Cirrose e suas complicações

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Cirrose e suas
complicações
Anatomia do fígado
O fígado é um órgão acessório do sistema gastrointestinal e
é encontrado no hipocondrio direito no abdome. Ele realiza
funções de desintoxicação, síntese de proteínas, produção
bioquímica, armazenamento de nutrientes e etc. É a maior
glândula do corpo humano e é completamente recoberto por
peritônio visceral, exceto a área de contato com o
diafragma.
Linfonodos hepáticos ->
linfonodos celíacos ->
cisterna do quilo
Funcional: veia porta (processamento
metabólico de substâncias absorvidas no
intestino) 
Nutritiva: artéria hepática (suprimento do
tecido hepático com oxigêncio e nutrientes) 
Drenagem: veia hepática -> veia cava inferior
-> átrio direito 
Plexo hepático, plexo celíaco
shunts portossistêmicos: veia gástrica esquerda -> veia ázigos, veias
retais (plexo hemorroidário), plexo venoso de Retzius retroperitoneal,
ligamento redondo (antiga veia umbilical).
A veia retal inferior ela vai direto para a veia cava inferior e a veia retal
superior vai direto para a veia mesentérica inferior, que vai para a veia
esplenica e, finalmente, na veia cava inferior.
Um breve resumo sobre fisiologia hepática
O metabolismo da bilirrubina pode ser subdividido em
captação, armazenamento, conjugação e secreção hepática,
nas quais se encontram envolvidos carries específicos ou
enzimas cujas atividades podem ser alteradas causando
processos patológicos. A bilirrubina não conjugada (BNC) é
produzida pelo catabolismo do heme da hemoglobina e de
outras hemoproteínas, como o citocromo P-450. Nos
hepatócitos, a BNC é convertida em formas conjugadas,
através de ligações principalmente ao ácido glucurônico,
podendo originar monoglucuronídeos e diglucuronídeos de
bilirrubina. Transportada através dos canalículos, a BNC (mas
não a bilirrubina conjugada) aparenta ser reabsorvida na
árvore biliar. Portanto, para que haja uma excreção da
bilirrubina pela bile é indispensável a sua biotransformação em
conjugadas.
A conjugação da bilirrubina com os resíduos glicosídicos faz-
se pela ação da bilirrubina-UDPglucuronosil-transferase, e
embora majoritária no fígado, também ocorre nas células dos
túbulos renais e enterócitos.
Quando a produção de bilirrubina é elevada e se atinge o
máximo da capacidade de ligação do pigmento pela albumina, a
bilirrubina em excesso sai da circulação e dirige-se para uma
grande variedade de tecidos, entre os quais os localizados no
fígado, rins, pulmões, coração, glândulas supra-renais e
cérebro. Concentrações elevadas de bilirrubina depositam-se
na pele e escleróticas, fazendo com que a determinação da
bilirrubina sérica não reflita a concentração do composto
acumulado.
Observou-se que a bilirrubina inibia não só a atividade killer
natural, mas também a resposta proliferativa e a atividade
citolítica dos linfócitos.
Drogas são geralmente metabolizadas no fígado,
especificamente nos retículos endoplasmáticos lisos dos
hepatócitos, em duas fases: I e II. Para a maioria das drogas,
a reação da fase I é uma oxidação catalizada por citocromo P-
450, citocromo b5 e NADPH citocromo c redutase. As reações
importantes da fase II são a conjugação com glutation e
glucuronidação. Através dessas transformações, as drogas
tornam-se mais solúveis e são excretadas pelos rins ou são
eliminadas diretamente pela bile.
Grande parte dos fatores pró-coagulantes e dos inibidores da
coagulação é produzida nos hepatócitos. Alguns destes,
entretanto, necessitam de substratos para serem produzidos,
caso dos fatores II, VII, IX, X, e proteínas C e S, originados
na presença da vitamina K que atua como co-fator nas reações
enzimáticas. Apresentamos os fatores da coagulação
produzidos no fígado.
Durante o catabolismo protéico, aminoácidos são desaminados formando
amônia. A amônia é um composto tóxico, mesmo em níveis alcançados pelo
metabolismo, sendo necessária a sua conversão em uréia, realizada,
principalmente, no fígado. O fígado sintetiza os aminoácidos não-essenciais e
determinadas proteínas. Com exceção das γ-globulinas, o fígado produz as
proteínas plasmáticas. Dentre estas proteínas, destacam-se por sua
importância clínica a albumina, cuja dosagem sérica reflete a capacidade
funcional hepática. Entretanto, outros fatores também influenciam os valores
da albumina sérica, como exercícios físicos, tabagismo e hábitos alimentares
vegetariano. Hipogonadismo e feminilização são comumente encontrados em
pacientes cirróticos devido ao aumento da atividade estrogênica. Tais alterações
são decorrentes, em parte, da queda na metabolização de esteróides pelo fígado.
