10 - Incontinência urinária no idoso

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TBL 9 – HAB. MÉDICAS VII – INCONTINÊNCIA URINÁRIA NO IDOSO 
CAMILA MATARAZZO
EPIDEMILOGIA
· Sintomas do TUI (trato urinário inferior): causa de morbidade e ↓ qualidade de vida em idosos de ambos os sexos;
· Incontinência urinária (urina fora da micção normal): queixa + comum – afeta cerca de 15-35% dos idosos na comunidade e 22-90% dos idosos institucionalizados;
· Com o aumento da idade, ocorre:
- ↑ prevalência de hiperatividade detrusora (contração involuntária da musculatura da bexiga);
- ↑ volume urinário residual pós-miccional;
- ↑ produção de urina noturna + distúrbios do sono = favorecendo noctúria (ambos os sexos);
ETIOLOGIA
Pode ser decorrente de:
- distúrbios do TUI (↓ na contratilidade detrusora, da capacidade vesical funcional, da habilidade em postergar a micção e do fluxo urinário) OU 
- distúrbios transitórios (delírios, medicamentos, infecção urinária, atrofia vaginal, produção excessiva de urina, déficit de mobilidade ou obstipação crônica);
· Incontinência por urgência: geralmente decorre de hiperatividade detrusora.
- principal causa de IU em ambos os sexos (cerca de 60%);
- clínica: perda urinária precedida de desejo imperioso para urinar.
· Incontinência urinária de esforço (IUE): perdas urinárias relacionadas com ↑ pressão intra-abdominal não precedidas de desejo miccional
- representa 30% das causas de IU em mulheres;
- decorrente de deficiência esfincteriana – durante manobras de esforço (tosse, espirro, etc.) a pressão intravesical supera a pressão esfincteriana.
· Incontinência mista: incontinência de urgência + incontinência de esforço.
· Incontinência paradoxal: hiperdistensão vesical, geralmente 2ª ao mau esvaziamento (obstrução ou hipocontratilidade detrusora) permanecendo a bexiga cheia e perdendo urina por transbordamento.
- importante causa de IU em homens idosos;
- clínica: perdas por gotejamento + bexigoma (globo vesical palpável).
· Incontinência total: lesão esfincteriana decorrente de cirurgias para tratamento de HPB e CA de próstata (principal)
- clínica: perdas urinárias contínuas SEM bexigoma 
FATORES DE RISCO
Dificuldade de locomoção, déficit cognitivo e necessidade de ajuda para cuidados.
DIAGNÓSTICO
· Anamnese: história clínica + comorbidades (HAS, DM, se usa DIU) + hábito intestinal + mobilidade + status mental + antecedentes de patologias neurológicas (AVC) + cirurgias prévias no TUI.
· Exame físico: sinais de ICC + patologias neurológicas + restrição de mobilidade (artrite / artrose) + inspeção genitália (mulheres: vaginite atrófica / prolapsos vaginais) + palpação pélvica (presença de massas tumorais, fecaloma, bexigoma) + toque retal (homens: avaliação do volume prostático – obstrução infravesical).
OBS: pode-se realizar teste de esforço para comprovação de perdas por esforço.
· Diário miccional: anotação durante 3-7 dias do volume urinado + horário de cada micção + presença de perdas urinárias + fatores desencadeantes das perdas. 
- permite caracterizar as queixas do paciente em relação ao tipo de incontinência e calcular o volume urinário por dia.
EXAMES LABORATORIAIS
Podem identificar causas transitórias.
Solicitar: urina tipo I, urocultura, glicemia e função renal.
· Exames de imagem: afastar presença de malformações ou cálculos. Iniciar com US das vias urinárias e, havendo necessidade, solicitar TC ou RM.
· Fluxometria livre (homens): afastar ou sugerir obstrução infravesical.
- exame não invasivo;
- importante a realização em homens que apresentam incontinência por urgência (pode ser secundária obstrução);
- presença de fluxo normal exclui incontinência paradoxal;
- presença de fluxo > 15mL - 85% de chance de não haver obstrução infravesical.
· Estudo urodinâmico: caracterização da queixa do paciente em casos + complexos.
- registro gráfico da pressão intravesical e abdominal enquanto a bexiga é preenchida com soro fisiológico. Após o enchimento, paciente é orientado a urinar e faz-se o registro gráfico do fluxo urinário. 
- pode-se analisar as 2 fases do ciclo miccional (armazenamento e esvaziamento).
TRATAMENTO
O tto deve ser adaptado para cada indivíduo, principalmente, no caso dos idosos em que há heterogeneidade quando as comorbidades existentes.
MEDIDAS GERAIS
· Medida inicial: descartar a presença de condições que possam causar incontinência transitória.
