OBSTETRÍCIA - Prematuridade

Prévia do material em texto

Prematuridade 
Professor Edmar 
 
INTRODUÇÃO 
o É impossivel falar de Prematuridade sem falar de Rotura 
Prematura de Membranas e vice-versa. 
o Estima-se 45% dos casos de Prematuridade sejam 
decorrentes de Parto Prematuro com membranas íntegras. 
o 30% decorram de RPMO. 
o 25% é uma opção médica, como resolução de complicações. 
 
DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA 
o Parto Pré termo: ocorrido entre 20- 22 e 37 sem. 
o Prematuridade extrema – abaixo de 28 sem 
o Prematuridade tardia – acima de 34 sem 
o Em nosso meio as taxas de PP espontâneo estão em torno de 
10% dos nascimentos. 
o É importante distinguir Prematuro de PIG (pequeno para 
idade gestacional – correlaciona peso e IG) e RN de baixo 
peso- considerando-se como parâmetro só o peso 
independente da IG 
o A prematuridade se relaciona exclusivamente com a idade 
gestacional. 
 
DEFINIÇÕES 
o Pré Termo ou prematuro: RN nascido de 20- 22 até 37 
semanas. (relação apenas c/ idade gestacional)- 
independente do peso, pode nascer de 4kg, 3,8kg e mesmo 
assim ser prematuro 
o PIG: RN abaixo do 10º percentil para a IG (relação 
peso/idade gestacional), comum em DM1, HAS, fumante 
o Baixo peso: RN com peso inferior a 2.500g (relação exclusiva 
ao peso) 
o Muito baixo peso: RN com peso inferior a 1.500g 
o Extremo baixo peso: RN com peso inferior a 1.000g 
 
CAUSAS DE PREMATURIDADE 
1. Iatrogenia: Cesarea eletiva com data erroneamente 
calculada. 
2. Sobredistensão uterina: Gestação multipla, polidramnia, 
3. Amniorrexe prematura: Primária (sem outra causa aparente) 
ou secundária (infecção, apresentação fetal anômala) a 
outros elementos. 
4. Gestação de Alto Risco: devido a alterações endócrinas e 
aumento da contratilidade. Doenças da gestação (DM, HAS, 
hipotiroidismo) 
5. Hemorragias da segunda metade da Gravidez: Placenta 
prévia e DPP, vasa previa 
6. Malformações uterinas: Hipoplasia, defeitos de fusão (útero 
bicorno, didelfo), Miomas. 
7. Incompetência cervical: causa prematuridade, amniorrexe. O 
colo uterino fica aberto no 2 trimestre, após 16 semanas 
(aborto tardio), com o crescimento do neném o colo não 
consegue ficar fechado 
8. Infecções: com hipertermia levando ao aumento cinética 
uterina. Corioamnionite tanto por causar óbito fetal como 
amniorrexe. 
 
FISIOPATOLOGIA 
O PP é evento multifatorial, onde estão envolvidos liberação de 
citocinas inflamatórias, hormônios hipotalâmicos e adrenais 
(ocitocina, cortisol e horm. liber. de corticotropina, produção de 
estrógenos placentários, liberação de prostaglandinas e proteases 
e formação de trombina. 
 