Os hormônios esteróides são conjugados no fígado a fim de se tornarem mais
polares (hidrossolúveis), para que sejam excretados pela urina ou pela bile.
Entretanto, outros fatores elevam os níveis de estrógenos séricos nos
cirróticos, como a diminuição da produção hepática de globulinas carreadoras
de hormônios sexuais. Assim, o fígado normal, além de metabolizar e, por
vezes, excretar os hormônios esteóides, ele ainda é responsável pela regulação
do transporte e biodisponibilização aos tecidos desses hormônios.
O fígado também produz moléculas fibrinolíticas e diversas
citocinas que influenciam nos processos de homeostase.
Assim, as funções de produção dos fatores de coagulação e
fibrinolíticos e de depuração da maioria destas moléculas
definem o fígado como principal órgão regulador da
hemostasia.
Além das funções de síntese, o fígado também tem uma
grande população de células residentes com importantes
funções imunológicas. As células de Kupffer e macrófagos
tissulares altamente móveis representam 80-90% do total de
células do sistema nuclear fagocítico. A principal função das
células de Kupffer é remover, por fagocitose, corpos
estranhos, materiais particulados, como também a captação e
a detoxicação de endotoxina. Outras células do sistema imune
encontradas nos sinusóides hepáticos são as células NK que
demonstram citotoxidade espontânea contra células tumorais
e hepatócitos infectados por vírus.
O fígado também produz moléculas fibrinolíticas e diversas
citocinas que influenciam nos processos de homeostase.
Assim, as funções de produção dos fatores de coagulação e
fibrinolíticos e de depuração da maioria destas moléculas
definem o fígado como principal órgão regulador da
hemostasia.
Além das funções de síntese, o fígado também tem uma
grande população de células residentes com importantes
funções imunológicas. As células de Kupffer e macrófagos
tissulares altamente móveis representam 80-90% do total de
células do sistema nuclear fagocítico. A principal função das
células de Kupffer é remover, por fagocitose, corpos
estranhos, materiais particulados, como também a captação e
a detoxicação de endotoxina. Outras células do sistema imune
encontradas nos sinusóides hepáticos são as células NK que
demonstram citotoxidade espontânea contra células tumorais
e hepatócitos infectados por vírus.
A CIRROSE É UM PROCESSO PATOLÓGICO IRREVERSÍVEL DO
PARÊNQUIMA HEPÁTICO, É CARACTERIZADO POR FIBROSE
HEPÁTICA, REARRANJO DA ARQUITETURA DOS HEPATÓCITOS
(NÓDULOS DE REGENERAÇÃO) E RESPOSTA DO FÍGADO A
ESTÍMULO AGRESSIVO PERSISTENTE (INFLAMAÇÃO E
NECROSE) CAPILARIZAÇÃO, ARTERIALIZAÇÃO E SHUNTS
HEPÁTICOS
E por que o sistema porta hepático é tão importante?
O fígado recebe 1500 ml\min sendo 75% vindo da veia porta e
25% da artéria hepática. O sistema porta recebe hormônios e
todos os nutrientes vindos da absorção intestinal e, além disso,
recebe substâncias para detoxificar.
Fisiopatologia
Presença de nódulos de regeneração e fibrose;
Contração da musculatura lisa vascular e miofibroblastos.
Maior resistência ao fluxo portal e maior fluxo sanguíneo
esplâncnico.
Vasodilatação esplâncnica e menor volume arterial efetivo. O que
ocorre é que vai ter maior produção de óxido nítrico pelo intestino
causando a vasodilatação só que ele não está chegando no fígado
porque o sistema porta está com hipertensão e, então, vai ter uma
acumulação de NO no intestino e as veias se ingurgitam mais e o rim
interpreta esseacúmulo de sangue nas vísceras como se elas
estivessem precisando de sangue e então há a ativação do sistema
renina-angiotensina e absorver mais água e poupar sal e aumenta o
volume do corpo do paciente só que esse volume não é suficiente pela
resistência portal então esse líquido começa a ser perdido pela
transudação.
