Tratamento de diabetes mellitus - Endocrinologia (Resumo)

1 ENDOCRINOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Tratamento de Diabetes Mellitus 
INTRODUÇÃO 
• Panorama global da diabetes: 
o América do Sul → 30 milhões de diabéticos (projeção de aumento de 50% nos próximos 25 anos) 
o A cada 11 pessoas do mundo, 1 é diabética (daqui a 25 anos será 1 em cada 10 pessoas) 
o A cada 10 segundos mais ou menos 3 pessoas ficam diabéticas no mundo todo e a cada 6 segundos 1 pessoa 
vai morrer por causa disso 
o A diabetes aumenta exponencialmente o risco de doença cardíaca e AVC 
▪ Mais de 80% dos pacientes diabéticos irão morrer ou de infarto ou de AVC (4x mais que os não diabéticos) 
o EUA → Por dia, 1100 novos casos de retinopatia diabética, 133 novos pacientes precisarão de diálise e 180 
novos pacientes serão amputados (todos por complicação da diabetes) 
o A principal causa de amputação não traumática é a doença vascular relacionada à diabetes 
• Legado do controle glicêmico: 
o O controle do DM2 (controle glicêmico) reduz o risco das complicações 
▪ Redução de 1% da HbA glicada diminui 37% de doença microvascular, 14% de IAM, 21% de morte e 21% de 
qualquer desfecho relacionado ao DM 
▪ Porém, 63% dos pacientes com DM2 têm hemoglobina glicada > 7% (principalmente por mal manejo clínico) 
• Monitorização terapêutica: 
o Alvos glicêmicos 
▪ Glicemia de jejum < 100-110 (tolerável < 130) 
▪ Glicemia pré-prandial < 100-110 (tolerável < 130) 
▪ Glicemia pós-prandial < 160 (tolerável < 180) 
o Hemoglobina glicada 
▪ HbA1C < 7 (adultos) 
▪ HbA1C < 7,5 (crianças) 
▪ HbA1C < 7,5-8,5 (idosos, cardiopatas, nefropatas ou síndrome de fragilidade) → Alvo mais alto porque esse 
paciente corre muito risco de morrer de hipoglicemia 
o Colesterol 
▪ LDLc < 70 (alto risco) → Só o fato de ser diabético já classifica como alto risco 
▪ LDLc < 50 (se paciente de muito alto risco/DCV) 
▪ Redução do LDLc > 50% com estatina de alta potência 
o Pressão arterial → PA < 130/80 mmHg 
PROF. ADILSON LAMOUNIER 
 
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TRATAMENTO DO DM1 
Na DM1 o problema é falta de insulina, então o tratamento é a insulinoterapia (dar insulina ao paciente que não tem). 
• Insulinoterapia: 
o Dose inicial → 0,5 a 1,0 U/kg/dia 
o Dose de manutenção → 0,5 a 1,5 U/kg/dia (> na puberdade) 
o Dividimos essa quantidade de insulina em metade de insulina basal e metade de insulina prandial 
▪ A insulina basal se for de ação ultralenta é uma única tomada diária, se for de ações mais curtas (Ex.: NPH) 
terão que ser feitas mais de 1 aplicação diária 
▪ A insulina prandial (rápida) é dada uma dose em cada refeição do paciente 
❖ A dose de cada aplicação vai de acordo com a necessidade de cada refeição → O padrão brasileiro 
geralmente é café da manhã menor, almoço e janta maiores (então daria maior dose para essas) 
o A insulinoterapia deve ser individualizada em função das características da alimentação, estilo de vida e 
metabolismo do paciente 
 
PEFRFIL DE AÇÃO DAS INSULINAS 
• Insulinas basais: 
o Temos insulinas basais de ação intermediária (Ex.: NPH), de ação longa e de ação ultralonga 
o O que importa para escolhermos bem qual vamos usar é o tempo de ação e a duração de ação de cada insulina 
▪ A maioria começa a fazer efeito entre 2 e 4 horas 
o NPH começa a fazer efeito em 2 horas, tem pico de ação por volta de 6-8 horas (ação máxima) e tem término 
de ação em torno de 10-12 horas 
▪ Não cobre 24 horas, então tem que ser feita mais de 1 dose diária 
▪ Durante o pico de ação, há maior risco de fazer hipoglicemia (ou o paciente come alguma coisa nesse horário 
ou fracionamos mais a dose durante o dia para diminuir o risco de hipoglicemiar) 
 