FATORES DE RISCO 
ESTRESSE: 
- Solteiras, baixo status socioeconômico (dificuldade de 
alimentação, remédios), Ansiedade, Depressão, Eventos 
de vida (divórcio, mortes), Cirurgia abdominal durante a 
gravidez (apêndice, vesícula). 
FADIGA OCUPACIONAL: 
- Postura em pé, uso de maquinas industriais, 
esgotamento físico, estresse mental e ambiental. 
DISTENSÃO UTERINA EXCESSIVA: 
- Gestação múltipla, Polidramnia, Anomalia uterina ou 
miomatose. 
FATORES CERVICAIS: 
- História de aborto de segundo trimestre, História de 
cirurgia cervical (NIC1, 2, 3), Dilatação ou apagamento 
prematuro do colo (nasce com 32, 34 semanas). 
Comprimento Colo < 3 cm 18-24 semanas, abaixo de 2,5 
ou 3cm já indica risco de parto prematuro. 
INFECÇÃO: 
- IST, Infecções sistêmicas, Pielonefrites, Bacteriúria 
(muito comum queixa de infecção de urina), doença 
periodontal (MS possui um índice que avalia o grau de 
boa assistência a gestante sendo a consulta odontológica 
um destes fatores de avaliação - se não tiver esse índice 
satisfatório perde verba). 
-Todos procedimentos cirúrgicos odontológicos correm 
risco devido a coagulopatia gestacional. 
PATOLOGIA PLACENTÁRIA: 
- Placenta prévia, DPP, sangramento vaginal. 
ANTECEDENTES OBSTETRICOS 
- Parto prematuro anterior (gera chance de 37% de risco 
de outro, se já tiver 2 partos prematuros a chance vai 
para 70%) 
- Infecção amniótica 
- RPMO, alterações hormonais 
Sangramento de 1 e 2 trimestre: predispõe o colo a 
fatores irritativos que causam contrações 
OUTROS: 
- Traumas, Parto prematuro anterior, Uso de drogas, 
Tabagismo, Alcoolismo, Raça negra, Pré natal 
inadequado, Hb < 10, Contratilidade uterina excessiva, 
Baixo nível educacional, Fatores genéticos, Desnutrição e 
baixo IMC, Idade materna <15-18, >40. Atividade física 
exagerada. 
FATORES FETAIS: 
- Anomalia congênita, Crescimento restrito, Sexo 
masculino. 
 
QUADRO CLÍNICO 
o A Atividade uterina segue um determinado padrão de acordo 
com a idade gestacional. 
o Contrações de Braxton-Hicks, são fisiológicas, tem sua 
frequência aumentada com a IG. 
o Entre 28 a 32 sem: 2 a cada hora. 
o Entre 33 e 36 sem: 3 a cada hora. 
o No TPP a atividade uterina está precocemente aumentada, 
com dor, mesmo depois de sedação e repouso. 
o Elas percebem a barriga endurecer mas 
normalmente não está acompanhada de cólica ou 
dor. Se a dor melhora espontaneamente com 
repouso ou medicamentos, ela não é preocupante. 
As contrações efetivas não melhoram com esses 
analgésicos comuns. 
 
DEFINIÇÃO DE TPP – PROVA 
o Presença de 4 ou + contrações em 30 min de pelo menos 40 
seg. (1 a cada 5-8 min). 
o Dilatação do colo de pelo menos 2-3 cm. Deve ter a dilatação 
e + um fator 
o Apagamento do colo uterino de pelo menos 50% 
 
MARCADORES DE PARTO PREMATURO 
USG 
USG p/ avaliação do comprimento do colo uterino: 
- Não está recomendado em mulheres de baixo risco 
porque não traz nenhum benefício nestes casos – 
preciso triar, acompanhar e avaliar caso a caso para 
indicar a USG 
- Mulheres com alto risco p/ prematuridade, a distância 
menor que 2.5 cm entre orifício int e externo, entre 18 e 
24 sem. parece ser um marcador de risco p/ PP antes de 
35 sem. 
- Comprimento do colo maior que 3 cm, em mulheres 
com contrações define um falso TPP. 
- A maior contribuição deste exame é seu valor preditivo 
negativo – se você faz o USG e o colo está com mais de 
2,5cm, é quase certo que não haverá parto prematuro. 
Se colo curto, abaixo de 2,5cm ela pode ter PP mas não 
quer dizer que terá – ele não serve para confirmar só 
apontar a possibilidade. Mas se o comprimento for maior 
que 2,5cm é certeza de que ela não terá. 
Se ela não tiver a dilatação, o USG auxilia no diagnostico. 
Se ela tiver dilatação o diagnostico é clinico e eu preciso 
intervir para evitar a progressão para dilatação. 
 
