Caso Obstetrícia- Rotura Prematura de Membranas e Trabalho de Parto Prematuro

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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Caso 7 
ID: Paciente DCS, 19 anos, G3P2A0, IG = 31 semanas, estudante, solteira. 
QP: Perda de líquido vaginal há 3h. 
HMA: Gestante com 31ª semanas, admitida na emergência com queixa de perda líquida por via vaginal, sem contrações há 
aproximadamente 3 horas. Nega perdas no momento. Afirma que vinha cursando com fluxo genital amarelo-acinzentado de odor 
fétido há cerca de 03 semanas. Relata disúria. 
Uma paciente com quadro de Rotura prematura de membranas ovulares precoce (24-34 semanas), que está associado a possível 
quadro de infecção, devido a presença do fluxo genital. 
Questionamentos: 
1. Quais as suas suspeitas para o caso? 
As principais suspeitas para o caso são: 
- Rotura prematura de membranas ovulares; 
- Liberação do tampão mucoso; 
- Incontinência urinária; 
- ITU; 
- Vaginose bacteriana; 
2. Qual o conceito de ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO)? Qual o conceito de trabalho de parto prematuro 
(TPP)? 
A rotura prematura de membranas ovulares é o rompimento das membranas ovulares antes de iniciado o trabalho de parto, ou seja, 
antes das contrações, independente da idade gestacional. 
Já o trabalho de parto prematuro representa o parto com feto pesando > 500 gramas e com menos de 37 semanas completas. 
3. Existem fatores de risco na ID e HMA que chamem sua atenção? 
Os fatores de risco que chamam atenção na IDA e HMA são: 
- Presença de fluxo vaginal amarelo-acinzentado de odor fétido há 3 semanas; 
- Presença de disúria; 
- Idade precoce. 
Antecedentes Sexuais: Coitarca aos 12 anos, 02 parceiros durante a vida. Passado de sinusiorragia, dispareunia e histórico de 
tratamento para sífilis tratada. 
Antecedentes Obstétricos: G3P2A0 – Gestação não desejada, tendo realizado apenas 02 consultas de pré-natal até o momento. Fez 
uso de medicação abortiva no início desta gestação, cursando com ameaça de aborto, evoluindo de forma favorável. Partos 
anteriores vaginais, prematuros, sendo o primeiro com 35 semanas após RPMO e o segundo com 32 semanas, com bolsa íntegra. 
Antecedentes Patológicos: Possui diagnóstico de mal-formação uterina desde a infância. Histórico de cirurgia de alta frequência no 
colo uterino para tratamento de “mancha no colo” e que o preventivo deu “alterado”. 
Hábitos de vida: Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas. Mora em residência com 03 pessoas, possui sistema de luz, água, esgoto 
e não cria animais ou pratica atividade física. 
Questionamentos: 
4. Que fatores presentes nos antecedentes sexuais chamam sua atenção para o risco de RPMO ou TPP? 
Os fatores presentes nos antecedentes sexuais que chamam atenção para risco de TPP ou RPMO são: 
- Histórico de sífilis tratada; 
- Coitarca precoce; 
 
2 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
- Presença de sinussiorragia e dispareunia, que podem indicar DIP ou cervicite. 
5. Que fatores presentes nos antecedentes obstétricos chamam sua atenção para o risco de RPMO ou TPP? 
Os fatores presentes nos antecedentes obstétricos que chamam atenção para risco de TPP ou RPMO são: 
- Apenas 2 consultas pré-natais; 
- Uso de medicação abortiva; 
- Prematuridade em partos anteriores; 
- Sangramento de 1º trimestre; 
- Ameaça de aborto; 
- Histórico de RPMO. 
6. Que fatores presentes nos antecedentes patológicos chamam sua atenção para o risco de RPMO ou TPP? 
Os fatores presentes nos antecedentes patológicos que chamam atenção para risco de TPP ou RPMO são: 
- Malformação uterina; 
- Histórico de cirurgia de alta frequência no colo uterino  pode promover insuficiência istmo-cervical; 
- Alteração de preventivo  manchas acetobrancas. 
7. Lembre de outros fatores de risco associados a RPMO ou TPP. 
Outros fatores de riscos associados à RPMO ou TPP são: 
- Tabagismo; 
- Deficiência de vitaminas e minerais; 
- Gemeralidade; 
- Movimentação fetal excessiva; 
- Presença idade materna avançada; 
- Polidrammnia ou oligodramnia; 
- Doença hipertensiva na gravidez ou doenças maternas prévias, como DM, HAS, nefropatias; 
- Miomatose. 
8. Como melhoraria a predição de TPP para este caso no pré-natal? 
Como se trata de uma paciente sintomática, devemos: 
- Avaliar a história; 
- Realizar a cervicometria; 
- Dosar fibronectina: a fim de avaliar a estabilidade. 
9. Existiram propostas de prevenção que poderiam ser aplicadas? 
Existem propostas para prevenção do TPP, sendo elas: primárias, secundárias e terciárias: 
- Primárias: tratar infecções (o próprio fluxo vaginal que ela tem é um indicio de infecção); 
- Secundária: rastrear as infecções e tratar, orientar sobre higiene e medidas nutricionais, utilizar progesterona da 16-36ª semana 
(principalmente neste caso diante da malformação uterina prévia); 
- Terciária: usar tocólise  não tem indicação, uma vez que ela não tem contração. 
Exame Físico: Paciente em bom estado geral e nutricional, afebril, eupneica, altura de 1,45m PR = 80 bpm, FR = 20 ipm, TA = 120 x 70 
mmHg, Temp = 36,6o C 
 
