Parto e puerpério

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Parto e puerpério 
Trabalho de parto (TP) à período que vai desde o início das 
contrações uterinas regulares associadas ao apagamento e à 
dilatação cervical, até a expulsão do concepto e da placenta 
Ovoide fetal é composto por dois segmentos 
semidependentes 
• Ovoide cefálico (cabeça) 
• Córmico (tronco e membros) 
Trajeto/ canal da parturição à útero à fenda vulvar 
• Sustentado pela pequena pelve (cintura óssea) 
 è canal do parto 
 
Fases clínicas do parto 
Primeiro período (dilatação) 
Intervalo desde o início do TP até a dilatação completa 
Inicia com a dilatação progressiva até a cérvice expandir-se 
totalmente 
Dolorosas contrações rítmicas 
• 1º a cada 30 min 
• Depois a cada 10 min 
Saco amniótico é comprimido contra o canal cervical à 
contribui para a formação da “bolsa d’água” à exercem 
pressão para dilatar as porções baixas do útero 
• Se as membranas fetais estiverem rompidas à 
pressão é exercida pela parte “exposta” do feto 
Compreende as fases latente e ativa de TP 
• Fase latente 
o Duração variável 
o Dilatação de 3 a 5 cm 
o Dilatação lenta do colo até em torno de 4 cm 
§ Velocidade de dilatação menor que 1 cm/h 
o Padrão contrátil irregular e pouco doloroso 
• Fase ativa 
o Dilatação rápida (≥	1 cm/h) dos 4 aos 10 cm 
o Padrão contrátil regular e doloroso 
o Fases 
§ Aceleração 
§ Aceleração máxima 
§ Desaceleração da dilatação 
o Principais distúrbios 
§ Distúrbios de demora à progressão da 
dilatação ou da descida < 1,2 cm/h 
§ Distúrbios de parada à parada da 
progressão da dilatação por pelo menos 2h 
ou da descida por pelo menos 1h 
OBS.: em nulíparas e em multíparas, uma progressão mais 
lenta do que 1 cm/h na fase ativa até os 6 cm de dilatação não 
deve necessariamente ser interpretada como disfuncional. 
 
 
Segundo período (expulsão) 
Dilatação completa do colo uterino (10 cm) à expulsão do 
feto 
Principal força vem dos músculos abdominais e do diafragma 
à elevam a pressão intra-abdominal 
• Contrações também tem significativa relevância 
Duas fases: 
• Fase inicial ou passiva 
o Dilatação total do colo do útero, mas sem 
sensação de puxo 
o Polo cefálico alto na pelve (acima do plano +3 de 
DeLee) 
• Fase ativa 
o Dilatação total do colo do útero + cabeça fetal 
visível (abaixo do plano de +3 de DeLee) + 
presença de puxos ou esforços maternos ativos 
 
 
 
à Apagamento do colo em primíparas nas 
proximidades do parto (1 a 4) e apagamento e 
dilatação do colo em multíparas em pleno trabalho 
de parto (5 a 8). B. Apagamento e dilatação do colo 
em multíparas durante o trabalho de parto. 
 
Terceiro período (dequitação ou 
secundamento) 
Período entre a expulsão do feto e a saída da placenta e das 
membranas fetais 
Ocorre devido às contrações uterinas restauradas e à pressão 
intra-abdominal aumentada 
Dura, em média, 15 min 
Quando dura mais que 60 min à placenta retida 
Relação temporal inversa com a quantidade de perda 
sanguínea materna 
Podem acontecer dois tipos de dequitação 
• De Baudelocque-Schultze ou central à placenta 
inserida posteriormente ao fundo do útero 
o Mais frequente 
o Exteriorização da face plancentária fetal é seguida 
da eliminação do coágulo (hematoma 
retroplacentário) 
OBS.: em casos raros, o sangramento é seguido da 
exteriorização placentária 
• De Baudelocque-Duncan ou periférica à placenta 
inserida na parede lateral do útero 
Quarto período (primeira hora pós-parto) 
Ou período de Greenberg 
1ª hora após a expulsão da placenta 
Ocorre: 
• Retração uterina 
• Formação de coágulos fisiológicos 
o Impedem as grandes hemorragias 
o Dependentes da contração uterina, do 
miotamponamento e do trombotamponamento 
Espera-se que o útero adquira maior tônus dentro de 1h após 
o parto à fase de contração uterina fixa (manutenção da 
hemostasia uterina) 
Trabalho de parto prolongado ou abrupto à períodos de 
contração e relaxamento miometrial (fase de indiferença 
miouterina) à hemostasia uterina pode ser comprometida à 
perdas sanguíneas significativas 
Mecanismo de parto 
Insinuação ou encaixamento 
Passagem da maior circunferência da apresentação através do 
anel do estreito superior 
 
