RÁ-TUM-TA-RÁ 
(na inspiração e expiração)
Desdobramento de bulha 
(lado E fecha antes que o D): 
qualquer fator que atrase mais 
o lado direito
Galope (sofrimento do 
coração): TA-TA-TUM 
(taquicardio) ou TUM-TUM-TA-
Exame do tórax - Sistema Cardiovascular I 8
Bulhas
Fatores responsáveis pelas bulhas:
Posição do folheto: quanto mais aberto > fonese
Taquicardia: hiperfonese; hiperfonetico
Bradicardia: hipofonese; hipofenese
Estenose (estreitamento ou constrição de um duto ou passagem): hipofonese
estenose leve (engrossamento da valva) —> hiperfonese
estenose grave (calcificação maior da valva) —> hipofonese
Insuficiência (regurgitamento da válvula): hipofonese
Bulha 1: TUM
O fechamento da valva mitral e 
tricúspide produz a primeira bulha 
cardíaca (B1)
A mitral se fecha antes da tricuspide, 
pois sua pressão é maior
Desdobramento fisiológico normal 
em até 50% dos pacientes, 
capacidade de ouvir separadamente 
os folhetos da VM e da VT se 
fechando - TRU-TA
Bulha 3: TUM-TRRRA
Em crianças e adultos jovens podem 
surgir uma terceira bulha B3, secundária 
à desaceleração rápida da coluna de 
sangue contra a parede ventricular
B3 em idosos (galope por B3) 
costuma indicar uma alteração 
patológica da complacência 
ventricular
Exame do tórax - Sistema Cardiovascular I 9
A pressão ventricular esquerda 
continua a aumentar e ultrapassa 
rapidamente a pressão na aorta, 
induzindo a abertura da valva aórtica
Em algumas condições patológicas, 
um sopro de ejeção 
protossistólico (Ej) acompanha a 
abertura da valva aórtica
Normalmente, a pressão ventricular 
esquerda máxima corresponde à 
pressão arterial sistólica
Bulha 2: TA
O fechamento da valva aórtica e 
pulmonar produz a segunda bulha 
cardíaca, iniciando uma nova 
diástole
Bulha 4: TRRA-TUM
Embora não seja audível com frequência 
em adultos normais, a quarta bulha 
cardíaca assinala a contração atrial
Ela precede imediatamente a B1 da 
contração cardíaca seguinte e também 
pode refletir uma alteração patológica na 
complacência ventricular
B3 e B4 são eventos diastólicos
Tudo que ocorre entre B1 e B2 é um 
evento sistólico - PEQUENO 
SILÊNCIO
Diástole - contração atrial B4
Exame do tórax - Sistema Cardiovascular I 10
Ocorre quando a pressão ventricular 
esquerda cai abaixo da pressão 
aórtica
Na diástole, a pressão ventricular 
esquerda continua a cair e alcança 
níveis inferiores aos da pressão atrial 
esquerda —>a valva mitral se abre 
Esse evento costuma ser, em geral, 
silencioso, mas pode ser audível 
como um estalido de abertura (EA) 
patológico, caso haja alguma 
restrição à movimentação das 
válvulas (folhetos) das valvas 
cardíacas, como na estenose mitral
Após a abertura da valva mitral, 
verifica-se um período de 
enchimento ventricular rápido, com 
Tudo que ocorre entre B2 e B1 é um 
evento diastólico - GRANDE 
SILÊNCIO
A diástole pode ser dividida em 3 
terços
1. protodiástole - B3
2. mediodiástole
3. telediástole ou pré-sistólico - B4
Exame do tórax - Sistema Cardiovascular I 11
fluxo de sangue do átrio esquerdo 
para o ventrículo esquerdo, no início 
da diástole
Desdobramento das bulhas cardíacas
A pressão ventricular direita e a pressão arterial pulmonar são significativamente mais 
baixas que as pressões correspondentes do lado esquerdo
Os eventos cardíacos do lado direito ocorrem um pouco mais tarde que os verificados 
no lado esquerdo
1. Desdobramento da B2 - TUM-TRA
Em vez de se ouvir um único som que representa B2, é possível auscultar dois 
componentes distintos:
A2 —> fechamento da valva aórtica do lado esquerdo; mais alto, refletindo a 
alta pressão na aorta, auscultado em todo o precórdio
P2 —> fechamento da valva pulmonar no lado direito; relativamente mais 
suave, refletindo a pressão mais baixa na artéria pulmonar
Durante a inspiração, ocorre aumento do tempo de enchimento do coração direito, o 
que incrementa o volume sistólico ventricular direito e a duração da ejeção ventricular 
direita em comparação ao ventrículo esquerdo vizinho —> isso retarda o fechamento 
da valva pulmonar (P2), ocasionando o desdobramento de B2 em seus dois 
componentes audíveis
Durante a expiração,esses dois componentes fundem-se em um único som (B2)
O desdobramento deve ser pesquisado no 2º e 3º EIC
Exame do tórax - Sistema Cardiovascular I 12
2. Desdobramento da B1 - TURUM-TA
Qualquer fator que atrase mais o lado direito
Também possui dois componentes:
a. Mitral:
mais precoce
pode ser auscultado em todo o precórdio, sendo mais intenso no ápice 
cardíaco
mais hiperfonético, refletindo novamente as pressões mais elevadas do lado 
esquerdo do coração
1. Tricúspide:
mais tardio
mais suave
bem mais auscultado na borda esternal inferior esquerda
O componente mitral, mais intenso e precoce, pode mascarar o som tricúspide, e nem 
sempre o desdobramento é identificado
O desdobramento de B1 não varia com a respiração
Sopros cardíacos
DIsitintas das bulhas pelo seu tom e por sua duração mais longa
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Atribuídos ao fluxo sanguíneo turbulento
Em geral, são diagnóstico de cardiopatia valvar
Podem representar sopros de fluxo “inocentes”
Valva estenosasa: possui orifício anormalmente estreito, que obstrui o fluxo 
sanguíneo e causa um sopro característico (estenose aórtica)
Estenose na válvula mitral e tricúspide acontece um sopro diastólico
Estenose na válvula pulmonar e aórtica acontece um sopro sistólico
Insuficiência aórtica: quando uma válvula que não se fecha totalmente e 
possibilita o refluxo/regurgitação de sangue
insuficiência da válvula mitral ou tricúspide acontece um sopro sistólico de 
regurgitação (VE —> AE ou VD —> AD)
insuficiêcnia aórtica ou pulmonar acontece um sopro diastólico de regurgitação 
(aorta —> VE ou pulmonar —> VD)
Sopros da sístole:
Estenose 
pulmonar e 
aórtica
Insuficiência 
mitral e 
tricúspide
Sopros da diástole:
Estenose mitral e tricúspide
Insuficiência pulmonar e aórtica
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Relação dos achados na ausculta com a parede torácica
Os locais da parede torácica em que se auscultam as bulhas e os sopros cardíacos 
ajudam a identificar a valva ou a câmara de que eles se originam
Sistema de condução
O sistema de condução elétrico 
estimula e coordena a contração do 
músculo cardíaco
Todo o impulso elétrico origina-se no 
nó sinusal (sinoatrial), que atua como 
marca-passo cardíaco e dispara 
impulsos automaticamente com 
frequência de 60 a 100 vezes por 
minuto
O impulso percorre os dois atrios até 
o nó AV localizado na parte inferior 
do septo interatrial
O impulso sofre um retardo antes de 
descer, pelo feixe de His e seus 
ramos, até o miocárdio ventricular
A contração mucular ocorre, primeiro 
nos átrios e, depois, nos ventrículos
Exame do tórax - Sistema Cardiovascular I 15
Ondas P, Q, R, S e T
Onda P: pequena onda da 
despolarização atrial
Intervalo PR: 120 a 200 miliseg
Complexo QRS: despolarização 
ventricular, sendo constituído por 
uma ou mais das seguintes ondas:
Onda Q: despolarização septal
Onda R: despolarização 
ventricular
