Mieloma Múltiplo

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Mieloma Múltiplo
- Atualmente o termo mais correto é Mieloma de 
Células Plasmáticas 
- Definição breve: Proliferação maligna clonal de 
plasmócitos na medula óssea que, na grande maioria 
das vezes, secretam imunoglobulinas 
- É considerada uma gamopatia monoclonal maligna 
→ As gamopatias monoclonais são um grupo de 
doenças caracterizadas pela proliferação de um 
único clone de plasmócitos que produzem uma 
proteína monoclonal (M) homogênea 
 
- As manifestações clínicas têm relação com o tumor, 
seus produtos e com a resposta do hospedeiro. 
- A causa do mieloma múltiplo ainda não é bem 
estabelecida. 
→ Numerosos vírus e outros agentes infecciosos têm 
sido relacionados à patogênese do mieloma 
múltiplo, mas os mecanismos ainda não foram 
elucidados 
Epidemiologia 
- 1% de todas as doenças malignas 
- 2ª neoplasia hematológica mais frequente 
- 10-15% das neoplasias hematológicas 
- Mediana de idade ao diagnóstico: 65 anos 
- Homens > Mulheres (1,4 : 1) 
- Negros > Brancos (2-3 : 1) 
- Exposição: asbesto, pesticidas, petróleo, borracha, 
radiação. 
- Maior incidência em grupos familiares 
- Participação viral (HHV-8, EBV, HIV) ?? 
 
→ A frequência do mieloma múltiplo na população é 
fortemente influenciada pela idade, raça e acesso 
a bom atendimento da saúde 
→ No Brasil, a incidência de mieloma múltiplo é 
praticamente desconhecida, uma vez que a 
doença não aparece nas estimativas anuais 
fornecidas pelo INCA 
 
 
 
 
Anatomia das imunoglobulinas 
 
 
Patofisiologia 
- Alterações genéticas que levam ao acúmulo de 
plasmócitos malignos 
→ ganho e perda de vários cromossomos 
→ anormalidades estruturais 
- Mudanças no microambiente da medula óssea que 
levam ao crescimento tumoral 
→ Crescimento estimulado por IL-6 
→ A proliferação e a sobrevida das células do 
mieloma são dependentes do microambiente 
- Falência do sistema imune para controlar a doença 
 
 
 
Quadro clínico 
TRÍADE PRINCIPAL 
- Dor óssea (50-90%) 
→ Geralmente localizada nas costas e tórax 
(esqueleto axial) 
→ Provocada pela proliferação de cél do mieloma, 
que ativam osteoclastos e levam a intensa 
reabsorção óssea 
- Fadiga 
- Anemia (60%) 
→ Ocupação da medula óssea e deslocamento dos 
precursores eritrócitos da MO 
→ Produção de fatores inibitórios (citocinas) da 
eritropoese no microambiente 
→ Redução da eritropoetina renal 
 
OUTROS ACHADOS SUGESTIVOS 
- Insuficiência Renal (20-60%) 
→ Hipercalcemia decorrente da reabsorção óssea 
→ Nefropatia obstrutiva crônica por cilindros 
intratubulares formados pelas cadeias leves 
monoclonais que precipitam 
→ Amiloidose AL (10-15%) 
→ Nefropatia por ácido úrico 
→ Uso frequente de AINEs para a dor 
 
- Susceptibilidade a infecções 
→ Incidência é 15x maior em pacientes com MM do 
que em indivíduos normais 
→ Resulta do comprometimento da resposta 
humoral, deficiência de imunoglobulinas normais e 
neutropenia 
→ Streptococcus pneumoniae e Haemophilus 
influenzae mais comuns 
- Proteinúria 
- Hiperglobulinemia 
 
LESÕES ESQUELÉTICAS 
→ Fraturas patológicas 
→ Lesões osteolíticas 
→ Hipercalcemia 
EXAME FÍSICO 
→ Palidez cutaneomucosa 
→ Febre 
→ Emagrecimento 
→ Redução da estatura: Pode haver redução da 
altura do paciente de até vários centímetros devido 
ao colapso vertebral 
→ Deformidades ósseas 
→ Dor à mobilização 
→ Sinais de doença neurológica: 
o Radiculopatia: compressão da medula 
espinhal ocorre em até 10% dos pacientes 
o Atinge geralmente coluna lombar, 
torácica e sacro 
o Pode levar à parestesias ou plegia 
Investigação diagnóstica 
LABORATORIAL 
- Hemograma com plaquetas e hematoscopia 
→ Anemia normocítica e normocrômica 
→ Leucopenia 
→ Plaquetopenia 
→ Rouleaux eritrocitário 
→ Plasmócitos circulantes 
- VHS 
- Coagulograma 
- Bioquímica (glicose, ureia, creatinina, eletrólitos, 
proteínas totais/frações, DHL, AST, ALT, fosfatase 
alcalina, ácido úrico) 
- Dosagem de imunoglobulinas séricas 
→ IgG (55%) 
→ IgA (25%) 
→ Cadeias leves (kappa e lambda) (13%) 
→ IgD (1%) 
→ Biclonal (2%) 
→ Não secretor são raros 
- Beta-2 microglobulina 
- Proteinúria de 24h 
- Eletroforese e imunofixação de proteínas séricas e 
urinárias 
→ fundamental para detectar a presença de 
proteína M no soro ou na urina 
 