 
Na direita temos colo curto e liquido aminiotico em dedo de luva, 
sendo um preditivo de PP. 
Uso progesterona quando ela possui colo curto < 25mm 
DOSAGEM DE FRIBRONECTINA FETAL: 
- Acredita que esta seja uma cola do trofoblasto, que promove a 
adesão uteroplacentária e membrana fetal decídua. É liberada 
nas secreções cervicovaginais. Dependendo da concentração se 
associa ao PP. Importante seu valor Predit. Neg. 
É uma glicoproteína produzida pelo trofoblasto, presente em 
condições normais antes das 20 semanas e após 35 semanas. 
Entre 20 e 22 semanas com a fusão do amnio e corion ela 
desaparece. 
Se estiver presente: marcador de TPP, elevado valor preditivo 
negativo por ate 2 semanas após o teste (96%). 
Testagem apenas em Gestante sintomáticas (com contrações 
involuntárias) 
Coleta necessita de: 
- Bolsa integra 
- Abstinência sexual 
- Ausencia de sangramento vaginal 
- Dilatação < 3cm 
- Não realizar toque vaginal antes 
OUTROS MARCADORES: 
- Hormônio liberador de corticotropina, estriol salivar, estradiol, 
citocinas inflamatórias, Alfa Feto Proteina e HCG, fosfatase 
alcalina, etc→ não são tao usados na pratica e possuem pouco 
valor preditivo efetivo. 
 
PROGNÓSTICO 
o O parto pré-termo é responsável por 75% da mortalidade 
neonatal e 50% das lesões neurológicas em crianças. 
o O parto prematuro associa-se à maior suscetibilidade aos 
tocotraumatismos (lesões causadas duranteo trabalho de 
parto) e anóxia, podendo haver graves lesões cerebrais. A 
apresentação pélvica, o prolapso de cordão e o parto 
precipitado agravam a anóxia. 
o A prematuridade pode se associar a sequelas tardias, como 
retardo do crescimento, disfunções auditivas e visuais, maior 
chance de óbito no 1º ano de vida e complicações imediatas 
como hiperbilirrubinemia (ictéricos e precisam tomar banho 
de luz). 
o Enterocolite necrotizante, fibroplasia retrocristaliniana, 
hemorragia intracraniana (usa-se o sulfato de magnésio para 
neuroproteção abaixo de 32 semanas), e SAR que é a principal 
causa de morte no RN pré-termo e doença da membrana 
Hialina. 
o SINDROME DE ANGUSTIA RESPIRATÓRIA: os 
pneumócitos I são desprovidos de atividade 
secretora, enquanto os do tipo II sintetizam e 
armazenam o surfactante pulmonar, esta substância 
é responsável pela estabilidade alveolar reduzindo a 
tensão superficial (faz uma bolha de proteção entre 
as mm do pulmão, dificultando o colabamento), 
diminuindo a pressão para a expansão alveolar e 
impedindo seu colabamento. 
 
 
DIAGNÓSTICO DE PREMATURIDADE 
Podemos perceber que a maior parte das complicações referentes 
a prematuridade esta relacionada a imaturidade fetal. 
- AMNIOCENTESE. 
o Dosagem de creatinina: valores maior ou igual a 2% falam a 
favor de concepto maduro. 
o Percentual de cel fetais maduras: avaliação da maturidade 
epidérmica. 
o Teste de clements: coleta do liquido aminiotico e visualização 
de bolhas após agitação do frasco que indica lecitina 
produzida pela via Cistinadifosfo-colina (produção de 
surfactante por via estável após 35 sem). Quando o neném 
esta maduro as bolhas ficam persistentes e quando esta 
imaturo elas desaparecem rapidamente 
o Relação Lecitina/Esfingomielina; se igual a 2,0 provável 
maturidade pulmonar. 
o Dosagem de fosfatidilglicerol: elemento do surfactante, 
maior que 0.3 sugere mat. pulmonar. 
o Pesquisa de Corpos Lamelares 
o Na pratica diária estes exames não são realizados 
frequentemente. 
 
