Tratamento de diabetes mellitus - Endocrinologia (Resumo)

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1 ENDOCRINOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Tratamento de Diabetes Mellitus 
INTRODUÇÃO 
• Panorama global da diabetes: 
o América do Sul → 30 milhões de diabéticos (projeção de aumento de 50% nos próximos 25 anos) 
o A cada 11 pessoas do mundo, 1 é diabética (daqui a 25 anos será 1 em cada 10 pessoas) 
o A cada 10 segundos mais ou menos 3 pessoas ficam diabéticas no mundo todo e a cada 6 segundos 1 pessoa 
vai morrer por causa disso 
o A diabetes aumenta exponencialmente o risco de doença cardíaca e AVC 
▪ Mais de 80% dos pacientes diabéticos irão morrer ou de infarto ou de AVC (4x mais que os não diabéticos) 
o EUA → Por dia, 1100 novos casos de retinopatia diabética, 133 novos pacientes precisarão de diálise e 180 
novos pacientes serão amputados (todos por complicação da diabetes) 
o A principal causa de amputação não traumática é a doença vascular relacionada à diabetes 
• Legado do controle glicêmico: 
o O controle do DM2 (controle glicêmico) reduz o risco das complicações 
▪ Redução de 1% da HbA glicada diminui 37% de doença microvascular, 14% de IAM, 21% de morte e 21% de 
qualquer desfecho relacionado ao DM 
▪ Porém, 63% dos pacientes com DM2 têm hemoglobina glicada > 7% (principalmente por mal manejo clínico) 
• Monitorização terapêutica: 
o Alvos glicêmicos 
▪ Glicemia de jejum < 100-110 (tolerável < 130) 
▪ Glicemia pré-prandial < 100-110 (tolerável < 130) 
▪ Glicemia pós-prandial < 160 (tolerável < 180) 
o Hemoglobina glicada 
▪ HbA1C < 7 (adultos) 
▪ HbA1C < 7,5 (crianças) 
▪ HbA1C < 7,5-8,5 (idosos, cardiopatas, nefropatas ou síndrome de fragilidade) → Alvo mais alto porque esse 
paciente corre muito risco de morrer de hipoglicemia 
o Colesterol 
▪ LDLc < 70 (alto risco) → Só o fato de ser diabético já classifica como alto risco 
▪ LDLc < 50 (se paciente de muito alto risco/DCV) 
▪ Redução do LDLc > 50% com estatina de alta potência 
o Pressão arterial → PA < 130/80 mmHg 
PROF. ADILSON LAMOUNIER 
 
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TRATAMENTO DO DM1 
Na DM1 o problema é falta de insulina, então o tratamento é a insulinoterapia (dar insulina ao paciente que não tem). 
• Insulinoterapia: 
o Dose inicial → 0,5 a 1,0 U/kg/dia 
o Dose de manutenção → 0,5 a 1,5 U/kg/dia (> na puberdade) 
o Dividimos essa quantidade de insulina em metade de insulina basal e metade de insulina prandial 
▪ A insulina basal se for de ação ultralenta é uma única tomada diária, se for de ações mais curtas (Ex.: NPH) 
terão que ser feitas mais de 1 aplicação diária 
▪ A insulina prandial (rápida) é dada uma dose em cada refeição do paciente 
❖ A dose de cada aplicação vai de acordo com a necessidade de cada refeição → O padrão brasileiro 
geralmente é café da manhã menor, almoço e janta maiores (então daria maior dose para essas) 
o A insulinoterapia deve ser individualizada em função das características da alimentação, estilo de vida e 
metabolismo do paciente 
 
PEFRFIL DE AÇÃO DAS INSULINAS 
• Insulinas basais: 
o Temos insulinas basais de ação intermediária (Ex.: NPH), de ação longa e de ação ultralonga 
o O que importa para escolhermos bem qual vamos usar é o tempo de ação e a duração de ação de cada insulina 
▪ A maioria começa a fazer efeito entre 2 e 4 horas 
o NPH começa a fazer efeito em 2 horas, tem pico de ação por volta de 6-8 horas (ação máxima) e tem término 
de ação em torno de 10-12 horas 
▪ Não cobre 24 horas, então tem que ser feita mais de 1 dose diária 
▪ Durante o pico de ação, há maior risco de fazer hipoglicemia (ou o paciente come alguma coisa nesse horário 
ou fracionamos mais a dose durante o dia para diminuir o risco de hipoglicemiar) 
 
