Cuidados Intensivos no Trauma

Prévia do material em texto

Traumatologia - 2022/1 
 Manuella Soussa Braga 
 AULA 3 
 CUIDADOS INTENSIVOS NO 
 TRAUMA 
 Suporte avançado de vida é diferente de suporte 
 básico de vida. O primeiro diz sobre o que precisa 
 ser feito para manter o paciente vivo. 
 1 DISTRIBUIÇÃO DE MORTES NO MUNDO 
 23% das mortes no mundo estão ligadas a 
 acidentes automobilísticos (fora doenças). O 
 trauma é considerado uma doença. São 150 mil 
 mortes por ano. A grande maioria está ligada ao 
 álcool apesar das leis. 
 2 HISTÓRIA 
 O Colégio Americano de Cirurgiões criou o comitê 
 de trauma que estabelece normas para o 
 atendimento de pacientes traumatizados (ATLS). 
 O objetivo do ATLS é atender a pessoa e 
 transportá-la o mais rápido possível ao hospital (é 
 um protocolo americano). 
 3 DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL DE ÓBITOS 
 Quando uma pessoa sofre um acidente 
 automobilístico, existem três momentos que ela 
 pode vir a óbito: 1º pico - na hora do acidente 
 (50% das mortes); 2º pico - algumas horas após o 
 trauma (30% das mortes); 3º pico - semanas 
 depois o paciente é infectado, tem falência 
 múltipla de órgãos, embolia pulmonar etc (20% 
 das mortes). 
 Golden hour : se intervir de forma coordenada 
 durante o 2º pico (1 a 3 horas após o trauma), 
 pode-se salvar o paciente. Começa no 
 atendimento pré-hospitalar, na estabilização e 
 remoção desse paciente para o hospital. 
 É feito um esforço coordenado com os médicos 
 do hospital que irá receber o paciente. 
 Normalmente, o grupo do atendimento 
 pré-hospitalar define qual é o hospital mais 
 próximo e se este está habilitado para receber o 
 tipo de trauma. Também fazem o cuidado de 
 transporte (colocam um colar cervical para 
 estabilizar a coluna cervical). Uma trinca na 
 coluna cervical pode virar fratura e rompimento 
 da medula. 
 Também fazem manutenção de via aérea, 
 imobilização e controle do choque (hemorragia) 
 por meio da compressão ou soro intravenoso. O 
 grupo pré-hospitalar tenta levantar a história do 
 trauma e é responsável por comunicar a equipe 
 hospitalar. 
 O objetivo primordial do pré-hospitalar e o inicial 
 no pronto-socorro é manter o oxigênio no 
 cérebro. 
 4 ATENDIMENTO INTRA-HOSPITALAR (ATLS) 
 Deve-se avaliar, reanimar, estabilizar e ver se as 
 necessidades daquele paciente traumatizado 
 excedem os recursos da instituição. Se exceder, o 
 médico responsável deve providenciar a 
 transferência com todos os cuidados necessários. 
 Categorização do trauma : severo (vias aéreas 
 comprometidas: fratura de mandíbula 
 parassinfisária bilateral, respiração inadequada: 
 trauma craniano ou trauma no pulmão, colapso 
 do sistema circulatório, hemorragias), urgente 
 (lesões no abdômen, lesões nas estruturas 
 orofaciais, lesões de tórax e de extremidade) e 
 não urgente (laceração de lábio). 
 → A fratura de mandíbula parassinfisária bilateral 
 faz com que haja a necessidade da equipe 
 buco-maxilo intervir em um primeiro momento, 
 pois os músculos da região puxam o fragmento 
 para trás, interrompendo a via aérea do paciente. 
 Estabiliza com amarria e trata depois que o 
 paciente já estiver estabilizado. 
 Traumatologia - 2022/1 
 Manuella Soussa Braga 
 A ordem de atendimento varia com a situação e 
 da capacidade do hospital (vítimas múltiplas e 
 desastres mudam a ordem de atendimento devido 
 a maior chance de sobrevida dos pacientes 
 urgentes). 