 
 
- Dosagem sérica de cadeias leves livres 
- Aspirado e biópsia de medula óssea 
(imunofenotipagem, cariótipo e FISH) 
→ O aspirado da MO mostra um aumento dos 
plasmócitos, que constitui 10% ou mais das células 
nucleadas 
EXAMES DE IMAGEM 
- Radiografia simples 
→ Mostram lesões líticas em saco-bocado 
→ Osteoporose 
→ Fraturas 
→ Locais mais acometidos: vértebras, crânio, arcos 
costais, pelve e porção proximal do úmero e do 
fêmur 
 
 
- RNM 
→ Útil na investigação dos pacientes com dor óssea 
sem alterações na radiografia 
→ Avalia extensão da infiltração da MO 
→ Auxilia na avaliação da resposta ao tto 
- TC 
→ Identifica lesões líticas do esqueleto antes da 
radiografia 
→ Não é superior à RNM 
 
Diagnóstico 
CRITÉRIOS MÍNIMOS 
✓ MO com > 10% de plasmócitos OU 
✓ Plasmocitoma confirmado por biópsia 
+ PELO MENOS 1 DOS SEGUINTES: 
✓ proteína M no soro (geralmente > 3 g/dL); 
✓ proteína M na urina 
✓ lesões ósseas líticas 
Diagnóstico diferencial 
- Metástases ósseas de tumores sólidos 
- Gamopatia monoclonal de significado incerto 
- Mieloma Múltiplo assintomático 
- Plasmocitoma solitário 
- Mieloma Múltiplo não secretor 
- Leucemia de células plasmacíticas 
Estadiamento e prognóstico 
 
Tratamento 
- A terapia deve ser instituída quando houver: 
• anemia significativa 
• hipercalcemia 
• insuficiência renal 
• ocorrência de lesões ósseas líticas 
• achado de plasmocitomas extramedulares 
- Opções terapêuticas modificadoras da doença: 
• Agentes alquilantes 
• Corticóides (dexa e prednisona) 
• Antaciclinas 
• Inibidores de proteossoma 
• Imunomoduladores (talidomida, 
lenalinomida, pomalinomida) 
• Inibidores da histona deacetilase 
• Anticorpos monoclonais 
• Inibidores da exportina nuclear 
- Pacientes elegíveis para transplante de medula 
óssea (TMO) 
✓ Idade mais jovem 
✓ Bom desempenho 
✓ Pouco ou nenhum problema médico comórbido 
 
- Indicações de internação hospitalar 
→ Dor intensa de difícil controle 
→ Fraturas patológicas 
→ Injúria renal aguda 
→ Hipercalcemia 
→ Suspeita de SCM (sínd. de compressão medular) 
→ Início de tratamento 
 
Caso clínico 
Homem, 68 anos, advogado aposentado, chega à 
enfermaria de CM, encaminhado do pré operatório 
da uro para investigar anemia, com queixa de dores 
na coluna e na bacia havia seis meses, de caráter 
progressivo e, nos últimos dois meses, associado à 
fadiga, palidez, dispneia aos médios esforços e 
redução do volume urinário. 
O filho do paciente relata que seu pai vem ficando 
mais corcunda nos últimos dois anos. Estava usando 
nimesulida havia duas semanas, sem melhora 
significativa. Refere cálculos renais diagnosticados 
havia seis meses e dificuldade para urinar (jato 
partido e gotejamento pós-miccional) nesse mesmo 
período. 
Ao exame, encontra-se com estado geral 
comprometido, fáscies de dor ao levantar da cadeira, 
palidez cutâneo-mucosa (++/3+), edema pré-tibial 
(+/3+), afebril, sem adenopatias periféricas. Dor à 
palpação vertebral na transição tóraco-lombar, sem 
déficites de força grosseiros. Restante do exame, sem 
alterações significativas.