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Abdome: Globoso as custas de útero gravídico, ausência de contrações, com feto em situação longitudinal, dorso à esquerda, 
cefálico, não insinuado. Fundo uterino há 30 cm da sínfise púbica.(Fundo uterino < IG). BCF = 148 bpm em QIE. 
Ao toque, colo fechado, sem perdas. 
Questionamentos: 
10. E Como interpretaria os achados do exame físico? Qual o diagnóstico neste momento? 
Como é uma paciente que não tem contrações e o colo está fechado, bem como o fundo uterino é menor que a IG podemos 
suspeitar de RPMO principalmente, mas ainda não há um diagnóstico fechado. 
Além disso, o toque não deveria ter sido realizado, uma vez que a paciente não há contração. 
11. Como poderia confirmar a suspeita de RPMO? 
Poderíamos confirmar a suspeita de RPMO através de: 
- USG, apesar de que o líquido normal não exclui a possibilidade de RPMO; 
- Teste do pH; 
- Teste da cristalização; 
- Teste imunológico. 
12. Se fosse confirmado RPMO, qual conduta adotaria? Por quê? Que riscos justificariam sua atitude? 
Como é uma paciente pré-termo precoce, ou seja, 24-34 semanas, iriamos: 
- Indicar repouso no leito e hiper-hidratação; 
- Fornecer corticoide para desenvolvimento pulmonar, além de reduzir o risco de enterocolite necrosante, hemorragia IV; 
- Fazer uma vigilância materno fetal seriada, através de controle dos dados vitais de 6/6 horas, leucograma, VSH e PCR 2-3 dias, 
Cardiotocografia diária e USG com perfil biofísico 2x/semana ou se a cardiotoco estiver alterada; 
- Antibiótico profilaxia adjuvante: para aumentar o tempo de latência e para dar tempo do corticoide agir. 
Evolução 1: 
Todos os exames para investigação de RPMO foram negativos, inclusive a USG que foi normal (Não exclui a chance de ser RPMO). 
Realizou ainda o Amnisure, que também foi negativo (Teste imunológico que detecta a presença de substancias placentárias). 
Retorna 2 semanas depois (33 semanas), referindo agora contrações. 
Ao exame, 01 contração em 10 min, (Contração presente, mas não dilatou o colo >3 cm) BCF = 136 bpm, colo dilatado 02 cm, 30% 
apagado, bolsa íntegra. 
Questionamentos: 
13. Qual o diagnóstico neste momento? 
O diagnóstico no momento é ameaça de trabalho de parto prematuro, uma vez que apesar de < 37 semanas não está associada à 
dilatação > 3 cm e apagamento > 80%. 
14. Existem exames que poderiam dar a você a porcentagem de chance desta paciente evoluir ou não para um parto 
prematuro? 
Existe exame que poderia auxiliar na avaliação do prognóstico: 
- Cervicometria e fibronectina. 
Evolução 2: Após 2h de observação, a paciente queixa-se de aumento das contrações. 
Ao exame, 3/10min, BCF = 132 bpm, colo dilatado 04 cm, bolsa integra. 
Questionamentos: 
15. Qual o diagnóstico e conduta? 
 
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Agora a paciente está em trabalho de parto prematuro, de modo que iremos proceder: 
- Internamento, a fim de: 
 Avaliar vitalidade fetal: porCardiotocografia e USG; 
 Avaliação de complicadores por meio de hemograma, sumário de urina e urocultura, pesquisa de S. tipo B; 
 Tocólise: uma vez que ela tem 32 semanas e não há contraindicações, a fim de adiar o parto e permitir que o corticoide 
tenha ação; 
 Antibioticoprofilaxia: já que a paciente possui < 37 semanas e está em TPP. 
16. Que medicação indicaria nesse momento? 
Podemos utilizar na Antibioticoprofilaxia com penicilina, uma vez que não há cultura para SBG disponível. 
17. O que modificaria na assistência ao parto? 
Iriamos fazer uma avaliação da vitalidade intraparto através da ausculta intermitente (15/15 minutos, uma vez que é alto risco) ou 
Cardiotocografia contínua. Além de escolher a via correta de parto, que neste caso é a via baixa, já que o bebe está cefálico.