AUMENTO DA FC, AUMENTO DO SRAA E ADH, CONSTRICÇÃO,
AUMENTO DE ÓXIDO NÍTRICO
Classificação: 
pré-hepática: trombose da veia porta, trombofilias, hepatocarcinoma,
trombose de veia esplênica (hipertensão porta segmentar) ->varizes
de fundo gástrico isolada, pancreatite crônica.
intra-hepática (pré\sinusoidal\pós): pré-sinusoidal (tríade portal) -
esquistossomose; sinusoidal (parênquima) - cirrose; pós-sinusoidal
(veia centro-lobular) - doença veno-oclusiva (doença enxerto vs
hospedeiro, irradiação hepática, chá da jamaica).
pós-hepática: síndrome de budd-chiari (policitemia vera, hb
paroxística noturna, SAF, trombofilias hereditárias) obstrução de veia
cava inferior (neoplasia, trombose - rim, fígado), doenças cardíacas
(pericardite constrictiva - edema de membros inferiores-,
cardiomiopatia)
pré sinusoidal: muitas varizes e pouca ascite;
pós sinusoidal: muita ascite e poucas varizes.
Diagnóstico – ultrassonografia com Doppler de alta definição (fluxo
hepatofugal, diâmetro da veia porta maior que 13 mm, diminuição do fluxo na
circulação porta <12 cm\s, presença de colaterais portossistêmicas)
Endoscopia digestiva alta (varizes esofagogástricas) -> diâmetro porta
maior que 13 mm e plaquetas <140.000\mm3
Gastropatia hipertensiva portal -> endoscopia digestiva alta
Medidas hemodinâmicas
gradiente de pressão entre a veia porta e VCI
 Maior ou igual a 6 mm = hipertensão portal
 Maior ou igual a 10 = varizes
 Maior ou igual a 12 = risco de ruptura
Elastrografia maior ou igual 15-21 kPa
Profilaxia primária
Todo o paciente com cirrose deve fazer endocospia digestiva alta. Se o
paciente não tiver varizes esofágicas o rastreamento é feito novamente
depois de 2 anos, se houve a identificação da varizes o exame é feito
anualmente. 
A profilaxia primária é feita de varizes de calibre médio e grande,
calibre pequeno (manchas vermelho-cereja) OU Child B ou Child C).
Propranolol (20-240 mg\dia)
Nadolol (20-40 mg\dia) OU EDA com ligadura elástica
Sangramento
CRISTALOIDES + SANGUE (HB < 7, SE NÃO CORONARIOPATIA)
PLASMA CASO INR MAIOR QUE 1,7 
PLAQUETA MENOR QUE 50.000
IOT CASO CONFUSÃO MENTAL\SONOLÊNCIA 
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 
- LIGADURA ELÁSTICA OU ESCLEROTERAPIA
INJEÇÃO CIANOACRILATO PARA SANGRAMENTO GÁSTRICO
TERAPIA FARMACOLÓGICA
- TERLIPRESSINA 250-500 ug\h por 2-5 dias 
- OCTREOTIDE
ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO PARA PBE - CEFTRIAXONE ou
NORFLOXACIN POR 5-7 DIAS 
Na ausência de EDA ou persistência do sangramento após a terapia
endoscópica e farmacológica, colocar o balão de Sengstaken-
Blackmore.
Outra opção é o TIPS (shunt portossistêmico intrahepático
transjugular).
Desvantagem: encefalopatia, estenose. Recomendado para child A ou
B. Contraindicação: IC direita grave\doença cística
Gastropatia hipertensiva portal: alteração da mucosa (dilatação de
capilares e vênulas), sangramento em ''lençol'', tratamento
farmacológico e cirurgia.
PROFILAXIA SECUNDÁRIA: BETABLOQUEADOR + EDA COM
LIGADURA ELÁSTICA.
RESSANGRAMENTO DURANTE A PROFILAXIA SECUNDÁRIA
TIPS (PARA PACIENTES QUE ESTÃO AGUARDANDO TRANSPLANTE)
CIRURGIA DE URGÊNCIA EM DOENTES NÃO CONTROLADOS COM
TERAPIA ENDOSCÓPICA E FARMACOLÓGICA, NA AUSÊNCIA DE
TIPS, RESSANGRAMENTO DURANTE A PROFILAXIA SECUNDÁRIA
NOS DOENTES NÃO CANDIDATOS AO TIPS, RESSANGRAMENTO
DURANTE TRATAMENTO ENDOSCÓPICO E MEDICAMENTOSO NOS
DOENTES COM VARIZES GÁSTRICAS OU GASTROPATIA
HIPERTENSIVA PORTAL.
HIPERTENSÃO PORTAL + INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: TRANSPALNTE
HEPÁTICO.