 
Nessas condições, geralmente está o ponto mais baixo da 
apresentação à altura das espinhas ciáticas (plano “O” de Lee) 
Tempo preliminar à redução dos diâmetros 
• Apresentação cefálica à flexão (apresentação de 
vértice) ou deflexão (apresentação de face) 
 
 è redução dos diâmetros cefálicos por flexão 
• Apresentação pélvica à membros inferiores sobre o 
tronco ou desdobrando os MMII para baixo ou para cima 
OBS.: apresentações córmicas à insinuação não ocorre com 
feto de tamanho normal (grande dimensão dos diâmetros) à 
parto por via vaginal é impossível 
No início dessa fase à cabeça fetal acima do estreito superior 
da bacia, em flexão moderada, sutura sagital orientada no 
sentido do diâmetro oblíquo esquerdo ou do transverso e a 
pequena fontanela (lambdoide) voltada para esquerda 
 
è Mecanismo do parto em posição 
occipitoesquerda anterior (OEA). A e B. Insinuação, 
pelo diâmetro oblíquo esquerdo da bacia, flexão e 
descida. C e D. Rotação para posição occipitopúbica; 
completa-se a descida e ocorre o desprendimento 
cefálico. 
Reduzindo seus diâmetros, a cabeça fetal transpõe o estreito 
superior da bacia 
Insinuação ocorre por dois processos diferentes 
• Insinuação estática 
o Flexão por aconchego no segmento inferior e na 
descida, conjuntamente com o útero, por tração 
dos ligamentos sustentadores do órgão e pressão 
das paredes abdominais 
o Processada na gravidez, em mais de 50% das 
primigestas 
• Insinuação dinâmica 
o Surge no fim da dilatação cervical ou no início do 
período expulsivo nas multíparas 
o Flexão por contato com o estreito superior da 
bacia e descida à custa das contrações 
Descida 
Inicia desde o começo do trabalho de parto e só termina com 
a expulsão total do feto 
Após a insinuação, a cabeça migra até as proximidades do 
assoalho pélvico, onde começa o cotovelo do canal, mantendo 
a atitude e sentido (apenas exagera um pouco a flexão) 
Movimento da cabeça é turbinal à à medida que o polo 
cefálico roda, vai progredindo no seu trajeto descendente 
(penetração rotativa) 
Rotação interna da cabeça 
Conjunto musculoaponeurótico que compõe o diafragma 
pélvico sofre movimento de rotação após a. distensão e 
dilatação da extremidade cefálica 
• Sutura sagital passa a se orientar no sentido 
anteroposterior da saída do canal 
Possível explicação: 
• Assoalho pélvico, principalmente depois de distendido 
pela cabeça fetal, é côncavo para cima e para diante, 
escavado em forma de goteira. 
• Apresenta planos inclinados laterais por onde o feto 
desliza ao nascer. 
• A fenda vulvar, limitada em cima pelo arco inferior do 
púbis e para os lados e para baixo pelo diafragma 
pélvico, apresenta forma ovalar, com o eixo maior no 
sentido anteroposterior, quando totalmente distendida. 
• Ao forçar a distensão do assoalho pélvico, a cabeça fetal 
desliza nas paredes laterais (planos inclinados) e roda 
para acomodar seus maiores diâmetros aos mais 
amplos da fenda vulvar. 
Insinuação das espáduas (ombros) 
Ocorre simultaneamente à rotação interna da cabeça e a sua 
progressão no canal 
Penetração das espáduas através do estreito superior da bacia 
à diâmetro biacromial sofre redução pelo aconchego dos 
ombros, forçados pela constrição do canal à se orienta em 
um dos diâmetros oblíquos ou do transverso daquele estreito 
