8 - Constipação intestinal no idoso

Prévia do material em texto

TBL 8 – HAB. MÉDICAS VII – CONSTIPAÇÃO INTESTINAL 
CAMILA MATARAZZO
EPIDEMIOLOGIA
· Incidência em idosos varia de 24-54%, sendo que entre 10-19% faz uso diário de laxativos;
· Um dos principais fatores associados a delirium em ambiente hospitalar;
· Prevalência ↑ progressivamente após 60 anos.
FATORES DE RISCO
Gênero feminino, inatividade física, medicamentos concomitantes, baixo poder aquisitivo, ansiedade e depressão.
ETIOLOGIA
Constipação é um sintoma que pode estar associado a múltiplas doenças e medicamentos ou ser conseqüência da alteração funcional dos cólons e da região anorretal.
· Medicamentos: opioides; anti-hipertensivos (BCC, DIU, BB, hidralazina, clonidina, metildopa, etc.); benzodiazepínicos; antidepressivos tricíclicos e ISRS; IBP; ferro; drogas antiepilépticas (carbamazepina, fenitoína, etc.); suplemento de cálcio;
· Neurológico: lesão medular, doença de Parkinson, paraplegia, esclerose múltipla, neuropatia autonômica.
· Gastroinstestinal: neoplasia de cólon, massa extraintestinal, doença inflamatória do intestino, isquemia mesentérica, estenose cirúrgica, retocele ou enterocele.
· Miogênico: dermatomiosite, plomiosite, esclerodermia, amiloidose, pseudo-obstrução intestinal.
· Anorretal: fissura anal, estreitamento anal, doença inflamatória intestinal, proctite, prolapso retal.
· Dieta ou hábitos de vida: baixa ingesta hídroca, inatividade física/imobilismo, baixa ingesta de fibras.
· Endócrino ou metabólico: diabetes, hipotireoidismo, hipercalcemia, hipocalemia, hipo ou hipermagnesemia, porfiria, doença renal crônica, pan-hipopituitarismo.
FISIOPATOLOGIA DA CONSTIPAÇÂO CRÔNICA ISIOPÁTICA
Disfunção primária dos cólons – 2 mecanismos essenciais: lentificação do trânsito intestinal e desordem da defecação.
· Lentificação do trânsito intestinal: pode ser 2ª a desordens miogênicas, metabólicas, neurológicas ou medicamentos. Como pode ser 1ª pelo decréscimo do número de céls intersticiais da Cajal e ↓ da resposta ao estímulo colinérgico que ocorrem com o envelhecimento.
· Desordem da defecação/ defecação dissinérgica: é quando ocorre falha no processo de defecação, quando o ocorre é o ↑ coordenado de pressão abdominal, através da contração dos músculos da parede e do diafragma, concomitante com o relaxamento do esfíncter anal. As causas podem ser: ↓ sensibilidade retal; incoordenação durante defecação secundária, ↑ da pressão no esfíncter anorretal, propulsão inadequada do conteúdo fecal.
DIAGNÓSTICO
A avaliação inicial em idosos deve apresentar: 
· História clínica detalhada: caracterizar início e duração dos sintomas, forma e consistência das fezes – escala de Bristol – comorbidades, cirurgias prévias, sinais de alarme.
	Sinais de alarme
	Hematoquezia, pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva, sintomas de obstrução, início agudo da constipação, constipação não responsiva ao tto, perda ponderal > 4,5kg, alteração no calibre das fezes, história familiar de CA colorretal, doença inflamatória intestinal 
· Exame físico com foco em excluir causas 2ª: inspeção da região perianal e do reto (toque retal – avaliar tônus do esfíncter anal e se presença de fezes na ampola retal) 
Revisão dos medicamentos em uso e da interação entre eles (comum: constipação por uso de opioides) 
ESCALA DE BRISTOL
Constipação crônica idiopática: 
Critérios de Roma IV – presença de pelo menos 2 dos seguintes:
· Esforço evacuatório;
· Uso de manobras digitais;
· Sensação de evacuação incompleta;
· Fezes endurecidas e irregulares;
· Sensação de obstrução anorretal ou bloqueio de 25% dos movimentos intestinais;
· Freqüência de evacuações inferior a 3x/semana
Sintomas presentes nos últimos 3 meses, com início há pelo menos 6 meses + exclusão de diagnóstico de síndrome do intestino irritável com predomínio de constipação (presença de dor abdominal).
EXAMES COMPLEMENTARES
Não necessitam de exames adicionais: paciente que preencha os critérios de Roma IV para constipação crônica idiopática.