PROFILAXIA SECUNDÁRIA DE VARIZES (CIRROSE): WARREN (SEM ASCITE)
OU PORTOCAVA CALIBRADA.
URGÊNCIA NO SANGRAMENTO VARICOSO: DERIVAÇÃO PORTOCAVA NÃO
SELETIVA.
ESQUITOSSOMOSE HEPATOESPLÊNICO= DESVACULARIZAÇÃO
(VASCONCELOS).
Ascite
A 2 COMPLICAÇÃO MAIS COMUM, PERDENDO APENAS PARA A HIPERTENSÃO PORTAL. PARA
DIAGNOSTICAR É NECESSÁRIA A PARACENTESE COM RISCO DE COMPLICAÇÕES COMO PERFURAÇÃO
DE VASOS DO SUBCUTÂNEO OU DE VÍSCERAS.
TÉCNICA: TRAÇAR UMA LINHA ENTRE A CICATRIZ UMBILICAL E A CRISTA
ILÍACA E DIVIDIR EM 3 PARTES SENDO O FINAL DA SEGUNDA METADE O
LUGAR IDEAL. CONTRAINDICAÇÃO: CIVD E HIPERFIBRINÓLISE
FISIOPATOLOGIA 
MAIOR PRODUÇÃO DE ÓXIDO NÍTRICO DEVIDO AO INGURGITAMENTO NA
VEIA PORTA SÓ QUE POR HAVER UMA RESISTÊNCIA NO FÍGADO HÁ UMA
DILATAÇÃO ESPLÂNCNICA. O RIM ENTENDE QUE ESSA DILATAÇÃO É
DEVIDO A UM MENOR VOLUME DE SANGUE NO CORPO ENTÃO É ATIVADO O
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA COM ISSO AUMENTARÁ A
RETENÇÃO HIDROSSALINA, A ABSORÇÃO DE ÁGUA PELO INTESTINO E A
CONSEQUÊNCIA É EXTRAVASAR PELOS SINUSOIDES HEPÁTICOS E CAUSAR
A ASCITE. O TRANSUDATO QUE SAI DO FÍGADO CAI NO 3 ESPAÇO
(INTERSTÍCIO), VAI PARA OS MEMBROS INFERIORES E CAUSA ANASARCA.
CAUSAS DE ASCITE: HIPERTENSÃO PORTAL (CIRROSE, BUDD-CHIARI,
TROMBOSE DE VEIA CAVA SUPRA-HEPÁTICA, IC), DOENÇAS DO PERITÔNIO
(NEOPLASIAS MALIGNAS, TUBERCULOSE)
OUTRAS: PANCREÁTICA, NEFROGÊNICA, MIXDEDEMA, BILIAR, SÍNDROME
DE MEIGS.
ETIOLOGIA E LABORATÓRIO
GRADIENTE DE ALBUMINA SORO-ASCITE (GASA)
ALBUMINA SORO - ALBUMINA ASCITE 
MAIOR OU IGUAL A 1,1 = TRANSUDATO (HIPERTENSÃO PORTA, MIXEDEMA,
SÍNDROME DE MEIGS).LÍQUIDO SEROSO.
CIRROSE (MAIS COMUM), CITOMETRIA E BIOQUÍMICA NORMAIS
PROTEÍNAS NO LÍQUIDO ASCÍTICO MENOR QUE 2,5. 
MENOR QUE 1,1 = EXSUDATO (DOENÇAS DO PERITÔNIO, PÂNCREAS, RENAL).
TRATAMENTO DA ASCITE NA CIRROSE
RESTRIÇÃO DE SÓDIO (2g\DIA OU 88 mEq) - 4 a 6g de Nacl
RESTRIÇÃO HÍDRICA: HIPONATREMIA!! (SÓDIO <125-130)
DIURÉTICO: ESPIRONOLACTONA + FUROSEMIDA
 100-400 MG\DIA 40-160 MG\DIA (AUMENTO DE 3-5 DIAS)
ALVOS: O,5 KG\DIA SEM EDEMA OU ATÉ 1,0 KG\DIA COM EDEMA.
MANEJO DE ASCITE REFRATÁRIA: SUSPENDER BB, MIDODRINA VO,
PARACENTESE DE ALÍVIO DE REPETIÇÃO NO MÁXIMO 4-6L PODE TIRAR E
SE RETIRAR MAIS ACABA DESCOMPENSANDO. SE TIRAR MAIS DO QUE
ESSE VALOR REPOR ALBUMINA REPOR 8-10g DE ALBUMINA POR LITRO
RETIRADO.BETA-BLOQUEADOR ESTÁ CONTRAINDICADO!! ->HIPOVOLEMIA.