À medida que a cabeça progride, os ombros descem até o 
assoalho pélvico 
Desprendimento 
Terminado o movimento de rotação, o suboccipital coloca-se 
sob a arcada púbica; a sutura sagital orienta-se em sentido 
anteroposterior 
Desprendimento ocorre por movimento de deflexão, devido 
à curvatura inferior do canal do parto 
Nuca do feto apoia-se na arcada púbica; cabeça oscila em 
torno desse ponto, em um movimento de dobradiça 
Com o maior diâmetro do ovoide cefálico 
(occipitomentoniano)continuando orientado no sentido do 
eixo do canal, a passagem da cabeça através do anel vulvar 
deve ser feita pelos diâmetros anteroposteriores, de menores 
dimensões, originados do suboccipital. 
• Essa região acomoda-se à arcada inferior da sínfise, em 
redor da qual a cabeça vai bascular para o 
desprendimento 
• Com o movimento de deflexão, liberta-se o diâmetro 
suboccipitobregmático, seguido pelo suboccipitofrontal, 
suboccipitonasal e assim por diante, até o completo 
desprendimento. 
Rotação externa da cabeça 
Após sua exteriorização à cabeça sofre novo e ligeiro 
movimento de flexão pelo seu próprio peso à rotação de 
1/4 a 1/8 de circunferência (voltando o occipital para o lado 
onde se encontrava na bacia) 
Movimento simultâneo à rotação das espáduas 
Conhecido como restituição (occipital restituído à orientação 
primitiva) 
Rotação interna das espáduas 
Desde sua passagem pelo estreito superior da bacia, as 
espáduas estão com o biacromial orientado no sentido do 
oblíquo direito ou do transverso da bacia 
Ao chegarem ao assoalho pélvico, as espáduas também 
sofrem movimento de rotação, até orientarem o biacromial 
na direção anteroposterior da saída do canal. 
Ombro anterior coloca-se sobre a arcada púbica; o posterior, 
em relação com o assoalho pélvico, impelindo para trás o 
cóccix materno 
Desprendimento das espáduas 
Nessa altura, o feto está com os braços cruzados para diante 
do tórax à ombro anterior transpõe a arcada púbica e 
aparece através do orifício vulvar, onde ainda se encontra 
parcialmente recoberta pelas partes moles 
Para libertar o ombro posterior à tronco sofre movimento 
de flexão lateral, pois o facilimum de flexão (região de maior 
flexibilidade no corpo do bebê) desse segmento é no sentido 
lateral do corpo 
Continuando a progredir em direção à saída, com o tronco 
fletido lateralmente, desprende-se o ombro posterior 
O restante do feto não oferece resistência para o nascimento, 
embora possa obedecer ao mesmo mecanismo dos primeiros 
segmentos fetais 
 
à Mecanismo do parto em posição 
occipitoesquerda anterior. A e B. Movimento de 
restituição da cabeça ou rotação externa. C e D. 
Desprendimento do ombro anterior e do posterior, 
respectivamente. 
 
à Mecanismo do parto em posição 
occipitoesquerda transversa. A e B. Insinuação e 
descida da cabeça por movimentos de assinclitismo. 
C e D. Rotação interna e desprendimento cefálicos. 
Admissão ou emergência obstétrica 
Classificação de prioridade no atendimento, de acordo com os 
sinais/ sintomas apresentados pela paciente: 
• Vermelha à emergência (atendimento imediato) 
• Laranja à atendimento assim que possível ou espera 
máxima de 15 min 
• Amarela à atendimento assim que possível ou espera 
máxima de 30 min 
• Verde à urgência menor (atendimento assim que 
possível, espera máxima de 2h) 
• Azul à sem urgência 
 