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▪ Em 3-4 tomadas diárias, a NPH fará 3-4 picos de ação máxima menores, diminuindo risco de hipoglicemia 
o As insulinas de ação longa (Ex.: Glagina U100) não fazem pico de ação se forem usadas em uma dose razoável 
(até 50-60 U) e cobrem 24 horas (pode ser uma única dose diária como insulina basal) 
o As insulinas de ação ultralonga (Ex.: Glagina U300 e Degludeca) têm um tempo de ação maior → Glagina em 
torno de 36 horas e Degludeca em torno de 42 horas 
▪ Com isso, o paciente pode tomar a insulina em qualquer horário do dia (não recomendamos diretamente 
isso ao paciente porque ele acaba esquecendo de tomar) 
▪ Orientamos um horário fixo para tomar a insulina, mas se ele esquece de tomar não terá muito problema 
pois ele ainda estará insulinizado, diferente dos outros tipos 
• Insulinas prandiais: 
o Temos as insulinas de ação rápida (insulina regular) e as de ação ultrarrápida 
o A insulina rápida começa a fazer efeito entre 30 e 60 minutos, tem o pico de ação por volta de 2-3 horas e tem 
um tempo total de ação em torno de 5-6 horas 
▪ É uma insulina que não simula direito a insulina endógena, ela começa mais tardiamente a aumentar e fica 
mais tempo abaixando a glicose do paciente 
❖ No controle glicêmico fisiológico pelo pâncreas, a insulina depois de uma refeição vai abaixar em torno 
de 2 horas 
❖ Como a insulina rápida fica por mais tempo que o necessário, há chance de o paciente fazer hipoglicemia 
o As insulinas de ação ultrarrápida (UR) geralmente têm uma duração que vai variar de 2-3 horas 
▪ A faster-aspart tem um início de ação em torno de 2 minutos 
▪ A insulina inalatória (tecnosfera) é usada como bombinha para inalar e dá efeito imediatamente → A 
desvantagem é que ela só existe em dose fixa (4 e 12 U), então não dá para ajustar a dose, e é muito cara 
 
• Escolha do tratamento: 
o O mais ideal que temos hoje para simular a secreção pancreática (tratamento convencional) seria: 
 
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▪ Usar uma insulina ultralenta basal (Glagina U100 ou Degludeca) 
▪ Usar uma insulina ultrarrápida para cobrir as refeições do paciente (no ES, geralmente asparte) 
o Há alternativas a esse tratamento convencional, como usar as insulinas NPH e regular 
▪ O problema são os períodos possíveis de hipoglicemia (entre refeições) → Mas, muitas vezes é o que temos 
disponíveis então temos que nos adaptar a isso 
▪ O paciente pode precisar muitas vezes ficar comendo lanchinhos durante o dia para evitar hipoglicemia 
 
• Dispositivos: 
o Temos vários dispositivos para utilização de insulina 
▪ Insulina em seringa (mais comum e simples) 
▪ Insulina em canetinha dosadora → Paciente marca a dose que quer e injeta 
▪ Bomba de insulina → Refil carregado com insulina de ação ultrarrápida fazendo infusão contínua no 
subcutâneo, podendo programar ao longo do dia a dose basal e a cada refeição faz um shot de insulina UR 
❖ Facilita muito a vida porque o paciente não depende de injeção 
❖ Existem bombas que já vêm com um sensor de glicose que vai medir a glicemia para o paciente poder 
controlar quando administrar a insulina 
❖ O que tem de mais moderno hoje é uma bomba combinada de insulina e glucagon, que detecta a 
hiperglicemia e a hipoglicemia, podendo administrar insulina ou glucagon para regular isso 
TRATAMENTO DO DM2 
• Conceitos de DM2: 
o É uma doença multicausal → Isso nos permite atuar no tratamento de várias maneiras diferentes 
o É progressiva, ou seja, vai piorar com o tempo → Então, vamos entrar com um antidiabético e depois de um 
tempo teremos que ir adicionando outros para controlar a doença (e não faz sentido ficar esperando a doença 
piorar muito para fazer isso) 
 
