Pneumonia adquirida na comunidade - pediatria

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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA 
COMUNIDADE (PAC) 
Pneumonia é uma infecção do trato 
respiratório inferior e é caracterizada pelo 
estado de inflamação dos tecidos (bronquíolos, 
alvéolos e interstício) de um ou de ambos os 
pulmões. 
O termo “pneumonia adquirida na 
comunidade” se refere à pneumonia que 
ocorre em crianças não hospitalizadas no 
último mês. 
Epidemiologia: é uma doença que ocorre a 
cada ano em 3 a 4% das crianças abaixo de 5 
anos e até 2% dos escolares. Metade dos casos 
são provocados por infecções virais, 30% por 
pneumococo e 15% por Haemophilus. 
Pneumonia é a causa de 25% das mortes 
infantis em países em desenvolvimento. 
ETIOLOGIA 
Os agentes etiológicos da pneumonia variam 
com a idade, doenças subjacentes, maturidade, 
condição do sistema imune e sazonalidade. 
Os agentes mais comuns são vírus e bactérias. 
Vírus: vírus sincicial respiratório é o mais 
comum, especialmente em menores de 5 anos. 
Também pode ser causada pela influenza A ou 
B, adenovírus, parainfluenza, 
metapneumovírus. 
Bactérias: pneumococo é a principal 
responsável, seguida pela Haemophilus 
influenzae e Staphylococcus aureus. 
*Mycoplasma pneumoniae pode provocar 
pneumonia atípica. Até 20% dos pacientes 
apresentam otalgia intensa devido a miringite 
bolhosa hemorrágica. 
*Chlamydophila pneumoniae é uma bactéria 
GRAM negativa que produz uma doença 
respiratória atípica e, normalmente bifásica - os 
pacientes com faringite recuperam-se e, 1 a 3 
semanas após, desenvolvem pneumonia. 
 
FISIOPATOLOGIA 
Pneumonia bacteriana: ao chegar ao pulmão, 
os microrganismos envolvidos colonizam e 
invadem a região. Em indivíduos 
imunocomprometidos, até mesmo bactérias de 
média e baixa virulência podem estar 
relacionadas. Assim, levam a um quadro de 
infecção do parênquima pulmonar, região 
importante para as trocas gasosas de 
competência do sistema respiratório. Logo, os 
bronquíolos e alvéolos são preenchidos por 
exsudato inflamatório, dificultado a hematose e 
levando ao quadro clássico de insuficiência 
respiratória. 
Pneumonias virais: podem ser consequentes 
de infecções que se originam no próprio trato 
respiratório, progredindo, por contiguidade ou 
por contaminação através de aerossóis, até 
atingirem o bronquíolo terminal. O vírus 
influenza acomete pneumócitos como alvo 
primário, com dano alveolar difuso. A 
submucosa apresenta-se hiperemiada, com 
hemorragias focais, edema e infiltrado celular 
associado ao processo intralveolar, contendo 
neutrófilos, células mononucleares com fibrina 
e fluído edematoso. 
Em uma fase mais avançada da infecção, ocorre 
organização fibrocelular intralveolar 
(bronquiolite obliterante com pneumonia em 
organização) com presença de histiócitos e 
pneumócitos multinucleados. Quanto à 
resposta imune celular, linfócitos T CD4 atraem 
células imunes em resposta do tipo MHC classe 
II, e também linfócitos T CD8 citotóxicos 
induzem resposta tipo MHC classe I, com 
produção de IFN-γ e TNF, induzindo a lise de 
células infectadas e apoptose. 
QUADRO CLÍNICO 
Quadro clássico: febre de início abrupto, 
taquipneia e tosse. 
Inespecíficos: inapetência, agitação. 
Crianças pequenas: pródromos de rinorreia e 
febre baixa (devido a uma IVA prévia). 
Crianças maiores: rigidez na nuca ou dor 
torácica tipo pleural podem indicar 
envolvimento do lobo superior. 
Sinais de gravidade: SO2 < 92%, abolição do 
MVF, derrame pleural e empiema, desnutrição 
grave, sonolência, rebaixamento do nível de 
consciência e recusa alimentar. 
MENORES DE 2 MESES 
Casos graves (necessidade de internação): 
(tosse e dispneia) + FR > 60 irpm, com ou sem 
tiragem subcostal. 
MAIORES DE 2 MESES 
Pneumonia ambulatorial: apenas FR 
aumentada para a idade. Requer apenas 
cuidado ambulatorial com antibioticoterapia. 
Pneumonia grave: FR aumentada com 
presença de tiragem subcostal. Devem ser 
encaminhados para internação hospitalar. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de pneumonia é essencialmente 
clínico. Exames complementares normalmente 
são indicados apenas para casos que não 
apresentaram melhora clínica após o início do 
tratamento ou casos graves. 
Quando disponíveis, testes de swab de 
nasofaringe para vírus respiratório podem ser 
benéficos e reduzir o uso desnecessário de 
métodos de imagem e de antimicrobianos. 
Radiografia de tórax: não há orientação clara; 
conquanto ajude a confirmar o diagnóstico de 
PAC, é um procedimento que expõe a criança à 
radiação, tem custo para o sistema de saúde e 
pode levar a resultados falso-negativos. Deve 
ser restrito a casos mais graves, doenças de 
evolução prolongada ou recorrente apesar do 
tratamento, suspeita de aspiração de corpo 
estranho ou malformações congênitas. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
Asma, bronquiolite, sibilância induzida por 
vírus. 
TRATAMENTO 
Em primeiro lugar, deve-se atentar para a 
possibilidade de o quadro ser asma, 
bronquiolite, sibilância induzida por vírus – 
iniciar broncodilatador (BLD) antes da 
classificação do paciente em relação à PAC. 
BLD de ação rápida – 3 vezes de 15/15 min; 
AMBULATÓRIO 
Primeira escolha: amoxicilina VO, para crianças 
de 2 meses a 5 anos. 50 mg/kg/dia de 8 em 8 
horas ou de 12 em 12 horas. Dose máxima de 
4g/dia. Por 7 dias – deve ser reduzido caso seja 
observada melhoria clínica significativa. 
Segunda escolha (para crianças com 
hipersensibilidade não do tipo 1): 
cefalosporinas de segunda ou terceira geração. 
Controle da febre: paracetamol 10 a 15 
mg/kg/dose a cada 6hrs; Solução de 200mg/mL 
→ 1 gota/kg/dose. 
HOSPITALAR 
Necessário em casos de: 
Hipoxemia (SO2 < 92%); 
Desidratação ou incapacidade de manter a 
hidratação ou alimentação VO; 
FR>70 até 12 meses; FR>50 depois dos 12 
meses; 
Dificuldade para respirar; complicações; 
Primeira escolha: amoxicilina VO 
50mg/kg/dia de 8 em 8 horas ou de 12 em 
12; durante 7 dias. 
Quando resistência à amoxicilina: 
ampicilina intravenosa 50mg/kg/dose de 6 
em 6 horas. 
Para crianças com hipoxemia recomenda-
se oxigenoterapia sob cânulas nasais, 
dispositivo de entrega de alto fluxo ou 
máscara facial.