Consulta de admissão 
Anamnese 
• Idade 
• Paridade 
• Cirurgias prévias 
• Características das gestações e dos partos anteriores 
• Uso de álcool, fumo e outras drogas 
• História familiar 
o Pré-eclâmpsia 
o Diabetes mellitus 
Avaliação dos dados da carteira de pré-natal 
Exame físico geral e obstétrico 
• Sinais vitais (medir a PA com a paciente sentada ou em 
decúbito lateral esquerdo) 
• Medida da altura uterina 
• Palpação do abdome (manobras de Leopold) 
• Ausculta dos BCFs (antes, durante e após uma 
• contração) 
• Avaliação da contratilidade uterina (frequência e 
intensidade em 10 min) 
• Inspeção da vulva (perda de LA, sangue, mecônio, 
secreções) 
• Exame especular (se suspeita de Rupreme, placenta 
prévia, etc – histórico de saída de líquido pela vagina) 
• Toque vaginal bimanual 
o Grau de dilatação e do apagamento do colo do 
útero 
o Estado das membranas 
o Tipo e altura da apresentação fetal 
o Variedade de posição 
o Características do trajeto pélvico 
OBS.: evitar o toque vaginal na presença de ruptura da bolsa, 
a não ser que esteja em franco TP 
Ultrassonografia 
• Pode complementar a avaliação clínica em algumas 
circunstâncias, principalmente em pacientes obesas 
Diagnóstico de trabalho de parto 
Geralmente, a internação hospitalar deve ser indicada na fase 
ativa do TP (contratilidade uterina regular a cada 3-5 min, com 
colo fino e apagado) 
Achados clínicos sugestivos de início da fase ativa 
• Dilatação cervical ≥	4 cm e colo apagado 
• Dinâmica uterina ≥	2 contrações/ 10 min 
Se não tiver certeza do estabelecimento da fase ativa à 
reavaliação em 2h 
• TP confirmado se progressão da dilatação após esse 
período 
• Falha de progressão em colo uterino com menos de 3 
cm de dilatação à exclusão da fase ativa do TP 
 
 
Fisiologia do puerpério 
Sistema reprodutor 
Pós-parto imediato à prevalece a crise genital, caracterizada 
por eventos catabólicos e involutivos das estruturas 
hiperplasiadas e/ou hipertrofiadas pela gravidez 
Pós-parto tardio à transição e recuperação genital, com 
progressiva influência da lactação 
 