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▪ Essa piora está relacionada com a perda de massa de célula beta 
o Controle precoce da glicemia → Quanto mais cedo atinge esse controle, menor o risco das complicações 
▪ O tratamento da diabetes se baseia em controlar os desfechos microvasculares e macrovasculares (já temos 
evidência que alguns medicamentes fazem esse controle além de só controlar a diabetes)• Mecanismos que contribuem para a hiperglicemia: 
o Classicamente a causa do DM2 é a resistência à insulina (principal causa), mas além disso há outros fatores 
▪ Diminuição da secreção de insulina (células beta) → Às vezes, o paciente pode ser até hiperinsulinêmico, 
porém não é suficiente para colocar a glicose dentro da célula por conta da resistência (insuficiência relativa 
à secreção de insulina) 
▪ Aumento da secreção de glucagon (células alfa) → Causando glicogenólise e gliconeogênese, levando mais 
glicose para a circulação (↑ glicemia) 
▪ Aumento da produção de glicose hepática → Por conta da resistência à insulina, o fígado faz glicogenólise 
e gliconeogênese, levando glicose para a circulação 
▪ Disfunção de neurotransmissores → Como tem muita glicose no cérebro, o cérebro (que é movido somente 
à glicose) passa a perder o reconhecimento da glicemia e começa a querer mais glicose 
▪ Diminuição da captação periférica de insulina → Resistência periférica à insulina, principalmente no tecido 
muscular e no tecido adiposo 
▪ Aumento da reabsorção de glicose → No rim, há aumento da expressão do receptor SGLT2 (cotransportador 
de sódio e glicose, que faz a reabsorção de glicose da urina para o sangue), aumentando o limiar de 
reabsorção da glicose (que normalmente é de 180) 
▪ Aumento da lipólise 
▪ Diminuição do efeito da incretina → Incretinas são hormônios do trato digestivo que quando nos 
alimentamos, eles estimulam o pâncreas a secretar insulina (a principal é a GLP-1) 
❖ Produzimos mais insulina quando comemos glicose do que quando injetamos glicose na veia, porque 
temos a ação das incretinas estimulando o pâncreas 
o Todos esses fatores aumentam a glicemia e fazem o paciente ficar diabético 
o Trataremos o diabetes, então, pensando nesses fatores 
• Tratamento precoce: 
o Se conseguimos precocemente chegar na hemoglobina glicada de 6,5-7%, diminuímos a mortalidade do 
paciente por doenças micro e macrovasculares 
o Se não conseguimos controlar precocemente esse paciente, a mortalidade por infarto e por AVC 
(macrovasculares) não muda, mas a complicação por doença microvascular muda (aumenta) 
o A melhora metabólica no tratamento precoce, então, diminui as complicações microvasculares, mas não altera 
a mortalidade do paciente (que geralmente é por doença macrovascular) 
• Inércia terapêutica: 
o É a dificuldade que muitos médicos possuem de progredir o tratamento do paciente, mesmo sabendo que 
estamos diante de uma doença progressiva 
o É a falta ou atraso na implementação de medidas terapêuticas eficazes para ajudar no controle e na evolução 
da diabetes 
 
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o Isso ocorre por diversos motivos 
▪ Superestimação da atenção proporcionada aos diabéticos 
▪ Utilização de razões não-fundamentais para intensificar o tratamento da doença 
▪ Falta de educação, treinamento e organização prática 
o A abordagem convencional, muitas vezes, percebe uma melhora parcial, mas não atua de forma intensiva para 
chegar na meta de hemoglobina glicada logo, com o pensamento de que o tratamento está funcionando e em 
algum momento chegará → Porém, como a doença é progressiva, pode ser que nunca chegue no ideal 
o A abordagem ideal seria uma abordagem intensiva, ir adicionando novas medidas terapêuticas até que se 
chegue na meta de hemoglobina glicada esperada e não esperar que a doença piore 
o O ideal é consulta de 3 em 3 meses para avaliação do resultado terapêutico, com implementação de novas 
medidas caso o resultado não tenha sido totalmente satisfatório 
 