PREVENÇÃO 
o Consiste na eliminação e redução de fatores de risco: 
 Pré-natal rigoroso. 
 Diminuição da atividade física. 
CERCLAGEM: 
Período ideal entre 11 e 15 sem. 
A realização de cerclagem entre 24 e 28 sem. deve ser avaliada 
individualmente devido aos riscos de RPMO. 
 
 
 
• Prevenção 
Rastreio e profilaxia para infecção por Estreptococcus do grupo B 
 
PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO 
o Ainda é um grande desafio à obstetrícia. 
o - Identificar infecções urinárias, 
o - Adaptação laboral às gestantes de risco 
o - Uso de progesterona em grupos de risco (parto prematuro 
anterior, cerclagem cervical (não há limite de cerclagens – 
ocorrem quantas forem necessárias), malformações 
uterinas= 100mg/dia de 24 a 34 semanas e para os colos com 
1,5 cm ou menos na 20-25ª semana, 200 mg/dia até 34 
semanas). 
o - Toda gestante em trabalho de parto prematuro deve ser 
assistida em centro 2º ou 3º dependendo da idade 
gestacional. Melhor forma para transporte é intrautero. 
o - Não existe evidências de que repouso no leito (como a 
gestação é um estado trombogênico, o repouso absoluto não 
é indicado) e hidratação melhorem a prevenção do parto 
prematuro. 
 
CONDUTAS NA PREVENÇÃO DO TPP 
MEDIDAS INEFICAZES NA DIMINUIÇÃO DO PP. 
o Repouso domiciliar ou hospitalar 
o Abstinência sexual 
o Tocólise profilática 
o Tocólise de manutenção 
o Antibióticoprofilaxia em assintomáticas 
o Uso de escore de risco p/ prematuridade. 
MEDIDAS POTENCIALMENTE EFETIVAS NA 
DIMINUIÇÃO DO PP. 
o Suplementação com progestágeno – ate a 34 semana 
o Interrupção do tabagismo. 
o Interrupção do uso de drogas e álcool. 
o Circlagem. 
o Redução da atividade física. 
o Tto das infecções genitourinária 
o Tto da bacteriúria assintomática – se cultura positiva mesmo 
que assintomática = tratamento 
o Prevenção de infecção odontológica 
 
EXAME FÍSICO 
o Avaliar contração uterina por meio de palpação abdominal. 
(frequência, intensidade e duração). 
o Ausculta BCF 
o Exame especular na suspeita de perda liquido via vaginal. 
o Toque vaginal se não houver suspeita de rotura membranas 
e/ou placenta prévia. 
o Se houver sangramento via vaginal pensar em pl. prévia e 
DPP. 
 
PROPEDEUTICA AUXILIAR 
o Hemograma, Urina I, Cultura, 
o Pesquisa estreptococo B (se não tiver sido feita previamente) 
– a cultura deve ocorrer entre 35-37 semanas 
o Ultrassonografia (avaliar placenta prévia, rotura de 
membranas, idade gestacional, medida do comprimento 
colo < 2,5cm). 
 