 
Mecanismos fisiológicos de involução uterina à garante 
involução da matriz uterina e evitam quadros de hemorragia 
pós-parto 
• Retração e contração uterinas 
o Imediatamente após o parto, com a saída da 
placenta à fundo do útero deve ser palpado 
acima da cicatriz umbilical 
§ Espera-se que tenha um bom tônus, firme, 
móvel e indolor, ao nível justo acima da 
cicatriz umbilical 
o Denominado Globo de Segurança de Pinard à 
representa a devida contração e processo de 
involução uterina 
o Contração realiza a oclusão dos vasos sanguíneos 
periféricos, obliteração e trombose dos vasos mais 
calibrosos e intramiometriais 
§ Hemostasia da ferida placentária 
§ Evita hemorragias pós-parto 
• Reflexo uteromamário 
o Permite que os eventos involutivos ocorram mais 
intensamente em mulheres que amamentam 
o Estimulação dos mamilos e da árvore galactófora 
acarreta contrações uterinas devido à liberação de 
ocitocina na circulação sanguínea 
• Remodelamento dos vasos pélvicos (circulação uterina 
e ovariana) 
o Calibres retornam progressivamente ao pré-
gravídico e contribuem para um estado de 
isquemia do tecido miometrial hipertrofiado 
o Processo influenciado por 
§ Contração e retração miometrial 
§ Desaparecimento da fístula arteriovenosa 
(circulação uteroplacentária) 
• Desaparecimento súbito dos hormônios placentários 
O pós-parto remoto (após 45 dias) à retorno da ovulação e 
da menstruação (eventos influenciados pela lactação) 
Lóquios 
São elementos deciduais e células epiteliais descamados, 
associados a eritrócitos e bactérias, eliminados em grandes 
quantidades 
• Provocam, inicialmente, a involução e a regeneração do 
leito placentário, de toda a decídua e das demais 
superfícies genitais 
3-4 primeiros dias pós-parto à lóquios sanguíneos 
(considerável perda sanguínea) 
Diminuição do conteúdo sanguíneo leva a lóquios 
progressivamente serossanguíneos (cor acastanhada) e, 
posteriormente, serosos 
10º dia à lóquios apresentam conteúdo líquido reduzido e 
significativa quantidade de leucócitos (coloração esbranquiçada 
ou discretamente amarelada 
• Mantêm-se dessa forma por 4 a 8 semanas 
Sistema endócrino 
Fim da gestação à altíssimos níveis de estrógeno, 
progesterona e prolactina (PRL) 
Saída da placenta à queda imediata dos esteroides 
placentários + leve diminuição da PRL 
Gonadotrofinas e esteroides sexuais à menores valores nas 
primeiras 2 a 3 semanas pós-parto 
Níveis de gonadotrofina coriônica humana retornam ao normal 
2-4 semanas após o parto 
Se ausência de lactação à FSH e LH com valores muito 
baixos nas primeiras semanas pós-parto 
Início do puerpério à níveis de estrogênio ficam baixos; 
progesterona não detectável 
Recuperação das gonadotrofinas até os níveis prévios da 
gravidez depende da presença ou não da amamentação 
• Amamentação pode inibir a fertilidade pela ação direta 
do estímulo do mamilo sobre o hipotálamo por via 
neuroendócrina, elevando a PRL e inibindo o FSH e o 
LH 
Sistema urinário 
Algum graude trauma vesical é comum em partos vaginais, 
principalmente em mulheres com TPs mais demorados 
Geralmente não cursam com repercussão clínica 
Podem atuar junto com a capacidade aumentada e a relativa 
instabilidade da bexiga no período pós-parto à favorecer a 
sobredistensão, esvaziamento incompleto e excessiva 
quantidade de urina residual 
Fatores de risco para disfunção vesical pós-parto 
• Nuliparidade 
• Parto assistido 
• Parto com 1º e 2º estágios prolongados 
• Cesariana 
• Anestesia de condução 
Ureteres e pelves renais (dilatados na gestação) à retorno 
ao estado pré-gravídico entre 2-8 semanas 
Sistema sanguíneo 
Parto e puerpério imediato à leucocitose acentuada, com 
predomínio de granulócitos, relativa linfopenia e eosinofilia 
absoluta 
• Normaliza em 5-6 dias após o parto 
Níveis de Hb flutuam nos primeiros dias após o parto 
• Queda acentuada à perdas sanguíneas excessivas 
• 6 semanas à valores basais 
Alteração nos fatores de coagulação durante a gravidez 
persiste à estado de hipercoagulabilidade 
Sistema cardiovascular 
Gestação à aumento do conteúdo do líquido extracelular 
Diurese pós-parto à reversão fisiológica desse processo 
Primeiras horas após o parto à diurese escassa, resultante da 
desidratação relacionada ao trabalho de parto 
A partir do 2º duas à eliminação da hipervolemia 
• Geralmente, se completa por volta do 6º dia pós-parto 
Alterações das funções cardíaca e vascular no pós-parto 
acompanham o padrão detectado em relação à redistribuição 
hídrica 
• FC e DC ficam elevados por 24 – 48h após o parto 
o Retornam aos valores normais por volta do 10º dia 
puerperal 
• Resistência vascular permanece reduzida ao longo das 
primeiras 48h pós-natais à progressivamente retorna 
aos níveis basais 
 
