9 - Disfunções Sexuais

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TBL 9 – HAB. MÉDICAS VII – DISFUNÇÕES SEXUAIS 
CAMILA MATARAZZO
INTRODUÇÃO
· Proporção de idosos com vida sexual ativa está ↑, o que reforça a necessidade da abordagem do assunto.
· Mito: idosos são assexuais dificulta a abordagem sobre as capacidades sexuais e os esclarecimentos para a promoção de melhores condições de vida.
EPIDEMIOLOGIA
Tipo de disfunções:
· Mulheres: 50% apresentam transtorno do desejo ou da excitação sexual; 40% apresentam dor genitopélvica.
· Homens: 40% apresentam disfunção erétil (principal); <10% apresentam hipogonadismo sintomático e distúrbios de ejaculação.
· Prevalência de 59% de disfunções causadas por psicotrópicos (todas as classes de antidepressivos, sendo principal o ISRS)
ALTERAÇÕES NA FUNÇÃO SEXUAL ASSOCIADAS AO ENVELHECIMENTO
O ciclo sexual é composto, normalmente, por 5 estágios:
1. Desejo (libido): fantasias de atividade sexual. 
Ativado pelo hipotálamo, mediado pela testosterona, e por estruturas límbicas no encéfalo.
2. Excitação: ativada por desejo e contato com o parceiro, mediada por hormônios.
Homem: ereção peniana;
Mulheres: ↑ fluxo sanguíneo na vagina, no clitóris e no tecido mamário + lubrificação vaginal;
↑ FC e FR: resultado de estímulo nervoso + fluxo sanguíneo
3. Platô: sensação de euforia sexual que precede o orgasmo, com produção de secreções pré-ejaculatórias (homem) e ↑ canal vaginal (mulher).
4. Orgasmo: ejaculação (homem) e contrações da musculatura genital (mulher).
5. Resolução: fase de relaxamento após o orgasmo, na qual ocorre período refratário à ocorrência de nova excitação.
Mudanças fisiológicas do envelhecimento podem modificar a resposta sexual dos idosos de ambos os sexos, pp na faixa etária > 75 anos
TABELA 1 - alterações da sexualidade relacionadas com a senescência, conforme fases do ciclo sexual
	Fase
	Homem
	Mulher
	Excitação
	↓ congestão vascular escrotal
↓ elevação testicular
Ereção peniana retardada
	↓ congestões vasculares genital e mamária
↓ secreções vaginais
Excitação retardada
	Platô
	↓ secreções pré-ejaculatórias
	↓ elevação do útero e dos grandes lábios
	Orgasmo
	Curta duração
↓ conttração prostática e uretral
	Curta duração
Contrações uterinas e vaginais mais curtas e em menor quantidade
	Resolução
	Retração peniana e abaixamento testicular rápidos
Período refratário prolongado
	Rápida reversão ao estágio pré-excitatório
ETIOLOGIA DAS DISFUNÇÕES SEXUAIS
· Existe clara relação entre saúde física e função sexual.
· Possíveis causas: doenças que cursam com danos no sistema vascular e neurológico do aparelho geniturinário. 
· Ex: DCV, hipertrigliceridemia, HAS, doença neurológica, doença geniturinária, distúrbios psiquiátricos, síndrome demenciais, AVC, Parkinson, esclerose múltipla e traumatismo raquimedular.
· ↑ prevalência de disfunção sexual: portadores de DM, podendo afetar todas as fases do ciclo sexual.
· Medicações. 
- ISRS pode reduzir libido em ambos os sexos, afetar excitação (lubrificação e função erétil), causar anorgasmia no sexo feminino e ↑ latência para ejaculação no sexo masculino.
- HPB: inibidores da alfaredutasse-5 (finasterida, dutasterida) – podem ↓ libido, causar disfunção erétil ou distúrbio da ejaculação. Bloqueadores alfa-adrenérgicos (doxazosina, tansulosina) – podem ↑ libido, porém, estão associados a ejaculação retrógrada.
· Álcool: doses pequenas promovem ↑ ereção e do desejo sexual devido efeito vasodilatador. Doses maiores podem causar sedação, ↓ libido e causar disfunção sexual ttransitória.
· Alcoolismo crônico: pode provocar disfunção hepática, ↓ níveis testosterona, ↑ estrógeno, podem gerar uma polineuropatia alcoólica que afeta diretamente a inervação peniana.