TRATAMENTO 
TOCOLÍTICOS: 
o - Iniciar assim que concluir o diagnóstico (respeitando as 
contraindicações de seu uso (taquicardia, hipotensão), tanto 
materna qto fetal). 
CONTRAINDICAÇÕES: 
- MATERNAS: 
o Corioamnionite, Sangramento grave, DHEG, Condições clínica 
materna. 
- FETAIS: 
o Morte fetal, Anomalias fetais incompatíveis com a vida, 
comprometimento fetal, restrições de crescimento grave 
(CIUR) grave, Idade gestacional maior que 34 semanas (se 
tiver UTI não tem porque realizar bloqueio do TPP). 
Contraindicações relacionadas às drogas 
tocolíticas. 
o Internação, monitoração fetal, hidratação materna, atenção 
às complicações do tratamento (arritmias, hipotensão, 
taquicardia). 
NIFEDIPINA: 1ª escolha. 10 mg VO a cada 20´ até 4 doses. Ou 
20 mg VO e se necessário 20 mg após 90-120´ se após isso persistir 
atividade uterina, usar outra medicação. A manutenção será feita 
com 20 mg VO cada 4 a 8 h, no máximo 72 h. (contraindicação PA< 
90/50 ou BAV). 
INDOMETACINA: Dose de ataque 50 mg VO ou 100 mg VR, e 
Manutenção 25 mg VO 4-6 h, por 48-72 h. Ou 100 mg VR/dia 
máximo 02 doses. (Contraindicada para Nefro e hepatopatias, 
Rotura membranas/Oligoamnio, Asma, Ulcera péptica, após 32 
semanas p/ evitar fechamento precoce ducto arterioso – todo anti 
inflamatório possui essa possibilidade). 
SALBUTAMOL, TERBUTALINA: são relaxantes de 
musculatura lisa - (betamiméticos) 5mg (10 amp. De 1 ml) 500 ml 
sg. 5%, {0,01mg/ml}. Iniciar 10mcg/min {60ml/h ou 20gts/min} 
aumentar 10 mcg/min a cada 20 min. Até inibir contrações ou 
efeitos colaterais à droga (Pulso >120bpm, dor torácica, 
Hipotensão, ...) Manter por 60 min e diminuir 10 mcg/min. a cada 
30 min. Até a menor dose efetiva. Manter 12/24 horas. 
RITODRINA: é um betamimético- 50 mg (05 amp.) em 500 ml 
SG. 5% (0,1mg/ml) Iniciar 50mcg/min (30 ml/h ou 10gts/min) IV. 
Aumentar 50mcg/min a cada 20´até inibir contrações ou efeitos 
colaterais materno (fc materna 120bpm, dor torácica, 
hipotensão,...) Manter 60´. Reduzir 5mcg/min de 30/30´até atingir 
dose que mantenha sem contração. Manter por 12 h. 
ATOSIBANO: (Antagonista da Ocitocina) Tem potente ação 
tocolítica, mas estudos não demonstraram superioridade em 
comparação à Nifedipina. Além de apresentar ALTO CUSTO. 
 - Preparo: SG.5% 90 ml, Atosibano 7,5mg/ml 10 ml, 
- FASE 1: 7,5 mg/ml (0,9ml= 6,75mg) em bolus durante 01 minuto. 
 - FASE 2: 300 mcg/min (24ml/h= 18mg/h) durante 03 h. 
- FASE 3: 100 mcg/min (08ml/h= 06mg/h) durante 45 h. 
Não ultrapassar 48 h ou dose máxima de 330 mg 
CORTICOSTEROIDES: 
o - É a principal estratégia para redução da morbidade e 
mortalidade perinatal, associada à prematuridade. 
(membrana hialina, hemorragia intraventricular e 
enterocolite necrotisante). Os benefícios máximos ocorrem 
se o parto ocorrer entre 24 h e 07 dias da última dose. 
(Mesmo fora desse intervalo ainda há benefícios). Após 7 
dias ainda pode repetir mais 1 ciclo de corticosteroides e 
após isso não precisa ficar repetindo os ciclos. Só se realiza 
o corticoide se estiver em via de interrupção dessa gestação 
muito próxima. 
o BETAMETASONA 12 mg IM 24/24 h, 02 doses ou 
o DEXAMETASONA 06 mg IM 12/12 h, 04 doses. 
o INDICAÇÕES: 24 a 34 semanas 
o CONTRA-INDICAÇÕES: Infecção, Parto iminente. 
o REPETIÇÃO DE DOSES: Ainda controverso. Repetirapós 07 
dias da 1ª, antes de 32 semanas. (benefícios a curto prazo são 
evidentes a dúvida é longo prazo). 
 