Pele 
Quando presentes, as estriações do abdome e das mamas 
perdem a cor vermelho-arroxeada à ficam pálidas 
Em algumas semanas, se transforma nas estrias branco-
nacaradas 
Cloasma gravídico e demais hiperpigmentações geralmente 
regridem no período puerperal 
Peso 
Média de perda ponderal decorrente do parto à 6 kg 
Puerpério: perda adicional de 2-7 kg (principalmente nos 10 
primeiros dias) 
• Diurese 
• Secreção láctea 
• Eliminação loquial 
Assistência pós-natal 
Cuidado hospitalar 
OMS recomenda internação por ao menos 24h 
Medidas gerais 
Monitorização cuidadosa nas primeiras 24h 
• Diagnóstico precoce de eventuais hemorragias 
• A cada 15 min à aferir PA e FC cardíaca materna; 
assegurar que o sangramento esteja dentro da 
normalidade e o útero esteja firmemente contraído 
Ausência de complicações maternas e neonatais à contato 
pela e pele ainda na sala de parto; bem como amamentação 
Pode haver necessidade de administração do ferro oral, 
conforme os valores de hemoglobina 
Deambulação 
Mobilização e caminhar precoce à reduzem a incidência de 
• Retenção urinária 
• Constipação intestinal 
• Fenômenos tromboembólicos pós-natais 
Se uso de anestésico à deambulação sob vigilância 
Cuidados genitais 
Orientar higiene vulvar, no sentido anteroposterior 
Uso de gelo no primeiro dia pode reduzir o desconforto local 
Pode-se usar antissépticos com anestésicos locais com 
solução aerossol ou usar anti-inflamatórios 
Se dor excessiva à excluir presença de hematoma ou 
processo infeccioso 
Temperatura 
Pode haver pirexia nas primeiras 24h 
Avaliação da involução uterina 
Útero puerperal 
• Consistência firme 
• Indolor 
• Altamente móvel (flacidez dos seus elementos de 
fixação) 
Ao exame, é habitual palpar a bexiga à pode deslocar o útero 
para cima 
Primeiras 12h à altura do fundo uterino aproximada = 12 cm 
• A partir do 2º dia à diminui progressivamente 
ATENÇÃO com a subinvolução uterina, com redução da 
consistência e mobilidade do órgão 
• Se associada à dor, taquisfigmia e febre à sugere 
processo infeccioso 
• Se associada apenas ao amolecimento da víscera à 
hemorragia e retenção de coágulos ou restos ovulares 
 
Monitoramento da função vesical 
Retenção urinária e sobredistensão vesical pode acometer até 
5% dos partos vaginais à fatores de risco 
• Primiparidade 
• Doses elevadas de ocitocina 
• Lacerações perineais 
• Parto instrumental 
• Cateterismo vesical durante o trabalho de parto 
• Trabalho de parto > 10h 
• Analgesia peridural ou raquidiana 
OBS.: Mulheres com um ou mais fatores de risco à monitorar 
débito urinário 
Também pode haver incontinência urinária e/ou fecal 
Cuidados com as mamas 
Recomenda-se o uso de porta-seios apropriados à previne 
acotovelamentos vasculares que causam congestão sanguínea 
e galactoestase 
Orientar pega adequada (previne fissuras mamilares) 
Avaliação dos aspectos psicossociais 
Baby blues à condição transitória e autolimitada muito 
comum 
 
Consultas pós-parto 
Risco relativo de doença tromboembólica venosa está muito 
aumentado no puerpério 
1ª consulta 
7-10 dias pós-parto 
Não é habitualmente adotada 
Importante para evitar situações de morbidade e mortalidade 
Pode-se solicitar hemograma dirigido à reduz transfusões 
2ª consulta 
6 semanas pós-parto 
Consulta de revisão 
Investigar condições gerais de saúde da mulher e do RN 
Caracterizar o padrão de amamentação 
Avaliar retorno do fluxo menstrual e da atividade sexual 
Oferecer adequada orientação sobre os diferentes métodos 
contraceptivos 
Anticoncepção 
Anticoncepção iniciada no pós-parto à prevenção da 
gravidez indesejada e do pequeno intervalo interpartal (RN 
pequeno para a IG, parto pré-termo) 
Recomendação OMS 
• Não usar até 21 dias 
• Entre 21-42 dias à utilizar 
• Após 42 dias à utilizar 
OBS.: risco de DTV é máximo logo após o parto, decresce 
nos primeiros 21 dias, mas só desaparece após 42 dias do pós-
parto 
Anticoncepcionais combinados também interferem na 
lactação 
• No pós-parto à preferência pelas pílulas de 
progesterona ou de DIU de cobre/ progesterona 
(exceto na infecção puerperal) 
Relação sexual 
Principais fatores que afetam a retomada da satisfação sexual 
no puerpério 
• Trauma da cicatrização perineal 
• Secura da vagina associada à lactação 
• Efeitos da depressão pós-parto 
Algumas medidas 
• Limitar o uso da episiotomia 
• Reparar as lesões perineais com fios sintéticos 
absorvíveis 
• Encorajar o uso de lubrificantes vaginais, especialmente 
em lactantes 
• Abordar a depressão própria do período