 
 
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• Objetivos do tratamento: 
o Objetivos primários 
▪ Controle glicêmico 
▪ Evitar complicações vasculares e risco cardiovascular → Os únicos medicamentos que têm impacto no 
desfecho cardiovascular são os agonistas de GLP-1 e os inibidores de SGLT2 
o Objetivos secundários 
▪ Preservar massa de células beta 
▪ Perder peso → Melhora a sensibilidade à insulina 
▪ Evitar hipoglicemia 
o É importante sempre considerar o preço do tratamento e a realidade do paciente ou do serviço público 
• Opções de tratamento: 
o Metformina 
o Sulfonilureias (SU) 
o Glinidas 
o Glitazona (tiazolidinedionas - TZD) → Ex.: Pioglitazona 
o Inibidor da alfa-glicosidase 
o Inibidor de DPP-4 (i-DPP4) → DPP-4 é a enzima que degrada o GLP-1, então quando bloqueamos sua ação, 
aumentamos a quantidade de GLP-1 fisiológico 
o Agonista do GLP-1 (a-GLP1) 
o Inibidor do SGLT-2 e SGLT-1 (i-SGLT2 e i-SGLT1) 
o Insulinas 
• Mecanismo de ação dos antidiabéticos: 
o Aumento do efeito da incretina → Metformina (efeito incretínico discreto), i-DPP4 e a-GLP1 
o Aumento da secreção de insulina no pâncreas → SU, i-DPP4 e a-GLP1 
▪ A desvantagem das sulfonilureias em relação às outras é que estimula o pâncreas o tempo inteiro, então 
antecipa a falência de células beta, fazendo com que o diabetes evolua um pouco mais rápido 
o Diminuição da secreção de glucagon → i-DPP4 e a-GLP1 
o Diminuição da produção de glicose hepática → Metformina (principal ação dela) 
o Modulação neurotransmissora no hipotálamo (↓ vontade de comer carboidrato) → i-DPP4 e a-GLP1 
o Aumento da captação de glicose (melhora sensibilidade periférica no músculo e adiposo) → Metformina e TZD 
o Diminuição da reabsorção de glicose → i-SGLT2 
o Diminuição da lipólise → Metformina e TZD 
• Potência dos antidiabéticos: 
o Cada medicamento tem uma potência para abaixar a hemoglobina glicada do paciente 
o A metformina e a sulfonilureias são os medicamentos mais potentes 
 
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ABORDAGEM DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE DIABETES 
• Abordagem para DM2 sem complicações cardiovasculares ou renais: 
o Paciente com diabetes leve (HbA1c < 7,5%) → Começa com monoterapia com metformina 
o HbA1c entre 7,5 e 9% ou HbA1c > 9% sem sintomas graves (perda de peso) → Começa com terapia dupla 
(metformina + outro antidiabético) 
▪ Se não compensou, na próxima consulta entra com o 3º antidiabético ou insulina 
▪ Se ainda não compensou, na terceira consulta entra com o 4º antidiabético ou insulina 
o HbA1c > 9% com sintomas graves (perda de peso) → Começar com terapia baseada em insulina (com ou sem 
metformina) 
▪ Perda de peso significa que o paciente está sem insulina, então é obrigatório já insulinizar 
 
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▪ A dose de insulina é igual na DM1 
▪ Glicotoxicidade é o excesso de glicose na célula beta fazendo com que ela perca a capacidade de fazer a 
leitura de glicemia, então não há secreção correta de insulina (acontece na descompensação aguda da DM2) 
▪ Nesse paciente descompensado temos que atuar retirando a glicose de dentro da célula beta para que o 
pâncreas volte a funcionar (aí que entra a insulina) 
▪ Na próxima consulta, se o paciente estiver clinicamente estável (redução da HbA1c), entramos com a terapia 
dupla de antidiabéticos orais (metformina + outro) e começa a tirar a insulina, tratando da mesma forma 
que os pacientes assintomáticos 
 