 1 PREPARO DO PACIENTE 
 Existe uma sala preparada para receber os 
 pacientes traumatizados com todos os 
 equipamentos necessários para o suporte 
 avançado de vida. Tem uma equipe que inclui 
 radiologista, socorrista, enfermeiros e alguns 
 médicos especialistas. 
 2 TRIAGEM 
 Refere-se a categorização do trauma. 
 3 ATENDIMENTO PRIMÁRIO (ESTABILIZAÇÃO) 
 A via aérea 
 B respiração/ventilação 
 C circulação 
 D avaliação neurológica 
 E exposição 
 → No suporte básico de vida, a ordem é CAB. 
 O paciente fica com o colar cervical até que se 
 tenha uma radiografia da coluna para se 
 descartar a possibilidade de fratura. 
 A: VIA AÉREA 
 Todos os pacientes traumatizados devem receber 
 oxigênio. As causas de morte nessa etapa são: 
 demorar para perceber que o paciente está com 
 obstrução da via aérea, demorar para 
 providenciá-la, demorar para providenciar uma 
 assistência ventilatória, dificuldade técnica na 
 obtenção de uma via e aspiração. 
 Olhar o paciente: pacientes agitados podem estar 
 com hipóxia e podem ficar avermelhados (torpor) 
 por conta do excesso de gás carbônico. Escutar: 
 rouquidão, obstrução de faringe ou laringe e 
 estridor. Palpar: normalmente traqueia obstruída 
 fica lateralizada. 
 Deve-se remover e aspirar o que está obstruindo 
 a via aérea (objetos estranhos, sangue, dentes etc) 
 para que o paciente possa respirar de forma 
 adequada. 
 Uma possibilidade para aumentar a via aérea é 
 jogar o ângulo da mandíbula para frente com as 
 duas mãos. Esse método também auxilia na 
 estabilização e proteção da coluna cervical. 
 Manobras utilizadas: cânulas nasofaríngeas ou 
 orofaríngeas (por ex. cânula de guedel; usado 
 para pacientes inconscientes e também pode ser 
 utilizado para ventilação; mantém a língua de 
 forma que não obstrui a via aérea) e 
 cricotireotomia (é um acesso emergencial de via 
 aérea feito logo abaixo da cartilagem tireóidea, 
 usada quando não for possível ou 
 contra-indicado intubar o paciente; não é para 
 ser utilizado como acesso prolongado, apenas 
 para ganhar tempo; contra-indicado para 
 crianças abaixo de 10 anos de idade e após 24 a 
 72 horas, se o problema não for resolvido, deve 
 ser convertido a uma traqueostomia). 
 → É contra-indicado intubar o paciente quando 
 há suspeita de fratura de base de crânio e edema 
 de glote. 
 O furo da cricotireotomia deve ser feito em 45º. 
 Em 90º pode atravessar a traqueia e furar o 
 esôfago. Pode ser feita pela técnica da puntura 
 (fura) ou cirúrgica (com bisturi). 
 Complicações da cricotireotomia : estenose 
 subglótica (fibrose: traqueia perde a mobilidade: 
 tom de voz alterado), condrite (inflamação das 
 cartilagens), falso trajeto, estenose de laringe, 
 hemorragia e hematoma, laceração do esôfago e 
 traqueia, enfisema de mediastino (o ar entra 
 abaixo da pele descolada) e paralisia de cordas 
 vocais. 
 B: VENTILAÇÃO E OXIGENAÇÃO 
 Fornecer oxigênio ao paciente para que ele 
 consiga respirar. Existem duas razões para o 
 paciente não respirar: traumatismo craniano ou 
 trauma local no tórax. 
 O oxigênio é fornecido pela via aérea conseguida 
 na primeira etapa. 
 Traumatologia - 2022/1 
 Manuella Soussa Braga 
 Deve-se decidir se o paciente precisa de uma via 
 aérea definitiva quando ele sozinho não consegue 
 permanecer com a ventilação. As manobras 
 disponíveis são: intubação e traqueostomia . O 
 paciente precisa estar sedado. 