ABORDAGEM DA SEXUALIDADE
· Avaliar sexualidade: questionar sobre saúde física, psicológica e satisfação durante intimidade sexual.
· Anamnese: comorbidades, medicações em uso, fatores de risco orgânicos e psicológicos para disfunção sexual, verificar presença de relacionamentos (conjugais ou extraconjugais), frequência e qualidade dos atos sexuais (prévio e atuais), antecedentes de IST, uso de preservativos e prática de masturbação.
· Exame físico: avaliação uroginecológica.
· Casos específicos: exames para investigação de disfunções hormonais, painel sorológico de IST, etc.
DIAGNÓSTICO
· DSM-5: disfunção sexual é quando há alterações da resposta sexual (em qualquer fase do ciclo) não atribuíveis ao envelhecimento normal, por um período mínimo de 6 meses consecutivos levando ao prejuízo do bem-estar do paciente.
· Diagnóstico: a partir da exclusão de problemas mais bem explicados por transtorno mental não sexual ou por perturbação grave no relacionamento.
TRATAMENTO GERAL DAS DISFUNÇÕES SEXUAIS
· Psicoterapia individual + casal: auxilia no ↑ da qualidade das relações e na melhora da autoestima.
· Importância das preliminares, uma vez que o estímulo necessário para a excitação na 3ª idade é maior e mais demorado.
· Outras formas de prazer: enfatizar que o prazer não é alcançado apenas pelo ato sexual propriamente dito, mas sim, também por outras estratégias (massagem e masturbação), além de posições adaptadas para as limitações físicas minimizando dor e fadiga.
· Prática de exercícios físicos: ajuda na função sexual, melhora no desejo e na função global, ainda mais se portador de doenças crônicas (DM, HAS, Obesidade).
· Avaliar medicações: verificar possibilidade de substituir medicações causadoras de disfunções sexuais.
Ex: uso de ISRS inicialmente, aguardar até 8 semanas para verificar se há melhora na satisfação sexual relacionada ao psicológico. 
Caso não melhore, há possibilidade de:
- atingir a mínima dose terapêutica;
-reduzir a dose e associar com outro antidepressivo com menor efeito sobre a função sexual;
- trocar o antidepressivo.
DISFUNÇÕES SEXUAIS MASCULINAS
DISFUNÇÃO ERÉTIL (DE)
Dificuldade de obter ou manter uma ereção com rigidez adequada até o final da relação sexual em mais de 75% das vezes.
Tem ↑ prevalência nos IDOSOS (67% dos idosos >70 anos), mas apenas 5% recebem tratamento.
É a principal causa de disfunção sexual.
ETIOLOGIA
Ereção peniana + manutenção: fenômeno vascular, desencadeado por sinais neurológicos e facilitado por ação hormonal e fatores psicológicos.
Causas de DE: 
· Vasculares (DM, HAS, dislipidemia, doença coronariana e cerebrovascular, pós-raditerapia, tabagismo); 
· Neurogênica (Parkinson, esclerose múltipla, demências em geral, etilismo, pós-prostectomia); 
· Anatômicas (fratura peniana e doença de Peyronie); 
· Endócrinas (hiper e hipotireoidismo, hiperprolactinemia e deficiência de testosterona [controversa como causa isolada]);
· Psicogênicas (transtornos ansiosos e depressivos);
· Medicamentosa (tabela 3);
· Mistas (+comum em idosos devido a ↑ presença de fatores orgânicos. Em jovens, tem ↑ fatores psicogênicos).
DIAGNÓSTICO
Índice Internacional de Função Erétil (IIEF): escore composto de 15 questões em 5 domínios – função erétil, orgasmo, desejo sexual, satisfação sexual e satisfação geral.
Validado para diagnosticar, graduar e verificar eficácia do tto.
Cada questão tem valor de 1-5 e a soma das respostas gera um escore final para cada domínio (valores ↓ indicam qualidade de vida sexual ruim).
Casos excepcionais: Doppler peniano, arteriografia pélvica e estudos neuroendocrinológicos.
TRATAMENTO
· Mudança estilo de vida: atividade aeróbica por cerca de 3h/semanais, ↓ de massa gorda, cessação do tabagismo ou etilismo, controle de fatores de risco cardiovasculares
· Terapêutica de 1ª linha: inibidores de fosfodiesterase-5 (iFDE5)
Eficaz, fácil de usar e poucos efeitos colaterais.