• Abordagem para DM2 com doença cardiovascular: 
o Devemos fazer sempre a estratificação de risco cardiovascular dos pacientes 
o Se o paciente for de risco cardiovascular ou se já tem doença cardiovascular manifesta, já devemos iniciar o 
tratamento utilizando a-GLP1 ou i-SGLT2, além da metformina (terapia dupla) 
▪ Se não controlou, na próxima consulta entremos com o 3º antidiabético (a-GLP1 ou i-SGLT2, dependendo 
de qual foi iniciado na primeira consulta) 
▪ Se ainda não compensou, na 3ª consulta entraremos com o 4º antidiabético ou com insulina 
o Para prevenção primária, os medicamentos com maior efeito para diminuir o risco cardiovascular são os a-
GLP1, já para prevenção secundária, os i-SGLT2 têm maior efeito 
 
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INSULINOTERAPIA NO DM2 
• Esquema: 
o O melhor esquema é o mais simples e que respeita as características do paciente 
o Geralmente inicia com uma insulina basal, depois faz uma insulina basal otimizada (basal plus) e por fim a 
insulina basal-bolus (considerando que o paciente não produz insulina mais) 
▪ Insulinização basal → Insulina de ação intermediária ou lenta pela manhã ou antes de dormir 
▪ Insulinização basal plus → Insulina de ação intermediária ou lenta 
▪ Insulinização basal-bolus → Insulina de ação intermediária ou lenta + rápida/ultrarrápida 
• Insulinização basal: 
o NPH ou de ação lenta 
o Geralmente começa com 0,2 UI/kg/dia 
o Única tomada diária (de manhã cedo ou antes de dormir) → À noite quando o paciente faz uma refeição grande 
de manhã cedo e de manhã quando o paciente almoça em grande quantidade 
o Manter antidiabéticos orais 
o Se compensou, continuar nessa terapia e se não compensou passar para a insulinização basal otimizada 
• Insulinização basal plus: 
o NPH ou de ação lenta 
o Dose de 0,5 a 1 UI/kg/dia 
o Se for usar NPH, aqui já devem ser feitas 2 tomadas diárias (porque não cobre 24 horas), mas se estiver usando 
uma insulina de ação lenta ou ultralenta, segue a tomada única diária 
 
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▪ 2/3 pela manhã e 1/3 à noite 
o Se não compensou, vai para a última etapa de insulinização, que é o basal-bolus 
• Insulinização basal-bolus: 
o Esquema igual ao do tratamento da DM1 
o NPH ou lenta + rápida/ultrarrápida → Associar insulina rápida/UR fracionada antes das refeições 
o Dose de insulina > 1 UI/kg/dia 
o Fraciona a dose em 1/2 e 1/2 ou 2/3 e 1/3 e vai redistribuir a insulina para mimetizar a secreção fisiológica 
o Esse paciente já não tem secreção de insulina, então não utilizamos antidiabéticos que o mecanismo é 
aumentar a secreção de insulina 
o Individualizar para cada paciente 
MONITORAMENTO DA DM2 
• Hemoglobina glicada: 
o Tem uma relação direta com a glicemia 
o Uma hemoglobina glicada de 7% reflete uma média de glicemia de 150 mg/dL (padrão de controle) 
 
• Sensor de glicose: 
o Aparelho que fica no subcutâneo do paciente, medindo a glicose a cada 15 minutos 
o No fim do dia, há um relatório de como ficou a glicemia do paciente e sua variação 
o Com isso, o paciente consegue saber se a glicemia está estável, aumentando ou diminuindo e qual velocidade 
o Com essas medidas, podemos enxergar diferentes estratégias terapêuticas para pacientes com a mesma 
hemoglobina glicada (pois observamos em quais momentos do dia a glicemia está alta e em quais está baixa) 
o Quando não temos o sensor disponível, podemos tentar reproduzir um gráfico grosseiramente pedindo para o 
paciente fazer um mapa de glicose com 6 medidas diárias antes de cada refeição