· Atenção aos cuidados: correção de distúrbios metabólicos que levem a alterações cognitivas; tratar infecções urinárias sintomáticas; realizar reposição hormonal tópica em casos de atrofia vaginal; orientar ingesta hírdrica buscando corrigir excessos; correção de medicamentos (ex: DIU); fazer controle glicêmico; tratar constipação (melhora IU devido ↓ na compressão da bexiga).
· O idoso deve sempre ser tratado de forma holística, e não se ater apenas aos sintomas miccionais.
· Em casos de ↓ freqüência miccional ou déficit cognitivo realizar miccções de horário.
INCONTINÊNCIA PARADOXAL
Abordar a causa de eventual obstrução (pp homens) 
· HPB ao se fazer a desobstrução prostática ocorre a drenagem adequada de urina e a cessação das perdas.
· Hipocontratilidade da bexiga (ex: diabéticos) realizar drenagem intermitente de bexiga por meio de autocateterismo de 3-4x/ dia (esvaziamento adequado + ↓ episódios de ITU).
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO/ INCONTINÊNCIA MISTA
· Tratamento conservador: medidas comportamentais + fisioterapia (reabilitação assoalho pélvico – melhora sustentação da bexiga) apresentam bons resultados, porém demandam + tempo e uma boa aderência da paciente.
· Tratamento cirúrgico: uso de slings de uretra média permite ↑ sustentação e ↓ perdas urinárias.
INCONTINÊNCIA DE URGÊNCIA
· Tratamento conservador: medidas comportamentais + fisioterapia.
Exemplos de medidas comportamentais (necessário ter função cognitiva preservada):
- adequação de ingesta hídrica (cerca de 1,5L/dia) –50% dos pacientes apresentam melhora;↓
- micções de horário: paciente orientado a urinar em intervalos fixos de tempo, evitando atingir um volume de urina a ponto de desencadear urgência;
- controle da urgência: paciente deve se concentrar na contração do assoalho pélvico, inibindo a urgência e logo após ir ao banheiro e urinar.
· Tratamento medicamentoso: anticolinérgicos – oxibutinina (Retemic, Incontinol), tolterodina (Detrusitol), solifenacina (Vesicare) e darifenacina (Fenazic)
· Oxibutinina: 2,5 a 5mg, 2-3x/dia (adultos) / 0,2mg/kg/dose, 2x/dia (crianças).
- Efeitos colaterais: constipação intestinal, tonturas, alterações cognitivas, boca seca;
- cápsulas de liberação lente tendem a ter ↓ efeitos colaterais resultando e maior aderência ao tto.
· Tolterodina: 1 a 2mg, 2x/dia.
- potente anti-muscarínico ↑ afinidade pelos receptores vesicais;
- ↓ risco de interferência cognitiva por excesso de concentração medicamentosa.
· Solifenacina: 5 a 10mg/dia em dose única.
- medicação de 1ª escolha;
- tem ↓ taxa de efeitos colaterais.
· Mirabegrona (Myrbetric): beta-3 agonista. Reduz sintomas de freqüência e de urgência devido ao relaxamento da musculatura detrusora, e não a inibição de sua contração.
- poucos efeitos colaterais;
- atenção pacientes hipertensos devido risco de descompensação.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA PÓS-PROSTATECTOMIA
Ocorre devido:
· Lesão no nervo 
- 10% dos casos;
- incontinência devido instabilidade detrusora;
- tto: uso de anticolinérgicos.
· Lesão direta do esfíncter 
- 90% dos casos;
- incontinência devido ↓ da resistência uretral;
- tto: procedimentos que ↑ resistência uretral 
Fisioterapia assoalho pélvico (↓ eficácia);
Casos leves: injeção de colágeno ↑ resistência uretral;
Casos severos: 
· Implantação de sling masculino para ↑ da resistência uretral (taxa de sucesso menor que o esfincter artificial);
· Implantação de esfíncter artificial – prótese comporta por 3 partes conectadas entre si e preenchidas por soro;
- O cuff envolve a uretra a nível bulbar. Ele é conectado a uma bomba implantada na parte superior do escroto e a um reservatório implantado no espaço pré-vesical. Todo o sistema é preenchido por soro para que a pressão do reservatório seja transmitida ao cuffe mantenha a uretra ocluída. Ao sentir desejo miccional, o paciente ativa a bomba que transfere o líquido do cuff para o reservatório, permitindo a micção.
- Apresenta eficácia de 90%;
- Principais complicações: infecção e falência mecânica (até 15% dos casos)
Referência: Geriatria Prática Clínica, Duarte PO, Amaral JRG.2020 Editora Manole