Oxido nítrico promove a vasodilatação peniana, mediada por guanosina monofosfato cíclico (GMPc), responsável por iniciar e manter a ereção. 
Ao ocorrer o catabolismo do GMPc pela enzima fosfodiesterase-5, acontece a perda de ereção peniana.
Os iFDE5 garantem a atuação do GMPc, permitindo ereções mais efetivas e duradouras. 
· Terapêutica de 2ª linha: Dispositivos de ereção a vácuo; Dispositivo intrauretral com alprostadil; injeção peniana (intracavernosa).
· Dispositivos de ereção a vácuo:são não invasivos, têm baixas taxas de complicações e não tem restrições na freqüência de utilização. Exigem boa destreza manual, levam à perda do ângulo agudo da ereção e induzem a descoloração peniana. Podem causar contusão pela constrição e interferem na ejaculação, sendo comuns queixas de dor ou falta de ejaculação anterógrada (40% dos casos). 
Cautela de uso: pacientes em anticoagulação ou com discrasias sanguineas.
· Dispositivo intrauretral com alprostadil: supositório de prostadil (prostaglandina E1) produz relaxamento e dilatação arteriolar com conseqüente ereção que ocorre em 15 min após sua administração e massagem local, durando por 30-60 min. 60% dos casos apresentam resposta terapêutica efetiva. Necessária habilidade na técnica de aplicação. 
Efeito adverso: dor peniana durante a aplicação, taquicardia, tontura e síncope - devido escape de alprostadil para a corrente sanguinea. Nas mulheres, podem ocorrer prurido e desconforto vaginal.
Contraidicado: gravidez, pois induz trabalho de parto.
· Injeção peniana (intracavernosa): combinação de prostaglandina E1 (alprostadil), papaverina e fentolamina têm eficácia superior ao uso isolado de qualquer uma dessas substâncias, com ↓ efeito colateral. Após aplicação, deve-se massagear o corpo do pênis por 30 seg tendo uma ereção em 5 a 10 min. Deve-se utilizar a técnica no máximo 3x/semana para ↓ riscos de eventos adversos (dor, hematoma ou fibrose peniana).
Paciente que geralmente não respondem ao tto: DE arterial grave ou anormalidades venosas.
· Terapêutica medicamentosa oral para disfunção erétil psicogênica: trazodona, mirtazapina, bupropiona e vortioxetina DE psicogênica associada a transtorno de humor.
Risco de priapismo (ereção prolongada >4h de duração).
· Tratamento psicológico: quase todos os idosos afetados por DE apresentam fatores orgânico e psíquicos.
Histórica clínica que sugere etiologia psíquica: início súbito, relacionado com algum evento da vida (separação conjugal, viuvez, aposentadoria, etc.); manutenção de ereções noturnas ou matinais; DE intermitente; história de conflitos de relacionamento familiar e conjugal.
Técnicas de terapia psicossexual: terapia comportamental; cognitiva; psicoanalítica e psicoeducacional.
TRANSTORNO DO DESEJO SEXUAL MASCULINO HIPOATIVO
Desordem da libido tem prevalência de 10% em homens, sendo que ↑ com a idade e frequentemente acompanha outra desordem sexual.
ETIOLOGIA
Principais causas: medicamentosa (ISRS, inibidores da alfarredutase-5, analgésicos opióides), alcoolismo, depressão, fadiga, problemas conjugais, doenças sistêmicas e deficiência de testosterona.
HIPOGONADISMO MASCULINO
É reflexo da ↓ da espermatogênese e da produção de testosterona.a partir dos 50 anos, ocorre um ↓ dos níveis séricos de testosterona total e livre e ↑ do nível de globulina ligante de hormônios sexuais (SHBG – sex hormone binding globulin).
Enquanto nos jovens tende a ocorrer um pico matinal, nos idosos há um platô, ou seja, menor variação dos níveis séricos ao longo do dia.
Mesmo que exista um platô fisiológico, a presença de sintomas de hipogonadismo não é considerado normal.
A queda patológica dos níveis de testosterona, além de impactar nas fases do ciclo sexual dos idosos, também pode levar a repercussões em outros sistemas (obesidade central, fadiga, perda óssea/de massa/de força muscular, ↓ velocidade de marcha, anemia e distúrbios de humor e de cognição).