TIPS ESTÁ INDICADO PARA ASCITE REFRATÁRIA DIMINUI A PRESSÃO DA
HIPERTENSÃO PORTAL, ESTÁ INDICADO PARA CHILD A OU B OU MELD
MAIOR QUE 18 SEM HISTÓRIA DE ENCEFALOPATIA E IDADE MENOR QUE 65.
PACIENTE COM CIRURGIA ABDOMINAL PRÉVIA NÃO FAZER PARACENTESE,
COLOCAR O SHUNT DE LE VEEN (PERITONIO E SISTEMA VENOSO
SISTÊMICO).
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE): CLÍNICA -
DESCOMPRESSÃO SÚBITA POSITIVA- , PORÉM NOS CIRRÓTICOS PODEM
SER ASSINTOMÁTICOS E APENAS COM FEBRE (70%), ENCEFALOPATIA
(55%) E A DOR ABDOMINAL (60%).
QUEM CAUSA É E. COLLI, KLEBSIELLA, PNEUMOCOCO E É MONOBACTERIANA.
DIAGNÓSTICO: PUNCIONAR E MANDAR PARA ANÁLISE. SE ENCONTRAR
MAIS 250 POLIMORFONUCLEARES E NÃO É ABDOME CIRURGICO ESTÁ FEITA
O DIAGNÓSTICO.
TRATAMENTO: GRAM-NEGATIVO: CEFOTAXIMA 2G 8H\8H POR 5 DIAS EV.
ALBUMINA: 1,5G\KG - 1 DIA\ 1,0 G\KG - 3 DIA
SUSPENDER O B-BLOQUEADOR
BACTERASCITE - CULTURA POSITIVA E PMN <250\MM3
TRATAR SE DESENVOLVER SINTOMAS
NO ASSINTOMÁTICO REPETIR DAQUI 48H SE O PMN NÃO MUDOU, NÃO
TRATAR.
ASCITE NEUTROCÍTICA - CULTURA NEGATIVA E PMN >250\MM3
TRATAR!!
PBE SECUNDÁRIA (POLIMICROBIANA), SECUNDÁRIA A UM ABDOME
CIRURGICO - MAIS DO QUE 250 PMN + 2 ITENS: PROTEÍNAS MAIOR QUE 1G,
GLICOSE MENOR QUE 50 MG\DL, LDH ELEVADO.
PODEM AJUDAR: CEA >5NG E FOSFATASE ALCALINA MAIOR QUE 240
CEFA DE 3 GERAÇÃO + METRONIDAZOL MAIS TC + CIRURGIA OU DRENAGEM
SE FOR PNEUMOCOCO CONSIDERAR ANTIBIOTICO PARA GRAM-POSITIVO
PROFILAXIA PRIMÁRIA PARA ASCÍTICOS COM MANIFESTAÇÕES AGUDAS:
NO SANGRAMENTO POR VARIZES POR TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA
ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO (CEFTRIAXONE EV OU NORMOFLOXACIN POR 7
DIAS.
CRÔNICA- PTN ASCÍTICA <1G\DL (CHANCE MUITA ALTA DE DESENVOLVER
PBE)
PTN ASCÍTICA <1,5G\DL + (1) OU (2)
(1) CREATININA MAIOR QUE 1,2 OU SÓDIO MAIOR OU IGUAL A 130
(2) BT MAIOR OU IGUAL A 3 OU CHILD MAIOR OU IGUAL A 9.
NORMOFLOXACIN 400 MG\DIA VO
PROFILAXIASECUNDÁRIA: NORMOFLOXACIN ATÉ ACABAR A ASCITE - 400
MG\DIA 
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA = AMÔNIA E OUTRAS TOXINAS;
FEZES, SANGUE, INFECÇÃO, CONSTIPAÇÃO MAIS BACTÉRIA E O FÍGADO
NÃO CONSEGUE METABOLIZAR;
SINAIS E SINTOMAS: INSÔNIA, PADRÃO DO SONO MUDA, FLAPPING,
DIMINUI O NÍVEL DE CONSCIÊNCIA;
TRATAMENTO: LACTULONA (PH MAIS ÁCIDO NO INTESTINO E TRANSFORMA
AMÔNIA EM AMÔNIO), RIFAXIMINA, NEOMICINA, METRONIDAZOL E
HALOPERIDOL PARA A AGRESSIVIDADE.