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▪ Em 3-4 tomadas diárias, a NPH fará 3-4 picos de ação máxima menores, diminuindo risco de hipoglicemia 
o As insulinas de ação longa (Ex.: Glagina U100) não fazem pico de ação se forem usadas em uma dose razoável 
(até 50-60 U) e cobrem 24 horas (pode ser uma única dose diária como insulina basal) 
o As insulinas de ação ultralonga (Ex.: Glagina U300 e Degludeca) têm um tempo de ação maior → Glagina em 
torno de 36 horas e Degludeca em torno de 42 horas 
▪ Com isso, o paciente pode tomar a insulina em qualquer horário do dia (não recomendamos diretamente 
isso ao paciente porque ele acaba esquecendo de tomar) 
▪ Orientamos um horário fixo para tomar a insulina, mas se ele esquece de tomar não terá muito problema 
pois ele ainda estará insulinizado, diferente dos outros tipos 
• Insulinas prandiais: 
o Temos as insulinas de ação rápida (insulina regular) e as de ação ultrarrápida 
o A insulina rápida começa a fazer efeito entre 30 e 60 minutos, tem o pico de ação por volta de 2-3 horas e tem 
um tempo total de ação em torno de 5-6 horas 
▪ É uma insulina que não simula direito a insulina endógena, ela começa mais tardiamente a aumentar e fica 
mais tempo abaixando a glicose do paciente 
❖ No controle glicêmico fisiológico pelo pâncreas, a insulina depois de uma refeição vai abaixar em torno 
de 2 horas 
❖ Como a insulina rápida fica por mais tempo que o necessário, há chance de o paciente fazer hipoglicemia 
o As insulinas de ação ultrarrápida (UR) geralmente têm uma duração que vai variar de 2-3 horas 
▪ A faster-aspart tem um início de ação em torno de 2 minutos 
▪ A insulina inalatória (tecnosfera) é usada como bombinha para inalar e dá efeito imediatamente → A 
desvantagem é que ela só existe em dose fixa (4 e 12 U), então não dá para ajustar a dose, e é muito cara 
 
• Escolha do tratamento: 
o O mais ideal que temos hoje para simular a secreção pancreática (tratamento convencional) seria: 
 
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▪ Usar uma insulina ultralenta basal (Glagina U100 ou Degludeca) 
▪ Usar uma insulina ultrarrápida para cobrir as refeições do paciente (no ES, geralmente asparte) 
o Há alternativas a esse tratamento convencional, como usar as insulinas NPH e regular 
▪ O problema são os períodos possíveis de hipoglicemia (entre refeições) → Mas, muitas vezes é o que temos 
disponíveis então temos que nos adaptar a isso 
▪ O paciente pode precisar muitas vezes ficar comendo lanchinhos durante o dia para evitar hipoglicemia 
 
• Dispositivos: 
o Temos vários dispositivos para utilização de insulina 
▪ Insulina em seringa (mais comum e simples) 
▪ Insulina em canetinha dosadora → Paciente marca a dose que quer e injeta 
▪ Bomba de insulina → Refil carregado com insulina de ação ultrarrápida fazendo infusão contínua no 
subcutâneo, podendo programar ao longo do dia a dose basal e a cada refeição faz um shot de insulina UR 
❖ Facilita muito a vida porque o paciente não depende de injeção 
❖ Existem bombas que já vêm com um sensor de glicose que vai medir a glicemia para o paciente poder 
controlar quando administrar a insulina 
❖ O que tem de mais moderno hoje é uma bomba combinada de insulina e glucagon, que detecta a 
hiperglicemia e a hipoglicemia, podendo administrar insulina ou glucagon para regular isso 
TRATAMENTO DO DM2 
• Conceitos de DM2: 
o É uma doença multicausal → Isso nos permite atuar no tratamento de várias maneiras diferentes 
o É progressiva, ou seja, vai piorar com o tempo → Então, vamos entrar com um antidiabético e depois de um 
tempo teremos que ir adicionando outros para controlar a doença (e não faz sentido ficar esperando a doença 
piorar muito para fazer isso) 
 
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▪ Essa piora está relacionada com a perda de massa de célula beta 
o Controle precoce da glicemia → Quanto mais cedo atinge esse controle, menor o risco das complicações 
▪ O tratamento da diabetes se baseia em controlar os desfechos microvasculares e macrovasculares (já temos 
evidência que alguns medicamentes fazem esse controle além de só controlar a diabetes)