A obesidade central está associada ao ↑ nos níveis de peptídeo C, glicose e insulina. Nessa população, há ↑ da atividade da enzima aromatase, que transforma testosterona em estradiol na corrente sanguínea, suprimindo a testosterona por feedback negativo, levando a ↓ da lipólise e ↑ da deposição de gordura abdominal, formando um ciclo vicioso.
ETIOLOGIA
Deficiência androgênica do envelhecimento masculino (DAEM), com componentes de hipogonadismo primário e secundário, não ocorre em todos os idosos.
QUADRO CLÍNICO
Sintomas comuns: ↓ libido, DE, ↑ gordura visceral, perda de massa muscular, perda óssea, ↓ pelos, depressão, desânimo, dificuldade de concentração, perda de memória, irritabilidade, declínio do sono e anemia.
DIAGNÓSTICO
Critério para diagnóstico da DAEM baseia-se na coexistência de níveis séricos baixos de testosterona total ou livre com sinais e sintomas compatíveis com hipogonadismo.
Níveis séricos normais de testosterona total: 300-800 ng/dL. Valores < 231 ng/dL, considera-se hipogonadismo. Repercussões clínicas tendem a aparecer quando há níveis < 150 ng/dL.
Distinção entre hipogonadismo 1º e 2º: dosagem de FSH e LH estarão ↑ no hipog. 1º
Não se deve fazer o rastreamento de DAEM em homens assintomáticos, exceto em diabéticos e obesos.
TRATAMENTO
Reposição de testosterona com o objetivo de atingir níveis séricos normais (300-400 ng/dL em idosos/ 500-600 ng/dL em jovens).
Benefícios comprovados somente em idosos sintomáticos.
EJACULAÇÃO RETARDADA
Consiste na ejaculação com retardo acentuado, com ↓ freqüência marcante ou ausente em menos de 75% das relações por no mínimo 6 meses de evolução, e que trazem dano ao paciente.
Homem relata dificuldade ou incapacidade para ejacular apesar de estimulação adequada e desejo de ejacular.
Não há consenso quanto ao tempo para se considerar retardo.
Fatores a serem avaliados para ponderação etiológica e/ou retrógrada: relativos à parceira (ex: problemas sexuais, estado de saúde), ao relacionamento, individuais (ex: questões de imagem corporal, psiquiátricas, morbidades e medicações), culturais e religiosas.
EJACULAÇÃO PRECOCE
Definida como ejaculação que quase sempre ocorre antes ou dentro de aproximad. 1min da penetração / inabilidade para retardar a ejaculação em pelo menos quase todas as penetrações e relato de experiências negativas com dano psíquico e frustração.
É a principal causa de disfunção sexual em JOVENS.
Etiologia muitas vezes incerta, mas sabe-se que fatores psicológicos podem estar relacionados.
Tratamento: suporte psicológico individual e do casal + medicamentoso.
· Medicações: antidepressivos ISRS, analgésico opioides (tramadol é o único estudado para esta finalidade) e uso de anestésico na glande (lidocaína gel).
· Medidas comportamentais: técnicas como start-stop (início e cessação seqüenciados) ou compressão da base do pênis durante o intercurso sexual.
EJACULAÇÃO RETRÓGRADA
Definida como uma ejaculação que ocorre em direção à bexiga e, por isso, o paciente não elimina sêmen pela uretra durante o orgasmo.
Está associada a cirurgias de próstata ou bexiga e a uso de alfabloqueadores.
Tratamento: orientação e analgesia (em casos de dor).
Em casos selecionados pelo risco de infertilidade, podem ser usados pseudoefedrina e imipramina.
DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS
No caso das mulheres, as mudanças fisiológicas e psicológicas trazidas pela menopausa tendem a moldar a sexualidade.
Estima-se que 40% das mulheres tenham algum problema sexual, sendo 50% delas perimenopausadas ou pós-menopausadas. 
Sintomas: atrofia urogenital, ↓ lubrificação e vasocongestão, ↓ sensibilidade nas zonas erógenas, ↓ da libido e da resposta sexual
Possíveis causas: doenças que afetam a mobilidade e atividade física reduzem desejo sexual; Dor ou problemas físicos como artrite e incontinência urinária podem ↑ desconforto e causar dificuldades durante o sexo; Neoplasias ginecológicas e de mama.
TRANSTORNO DA EXCITAÇÃO SEXUAL FEMININA
Prevalência ↑ com o avançar da idade.
Atinge cerca de 47% entre as mulheres de 66-74 anos.