Onda S: deflexão para baixo 
após uma onda R
Onda T: repolarização ou 
recuperação ventricular
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Ondas do ECG: o impulso elétrico 
precede discretamente a contração 
miocárdica por ele estimulada
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Coração como bomba
O VE e VD bombeiam sangue, respectivamente, para os sistemas arteriais 
sistêmicos e pulmonar
Débito cardíaco —> volume de sangue ejetado por cada ventrículo no período de 
um minuto; produto da FC pelo volume de ejeção (Vsistólico)
O volume de ejeção depende da:
Pré-carga - carga que distende o músculo cardíaco antes da contração
Contratilidade miocárdica - capacidade de encurtamento do músculo 
cardíaco diante de determinada carga
Exame do tórax - Sistema Cardiovascular I 18
Pós-carga - grau de resistência vascular à contração ventricular
Aumentos patológicos da pré-carga e pós-carga, denominados sobrecarga de 
volume e sobrecarga de pressão, provocam alterações na função ventricular que 
podem ser clinicamente detectáveis
Substituir “insuficiência cardíaca congestiva” por insuficiência cardíaca, fração de 
ejeção preservada ou insuficiência cardíaca, onde cada uma possui diferenças no 
tratamento
Pulsos arteriais e pressão arterial
O pulso arterial é gerado pelo volume de sangue que sai da aorta e perfunde o leito 
arterial, deslocando-se rapidamente
A pressão sanguínea no sistema arterial varia durante o ciclo cardíaco, alcançando 
seu valor máximo na sístole e diminuindo até seu nível mais baixo da diástole
Pressão diferencial ou de pulso = diferença entre as pressões sistólica e diastólica
Pressão venosa jugular e pulsações jugulares
A pressão venosa jugular (PVJ) 
reflete a pressão atrial direita, que, 
por sua vez, é igual à pressão 
Exame do tórax - Sistema Cardiovascular I 19
venosa central e à pressão diastólica 
final do ventrículo direito
O melhor meio de se estimar a PVJ é 
a partir da veia jugular interna direita, 
que tem o canal anatômico mais 
direto para o átrio direito
As alterações pressóricas no átrio 
direito durante a sístole e a diástole 
provocam oscilações de enchimento 
e esvaziamento nas veias jugulares 
ou pulsações venosas jugulares
a. a contração atrial produz uma 
onda a nas veias jugulares antes 
de B1 e da sístole
b. seguida por um colapso x do 
relaxamento atrial
c. à medida que a pressão no átrio 
direito começa a se elevar com o 
influxo oriundo da veia cava 
durante a sístole ventricular 
direita, ocorre uma segunda 
elevação (a onda v)
d. seguida pelo colapso y, conforme 
o sangue flui para o VD durante 
as fases inicial e média da 
diástole
Alterações durante a vida
O envelhecimento influencia a:
Localização do ictus cordis —> à medida que o diâmetro anteroposterior (AP) do 
tórax aumenta, o impulso apical máximo torna-se cada vez mais difícil de encontrar
Exame do tórax - Sistema Cardiovascular I 20
Tom/timbre das bulhas e dos sopros cardíacos —> o aumento do diâmetro AP 
também dificulda auscultar o desdobramento de B2 porque torna o componente P2 
menos audíveis; além disso, praticamente todas as pessoas apresentam um sopro 
cardíaco em algum momento de suas vidas
Muitos sopros ocorrem sem outras evidências de alterações cardiovasculares e 
são considerados variantesnormais inocentes
Os sopros podem originar-se tanto no coração como nos grandes vasos 
sanguíneos
sopro sistólico cervical, que pode ser inocente em crianças, mas levanta a 
suspeita de doença aterosclerótica em adultos
Rigidez das artérias
Pressão arterial