 É feito quando o paciente está em apnéia, tem 
 impossibilidade de manter uma via aérea 
 permeável, proteção das vias aéreas inferiores 
 contra aspiração de secreções, comprometimento 
 iminente ou potencial de vias aéreas (alergia), 
 trauma cranioencefálico, incapacidade de manter 
 oxigenação adequada com o uso de máscara de 
 oxigênio. 
 Intubação : pode ser oral (normalmente é a 
 escolhida no trauma por ser mais rápida) ou 
 nasal. Écontra-indicada em fraturas de terço 
 médio e fraturas de base de crânio. Depois de 
 feito, deve-se avaliar a distensão epigástrica e 
 auscultar para ver se está indo pro pulmão. Outra 
 possibilidade é aprofundar muito o tubo e fazer 
 uma intubação seletiva (danifica o outro pulmão). 
 O tubo tem um balão que é inflado e comprime as 
 paredes da traquéia, impedindo que líquidos 
 passem para dentro do pulmão e impedindo que 
 o oxigênio volte. 
 Complicações da intubação : vômito (só acontece 
 se o paciente estiver consciente), luxação da 
 mandíbula, intubação seletiva, laceração de 
 partes moles, ruptura do balonete e lesão da 
 coluna cervical. 
 Traqueostomia : procedimento cirúrgico invasivo 
 realizado pelo médico de forma eletiva em caráter 
 de urgência em que se faz uma abertura na 
 traquéia com a finalidade de favorecer a 
 respiração ou remoção de secreção. A área da 
 abertura é chamada de estroma. Pode ser 
 temporária ou permanente. É indolor, se não 
 infectada secundariamente. É feita em centro 
 cirúrgico. Tem alturas variadas: traqueostomia 
 alta, baixa, transístmica e percutânea. 
 A traqueostomia cicatriza por segunda intenção. 
 Problemas transoperatórios : sangramentos, mal 
 posicionamento do tubo, laceração traqueal, 
 fístula traqueoesofágica, lesão do nervo laríngeo 
 recorrente, pneumotórax e pneumomediastino e 
 parada cardiorespiratória. 
 Problemas pós-operatórios : sangramento, 
 infecção da ferida, enfisema subcutâneo, 
 obstrução da cânula (na presença de secreção), 
 alteração de posicionamento e disfagia 
 (dificuldade de engolir). 
 Complicações tardias : estenose da traquéia, 
 fístulas traqueoinominada, traqueoesofágica e 
 traqueocutânea e dificuldade de intubação. 
 É preciso entender porque o paciente não está 
 respirando: avaliar se existe alguma lesão no 
 tórax (a expansão do tórax deve ser igual): 
 pneumotórax aberto, pneumotórax hipertensivo, 
 hemotórax e tórax instável (fratura de costelas). 
 Pneumotórax aberto : defeito na parede da 
 cavidade torácica que permite a entrada e saída 
 de ar da cavidade pleural em cada respiração. 
 Leva à hipóxia e excesso de CO2. O pulmão é 
 comprimido impedindo a respiração. 
 O tratamento de emergência é o curativo de três 
 pontas (feito com plástico ou papel alumínio e fita 
 pegando três lados e deixando uma livre). Tem 
 efeito de válvula. 
 Pneumotórax hipertensivo : existe um dano à 
 parede torácica que permite a entrada e saída de 
 ar da cavidade pleural sem comunicação com a 
 membrana externa. É preciso drenar o ar. Leva ao 
 colapso do pulmão, deslocamento da traquéia e 
 mediastino, compressão da veia cava (diminui 
 débito cardíaco), hipóxia, acidose e choque. 
 O tratamento de emergência é a inserção de uma 
 agulha. Geralmente, feita no segundo espaço 
 intercostal. Outra opção é a inserção do dreno no 
 quinto espaço intercostal. 