Verificar possibilidade de haver transtorno do humor, pois a depressão está presente em 17-26% das mulheres com baixo desejo sexual.
Diagnóstico é feito pela presença de, pelo menos, 3 dos seguintes critérios:
1. Interesse reduzido ou ausente na atividade sexual;
2. Redução ou ausência de pensamentos eróticos ou fantasias;
3. Redução da iniciativa e refratariedade à intenção do parceiro de iniciar relação;
4. Redução do prazer em pelo menos 75% das relações sexuais;
5. Redução da excitação em resposta a qualquer tipo de estímulo (verbal, visual ou outros)
Tratamento: flibanserina (Addyi) – “Viagra feminino”– usada para baixo desejo sexual em mulheres na pré-menopausa. Trata-se de uma terapia de uso diário e que tem interação com vários fármacos e álcool.
TRANSTORNO DA DOR GENITOPÉLVICA OU PENETRAÇÃO
Prevalência ↑ com a idade, baixo nível educacional, baixa condição econômica, estresse ou problemas emocionais e prevalência de sintomas do trato urinário.
Transtorno associado a deterioração da qualidade de vida das pacientes.
Pode ser subdividido em 2 categorias: 
· Dispareunia (dor genital ou persistente associada à relação sexual causando desconforto pessoal); 
· Vaginismo (espasmo involuntário recorrente ou persistente da musculatura do terço externo da vagina, que interfere na penetração vaginal e causa lesões e aflição).
Diagnóstico: quando há dificuldades permanentes ou recorrentes em 1 dos aspectos penetração vaginal durante ato sexual; dor pélvica ou vulvar durante tentativas de penetração; medo marcado em sentir dor em antecipação a ato sexual ou durante a penetração vaginal; tensão dos músculos do assoalho pélvico durante a penetração.
TRANSTORNO DO ORGASMO FEMININO
Caracteriza-se pela ausência, demora ou pouca freqüência de orgasmo ou intensidade muito reduzida das sensações orgásticas em pelo menos 75% das relações sexuais.
Distúrbio afeta 25% das mulheres.
Prevalência ↑ com a idade.
DIAGNÓSTICO DAS DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS
Obter história clínica completa, incluindo antecedentes ginecológicos e sexuais. 
Realizar os seguintes questionamentos para as idosas: status menopausal; histórico gestacional; antecedente de cirurgias ou neoplasias pélvicas; dor pélvica ou vulvovaginal; sensação de vagina seca; sangramentos; incontinência urinária e fecal.
Exames complementares: apenas em casos selecionados US transvaginal, cultura para gonorréia e clamídia e níveis séricos de TSH e prolactina.
Não é recomendada rotina de dosagem de hormônios andrógenos para mulheres.
TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS
· Medidas não farmacológicas
Medidas gerais (educação, terapia de casal, psicoterapia).
Medidas específicas: fisioterapia com reabilitação pélvica (casos de dor pélvica ou hipertonia do assoalho pélvico); tratamento das incontinências; uso de lubrificante vaginal à base de água; vibradores ou livros com temas eróticos.
· Medidas farmacológicas
· Reposição de testosterona: pode-se tentar por 3-6 meses em mulheres pós-menopausa com transtorno do desejo hipoativo. Deve ser suspensa se não houver melhora. Uso não deve ultrapassar 24 meses.
· Estrogênios sistêmicos (combinados ou não com progesterona): só beneficiam pacientes com disfunção sexual associada ao climatério sintomático, devendo ser usados por poucos anos.
· Estrogênio tópico: pode ser usado em casos de incontinência urinária e para atrofia vaginal, com melhora da dispareunia.
· Ospemifeno: medicação oral como alternativa ao uso de lubrificantes vaginais no tto da dispareunia associada à atrofia genital. Exige uso diário e não tem segurança comprovada para pacientes com fatores de risco para CA de mama ou embolia pulmonar
· Tibolona: esteróide sintético com propriedades estrogênicas, progestagênicas e androgênicas. Aprovada para uso em mulheres menopausadas, porem, está associada ao risco de CA de mama e AVC. 
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS EM IDOSOS
2010-2014: ↑ prevalência em idosos > 65 anos 52% clamídia; 75% gonorréia; 64% sífilis; 21% HIV; 27% Aids.
Referência: Geriatria Prática Clínica, Duarte PO, Amaral JRG.2020 Editora Manole