TBL 11 - Infecção urinária em idosos

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TBL 10 – HAB. MÉDICAS VII – INFECÇÃO URINÁRIA NO IDOSO 
CAMILA MATARAZZO
FATORES DE RISCO EM IDOSOS
Idade, senescência do sistema imunológico, incontinência e retenção urinária, hospitalizações, sondagens vesicais e institucionalização.
Fatores potencialmente modificáveis e tratáveis: anormalidades anatômicas do trato urinário (HPB), DM não controlado, uso de inibidor do cotransportador de sódio-glicose (dapaglifozina) e atrofia vaginal pós-menopausa.
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
DEFINIÇÃO
Presença de bactérias na urina, com ou sem piúria, na ausência de sinais e sintomas indicativos de ITU.
EPIDEMIOLOGIA
· Condição muito prevalente na população geriátrica;
· Até 50% dos institucionalizados;
· Até 20% das mulheres idosas na comunidade;
· Geralmente é uma condição benigna, uma vez que sua ocorrência não ↑ mortalidade e nem causa lesão renal;
· Administração de atb: não ↓ complicações e ↑ possibilidade de iatrogenia podendo, paradoxalmente, causar ITU;
· 1ª causa de INFECÇÃO: ITU
· 1ª causa de INTERNAÇÃO: Pneumonia 
RASTREIO
Apenas em casos de: mulheres grávidas e antes de procedimento urológico.
Não realizar rastreio e tratamento nas seguintes situações:
· Mulheres em fator de risco;
· Pacientes com DM compensado;
· Mulheres pós-menopausa;
· Idosos institucionalizados;
· Pacientes com trato urinário reconstruído ou disfuncional;
· Usuários crônicos de SVD;
· Pacientes transplantados renais;
INFECÇÃO URINÁRIA
DEFINIÇÃO
Ocorre quando há colonização com invasão tissular de qualquer estrutura do trato urinário.
CLASSIFICAÇÃO
	INFECÇÃO URINÁRIA
	
	BAIXA
 (trato urinário abaixo dos ureteres)
	ALTA
(trato urinário acima dos ureteres [rins])
	NÃO complicada
(sem alteração funcional ou estrutural)
	Cistite: colonização com lesão tissular na mucosa cística.
Prostatite aguda: infecção prostática.
	Pielonefrite: colonização com lesão tissular no parênquima renal.
	Complicada 
(com alteração estrutural ou anatômica que interfira nos mecanismos de defesa ou no fluxo urinário)
	ITU abaixo do ureter com presença de fatores que interferem no funcionamento adequado do sistema.
-Funcional: bexiga neurogênica 
-Estrutural: urolitíase ou HPB 
- Cateter: SVD 
-Sistêmicos: rim policístico, imunossupressão.
	ITU acima do ureter (rim) com presença de fatores que interferem no funcionamento adequado do sistema.
-Funcional: bexiga neurogênica 
-Estrutural: urolitíase ou HPB 
- Cateter: SVD 
-Sistêmicos: rim policístico, imunossupressão.
QUADRO CLÍNICO
Sintomas + comuns de ITU BAIXA: 
· Disúria (dor para urinar), 
· Polaciúria (↑ qde de vzes que vai urinar), 
· Urgência miccional (vontade incontrolável de urinar podendo ocorrer perdas),
· Dor suprapúbica,
· Noctúria (urina noturna),
· Hematúria,
Sintomas + comuns de ITU ALTA:
· Todos os acima;
· Febre;
· Dor lombar;
· Prostração ou adinamia (muita fraqueza muscular); pode chegar a quadros de septicemia.
OBS: em idosos, muitas vezes os sintomas podem ser poucos ou até atípicos (alteração nível de consciência [agitação ou sonolência]; perda de funcionalidade; declínio cognitivo; anorexia).
Doenças que dificultam o diagnóstico: síndromes, demências ou seqüelas de AVE necessário reavaliações freqüentes + vigilância de sinais e sintomas 
EXAMES COMPLEMENTARES
	Urina tipo I
	Simples e de ↓ custo. Pode trazer informações importantes como aspecto, odor, presença de leucócitos e piúria
	Teste de nitrito
	Boa especificidade para bact. Gram-negativas. 
Baixa sensibilidade, pois não detecta Gram-positiva ou fungos.
	Urocultura
	Identificação do germe e da quantidade de colônias. 
Desvantagem: aguardar tempo de crescimento bacteriano
	US de rins e vias urinárias
	Auxilia na suspeita de ITU complicada. 
Desvantagem: apresenta algumas limitações e é examinador-dependente.
	TC
	Traz informações mais precisas e auxilia no diagnóstico de ITU complicada.
Desvantagem: custo ↑ e necessidade de colaboração do paciente.
DIAGNÓSTCO
Inicialmente, deve-se avaliar algumas características do paciente: capacidade de fornecer informações, se vive na comunidade ou instituição de longa permanência, possui algum tipo de cateter vesical.
· Pacientes na comunidade
- Com sintomas típicos: urina tipo I + urocultura + iniciar atb empírico.
· Se resultado negativo nos exames: suspensão do tto
- Com sintomas pouco específicos: observar sintomas por 1 semana. 