 Hemotórax : sangue na cavidade torácica. Leva ao 
 colapso do pulmão, hipotensão, diminuição do 
 débito cardíaco, hipóxia e acidose respiratória. O 
 Traumatologia - 2022/1 
 Manuella Soussa Braga 
 tratamento consiste em reposição do volume 
 sanguíneo, descompressão da cavidade torácica, 
 controle da via aérea e suporte da ventilação. 
 Tórax instável : fraturas múltiplas das costelas 
 levando a uma instabilidade da parede torácica e 
 movimento paradoxal durante a respiração. O 
 paciente sente dor e diminui a habilidade 
 respiratória levando a uma hipóxia. O tratamento 
 consiste em bloquear o nervo intercostal e 
 estabilizar os fragmentos soltos com bandagem. 
 C: CIRCULAÇÃO E CONTROLE DA HEMORRAGIA 
 O choque é uma anormalidade do sistema 
 circulatório que resulta em perfusão inadequada. 
 Observa-se o débito cardíaco (frequência x 
 volume sistólico). O DC alterado leva a uma 
 oxigenação tecidual inadequada (concentração 
 de hemoglobina, pressão parcial de oxigênio 
 arterial e saturação caem). 
 Choque cardiogênico : o coração é incapaz de 
 sustentar um débito cardíaco por uma disfunção 
 intrínseca do coração. Pacientes idosos não 
 permitem as compensações do coração mesmo 
 com uma pequena variação de hipovolemia. Pode 
 ser também por compressão cardíaca: retorno 
 venoso inadequado para o coração devido à 
 compressão intrínseca (tamponamento cardíaco, 
 pneumotórax não tratado). 
 Choque neurogênico : fenômeno de perda de 
 tônus simpático (é central); o paciente para de 
 respirar. 
 Choque séptico : infecção ao redor do coração 
 (ferimentos abdominais, perfuração de bexiga ou 
 intestino etc). 
 Choque hemorrágico : é normalmente causado 
 por hipovolemia (paciente perde sangue e, 
 consequentemente, volume). Diminuição do 
 volume intravascular e o tratamento consiste na 
 reposição intravascular do volume através de 
 fluídos e contenção da hemorragia. O volume de 
 sangue perdido que define a reposição de sangue 
 (oxigênio) ou apenas de soro. 
 → Todo paciente vítima de trauma que chega no 
 pronto-socorro hipotenso, considera que ele está 
 com hemorragia. 
 Como reconhecer um choque hemorrágico? 
 vasoconstrição cutânea (a pessoa fica pálida; 
 sangue é concentrado nas áreas nobres), 
 taquicardia, pressão de pulso, aumento da 
 frequência respiratória, diminui a pressão arterial 
 e diminui débito urinário (varia de acordo com a 
 quantidade de sangue perdido: é um fator 
 importante para decidir entre a transfusão 
 sanguínea ou não. 
 Hemorragia : perda acentuada de sangue 
 causada por grandes feridas (por ex. couro 
 cabeludo), fraturas do terço médio da face, 
 fraturas de nariz e feridas penetrantes do 
 pescoço. As causas mais comuns de choque 
 hemorrágico são fratura de fêmur, de quadril, 
 lesão aos órgãos internos (fígado, intestino etc). 
 7% do peso corporal de um paciente com 70 kg é 
 sangue (aproximadamente 5 litros de sangue). As 
 hemorragias podem ser classificadas de acordo 
 com a quantidade perdida presumida: 
 Classe 1 : 15% de perda de sangue (750 ml). O 
 paciente apresenta taquicardia mínima. O 
 tratamento é a reposição de líquido (ringer 
 lactato). 
 Classe 2 : 15 a 30% de perda (800 ml a 1.5 l). O 
 paciente já apresenta uma taquicardia nítida, 
 taquipnéia (ausência de oxigênio no sangue) e um 
 certo grau de ansiedade. Tem uma pequena 
 alteração de pressão arterial, diminuição do 
 pulso e diminuição do débito cardíaco. O 
 tratamento consiste na reposição de líquido 
 (solução eletrolítica ringer lactato). Em algumas 
 situações, chegando perto de 1.5 l, o médico pode 
 decidir fazer a transfusão de sangue. 