EFEITOS COLATERAIS: 
o - Aumenta contagem leucócitos em 30% (se > 20.000 
investigar infecção) 
o - redução linfócitos em 45% (após 24 h de Betametazona) 
regridem após 03 dias. 
o Hiperglicemia materna (aumentar dose insulina s/n) 
o Alterações nos parâmetros de avaliação fetal (aum. ou dim. 
BCF, aum. ou dim. Variabilidade BCF, diminuição mov. Fetais. 
(são transitórios 3-4 dias). 
ANTIBIÓTICOS: 
O streptococus agalactiae do grupo B está na vagina e reto da 
mulher e causa sepse neonatal, meningite e pneumonia 
- Só devem ser usados para a profilaxia da sepsis pelo estreptoco 
B (EGB), em gestante em trab. Parto ou com rotura de membranas 
antes de 37 semanas, com risco iminente de parto com cultura 
EGB (+) ou sem cultura. 
Parto pode ser vaginal – não tem problema. Deve-se administrar 
ANT 4h antes do parto para que chegue no bebe e proteja ele ao 
passar na via vaginal. 
- membranas rotas > 18 h. (sem cultura) 
- bacteriúria por EGB 
- História prévia de RN infectado por EGB 
Temperatura intraparto >= 38ºc 
- Ideal intervalo de 4 h entre início antibiótico e o parto 
- Manter até inibição efetiva contrações ou até o parto. 
- Pode manter por mais de 48 h se o parto não tiver ocorrido e 
ainda houver risco de ocorre em breve. 
 
PROFILAXIA DA SEPSE NEONATAL 
o Penicilina G cristalina 5.000.000 UI IV ataque e 2.500.000 UI 
IV 4/4 h até o nascimento. (a não ser que tenha cultura 
vaginal e retal negativas há menos de 5 semanas).ou 
o Ampicilina 2 g IV ataque e 1 g IV 4/4 h até o parto. ou 
o Cefazolina 2 g IV ataque e 1 g IV 8/8 h até o parto. ou 
o Clindamicina 900 mg IV 8/8 h até o parto. (alergia penic.) ou 
o Eritromicina 500 mg IV 6/6 h até o parto. ou 
o Vancomicina 1 g IV 12/12 h até o parto. 
A pesquisa do estreptococos B ocorre entre 35-37 semanas, com 
validade de 5 semanas, realizada por swab anal e vaginal 
 
▪ O Streptococcus agalactiae, principal 
causador de pneumonia e sepse em 
neonatos, é o estreptococo do grupo B!. 
▪ A profilaxia é feita com Penicilina cristalina 5 
milhões de unidades de ataque, e depois 2,5 
milhões de unidades a cada 4 horas até o 
parto. 
▪ Para ser considerado efetivo, deve haver no 
mínimo a aplicação de duas doses. Outra 
opção é a ampicilina, com 2 g de ataque e 1 
g a cada 4 horas. 
▪ Em caso de alergia a penicilina, podemos 
lançar mão da clindamicina 900mg de 8 em 
8h 
 
 
 
TRATAMENTO 
ANTIBIÓTICOS: 
 EM CULTURAS NEGATIVAS PARA EGB NÃO USAR PROFILAXIA EM 
NENHUMA SITUAÇÃO, nem com a membrana rota. 
 
PROFILAXIA DA HEMORRAGIA INTRACRANIANA 
o SULFATO DE MAGNÉSIO: imediatamente antes do parto na 
dose de 4 g IV em 20 minutos. Em gestações abaixo de 30 
semanas (reduz paralisia cerebral e disfunção motora das 
crianças). 
o VIA DE PARTO: Indicação obstétrica. Exceto em prematuros 
extremos (< 1.500g).