· Se sintomas típicos: tratar seguindo o fluxo anterior;
· Se resolução dos sintomas: apenas observação clínica;
· Se persistência de sintomas atípicos: urina I + urocultura. Urocultura positiva atb para ITU / Urocultura negativa buscar outras causas.
· Pacientes institucionalizado ou de difícil avaliação: deve possuir 1 critério clínico + 1 critério laboratorial
- Clínicos
· Disúria de inicio recente ou quadro álgico em região genital;
· Febre ou leucocitose associada a pelo menos 1 dos seguintes sintomas: dor lombar aguda, suprapúbica, hematúria macroscópica, surgimento de urgência ou polaciúria.
· Na ausência de febre, a presença de pelo menos 2 dos sintomas acima
- Laboratorial
· Urocultura com crescimento ≥ 105 UFC com 1 único germe isolado na amostra
· Urocultura com crescimento ≥ 102 UFC em amostra coletada a partir de sonda vesical de alívio 
· Paciente em uso de SVD
Para caracterizar ITU nesses pacientes, é necessário haver:
· Urocultura com crescimento ≥ 105 UFC que pode ser coletado do próprio cateter, se introduzido recentemente (até 7 dias) ou por um novo cateter.
· Associado a algum dos seguintes critérios: febre, calafrios, hipotensão sem sítio de infecção definido, alteração do nível de consciência ou leucocitose sem outro motivo aparente, dor lombar, presença de pus em região perissonda, dor local ou região genital.
· Em homens
O diagnóstico de ITU baixa em homens não é tão comum quanto em mulheres; portanto, é necessário atentar-se a possíveis diagnósticos diferenciais: uretrite, HPB (causando ITU baixa complicada), prostatite (dor a palpação prostática).
TRATAMENTO
Bactérias + comuns: E.coli (80%), Proteus ssp., Klebsiella ssp., Enterococcus ssp.
Tratamento ideal: esperar resultado urocultura + antibiograma.
Tratamento prático: atb empírico + aguardar resultado urocultura para verificação do tto.
Medicações para tratamento empírico:
· ITU BAIXA NÃO COMPLICADA (cistite)
· Sulfametoxazol + trimetropina [BACTRIM] (160/800mg): 1 cp VO de 12/12h por 3 dias;
· Nitrofurantoína (100mg): 1 cp VO de 12/12h por 5 dias;
OBS: evitar em homens e em pacientes com clearance de creatinina < 30 mL/min/1,73m2.
· Norfloxacino (400mg): 1 cp VO de 12/12h por 3 dias;
· Opções alternativas: 
- Amoxicilina + Clavulanato (500/125mg): 1 cp VO de 12/12h por 5 dias;
- Fosfomicina (3g): 1 cp VO dose única.
OBS: Prostatite = atb estendida por 30 dias. Dependendo da gravidade, deve-se considerar internação com início de atb intravenoso.
· ITU ALTA NÃO COMPLICADA (pielonefrite)
Urocultura + hemocultura + exame clínico completo (avaliar necessidade de internação).
· Ciprofloxacino (500mg): 1 cp VO de 12/12h por 7 dias;
· Ceftriaxona (1g): 12/12h por 7 dias
OBS: ceftriaxona só existe na apresentação IV.
· ITU COMPLICADA: correção do fator complicador (abordagem abscesso, retirada de cálculo, compensação de doenças crônicas, correção de obstruções, retirar ou substituir cateteres, etc) para restabelecer o funcionamento urinário.
Reavaliações clínicas periódicas: detectar precocemente a ausência de resposta terapêutica, possíveis efeitos colaterais (náuseas, vômitos, diarréia) e novas intervenções clínicas (em casos de desidratação, dellirium, etc).
Reavaliação laboratorial: somente em casos de persistência dos sintomas após o tto ou recorrência em um período <2 semanas.
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO DE REPETIÇÃO
Se 2 ou + infecções sintomáticas em 6 meses OU se 3 ou + infecções em 1 ano.
Minoria dos casos: ocorre por recidiva da mesma infecção, mas geralmente se deve a alguma anormalidade anatômica ou complicação.
Maioria dos casos: ocorre reinfecção devido intercurso sexual, esvaziamento miccional incompleto, DM não controlada, etc.
RECIDIVAX REINFECÇÃO
· Recidiva: é a volta de uma infecção não curada;
· Reinfecção: é uma nova infecção por outro patógeno.
MEDIDAS PREVENTIVAS
· Uso de sondas e cateteres vesicais pelo menor tempo possível
· Tratamento adequado das infecções urinárias, com avaliação do perfil microbiano e de resistência
· Orientações de higiene pessoal, micção pós-coito e combate a constipação
· Estrógeno tópico vaginal
· Atb profilático ou imunoterapia oral (em casos de não funcionamento das medidas comportamentais): 
· Nitrofurantoína, betalactâmicos ou fluorquinolonas: dose única diária por 3 a 6 meses (↓ recorrência infecções em até 95%);
· Uro-Vaxon (imunoterapia): constituído por um lisado de 18 sorotipos de Escherichia coli.
Referência: Geriatria Prática Clínica, Duarte PO, Amaral JRG.2020 Editora Manole