 Classe 3 : 30 a 40% de perda sanguínea (1.5 a 2 l). O 
 paciente apresenta taquicardia acentuada, 
 taquipnéia, queda da pressão arterial, diminuição 
 de pulso, vasoconstrição (palidez e cianose), 
 perfusão tecidual inadequada e diminuição do 
 Traumatologia - 2022/1 
 Manuella Soussa Braga 
 volume urinário. O tratamento consiste em 
 reposição de líquido e transfusão sanguínea. 
 Classe 4 : mais de 40% de perda (mais de 2 l). O 
 paciente apresenta taquicardia acentuada, 
 diminuição da pressão arterial, vasoconstrição 
 acentuada e zero volume urinário, estado mental 
 inerte. O tratamento consiste em reposição de 
 líquido e transfusão sanguínea rápida. 
 → Olhos de guaxinim (equimosebilateral) e 
 rinorréia (dada pela fratura da lâmina crivosa) 
 são sinais de traumatismo craniano. 
 Fratura nasal : no tamponamento nasal anterior, 
 utiliza-se uma gaze longa e fina que cobre toda a 
 cavidade nasal (só assim comprime), sendo 
 suficiente para estancar sangramentos em um 
 trauma leve. Esse tampão fica até 48 horas e, se 
 voltar a sangrar, troca por outro. O 
 tamponamento nasal posterior é utilizado 
 quando o sangramento nasal é maior e mais para 
 trás. Para isso, passa uma sonda pelo nariz até a 
 boca do paciente, puxa essa sonda e amarra uma 
 gaze e puxa de volta (a gaze trava lá atrás) e tira a 
 sonda. Depois que faz o posterior, faz o anterior 
 do mesmo jeito. 
 A reposição volêmica inicial contribui para 
 reposição de volume (aumentar volemia) e isso vai 
 normalizar a frequência e pressão de pulso, 
 pressão arterial e débito urinário. O objetivo da 
 transfusão de sangue é aumentar a capacidade 
 de transporte de oxigênio. 
 Resposta à reposição de líquido : rápida (é ótima e 
 ocorre com pequeno grupo de pacientes com 
 pequena perda volêmica - classe 1 e 2 - e decide 
 se é ou não necessária a avaliação de um 
 cirurgião), transitória (a maioria dos pacientes 
 com perda volêmica de 20 a 40%, significando que 
 há uma perda consistente e faz a administração 
 contínua de líquidos e transfusão, deve-se 
 encaminhá-lo rapidamente para resolver essa 
 hemorragia), mínima (pequeno grupo de 
 pacientes e significa necessidade de intervenção 
 cirúrgica imediata e verificar a possibilidade de 
 choques não hemorrágicos). 
 → Em pacientes com hemorragias muito graves, 
 pode-se fazer a reposição com concentrado de 
 hemácias. 
 → O sangue e o soro devem entrar na mesma 
 temperatura do corpo e, por isso, são 
 previamente aquecidos. 
 D: AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA 
 Escala de coma de Glasgow 
 Total: 15 pontos (pessoa normal). 
 Paciente em coma: < 8 ou 7 pontos. 
 E: exposição 
 Olha todo o corpo do paciente procurando lesões 
 e lacerações. É um exame físico. A preocupação 
 nesta etapa é a hipotermia do paciente. Para 
 prevenir a hipotermia, use cobertores, fluídos 
 aquecidos e aquecimento externo se possível. 
 4 TRANSFERÊNCIA 
 Considera-se a necessidade de transferir o 
 paciente para um outro hospital. 
 5 ATENDIMENTO SECUNDÁRIO 
 Tratamento definitivo das lesões e a realização de 
 outros exames de imagem (no atendimento 
 primário só foi realizada a radiografia da coluna 
 cervical). Outras especialidades que não foram 
 chamadas até agora entram nesta etapa.