Necessitam de exames complementares na presença de: sinais de alarme, suspeita de causa orgânica, início dos sintomas após 50 anos ou ausência de resposta ao tto.
· Nesses casos, solicitar exames laboratoriais de acordo com a suspeita clínica e colonoscopia.
TRATAMENTO
MEDIDAS GERAIS
Mudança de hábitos de vida: ↑ ingesta hídrica (1-2L/dia); prática de atividade física; ingesta de fibras (20-30g/dia).
 OBS: deve-se introduzir a ingesta de fibras aos poucos para adaptação gastrointestinal, uma vês que podem causar distensão abdominal e flatulência.
Treinamento de toalete: o reflexo da defecação é ↑ após acordar e fazer refeições. Por isso que pode-se praticar uma rotina regular de ir ao banheiro 30 minutos após as refeições e permanecer sentado por pelo menos 5 minutos.
LAXATIVOS
O seu uso em idosos deve ser individualizado (história clínica, comorbidades, interações medicamentosas, custos, efeitos colaterais).
1ª escolha: formadores de fezes ou laxativos osmóticos.
2ª escolha: irritativos.
	Medicação 
	Mecanismo 
	Exemplos 
	Efeitos adversos
	Formador de massa
	Polissacarídeos naturais ou sintéticos que exercem efeito laxativo pelo ↑ da absorção de água e da massa fecal
	Psílio; 
Metilcelulose;
Policarbofila cálcica;
Dextrina de trigo
	Bom perfil de segurança e poucos efeitos colaterais, como distensão abdominal e flatulência
	Osmótico 
	Contém íons ou moléculas não absorvíveis que ↑ a absorção de água e a massa fecal
	Polietilenoglicol (1ª escolha)
Lactulona
Sorbitol 
	Dor abdominal, cólicas e flatulência.
Os idosos são mais susceptíveis a tais efeitos, que são dose-dependentes.
Recomenda-se iniciar tratamento com baixas doses.
	Irritativo 
	Afetam o transporte de eletrólitos através da mucosa intestinal, estimulando a motilidade
	Sene
Bisacodila
Picossulfato de sódio
	Segurança a longo prazo não estudada
MEDICAMENTOS DE 2ª LINHA
· Hidróxido de magnésio: não há estudos em idosos e devem ser usados com cautela pelo risco de hipermagnesemia.
· Agentes emolientes (óleo mineral e docusato de sódio): substâncias bem toleradas e não agressivas. Administrados com cautela em pacientes com distúrbios de degluticação pelo risco de pneumonia lipóide.
· Supositório de glicerina e enemas: eficácia clínica limitada e podem causar danos à mucosa retal.
Não é recomendado o uso de enemas com fosfato de sódio (ex: Fleet enema), pois há associação a maior risco de complicações (depleção volêmica, hipotensão, hipo ou hipercalemia, hipocalcemia, acidose metabólica, lesão renal aguda).
Maior risco de eventos adversos se dose superior a 1 aplicação em 24h e em casos de pacientes com doença renal crônica.
SECRETAGOGOS
· Lubisprostona: ácido graxo oral que ativa canais de cloro tipo 2 nas céls epiteliais do intestino, ↑ secreção de água no lúmen intestinal.
· Linaclotida e plecanatida: agonistas do receptor C da guanilato ciclase que estimulam a secreção de fluidos no instetino e ↑ transito intestinal.
ANTAGONISTAS DE OPIDOIDES
Antagonistas dos receptores Mu periféricos podem ser efetivos na constipação induzida por opióides (não há estudos que comprovem seu uso em idosos).
 OBS: não cruzam a barreira hematoencefálica e, portanto, não possuem efeitos sobre a analgesia induzida por opioides.
AGONISTAS DO RECEPTOR 5-HT4
Serotonina é um regulador da motilidade intestinal.
Até o momento não há estudos que comprovem sua eficácia e segurança a longo prazo.
Ex medicação: Prucaloprida.
BIOFEEDBACK
É um terapia indolor que consiste no treinamento da musculatura do assoalho pélvico e da parede abdominal.
A técnica pode ser executada com o auxílio de eletrodos e tem maior benefício para pacientes com defecação dissinérgica.
CIRURGIA
Colectomia subtotal é uma opção de exceção para o tto da constipação crônica funcional e lentificação do trânsito intestinal quando não houve resposta a outros tto e o quadro clínico traz grandes repercussões para a qualidade de vida do paciente.
MANEJO DA CONSTIPAÇÃO
Referência: Geriatria Prática Clínica, Duarte PO, Amaral JRG.2020 Editora Manole